BAB I

PENDAHULUAN1. Latar Belakang

Pneumotorak adalah keadaan terdapat udara atau gas dalam rongga pleura. Pada keadaan normal rongga pleura tidak berisi udara, supaya paru-paru leluasa mengembang terhadap rongga udara, pneumotoraks dapat terjadi secara spontan maupun traumatik. Pneumotoraks spontan dibagi menjadi primer dan sekunder, pneumotorak traumatik dibagi menjadi itrogenik dan bukan itrogenik. (Barmawy. H, 2000)

Insidens pneumotoraks sedikit diketahui, karena episodenya banyak yang tidak diketahui. Pria lebih banyak dari pada wanita dengan perbandingan 5:1. pneumotorak spontan primer (PSP) sering juga dijumpai pada individu sehat, tanpa riwayat penyakit paru sbelumnya. salah satu penelitian menyebutkan sekitar 81% kasus PSP berusia kurang dari 45 tahun. Seaton dkk melaporkan bahwa pasien tuberculosis aktif mengalami komplikasi pneumotorak sekitar 2,4% dan jika ada kavitas paru komplikasi pneumotoraks meningkat lebih dari 90%. (Barmawy. H, 2000)

Di Olmsted country, Minnesota, amerika, meiton et al melakukan penelitian selama 25 tahun pada pasien yang terdiagnosis sebagai pneumotoraks, didapatkan 75 pasien karena trauma, 102 pasien karena itrogenik dan sisanya 141 pasien karena pneumotoraks spontan. Dari 141 pasien tersebut 77 pasien PSP dan 64 pasien PSS. Pada pasien pneumotorak spontan didapatkan angka incident sebagai berikut: PSP terjadi pada 7,4 per 100.000 pertahun untuk peria dan 2,0 per 100.000 tahun untuk wanita. (Barmawy. H, 2000)

Sesuai perkembangan dibidang pulmunologi telah sering dikerjakan pendekatan baru berupa tindakan torakostomi disertai video (video-assisted thoracostomi), ternyata memberikan banyak keuntungan pada pasien yang mengalami pneumotoraks relaps dan lama rawat inap di RS yang lebih sigkat.

2. Tujuana.Tujuan umum

Tujuan yang ingin dicapai dalam penyusunan makalah ini adalah penulis mempu mengungkapkan pola pikir ilmiah dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan pneumotoraks secara komprehensif dan memperoleh pengalaman secara nyata tentang pneumotoraks.b. Tujuan Khusus

Setelah dilakukan askep ini penulis mampu:

1. Melakukan pengkajian klien dengan pneumotoraks.

2.Mengidentifikasi data klien.

3.Menganalisa data yang diperoleh dari pengkajian.

4.Merumuskan diagnosa keperawatan.

5.Menentukan prioritas masalah keperawatan.

6.Menyusun rencana keperawatan.

7.Melaksanakan tindakan keperawatan, berdasarkan rencana yang telah disusun dalam intervensi keperawatan.

8. Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan berdasarkan criteria standar.

