PowerPoint Presentation

Presentasi Kasus

WANITA G4P1A2 USIA 30 TAHUN DENGAN PEB KPD 1 HARI PADA MULTIGRAVIDA HAMIL ATERM BELUM DALAM PERSALINAN DENGAN RIWAYAT SC 2 TAHUN YANG LALUOleh :Aisya Fikritama AdityaG99141150Nurlatifah Febriana W.G99141145Atika Puspita HapsariG99131085Rulita Ririn PrabawatiG99131086

Pembimbing :dr. Glondong Suprapto, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGANFAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD Dr. MOEWARDISURAKARTA2015

STUDI PUSTAKAKETUBAN PECAH DINI (KPD)2DEFINISIETIOLOGIFaktor PredisposisiTANDA DAN GEJALA6PEMERIKSAAN PENUNJANGUSGMenentukan banyaknya air ketubanMenentukan letak janinMenentukan TBJMenentukan usia kehamilanPemeriksaan leukosit darah (>18000/ml kemungkinan terjadi infeksi)Monitor bunyi jantung janin (Laenec, Doppler atau CTG)

PENANGANANKonservatifPerawatan di RS Pemberian antibiotika apabila ketuban pecah >6 jamPada kehamilan 28 minggu diberikan steroid selama 7 hari untuk kematangann paru janin

Menurut Sujiyatini, penanganan ketuban pecah dini dibagi menjadi 2, yaitu:Kehamilan aterm (> 37 minggu)KPD aterm biasanya akan melahirkan dalam waktu 24 jam, bila masih belum ada tanda persalinan maka di induksi (bishops score > 8), dan bila gagal lakukan SC. Pemberian antibiotik profilaksis perlu dilakukan untuk mencegah infeksi.Kehamilan preterm (< 37 minggu)Bila tidak ada tanda infeksi pengelolaannya bersifat konservatif disertai antibiotik yang adekuat. Pasien perlu di rawat di RS, ditidurkan dalam posisi trendelenberg, tidak perlu dilakuka periksa dalam. Diusahakan kehamilan bisa mencapai 37 minggu, diberikan uteronelaksen atau tokolitik agent. Pemberian kortikosteroid dapat menurunkan angka RDS, sediannya terdiri dari betametason 2 dosis masing-masing 12 mg IM tiap 24 jam atau deksametason 4 dosis masing-masing 6 mg tiap 12 jam. Jika muncul tanda-tanda infeksi lakukan induksi.Bagan I. Persalinan Bayi pada Penanganan Aktif KPD Aterm menurut Sujiyatini.

KOMPLIKASIPREEKLAMSIA BERAT (PEB)DEFINISIPreeklampsia merupakan sindrom spesifik-kehamilan berupa berkurangnya perfusi organ akibat vasospasme dan aktivasi endotel, yang ditandai dengan peningkatan tekanan darah dan proteinuria (Cunningham et al, 2003, Matthew warden, MD, 2005).

Preeklampsia terjadi pada umur kehamilan diatas 20 minggu, paling banyak terlihat pada umur kehamilan 37 minggu, tetapi dapat juga timbul kapan saja pada pertengahan kehamilanPenegakkan DiagnosisKenaikan tekanan darah sistolik harus 30 mmHg atau lebih di atas tekanan yang biasanya ditemukan, atau mencapai 140 mmHg atau lebih.Proteinuria didefinisikan sebagai peningkatan ekskresi protein dalam urine sebanyak 0,3 gram protein dalam 24 jam atau 30 mg/dl (+1 pada tes dipstick) dalam pengambilan urin sewaktu dan tidak adanya bukti infeksi saluran kemih.Pembagian PreeklamsiPreeklamsi RinganPreeklamsi BeratPre Eklamsia RinganSuatu sindroma spesifik kehamilan dengan menurunnya perfusi organ yang berakibat terjadinya vasospasme pembuluh darah dan aktivasi endotel.Diagnosis :Diagnosis pre eklamsi ringan ditegakkan berdasar atas timbulnya hipertensi disertai proteinuria dan atau edema setelah kehamilan 20 minggu. Hipertensi : sistolik / diastolik 140/90 mmHg. Proteinuria : 300 mg / 24 jam Edema : edema lokal tidak dimasukan dalam kriteria pre eklamsi, kecuali edema pada lengan, muka dan perut, edema generalisata.Pre Eklamsia BeratAdalah pre eklamsia dengan tekanan darah sistolik lebih dari 160 mmHg dan tekanan darah diastolik 110 mmHg disertai proteinuria lebih 5 gram / 24 jam.DIAGNOSIS PEBSistolik 160 mmHg dan diastolic 110 mmHgProteinuria lebih 5 gram / 24 jamOliguriaKenaikan kadar kreatinin plasmaGangguan fisus dan serebralNyeri epigastriumEdema paru-paru dan sianosisHemolisis mikroangiopatikTrombositopenia beratGangguan fungsi heparPertumbuhan janin intra uterin yang terhambatSindrom HELLP

