Sheet1workshop CPSC pada PEBNama Pasien :_____________________BB : ______ KgNo. RM : _______________Jenis kelamin :_____________________TB : ______ cmUmur/Tanggal Lahir:_____________________Tgl. Masuk RS : ________________Jam : _____ : _____Diagnosa Masuk RS:_____________________Tgl. Keluar RS : ________________Jam : _____ : _____* Penyakit utama :Kode ICD Lama Hari Rawat: _______ Hari * Penyakit penyerta ::Tidak dengan KomplikasiKode ICD : ______* Komplikasi :_____________________Kode ICD : ______R.Rawat/Kelas : _________ / ____Tindakan:_____________________Kode ICD : ______Rujukan : Ya / Tidak_____________________Kode ICD : ______

KEGIATANURAIAN KEGIATANHARI KEKETERANGAN12345671. PEMERIKSAAN KLINISAsesmen Awal IGDAsesmen Awal Spesialis (DPJP)

2. LABORATORIUMDarah lengkapMasa perdarahanMasa pembekuanGula darah sewaktuSkriningBila di poli belum diperiksaElektrolitProtein UrineSPOT/SGPTUreum CreatininSADT3. RADIOLOGI/IMAGINGUSG ELEKTROMEDIKthorax fotoEKGCTG4. KONSULTASISpOGSpPDSp.AnUsia > 40 thSp.AnakAsesmen Khusus5. ASESMEN LANJUTANAsesmen Ulang DPJPVisite dokterAsesmen Perkembangan HarianVisite perawat6. EDUKASI/INFORMASIPenjelasan DiagnosisRencana TerapiRencana TindakanTujuan Tindakan/AlternatifRisikoKomplikasi/KTDPrognosaTirah Baring7. RENCANA PEMULANGANAsesmen Pulang kritis ?Identifikasi Kebutuhan di rumahDi TTD oleh keluarga,Identifikasi kebutuhan suportifpasien, dokter.

8. ASUHAN KEPERAWATANAsesmen KeperawatanIntervensi/Tindakan KeperawatanObservasi9.TATA LAKSANA MEDISTindakan BedahSCTindakan Non BedahTerapi SuportifO2Cateter UrineMedikamentosa InjeksiMgSO4 20% 4 gr slm 10-15'MgSO4 20% 6 gr drip /6 jam Ceftiakson 1gr iv/24 jamKaltrofen supp/8 jam Obat AnestesiMidazolam, IV: 0,1-0,4 mg/kgGas Anestesi (N2O, Sevo, Iso Flu)Tergantung pilihan Bupivacain 0,5 % hiperbarik GA atau Regional Anestesi

Cairan InfusRinger Laktat, Nacl, Dextrose 5%

Obat OralCefadroksil 500 mg 3X1 tab = 12Roboransia 1X1 tab = 6Obat PulangAs. Mefenamat 500 mg 3x1 = 10Obat PulangNifedipin 3x 10 mgObat Pulangmetyldopa 3x250-500mg10. DIET/NUTRISIMakan lunakObat PulangMakan biasa

11.ASUHAN FARMASIRekonsiliasi obatPemantauan Terapi ObatMonitoring Efek Samping Obat12. REHABILITASIOleh PerawatTirah BaringMobilisasi Duduk di Tempat tidur Aktivitas Harian mandiri

Oleh Fisioterapis

13. EVALUASIHasil Tindakan Medis Pembuatan Asesmen pulangHasil Tindakan KeperawatanAsesmen Transportasi pulangTahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien 14. OUTCOME Keluhan Nyeri daerah operasi Pemeriksaan KlinisLuka operasi kering dan bersih Lama rawat Sesuai PPK 15. RENCANA PULANG/ EDUKASIPenjelasan mengenai perkembangan penyakit berkaitan terapi dan tindakan yang sudah dilakukanPenjelasan mengenai diet yang diberikan sesuai dengan kondisi pasienSurat pengantar kontrol

VARIANSCASE MANAJER

Jakarta ,_____-_____-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

(________________________) (__________________________)

Pelaksana Verifikasi :

(______________________)

Keterangan : :Yang harus dilakukan :Bisa ada atau tidakBeri tanda ( ) :Bila sudah dilakukan

Sheet2

Sheet3