BAB II

PEMBAHASAN

A. DefinisiPneumotorak adalah keadaan terdapatnya udara atau gas dalam rongga pleura. Pneumotoraks menggambarkan individu yang mengalami atau beresiko tinggi untuk mengalami akumulasi udara pada pleura yang berhubungan dengan cedera. Pada keadaan normal rongga pleura tidak berisi udara, supaya paru-paru leluasa mengembang terhadap rongga dada. Pneumotoraks adalah suatu keadaan dimana terdapatnya udara pada rongga potensial diantara pleura visceral dan pleura parietal. (Doengoes, 2000) Pada keadaan normal rongga pleura di penuhi oleh paru paru yang mengembang pada saat inspirasi disebabkan karena adanya tegangan permukaaan ( tekanan negatif ) antara kedua permukaan pleura, adanya udara pada rongga potensial di antara pleura visceral dan pleura parietal menyebabkan paru-paru terdesak sesuai dengan jumlah udara yang masuk kedalam rongga pleura tersebut, semakin banyak udara yang masuk kedalam rongga pleura akan menyebabkan paruparu menjadi kolaps karena terdesak akibat udara yang masuk meningkat tekanan pada intrapleura. Secara otomatis terjadi juga gangguan pada proses perfusi oksigen kejaringan atau organ, akibat darah yang menuju kedalam paru yang kolaps tidak mengalami proses ventilasi, sehingga proses oksigenasi tidak terjadi.B. PatofisiologiRongga dada mempunyai dua struktur yang penting dan digunakan untuk melakukan proses ventilasi dan oksigenasi, yaitu pertama tulang, tulang tulang yang menyusun struktur pernapasan seperti tulang klafikula, sternum, scapula. Kemudian yang kedua adalah otot-otot pernapasan yang sangat berperan pada proses inspirasi dan ekspirasi. Jika salah satu dari dua struktur tersebut mengalami kerusakan, akan berpengaruh pada proses ventilasi dan oksigenasi. contoh kasusnya, adanya fraktur pada tulang iga atau tulang rangka akibat kecelakaan, sehingga bisa terjadi keadaaan flail chest atau kerusakan pada otot pernapasan akibat trauma tumpul, serta adanya kerusakan pada organ viseral pernapasan seperti, paru-paru, jantung, pembuluh darah dan organ lainnya di abdominal bagian atas, baik itu disebabkan oleh trauma tumpul, tajam, akibat senapan atau gunshot.Tekanan intrapleura adalah negatif, pada proses respirasi, udara tidak akan dapat masuk kedalam rongga pleura. Jumlah dari keseluruhan tekanan parsial dari udara pada kapiler pembuluh darah rata-rata (706 mmHg). Pergerakan udara dari kapiler pembuluh darah ke rongga pleura, memerlukan tekanan pleura lebih rendah dari -54 mmHg (-36 cmH2O) yang sangat sulit terjadi pada keadaan normal. Jadi yang menyebabkan masuknya udara pada rongga pleura adalah akibat trauma yang mengenai dinding dada dan merobek pleura parietal atau visceral, atau disebabkan kelainan konginetal adanya bula pada subpleura yang akan pecah jika terjadi peningkatan tekanan pleuraSecara singkat proses terjadinya pneumothoraks adalahsebagai berikut :

1. Alvioli disangga oleh kapiler yang lemah dan mudah robek dan udara masuk kearah jaringan pribonkhovaskular. Apabila alveoli itu melebar, tekanan dalam alveoli akan meningkat.

2. Apabila gerakan napas kuat, infeksi dan ostruksi endobronkhial adalahfaktor presifitasi yang memudahkan terjadinya robekan.

3. Selanjutnya udara yang terbebas dari alveoli dapat menggoyahkan jaringan fibrosis diperibronksovaskular kea rah hilus, masuk mediastinum, dan menyebabkan pneumothoraks. (Arif Muttaqin, 2008).W.O.C Pneumothorak

C. Gejala KlinisPneumotoraks dapat terjadi tanpa diketahui dengan jelas faktor penyebabnya. Beberapa penyakit yang dapat menyebabkan pneumotoraks adalah tuberkulosis paru, asma, penyakit paru obstruktif kronik (penyakit yang disebabkan polusi dan rokok), serta penyakit bawaan (sejak lahir dinding paru sangat tipis).

Pneumotoraks secara umum dapat diketahui dari gejala-gejala seperti sesak mendadak, nyeri dada, dan sesak semakin lama kian memberat terutama jenis ventil. Ini disebabkan udara kian lama makin banyak sehingga udara tersebut mendesak organ-organ yang ada di rongga dada seperti jantung dan pembuluh darah

Adanya keluhan-keluhan dan gejala-gejala klinis pneumothoraks amat tergantung pada besarnya lesi pneumothoraks dan ada tidaknya komplikasi penyakit paru. Beberapa pasien menunjukkan keadaan asimtomatik dan kelainan hanya dapat ditemukan pada pemeriksaaan foto dada rutin. Pada beberapa kasus, pneumothoraks terluput dari pengamatan