Faktor Risiko PreeklampsiaRiwayat preeklampsiaPrimigravidaKegemukanKehamilan gandaRiwayat penyakit tertentu

Perkembangan preeklampsia semakin meningkat pada umur kehamilan pertama dan kehamilan dengan umur yang ekstrem, seperti terlalu muda atau terlalu tua.

Penatalaksanaan Preeklampsia BeratJika tekanan diastolik > 110 mmHg, berikan antihipertensi sampai tekanan diastolik diantara 90-100 mmHg.Pasang infus RL ( Ringer Laktat )Ukur keseimbangan cairan, jangan sampai terjadi overloadKateterisasi urin untuk pengeluaran volume dan proteinuriaJika jumlah urin < 30 ml perjam: infus cairan dipertahankan 1 1/8 jamPantau kemungkinan edema paruObservasi tanda vital, refleks, dan denyut jantung janin setiap jam.Auskultasi paru untuk mencari tanda edema paru. Krepitasi merupakan tanda edema paru. Jika terjadi edema paru, stop pemberian cairan dan berikan diuretik misalnya furosemide 40 mg intravena.Nilai pembekuan darah dengan uji pembekuan bedside. Jika pembekuan tidak terjadi sesudah 7 menit, kemungkinan terdapat koagulapatiPemberian antikonvulsanMagnesium sulfat yang diberikan secara parenteral adalah obat anti kejang yang efektif tanpa menimbulkan depresi susunan syaraf pusat baik bagi ibu maupun janinnyaObat ini dapat diberikan secara intravena melalui infus kontinu atau intramuskular dengan injeksi intermiten

Infus intravena kontinu

Berikan dosis bolus 4 6 gram MgSO4 yang diencerkan dalam 100 ml cairan dan diberikan dalam 15-20 menit. Mulai infus rumatan dengan dosis 2 g/jam dalam 100 ml cairan intravena. Ukur kadar MgSO4 pada 4-6 jam setelah pemberian dan disesuaikan kecepatan infuse untuk mempertahankan kadar antara 4 dan 7 mEg/l (4,8-8,4 mg/l). MgSO4 dihentikan 24 jam setelah bayi lahir.Injeksi intramuskular intermitenBerikan 4 gram MgSO4 sebagai larutan 20% secara intravena dengan kecepatan tidak melebihi 1 g/menit.Lanjutkan segera dengan 10 gram MgSO4 50%, sebahagian (5%) disuntikan dalam di kuadran lateral atas bokong (penambahan 1 ml lidokain 2 % dapat mengurangi nyeri). Apabila kejang menetap setelah 15 menit, berikan MgSO4 sampai 2 gram dalam bentuk larutan 20% secara intravena dengan kecepatan tidak melebihi 1g/menit. Apabila wanita tersebut bertubuh besar, MgSo4 dapat diberikan sampai 4 gram perlahan. Setiap 4 jam sesudahnya, berikan 5 gram larutan MgSO4 50% yang disuntikan dalam ke kuadran lateral atas bokong bergantian kiri-kanan, tetapi setelah dipastikan bahwa:o Refleks patela (+)o Tidak terdapat depresi pernapasano Pengeluaran urin selama 4 jam sebelumnya melebihi 100 ml MgSO4 dihentikan 24 jam setelah bayi lahir. Siapkan antidotum Jika terjadi henti napas, berikan bantuan dengan ventilator atau berikan kalsium glukonat 2 g (20 ml dalam larutan 10%) secara intravena perlahan-lahan sampai pernapasan mulai lagi.Obat hipertensi yang dapat diberikan adalah hidralazin, yang diberikan 5 mg intravena pelan-pelan selama 5 menit sampai tekanan darah turun. Jika perlu, pemberian hidralazin dapat diulang setiap jam, atau 12,5 intramuskular setiap 2 jam.

