POMR (Problem Oriented Medical Record)

POMR (Problem Oriented Medical Record)Nama: Tn. Wardiman

Jenis Kelamin: Laki-laki

Umur: 64 tahun

Agama

: IslamAlamat: Balowerti RT 02 RW 01

Pekerjaan: DATA BASECLUE AND CUEPROBLEM LISTINITIAL DXPLANNING

DIAGNOSISTHERAPYMONITORINGEDUCATION

K U : sesak napasRPS :

Sesak sejak lima tahun yang lalu, memberat 3 hari terakhir. Batuk berdahak Perut kaku Nafsu makan turun BAB & BAK normalRPD: Sesak sejak 2010 Pengobatan 6 bulan, 4 tahun yll. HT (-) DM (-)

RPK : Istri bronkitisRPSos : Pekerjaan sopir Suka begadang Riwayat merokokPemeriksaan Fisik

Keadaan umum :baik Kesadaran : Composmentis GCS : E4V5M6 TD : 140/60 mmHg Nadi : 96 x/mnt, irreguler Respirasi : 37 x/mnt Suhu: 35 CKepala dan Leher a/i/c/d : -/-/-/+Thorax : inspeksi: bentuk normal palpasi: expansi dinding dada simentris, perkusi: sedikit redup auskultasi: rhonki +/+, whezzing -/-, vesikuler (/( Cor : S1s2 tunggal Galop (-), mur mur (-)Abdomen: Supel, nyeri tekan (-), bising usus (+)Extermitas: Akral : HKM Oedem (-) CRT < 2 detikHasil Laboratorium Neutrofil4,84 103/uL Lymphosit1,90 103/uL

Monosit

0,87 103/uL

Eusinofil0,52 03/uL

Basofil

0,06 103/uL

Leukosit

8,19 103/uL Eritrosit

5,56 106/uL

Hb

14,7 gr/dL

Hct

43,8 %

MCV

78,8 fL

MCH

26,4 pg

MCHC

33,6 gr/dL

Trombosit298 103/uL

SGOT

26 u/L SGPT

3,1 u/L

BUN

6 mg/dL

Kreatinin1,1 mg/dL

Albumin 3,5 g/dL GDA 122 mg/dLThorax Foto :

Laki-laki, 64 thn Dypsneu Batuk berdahakSuaraVesikuler (/(

DispneuBatuk BerdahakRiw. TB paruRonkhi (+/+)

PPOKDD:TB paru

Bronkitis Kronis

Asma Bronkial

Foto Thorax

DLSputum BTA

Uji tuberkulinLEDHapusan darah tepi

MRS IV line RL drip aminofilin 13 cc 21 tpm O2 2 Lpm nasal kanul Nebul combiven 3x1 Ambroxol 3x1

Ceftriaxon 3x1

Dexamethason 3x1 Vital sign (GCS, TD, Nadi, RR, suhu)

Keluhan subjektif pasien (sesak, batuk berdahak, nyeri perut)DLThorax PA

Sputum BTA

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang diagnosis, terapi, pemeriksaan penunjang, dan prognosis dan komplikasi tentang penyakit pasien.