Gejala yang utama adalah berupa rasa sakit yang tiba-tiba dan bersifat unilateral serta diikuti sesak nafas. Kelainan ini ditemukan pada 80-90% kasus. Gejala-gejala ini lebih mudah ditemukan bila penderita melakukan aktivitas berat. Tetapi pada sebagian kasus, gejala-gejala masih gampang ditemukan pada aktivitas biasa atau waktu istirahat

Rasa sakit tidak selalu timbul. Rasa sakit ini bisa menghemat atau menetap bila terjadi perlengketan antara pleura viseralis dan pleura parietalis. Suatu waktu perlengketan ini bisa sobek pada tekanan kuat dari pneumothoraks, sehingga terjadi perdarahan intrapleura (hemato-pneumothoraks)

Kadang-kadang gejala klinis dapat ditemukan walaupun kelainan pneumothoraksnya sedikit, misalnya perkusi yang hipersonor, fremitus yang melemah sampai menghilang, suara nafas yang melemah sampai menghilang pada sisi yang sakit

Pada lesi yang lebih besar atau pada tension pneumothoraks, trakea dan mediastinum dapat terdorong kesisi kontralateral. Diafragma tertekam ke bawah, gerakan pernafasan tertinggal pada sisi yang sakit. Fungsi respirasi menurun, terjadi hipoksemia arterial dan curah jantung menurun

Kebanyakan pneumothoraks terjadi pada sisi kanan (53%), sedangkan sisi kiri (45%) dan bilateral hanya 2 %. Hampir 25 % dari pneumothoraks spontan berkembang menjadi hidropneumothoraks. (Arif Muttaqin, 2008)D. Klasifikasi dari Pneumotoraks

Beberapa literatur menyebutkan klasifikasi pneumothoraks menjadi 2 yaitu,pneumotoraks spontan dan pneumotoraks traumatik. Ada juga yang mengklasifikasikannya berdasarkan etiloginya seperti Spontan pneumotoraks (spontan pneumotoraks primer dan spontan pneumotoraks sekunder), pneumotoraks traumatik, iatrogenik pneumotoraks. serta ada juga yang mengklasifikasinya berdasarkan mekanisme terjadinya yaitu, pneumotoraks terbuka (open pneumotoraks), dan pneumotoraks terdesak (tension pneumotoraks ). 5 Seperti dikatakan diatas pneumotoraks dapat diklasifikasikan sesuai dengan dasaretiologinya seperti Spontan pneumotoraks, dibagi menjadi 2 yaitu, Spontan Pneumotoraks primer (primery spontane pneumothorax) dan Spontan Pneumotoraks Sekunder (secondary spontane pneumothorax), pneumotoraks trauma, iatrogenik pneumotoraks. 4,51. Pneumotoraks Spontan Primer ( primery spontaneous pneumothorax)Dari kata primer ini dapat diketahui penyebab dari pneumotoraks belum diketahui secara pasti, banyak penelitian dan terori telah di kemukakan untuk mencoba menjelaskan tentang apa sebenarnya penyebab dasar dari tipe pneumotoraks ini. Ada teori yang menyebutkan, disebabkan oleh factor konginetal, yaitu terdapatnya bula pada subpleura viseral, yang suatu saat akan pecah akibat tingginya tekanan intra pleura, sehingga menyebabkan terjadinya pneumotoraks.4 Bula subpleura ini dikatakan paling sering terdapat pada bagian apeks paru dan juga pada percabangan trakeobronkial. Pendapat lain mengatakan bahwa PSP ini bisa disebabkan oleh kebiasaan merokok. Diduga merokok dapat menyebabkan ketidakseimbangan dari protease, antioksidan ini menyebabkan degradasi dan lemahnya serat elastis dari paru-paru, serta banyak penyebab lain yang kiranya dapat membuktikan penyebab dari pneumotoraks spontan primer.2. Pneumotoraks Spontan Sekunder ( Secondary Spontaneus Pneumothorax)Pneumotoraks spontan sekunder merupakan suatu pneumotoraks yang penyebabnya sangat berhubungan dengan penyakit paru-paru, banyak penyakit paru-paru yang dikatakan sebagai penyebab dasar terjadinya pneumotoraks tipe ini. Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD), infeksi yang disebabkan oleh bakteripneumocity carinii, adanya keadaan immunocompremise yang disebabkan oleh infeksi virus HIV, serta banyak penyebab lainnya, disebutkan penderita pneumotoraks tipe ini berumur diantara 60-65 tahun .3. Pneumotoraks TraumaPneumotoraks trauma adalah pneumotoraks yang disebabkan oleh trauma yang secara langsung mengenai dinding dada, bisa disebabkan oleh benda tajam seperti pisau,atau pedang, dan juga bisa disebabkan oleh benda tumpul. Mekanisme terjadinya pneumotoraks trauma tumpul, akibat terjadinya peningkatan tekanan pada alveolar secara mendadak, sehingga menyebabkan alveolar menjadi ruptur akibat kompresi yang ditimbulkan oleh trauma tumpul tersebut, pecahnya alveolar akan menyebabkan udara menumpuk pada pleura visceral, menumpuknya udara terus menerus akan menyebabkan pleura visceral rupture atau robek sehingga menimbulkan pneumotorak. Jika pada mekanisme terjadinya pneumotoraks pada trauma tajam disebabkan oleh penetrasi benda tajam tersebut pada dinding dada dan merobek pleura parietal dan udara masuk melalui luka tersebut ke dalam rongga pleura sehingga terjadi pneumotoraks.4. Iatrogenik PneumotoraksBanyak penyebab yang dilaporkan mendasari terjadinya pneumotoraks iatrogenic, penyebab paling sering dikatakan pemasangan thransthoracic needle biopsy. Dilaporkan juga kanalisasi sentral dapat menjadi salah satu penyebabnya.4 Pada dasarnya dikatakan ada dua hal yang menjadi faktor resiko yang menyebabkan terjadinya pneumotoraks iatrogenic yaitu pertama adalah dalamnya pemasukan jarum pada saat memasukannya dan kedua, ukuran jarum yang kecil, menurut sebuah penelitian kedua itu memiliki korelasi yang kuat terjadinya pneumotoraks.3,4. Berdasarkan mekanisme dari terjadinya pneumotoraks dapat diklasifikasikan menjadi pneumotoraks terdesak (tension pneumotoraks), dan pneumutoraks terbuka (open pneumothorax),