Jika hidralazin tidak tersedia, dapat diberikan:o Nifedipine dosis oral 10 mg yang diulang tiap 30 menit.o Labetalol 10 mg intravena sebagai dosis awal, jika tekanan darah tidak membaik dalam 10 menit, maka dosis dapat ditingkatkan sampai 20 mg intravenaSTATUS PASIENIDENTITAS PASIENNama: Ny. MJUmur: 30 tahunAlamat: Pasar Kliwon, SurakartaNo RM: 01296406Tanggal Masuk: 6 April 2015Tanggal Periksa: 7 April 2015HPMT: 20 Juli 2014HPL: 26 April 2015Umur Kehamilan: 37 mingguKELUHAN UTAMAKiriman dari Klinik Utama muhammadiyah Sampangan dengan PEB, KPD

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGDatang Seorang G4P1A2, 30 tahun, umur kehamilan 37 minggu, kiriman dari Klinik Klinik Utama muhammadiyah Sampangan dengan keterangan PEB, KPD riwayat SC. Pasien merasa hamil 9 bulan, gerakan janin masih dirasakan, kenceng-kenceng teratur belum dirasakan, air kawah sudah dirasakan keluar sejak 1 hari yang lalu. Lendir darah belum dirasakan keluar.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULURiwayat penyakit hipertensi: disangkalRiwayat penyakit asma: disangkalRiwayat penyakit jantung: disangkalRiwayat penyakit DM: disangkalRiwayat alergi: disangkal

Riwayat FertilitasBaik

Riwayat ObstetriPasien telah hamil 4 kali. Kehamilan pertama tahun 2011 dan kedua tahun 2012 mengalami abortus dan dikuret. Kehamilan ketiga diperoleh bayi perempuan hidup yang sekarang berumur 2 tahun, lahir secara SC a/i hamil postdate dengan BB 3200 gr. Kehamilan Saat ini pasien mengandung anak kedua.

Riwayat HaidMenarche: 14 tahunLama haid: 5-7 hariSiklus haid: 28 hari

Riwayat PerkawinanMenikah satu kali, selama 4 tahun.

RiwayatKeluarga BerencanaPasien sebelumnya tidak menggunakan KB.

Status generalisKeadaan Umum: Baik, compos mentis, gizi kesan cukupTanda vital :Tek. Darah : 160/100 mmHgFrek. Napas : 20x/menitNadi : 88 x/menitSuhu : 36,50 C

II. PEMERIKSAAN FISIK

Konjungtiva pucat (-/-) Sklera Ikterik (-/-)Abdomen :supel, NT (-), teraba janin tunggal IU , memanjang (punggung di kiri, presentasi kepala ), kepala belum masuk panggul , pembukaan (-) his (+), DJJ (+) 13-12-13/12-11-12/13-12-13/reguler., TFU 28cm ( TBJ 2715 gr)Cor/pulmo dbngenital: VT : Vulva/uretra tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio lunak mencucu di belakang, eff 10%, kepala belum masuk panggul, pembukaan (-) cm, kulit ketuban dan penunjuk belum dapat dinilai, air ketuban (+), STLD (-).40III. LABORATORIUM DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG USG (6 April 2015)