5. Pneumotoraks Terdesak (Tension Pneumothorax)Suatu pneumotoraks yang merupakan salah satu kegawat daruratan pada cedera dada. Keadaan ini terjadi akibat kerusakan yang menyebabkan udara masuk kedalam rongga pleura dan udara tersebut tidak dapat keluar, keadaan ini disebut dengan fenomena ventil ( one way-valve). Akibat udara yang terjebak didalam rongga pleura ssehingga menyebabkan tekanan intrapleura meningkat akibatnya terjadi kolaps pada paru-paru, hingga menggeser mediastinum ke bagian paru-paru kontralateral, penekanan pada aliran vena balik sehingga terjadi hipoksia. Banyak literatur masih memperdebatkan efek dari pneumotoraks dapat menyebabkan terjadinya kolaps pada sistem kardiovaskular. Dikatakan adanya pergeseran pada mediastinum menyebabkan juga penekanan pada vena kava anterior dan superior, disebutkan juga hipoksia juga menjadi dasar penyebabnya, hipoksia yang memburuk menyebabkan terjadinya resitensi terhadap vaskular dari paru-paru yang diakibatkan oleh vasokonstriksi. Jika gejala hipoksia tidak ditangani secepatnya, hipoksia ini akan mengarah pada keadaan asidosis, kemudian disusul dengan menurunnya cardiac output sampai akhirnya terjadi keadaan henti jantung.6. Pneumotoraks Terbuka (Open Pneumothoraks)Keadaan pneumotoraks terbuka ini tersering disebabkan oleh adanya penetrasi langsung dari benda tajam pada dinding dada penderita sehingga meninmbulkan luka atau defek pada dinding dada. Dengan adanya defek tersebut yang merobek pleura parietal, sehingga udara dapat masuk kedalam rongga pleura. Terjadinya hubungan antara udara pada rongga pleura dan udara dilingkungan luar, sehingga menyebabkan samanya tekanan pada rongga pleura dengan udara di diatmosper. Jika ini didiamkan akan sangat membahayakan pada penderita. Dikatakan pada beberapa literatur jika sebuah defek atau perlukaan pada dinding dada lebih besar 2/3 dari diameter trakea ini akan menyebabkan udara akan masuk melalui perlukaan ini, disebabkan tekana yang lebih kecil dari trakea. Akibat masuknya udara lingkungan luar kedalam rongga pleura ini, berlangsung lama kolaps paru tak terhindarkan, dan berlanjut gangguan ventilasi dan perfusi oksigen kejaringan berkurang sehingga menyebabkan sianosis sampai distress respirasi. ( Dorland,2002)E. EtiologiSaat inspirasi, tekanan intrapleura lebih negative daripada tekanan intrabronkhial, sehingga paru akan berkembang mengikuti dinding thoraks dan udara dari luar yang tekanannya (0) akan masuk ke bronchus hingga sampai ke alveoli. Saat ekspirasi, dinding dada menekan rongga dada sehingga tekanan intrapleura akan lebih tinggi dari tekanan dialviolus ataupun tekanan dibronkhus, sehingga udara ditekan keluar melalui bronchus. Tekanan intrabronkhial meningkat apabila ada tahanan jalan napas. Tekanan intrabronkhial akan lebih meningkat lagi pada waktu batuk, bersin, atau mengejan, karena pada keadaan ini glottis tertutup Apabila dibagian perifer dari bronchus atau alveolus ada bagian yang lemah, ronkhus atau alveolus itu akan pecah atau robek.Pneumothoraks terjadikarena adanya kebocoran dibagian paru yang berisi udara melalui robekan ataupun pecahan pleura. Robekan ini berhubungn dengan bronchus. Pelebaran alveoli dan pecahnya septa-septa alveoli kemudian membentuk suatu bula yang disebut granulomatous fibrosis. Granulomatous fibrosis adalah salah satu penyebab tersering terjadinya pneumothoraks, karena bula tersebut berhubungan dengan adanya obstruksi empiema.(Arif Muttaqin, 2008)pneumothoraksTanda dan GejalaIntervensi

TertutupSpontan

Tension

TerbukaPneumothoraks yang kecil atau terjadi lambat tidak menimbulkan gejalaPneumothoraks yang luas dan cepat menimbulkan :

Nyeri tajam saat ekspirasi

Peningkatan frekuensi napas.

Kecemasan meningkat

Produksi keringat berlebihan Penurunan tekana darah

Takikardi.

Inspeksi dan palpasi:penurunan sampai hilangnya pergerakan dada pada sisi yang sakit.

Perkusi: hiperresionan pada sisi sakit.

Auskultasi: Penurunan sampai hilangnya suara napas pada sisi yang sakit

Napas pendek dan timbul secara tiba-tiba tanpa ada trauma dari luar paru.

Inspeksi dan sesak napas berat, penurunan sampai hilngnya pergerakan dada pada sisi yang sakit.

Palpasi,pendorongan trachea dari garis tengah menjauhi sisi yang sakit dan distensi vena jugularis.

Perkusi: hiperresonan padasisi sakit.

Auskultasi: penurunan sampai hilangnya suara napas pada sisi yang sakit.

Inspeksi sesak napas berat, terlihat adanya luka terbuka dan suara mengisap ditempat luka pada saat ekspirasi.

Palpasi, pendorongan trakhea dari garis tengah menjauhi sisi yang sakit.

Perkusi, hiperresonan pada sisi sakit.

Auskultasi, penurunan sampai hilang suara napas pada sisi yang sakit.Observasi rawat jalanKolaborasi dengan tim medis :

Pemberian oksigen

Tindakan kontraventil dengan aspirasi udara dari rongga pleura.

Pemasangan sistem drainase (WSD)

Apabila penatalaksanaan dengan pemasangan WSD gagal, dipertimbangkan untuk dilakukan reseksi paru. Tindakan kontraventil.

Penutupan luka yang terbuka.

Pemasangan WSD.

Tindakan Kontraventil .

Penutupan luka yang terbuka.

Pemasangan WSD.