KesimpulanSeorangG4P1A2, 30 tahun, Umur Kehamilan 37 minggu, riwayat fertilitas baik, riwayat obstetrik pernah mengalami abortus dua kali pada tahun 2011 dan 2012, janin tunggal, intra uterin, preskep, puki, TBJ 2715 gr. His (-), DJJ (+) 13-12-13/reguler, portio lunak mencucu di belakang, eff 10%, belum ada pembukaan, kulit ketuban dan penunjuk belum dapat dinilai, air ketuban (+), STLD (-).DIAGNOSISPEB, KPD 1 hari pada multigravida hamil aterm belum dalam persalinan dengan riwayat SC 2 tahun yang lalu

PROGNOSISDubia

PLANNING

Mondok bangsalUsul ReSCTP emergency + insersi IUDlaboratorium darah lengkapProtap PEB:O2 3 lpmInf. RL 12 tpmInj. MgSO4 20% 4 gr (syringe pump) maintenance MgSO4 20% 1 gr/jam selama 24 jam (infus pump)Nifedipine 3 x 10 mg jika TD 160/100 mmHgPasang DCAwasi tanda-tanda impending eklampsiaInformed consentInj. Ceftriaxon skin testKonsul anestesiKonsul jantungNST reaktif

LAPORAN OPERASI RE SCTP EMERGENCY Outcome Neonatus, jenis kelamin laki-laki, BB: 2700gram, PB : 47 cm, LK/LD : 34cm/30cm, APGAR Score 6-7-8, Anus (+), Cacat (-)

Laporan operasiPerdarahan selama operasi 300cc.

Diagnosis post operasiPost Re SDTP em + insersi IUD pada PEB, KPD 1 hari pada multipara hamil aterm dengan riwayat SC 2 tahun yang lalu

Evaluasi 2 jam post OperasiS: -O : KU: Baik, Compos mentisVS : TD : 130/90 mmHgrr: 20x/menit N : 88x/menitt : 36,5 CMata : conjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)Thorax: Cor / Pulmo dalam batas normalAbdomen :supel, nyeri tekan (-), kontraksi (+), tampak luka post op tertutup perbanGenital : darah (-), lochea (+)

DIAGNOSISPost Re SDTP em + insersi IUD pada PEB, KPD 1 hari pada multipara hamil aterm dengan riwayat SC 2 tahun yang lalu

TERAPIInj. Ceftriaxon 2g/12jamInj.Ketorolac 1 amp/8jamProtap PEB:O2 3 lpmInf. RL 12 tpmInj. MgSO4 20% 4 gr (syringe pump) maintenance MgSO4 20% 1 gr/jam selama 24 jam (infus pump)Nifedipine 3 x 10 mg jika TD 160/100 mmHg

EVALUASI 7 April 2015 ( DPH 1)Keluhan: -Keadaan Umum: Baik, composmentisVital Sign: TD : 125/90RR: 20x/menit Nadi : 80x/menitSuhu : 36,70CMata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)Thorax: Cor / Pulmo dalam batas normalAbdomen :supel, nyeri tekan (-), kontraksi (+), tampak luka post op tertutup perbanGenital : darah (-), lochea (+)DIAGNOSISPost Re SDTP em + insersi IUD pada PEB, KPD 1 hari pada multipara hamil aterm dengan riwayat SC 2 tahun yang laluTERAPIInj. Ceftriaxon 2g/12jamInj.Ketorolac 1 amp/8jamProtap PEB:O2 3 lpmInf. RL 12 tpmInj. MgSO4 20% 4 gr (syringe pump) maintenance MgSO4 20% 1 gr/jam selama 24 jam (infus pump)Nifedipine 3 x 10 mg jika TD 160/100 mmHgEVALUASI 8 April 2015 (DPH 2)Keluhan: -Keadaan Umum: Baik, composmentisVital Sign: TD : 120/80RR: 18x/menitNadi : 84x/menitSuhu : 36,50CMata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)Thorax: Cor / Pulmo dalam batas normalAbdomen :supel, nyeri tekan (-), kontraksi (+), tampak luka post op tertutup perbanGenital : darah (-), lochea (+)DIAGNOSISPost Re SDTP em + insersi 2UD pada PEB, KPD 1 hari pada multipara hamil aterm dengan riwayat SC 2 tahun yang laluTERAPIInj. Ceftriaxon 2g/12jamInj.Ketorolac 1 amp/8jamProtap PEB:O2 3 lpmInf. RL 12 tpmInj. MgSO4 20% 4 gr (syringe pump) maintenance MgSO4 20% 1 gr/jam selama 24 jam (infus pump)Nifedipine 3 x 10 mg jika TD 160/100 mmHg

EVALUASI 9 April 2015 (DPH 3)Keluhan: -Keadaan Umum: Baik, composmentisVital Sign: TD : 120/80RR: 18x/menit Nadi : 80x/menitSuhu :36,60CMata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)Thorax: Cor / Pulmo dalam batas normalAbdomen :supel, nyeri tekan (-), kontraksi (+), tampak luka post op tertutup perbanGenital : darah (-), lochea (+)

DIAGNOSISPost Re SDTP em + insersi IUD pada PEB, KPD 1 hari pada multipara hamil aterm dengan riwayat SC 2 tahun yang laluTERAPIDiit TKTPCefadroxil 2x 500mgAsam mefenamat 3x500mgVitamin C 1x1SF 1x1 Laboratorioum Darah : Hb : 9,9 g/dLHct: 29 %AE : 3,42.106/ULAL: 10,3.103/ULAT: 223.103/ULEVALUASI 10 April 2015 (DPH 4)Keluhan: -Keadaan Umum: Baik, composmentisVital Sign: TD : 120/80RR: 18x/menit Nadi : 84x/menitSuhu : 36,60CMata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)Thorax: Cor / Pulmo dalam batas normalAbdomen :supel, nyeri tekan (-), kontraksi (+), tampak luka post op tertutup perbanGenital : darah (-), lochea (+)

DIAGNOSISPost Re SDTP em + insersi IUD pada PEB, KPD 1 hari pada multipara hamil aterm dengan riwayat SC 2 tahun yang lalu

TERAPIDiit TKTPCefadroxil 2x 500mgAsam mefenamat 3x500mgVitamin C 1x1SF 1x1Rawat jalan

ANALISIS KASUS

Dari paritas pasien G4P1A2, usia 30 tahun menggambarkan riwayat obstetri pasien tergolong jelek. Pasien mengalami abortus 2x dan dikuret. Pada anak ke 2 lahir dengan SC ai hamil postdate. Dari anamnesis juga belum dijumpai tanda-tanda kehamilan seperti kenceng-kenceng teratur. Air kawah dirasakan keluar sejak satu hari yang lalu menandakan adanya ketuban pecah dini. Dimana definisi dari ketuban pecah dini menurut Rustam KPD adalah pecahnya ketuban sebelum in partu kurang dari 3 cm dan pada multipara kurang dari 5 cm.4 Menurut Evans dan Cunningham KPD adalah pecahnya ketuban sebelum umur kehamilan 37 minggu atau sebelum dalam persalinan.3,5

Berdasarkan pemeriksaan tekanan darah dan protein urin, pasien dapat di diagnosis dengan Preeklamsia Berat dimana tekanan darah pasien 160/100 mmHg dan protein urin +2. Proteinuria adalah tanda penting preeklamsi, dan apabila tidak terdapat proteinuria maka diagnosisnya dipertanyakan. Kriteria minimum untuk mendiagnosis preeklamsi adalah hipertensi plus proteinuri minimalPada pasien dilakukan terminasi dengan cara SC emergency karena, tatalaksana pada PEB adalah segera lakukan terminasi. Kehamilan pasien sudah aterm sehingga tidak perlu dilakukan konservatif untuk pertahankan kehamilan. Terminasi yang dipilih pada pasien ini adalah secara perabdominal karena pasien memiliki riwayat SC 2 tahun yang lalu dimana riwaya SC sebelumnya menjadi kontra indikasi relatif untuk dilakukan persalinan pervaninam.

TERIMA KASIH