F. Asuhan Keperawatan PneumothoraksPemberian Asuhan Keperawatan merupakan proses trapeutik yang melibatkan hubungan kerjasama dengan klien,keluarga atau masyarakat untukmencapai tingkat kesehatan yang optimal (Canpernito, 2000:2).Perawat memerlukan metode ilmiah dalam melakukan proses treapeutik tersebut yaitu proses keperawatan. Proses keperawatan digunakan untuk membantu perawat dalam melakukan praktek keperawatan secara sistematis dalam mengatasi masalah keperawatan yang ada, dimana keempat komponen saling mempengaruhi satu sama lain yaitu: Pengkajian, perencanaan, implementasi, dan evaluasi yang membentuk suatu mata rantai (Budianna Keliat, 1994 : 2)1. Pengkajian

a. Anamnesis

Identitas klien yang harus diketahui perawat meliputi nama, umur, jenis kelamin, alamat rumah, agama atau kepercayaan, suku bangsa, bahasa yang dipakai , status pendidikan, dan pekerjaan klien atau asuransi kesehatan.

1. Riwayat penyakit saat ini

Keluhan sesak napas sering kali dating mendadak dan semakin lama semakin berat. Nyeri dada dirasakan pada sis yang sakit, rasa berat, tertekan, dan tersas lebih nyeri pada gerakan pernapasan. Selanjutnya dikaji apakah ada riwayat trauma yang mengenai rongga dada seperti peluru yang menembus dada dan paru, ledakan yang menyebabkan peningkatan tekanan udara dan terjadi tekanan didada yang mendadak menyebabkan tekanan dalam paru meningkat.2. Riwayat penyakit dahulu

Perlu ditanyakan apakah klien pernah menderita penyakit seperti TB paru dimana sering terjadi pada pneumothoraks spontan.

3. Riwayat penyakit keluarga

Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit-penyakit yang mungkin menyebabkan pneumothoraks seperti kanker paru, asa, TB paru dan lain-lain.4. Pengkajian psikososial

Pengkajian psikososial meliputi perasaan klien terhadap penyakit, bagaimana cara mengatasinya,serta bagaimana prilaku klien pada tindakan yang dilakukan terhadap dirinya.

b. Pemeriksaan Fisik

1. B1 (Breathing)

a. Inspeksi

Peningkatan usaha dan frekuensi pernapasan, serta penggunaan otot bantu pernapasan . Gerakan pernapasan ekspansi dada yang asimetris (perherakan dada tertinggal pada sisi yang sakit), iga melebar, rongga dada asimetris (cembung pada sisi yang sakit). Pengkajian batuk yang produktif dengan sputum purulen. Trakhea dan jantung terdorong kesisi yang sehat.

b. Palpasi

Taktil fremitus menurun pada sisi yang sakit. Di sampingitu, pada palpasi juga ditemukan pergerakan dinding dada yang tertinggal pada dada yang sakit . Pada sisi yang sakit ruang antar iga bias jadi normal atau melebar.c. Perkusi

Suara ketok pada sisi sakit, hiporsonor sampai timpani dan tidak bergetar. Batas jantung terdorong kearah thoraks yang sehat, apabila tekanan intrapleura tinggi.

d. Auskultasi

Suara napas menurun sampai menghilang pada sisi yang sakit. Pada sisi yang sakit. Pada posisi duduk , semakin keatas letak cairan maka akan semakin tipis , sehingga suara napas terdengar amforis, bila ada fistel bronkhopleura yang cukup besar pada pneumothoraks terbuka.2. B2 (Blood)

Perawat perlu memonitor dampak pneumothoraks pada status kardiovaskular yang meliputi keadaan hemodinamik seperti nadi, tekanan darah, dan pengisian kapiler darah (capillary refill time-CRT).

3. B3 (Brain)

Pada inspeksi, tingkat kesadaran perlu dikaji. Selain itu , diperlukan juga pemeriksaan GCS. Apakah compos mentis, somnolen, atau koma.

4. B4 (Bladder)

Pengukuran volume output urine berhubungan dengan intake cairan . Oleh karena itu, perawat perlu memonitor adanya oiguria. Oliguria merupakan tanda awal dari syok.

5. B5 (Bowel)

Akibat sesak napas, klien biasanya mengalami mual dan muntah, penurunan nafsu makan, dan penurunan berat badan .6. B6 (Bone)

Pada traumadirusuk dada, sering didapatkan adanya kerusakan otot dan jaringan lunak dada sehingga meningkatkan risiko infeksi Klien sering dijumpai mengalami gangguan dalam memenuhi kebutuhan aktifitas sehari-hari disebabkan adanya sesak napas, kelemahan, dan keletihan fisik secara umum.

AreaTekanan

Tekanan intrapleural inspirasi11 -12 cm H2O

Tekanan intrapleural ekspirasi4-9 cm H2O

Tekanan intrabronkhial inspirasi1,5-7 cm H2O

Tekanan Intrabronkhial ekspirasi1,5-4 cm H2O

Tekanan Intrabronkhial saat bicara+30 cm H2O

Tekanan Intrabronkhial saat batuk+90 cm H2O

c. Aktifitas / IstirahatGejala : Dispnea dengan aktivitas maupun istirahat.

d. SirkulasiTanda : Takikardi

Frekuensi tidak teratur / dtsritmiaNadi apikal ( PMI) berpindah oleh adanya penyimpangan mediastinal (dengan tegangan pneumotorak).Tanda Homman (bunyi renyah sehubungan dengan denyutan jantung , menunjukan udarra dalam mediastinum).TD: Hipertensi/Hipotensi

e. Integritas egoTanda

: Ketakutan, gelisah

f. Makanan / CairanTanda:Adanya pemasanga IV vena sentral /infuse tekanan

g. Nyeri/KenyamananGejala:Nyeri dada unilateral, meningkat karna pernapasan, batuk

Timbul tiba-tiba gejala sementara batuk atau regangan (pneumotorak spontan).

Tajam dan nyeri menusuk yang diperberat oleh napas dalam, kemungkinanmenyebar ke leher, bahu, abdomen(effuse pleura)Tanda:Berhati-hati pada ara yang sakit

Perilaku distraksi

Mengkerutkan kening

h. Pernafasan Gejala:Kesulitan bernafas, lapatr napas

Batuk (mungkin gejala yang adda)

Riwayat bedah dada/tarauma: penyakit paru kronis, inflamasi/infeksi paru(empisema/effuse), penyakit interstisial menyebar(sarkoidosis), keganasan( mis. Obstruksi tumor)

Pneumothoraks spontan sebelumnya : ruptur empisemtous bula spontan, bleb subpleural(PPOM) Tanda: Pernapasan : Peningkatan frekuensi/ takipnea

Peningkatan kerja napas, penggunaan otot aksesori pernapasan pada dada, leher: rekraksi interkostal, ekspirasi abdominal kua

Bunyi napas menurun atau tak ada

Fremtus menurun (sisi yang terlibat)

Perkusi dada : Hiperresonan di atas area dada terisi udara (pnumothoraks), bunyi pekak diatas area dada yang terisi cairan(hematoraks)

Observasi dan palpasi dada: gerakan dada tidak sama(paradoksis) bila trauma atau kempes, penurunan pengembanan toraks(area yang sakit)

Kulit: sianisis, berkeringat, kreatipikasi subkutan(udara pada jaringan dengan palpasi)

Mental : ansietas, gelisah, bingung, pingsan.

Penggunaan vebtilasi mekanik tekanan positif/terapi PEETi. KeamananGejala:Adanya trauma dada

Radiasi / kemoterapi untuk keganasan

j. Penyuluhan/Pembelajaran

Gejala: Riwayat factor resiko keluarga : Tuberkulosis, Kanker.

Adanya bedah intratorakal atau biopsy paru.k. Pemeriksaan Diagnostik

Sinar X dada : Menyatakan akumulasi udara/cairan pada area pleura : dapat menunjukan penyimpangan struktur medias tinal (jantung)GDA : Variabel tergantung dari drajat fungsi paru yang dipengaruhi , gangguan mekanik pernapasan dan kemampuan mengkompensasi. Torasintesis : Menyatakan darah atau cairan serosanguinosa (Hemotorak).Hb: mungkin menurun menunjukan kehilangan darah. (Doenges, 2000)2. Diagnosa Keperawatan

a. Ketidk efektifan pola nafas b.d ekpansi paru yzng tidak maksimal karena akumulasi udara/cairan

b. Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan dan reflek spasme otot sekunder

c. Hambatan mobolitas fisik berhubungan dengan ketidakcukupan kekuatan dan kesehatan untuk ambulasi dengan alat eksternal

d. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma mekanik terpasang bollow drainage

e. Resiko infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme sekunder terhadap trauma

f. Resiko tinggi penghentian nafas berhubungan dengan:

- Pengumpulan darah dan udara

- Peningkatan tekanan intratoraks

- Penurunan kapasitas paru

- Distress pernafasan

- Paru-paru kolaps

g. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan nyeri dada

h. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi, aturan pengobatan berhubungan dengan kurang terpajan pada informasi.3. Rencana KeperawatanNoDIAGNOSA KEPERAWATANTUJUAN DAN KRITERIA HASILINTERVENSI

1.KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAFAS Definisi : inspirasi dan/ atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi

Batas karakteristik :

1. Perubahan kedalaman pernapasan

2. Perubahan ekskursi dada

3. Mengambil posisi tiga titik

4. Bradipneu

5. Penurunan tekanan ekspirasi

6. Penurunan ventilasi semenit

7. Penurunan kapasitas vital

8. Dipneu

9. Peningkatan diameter anterior posterior

10. Pernapasan cubing hidung

11. Ortopneu

12. Fase ekspirasi memenjang

13. Pernapasan bibir

14. Tekipneu

15. Penggunaan otot akseeorius untuk bernapas Faktor yang berhubungan : 1. Ansietas

2. Posisi tubuh

3. Deformitas tulang

4. Deformitas dinding dada

5. Keletihan

6. Hiperventilasi

7. Sindrom hipoventilasi

8. Gangguan muskuloskeletal

9. Kerusakan neurilogis

10. Imaturitas neurologis

11. Disfungsi neuromuskular

12. Obesitas

13. Nyeri

14. Keletihan otot pernapasan cedera medula spinalis

NOC

1. Respiratori status : ventilation

2. Respiratory status : air way patency

3. Vital sign statusKriteria hasil :1. Mendemostrasi batuk efektif dan suara napas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu ( mampu mengeluarkan sputum, mampu bernapas dengan mudah, tidak ada pursed lips )

2. Menunjukan jalan nafas yang paten ( klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernapasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal )

3. Tanda-tanda vital dalam rentang normal ( tekanan darah, nadi, pernafasan )NIC Airway Management

1. Buka jalan nafas , gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

3. Identifikasi pasien perlunya pemesangan alat jalan nafas buatan

4. Pasang mayo bila perlu

5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu

6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

7. Auskultasi suara nafas,cata adanya suara tambahan

8. Lakukan suctio pada mayo

9. Berikan bronkodilator bila perlu

10. Berikan pelembab udara kassa basah NaCL lembab

11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan

12. Monitor respirasi dan status O2 Oxygen therapy

13. Bersihkan mulut,hidung dan secret trakea

14. Pertahankan jalan nafas yang paten

15. Atur peralatan oksigenasi

16. Monitor aliran oksigen

17. Pertahankan posisi pasien

18. Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi

19. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi vital sign monitoring

20. Monitor TD ,nadi,suhu,dan RR

21. Catat adanya fluktuasi tekanan darah

22. Monitor VS saat pasien berbaring,duduk atau berdiri

23. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan

24. Monitor TD ,nadi,RR,sebelum,selama,dan setelah aktivitas

25. Monitor kualitas dari nadi

26. Monitor frekuensi dan irama pernapasan

27. Monitor suara paru

28. Monitor pola pernapasan abnormal

29. Monitor suhu,warna,dan kelembaban kulit

30. Monitor sianosis perifer

31. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang meleabar,bradikardi,peningkatan sistolik)

32. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

2.NYERI AKUT

Definisi : pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa ( international Association for the of pain ) awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung