lili jurnal 1

Upload: abshami-thamie-rislaman

Post on 14-Jul-2015

238 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

KONSEP UTAMA y y y Aliran darah yang melewati kedua ginjal sekitar 20-25% dari total cardiac output. Autoregulasi aliran darah ginjal dengan tekanan darah arteri 80 dan 180 mm Hg. Sintesis prostaglandin oleh ginjal (PGD2, PGE2, dan PGI2) adalah sebuah mekanisme perlindungan yang penting pada keadaan hipotensi sistemik dan iskemik ginjal. y Dopamin dan fenoldopam menyebabkan dilatasi arteriol aferen dan eferen melalui aktivasi reseptor D1. Fenoldopam dan dopamin dosis rendah dapat setidaknya secara parsial membalikkan kerja norepinefrin dan menginduksi vasokonstriksi ginjal. y Penurunan yang reversibel dari ekskresi aliran darah, laju filtrasi glomerulus, aliran urin, dan natrium ginjal dapat terjadi selama anestesi regional dan umum. Efek ini sebagian dapat diatasi dengan pemeliharaan volume

intravaskular yang memadai dan tekanan darah yang normal. y Sistem endokrin pada operasi dan anestesi pada sebagian kasus bertanggung jawab atas retensi cairan transien pascaoperasi yang terlihat pada banyak pasien. y Methoxyflurane telah dikaitkan dengan sindrom gagal ginjal

poliurik. Nefrotoksisitas berkaitan dengan dosis dan merupakan hasil dari pelepasan ion fluorida dari degradasi metabolik. y Konsentrasi fluoride yang tinggi dalam plasma pada anestesi enflurane yang lama juga dapat terjadi pada pasien obesitas dan mereka yang menerima terapi isoniazid y Senyawa A, produk sevofluran yang dibentuk pada aliran yang rendah, dapat menyebabkan kerusakan ginjal pada hewan laboratorium. Pada studi klinis dihasilkan tidak terdeteksinya cedera ginjal yang signifikan pada manusia selama anestesi sevoflurane. y Prosedur pembedahan tertentu dapat secara signifikan mengubah fisiologi ginjal. Pneumoperitoneum dapat terjadi selama laparoskopi. Peningkatan

tekanan intraabdominal biasanya menghasilkan oliguria (atau anuria). Prosedur

1

bedah lainnya yang secara signifikan membahayakan fungsi ginjal termasuk cardiopulmonary bypass, cross-clamping aorta, dan diseksi arteri sekitar ginjal.

I.

FISIOLOGI GINJAL & ANESTESI: PENDAHULUAN Ginjal memainkan peranan penting dalam mengatur volume dan komposisi cairan tubuh, membuang racun, dan regulasi hormon seperti renin, eritropoietin, dan bentuk aktif dari vitamin D. Bedah dan anestesi memiliki efek yang penting pada fungsi ginjal. Kegagalan dalam identifikasi efek ini dapat

mengakibatkan kesalahan yang serius dalam manajemen pasien. Cairan yang berlebihan, hipovolemia, dan gagal ginjal pascaoperasi adalah penyebab utama morbiditas dan mortalitas pasca operasi. Diuretik adalah kelas obat penting yang sering digunakan dalam periode perioperatif. Terapi hipertensi dan diuretik pra operasi biasanya pada pasien dengan

dengan penyakit

jantung, hati,

serta

ginjal. Diuretik juga

digunakan intraoperatif, terutama selama bedah saraf, jantung, pembuluh darah besar, besar, mata, dan prosedur urologis. Oleh karena itu pengetahuan mengenai berbagai jenis diuretik, mekanisme aksi, efek samping, dan potensi

interaksi dengan obat anastesi menjadi sangat penting.

II. NEFRON Setiap ginjal terdiri nefron. Secara setidaknya enam terbentuk komposisi cairan dari sekitar 1 juta unit fungsional yang berliku (kapsula disebut dengan Bowman), anatomis, nefron terdiri dari tubulus yang segmen khusus. Pada akhir proksimal

ultrafiltrasi darah, dan cairan

melewati nefron, volume dan terlarut. Produk akhir

diubah oleh reabsorpsi dan sekresi zat

dikeluarkan sebagai urin. A. Glomerulus Glomerulus terdiri dari kumpulan kapiler yang masuk ke dalam kapsul Bowman, memberikan area permukaan besar untuk penyaringan darah. Aliran darah disediakan oleh arteriol aferen tunggal dan didrainase oleh arteriol eferen tunggal. Sel endotel dalam glomeruli dipisahkan dari sel-sel epitel kapsula Bowman2

hanya dengan membran basal. Sel-sel endotel dilubangi dengan fenestrae yang relatif besar (70-100 nm), tetapi sel-sel epitel interdigitate erat satu sama lain, meninggalkan celah filtrasi yang relatif kecil (sekitar 25 nm). Jenis sel kedua dengan membran basal memberikan filtrasi yang efektif untuk sel dan zat dengan berat molekul yang. Filtrasi ini tampaknya merupakan anionik multipel yang

memberi muatan negatif, dan mendukung penyaringan kation tapi sedikit menghalangi penyaringan anion. Jenis sel ketiga, sel-sel mesangial, terletak antara membran basal dan sel epitel dekat kapiler yang berdekatan. Sel mesangial diperkirakan berperan penting dalam regulasi filtrasi glomerulus. Mereka

mengandung protein kontraktil yang merespon substansi vasoaktif, mengeluarkan berbagai zat, dan mengambil kompleks imun. Mesangial sel, mengurangi filtrasi glomerulus dalam merespon angiotensin II, vasopresin, norepinefrin, histamin, endothelins, tromboksan A2, leukotrien (C4 dan D4), prostaglandin F2, dan plateletactivating factor. Ketika istirahat , filtrasi meningkat, sebagai respon terhadap peptida natriuretik atrium (ANP), prostaglandin E2, dan dopamin. Tekanan filtrasi glomerulus (sekitar 60 mm Hg) biasanya sekitar 60% dari tekanan arteri rata-rata dan berlawanan dengan tekanan onkotik plasma (sekitar 25 mm Hg) dan tekanan interstisial ginjal (sekitar 10 mm Hg). Arteriol aferen dan eferen sangat penting dalam tekanan filtrasi: tekanan filtrasi berbanding lurus dengan arteriol eferen, namun berbanding terbalik dengan arteriol aferen. Sekitar 20% dari plasma disaring sebagai darah melewati glomerulus. B. Tubulus proksimal Ultrafitrasi terjadi dalam kapsula bowman sekitar 65-75% yang direabsorbsi secara isotonik (jumlah proporsi air dan natrium) dalam tubulus ginjal proksimal (gambar 31-2). Untuk direabsorbsi, substansi yang terbanyak menjadi yang pertama melewati sisi (apikal) tubular membran sel, dan kemudian menyebrangi membran sel basolateral ke interstitium ginjal sebelum memasuki kapiler peritubulus. Fungsi utama dari tubulus proksimal adalah mereabsorbsi Na+. Natrium secara aktif diangkut keluar dari sel tubulus proksimal di sisi kapiler oleh membran Na+-K+-adenosin triphosphatase dihasilkan (ATPase) rendah (gambar memungkinkan3

31.3). Konsentrasi intraseluler Na+ yang

gerakan pasif gradien Na+ turun dari sel epitel. Angiotensin II

cairan

tubulus ke

dalam

dan norepinefrin dan

meningkatkan reabsorpsi Na+ di fenoldopam menurunkan

tubulus proksimal awal.Sebaliknya, dopamin

reabsorpsi natrium proksimal melalui aktivasi reseptor D1. Reabsorpsi natrium digabungkan dengan reabsorpsi zat terlarut lainnya dan sekresi H+ (Gambar 31-3). Protein pembawa spesifik menggunakan konsentrasi rendah Na+ di dalam sel untuk transportasi fosfat, glukosa, dan asam amino. Muatan positif intraseluler, hasil aktivitas Na+-K+-ATPase (pertukaran 3Na untuk 2K), penyerapan kation lain (K+, Ca2+, dan Mg2 +). Dengan demikian, Na+-K+ATPase di sisi basolateral dari sel-sel ginjal menyediakan energi untuk reabsorpsi zat terlarut. Natrium reabsorpsi pada membran luminal juga ditambah dengan countertransport (sekresi) H+. Mekanisme yang terakhir ini bertanggung jawab untuk reabsorpsi 90% dari ion bikarbonat yang disaring (lihat Gambar 30-3). Tidak seperti zat terlarut lainnya, klorida dapat melintasi persimpangan ketat antara selsel epitel tubulus yang berdekatan. Akibatnya, reabsorpsi klorida umumnya pasif dan mengikuti gradien konsentrasi. Air bergerak secara pasif keluar dari tubulus proksimal sepanjang gradien osmotik. Saluran air khusus, terdiri dari protein membran yang disebut aquaporin-1, di membran apikal sel epitel yang memfasilitasi pergerakan air. Tubulus proksimal mampu mensekresi kation dan anion organik. Kation organik seperti kreatinin, simetidin, dan quinidine dapat berbagi mekanisme pompa yang sama dan dengan demikian dapat mengganggu ekskresi satu sama lain. Anion organik seperti asam urat, asam keto, penisilin, sefalosporin, diuretik, salisilat, dan sebagian besar x-ray pewarna juga mengganggu mekanisme sekresi. Kedua pompa mungkin memainkan peran utama dalam menghancurkan racun yang banyak beredar. Protein yang rendah dengan molekul yang berat, yang disaring oleh glomeruli, biasanya diserap kembali oleh sel tubulus proksimal tetapi dimetabolisme intraseluler.

4

C. Loop of Henle Lengkung Henle terdiri dari pars ascending dan descending. Segmen turun (ascending) merupakan kelanjutan dari tubulus proksimal dan turun dari korteks ginjal ke medula ginjal. Di medula, pars descending secara akut ternyata kembali pada dirinya sendiri dan naik kembali ke korteks sebagai bagian yang naik. Pars ascending terdiri dari segmen fungsional, thin ascending, medullary thick ascending, dan cortical thick ascending (Gambar 31-1). Nefron kortikal (30-40%) memiliki loop Henle yang relatif pendek. Lengkung Henle bertanggung jawab dalam menjaga interstitium meduler hipertonik dan secara tidak langsung berhubungan dengan tubulus kolektifus dalam mengkonsentrasikan urin. Hanya 25-35% dari ultrafiltrasi yang dibentuk dalam kapsul Bowman yang dapat mencapai lengkung Henle. Bagian dari nefron ini menyerap kembali sekitar 15-20% dari natrium yang disaring. Dengan pengecualian dari segmen tebal ascending, terlarut dan reabsorpsi air di lengkung Henle yang pasif dan mengikuti gradien konsentrasi dan osmotik. Di segmen tebal ascending, Na+ dan Cl- diserap lebih banyak dari air, apalagi, Na+ direabsorpsi di bagian nefron secara langsung dan bergabung dengan baik dengan reabsorpsi K+ dan Cl- (Gambar 314). Reabsorpsi Na+ aktif masih hasil dari aktivitas Na+-K+-ATPase pada sisi kapiler sel epitel. Berbeda dengan pars descending dan descending yang tipis, bagian tebal pars asendens impermeable terhadap air. Akibatnya cairan tubulus yang mengalir keluar dari lengkung Henle bersifat hipotonik (100-200 mOsm / L) dan interstitium sekitar lengkung Henle bersifat hipertonik. Sebuah mekanisme penggandaan lawan dibuat sedemikian rupa sehingga kedua cairan tubular dan interstitium meduler menjadi semakin hipertonik dengan kedalaman medula yang semakin meningkat (Gambar 31-5). Urea juga mencapai konsentrasi tinggi di medula dan memberikan kontribusi besar terhadap hypertonisitinya. Ascending Loop Henle yang tebal juga merupakan situs penting untuk reabsorpsi kalsium dan magnesium. Hormon paratiroid dapat menambah

reabsorpsi kalsium di situs ini.

5

D. Tubulus Distal Tubulus distal menerima cairan hipotonik dari lengkung Henle dan biasanya hanya bertanggung jawab pada modifikasi kecil dari cairan

tubulus. Berbeda dengan bagian yang lebih proksimal, nefron distal memiliki persimpangan sangat ketat antara sel tubular dan relatif kedap air dan natrium. Oleh karena itu dapat menjaga gradien yang dihasilkan oleh lengkung Henle. Natrium yang direabsorpsi di tubulus distal biasanya hanya sekitar 5% dari beban natrium yang disaring. Seperti di bagian lain dari nefron, energi berasal dari aktivitas Na+-K+-ATPase pada sisi kapiler, tapi di sisi luminal Na+ adalah diserap oleh pembawa Na+-Cl-. Rebasorbsi natrium di segmen ini secara langsung proporsional untuk pengiriman Na+. Tubulus distal adalah bagian utama dari hormon paratiroid dan vitamin D yang dimediasi oleh reabsorpsi kalsium. Tubulus distal akhir disebut juga segmen penghubung. Meskipun juga terlibat dalam reabsorpsi kalsium, tidak seperti bagian proksimal, bagian ini berpartisipasi dalam regulasi aldosteron yang dimediasi oleh reabsorpsi Na+. E. Tubulus Kolektifus Tubulus ini terbagi menjadi bagian kortikal dan medula.Secara bersamasama, mereka biasanya mereabsorpsi 5-7% dari beban natrium yang disaring. 1. Tubulus Kolektifus kortikal Bagian dari nefron ini terdiri dari dua jenis sel: (1) sel-sel primer (sel P), yang terutama mengeluarkan kalium dan berpartisipasi dalam aldosteron yang memediasi reabsorpsi Na+, dan (2) sel interkalat (sel I), yang bertanggung jawab untuk dasar regulasi asam. Karena sel P mereabsorbsi Na+ melalui pompa elektrogenk, baik Cl- juga harus diserap kembali atau K+ harus dikeluarkan untuk mempertahankan kenetralan elektron. Peningkatan intraseluler [K+] mendukung sekresi K+. Aldosteron meningkatkan aktivitas Na+-K+-ATPase di bagian nefron dengan meningkatkan jumlah K+-Na+ channel yang terbuka pada membran luminal. Aldosteron juga meningkatkan sekresi H+-ATPase di perbatasan luminal sel I (Gambar 31-6). Sel I memiliki pompa K+-H+-ATPase, yang menyerap kembali K+ dan mengeluarkan H+. Beberapa sel I mampu mensekresi ion bikarbonat dalam merespons beban alkali yang besar.6

2. Tubulus Kolektifus Meduler Tubulus kolektifus meduler turun dari korteks melalui medula hipertonik sebelum bergabung dengan tubulus kolektifus dari nefron lainnya untuk membentuk sebuah ureter tunggal di setiap ginjal. Bagian dari tubulus pengumpul ini adalah situs utama dari aksi hormon antidiuretik (ADH), juga disebut arginin vasopressin (AVP); hormon ini mengaktifkan adenilat siklase melalui reseptor V2. (V1 reseptor meningkatkan ketahanan pembuluh darah.) ADH merangsang ekspresi channel protein air, aquaporin-2, dalam membran sel. Permeabilitas membran luminal teradap air sepenuhnya tergantung dari kehadiran permeabel

ADH. Dehidrasi meningkatkan sekresi ADH, membran luminal

terhadap air. Akibatnya, air secara osmotik ditarik keluar dari dalam cairan tubulus yang melewati medula, dan urin terkonsentrasi (sampai 1400 mOsm / L) diproduksi. Sebaliknya, hidrasi yang adekuat menekan sekresi ADH, sehingga cairan dalam tubulus kolektifus melewati medula tidak berubah dan tetap hipotonik (100-200 mOsm / L). Tubulus kolektifus meduler juga memiliki sel P & I, tetapi mendominasipada bagian akhir. Selain itu, bagian dari nefron ini bertanggung jawab untuk mengasamkan urin; ion hidrogen yang dikeluarkan diekskresikan dalam bentuk asam titratabel (fosfat) dan ion amonium. 3. Peran Tubul Kolektifus dalam Mempertahankan Hipertonik Medulla Perbedaan permeabilitas urea antara tubulus kolektifus kortikal dan medula mencapai setengah hypertonicity dari medula ginjal. Tubulus kolektifus kortikal secara bebas permeabel terhadap urea, sedangkan tubulus kolektifus meduler biasanya impermeable. Dengan adanya ADH, bagian terdalam dari tubulus kolektifus medula menjadi lebih permeabel terhadap urea. Jadi, ketika ADH dilepaskan, air bergerak keluar dari tubulus kolektifus dan urea menjadi sangat terkonsentrasi. Urea kemudian dapat berdifusi keluar ke medula

interstitium, meningkatkan tonisitasnya. F. Aparatus juxtaglomerular Organ kecil dalam setiap nefron terdiri dari segmen khusus dari arteriola aferen, mengandung sel-sel juxtaglomeruler pada dindingnya, segmen kortikal ascending dari loop of Henle, makula densa (Gambar 31-7). Sel juxtaglomerular7

mengandung enzim renin dan dipersarafi oleh sistem saraf simpatik. Pelepasan renin tergantung pada stimulasi simpatis F1-adrenergik, perubahan tekanan dinding arteriol aferen, dan perubahan aliran klorida yang melalui makula densa. Renin yang dilepaskan ke aliran darah bekerja pada angiotensinogen, protein yang disintesis oleh hati, untuk membentuk angiotensin I. Dekapeptida ini kemudian dikonversi dengan cepat, terutama di paru-paru, oleh angiotensinconverting enzyme (ACE) untuk membentuk angiotensin II

octapeptide. Angiotensin II berperan utama dalam regulasi tekanan darah dan sekresi aldosteron. Sel tubulus ginjal proksimal mengkonversi enzyme sebaik reseptor angiotensin II. Selain itu, pembentukan angiotensin II intrarenal meningkatkan reabsorpsi natrium di tubulus proksimal. Beberapa produksi extrarenal renin dan angiotensin II juga berlangsung dalam endotelium vaskular, kelenjar adrenal, dan otak.

III. SIRKULASI GINJAL Fungsi ginjal sangat erat hubungannya dengan aliran darah ginjal. Bahkan, ginjal adalah satu-satunya organ yang konsumsi oksigennya ditentukan oleh aliran darah, sebaliknya pada organ lain. Aliran darah dikombinasikan melalui kedua ginjal biasanya sekitar 20-25% dari total cardiac output. Sekitar 80% dari aliran darah ginjal biasanya menuju nefron kortikal, dan hanya 10-15% yang menuju ke juxtamedullary nefron. Korteks ginjal mengandung oksigen yang relatif sedikit, memiliki tekanan oksigen sekitar 50 mm Hg, karena aliran darah yang relatif tinggi dengan sebagian besar fungsi filtrasi. Sebaliknya, medula ginjal mempertahankan aktivitas metabolism yang tinggi karena reabsorpsi zat terlarut dan membutuhkan aliran darah yang rendah untuk mempertahankan gradien osmotik yang tinggi. Medula memiliki tekanan oksigen hanya sekitar 15 mmHg dan rentan terhadap iskemia. Redistribusi aliran darah ginjal (renal blood flow/ RBF) yang jauh dari nefron kortikal dengan loop Henle pendek menuju juxtamedullary nefron yang lebih besar dengan loop panjang diketahui terjadi dalam kondisi tertentu. Rangsangan simpatis, peningkatan kadar katekolamin dan angiotensin II, dan gagal jantung dapat8

menyebabkan redistribusi RBF ke medula. Meskipun pentingnya redistribusi ini tetap kontroversial, tampaknya secara klinis terkait dengan retensi natrium. Pada kebanyakan orang, masing-masing ginjal disuplai oleh arteri renalis tunggal yang berasal dari aorta. Arteri ginjal kemudian terbagi pada pelvis renalis ke dalam arteri interlobar, yang kemudian mempercabangkan arteri arkuata di persimpangan antara korteks dan medula ginjal (Gambar 31-8). Arteri arkuata lanjut terbagi menjadi cabang-cabang interlobular yang memperoleh supply setiap nefron arterola aferen tunggal. Darah dari setiap glomerulus didrainase melalui arteriol eferen tunggal dan kemudian berjalan bersama tubulus ginjal yang berdekatan dalam sistem (peritubulus) kedua dari kapiler. Berbeda dengan kapiler glomerulus, yang mendukung filtrasi, kapiler peritubulus terutama berperan pada "reabsorpsi." Venula menguras kapiler pleksus kedua yang akhirnya mengembalikan darah ke v. cava inferior melalui vena ginjal tunggal pada setiap sisi. A. Aliran Darah Ginjal dan Filtrasi Glomerulus 1. Pembersihan Konsep clearance sering digunakan dalam pengukuran aliran darah

ginjal dan filtrasi glomerular (GFR). Clearance ginjal suatu sebagai volume darah yang benar-benar dibersihkan

zat didefinisikan dari substansi per unit

waktu (biasanya, per menit). 2. Aliran Darah Ginjal Aliran plasma ginjal (RPF) ini paling sering diukur oeh p-aminohippurate (PAH) clearance. PAH pada konsentrasi plasma rendah dapat diasumsikan benarbenar dibersihkan dari plasma melalui filtrasi dan sekresi dalam satu bagian ginjal melalui ginjal. Sehingga:

Di mana [PAH]u= konsentrasi PAH dan [PAH]p = konsentrasi PAH plasma.

9

Jika hematokrit diketahui, 660 dan1200 mL / menit.

maka

RPF dan RBF masing-masing biasanya sekitar

3. Laju Filtrasi glomerulus GFR biasanya sekitar 20% dari laju aliran plasma. Inulin clearance, sebuah

polisakarida fruktosa yang benar-benar disaring tetapi tidakdikeluarkan atau diserap kembali, baik untuk mengukur GFR. Nilai normal untuk GFR adalah

sekitar 120 25 mL / menit pada laki-laki dan 95 20 ml /menit pada wanita. Meskipun kurang akurat dibandingkan pengukuran bersih inulin, kreatinin clearance adalah pengukuran yang jauh lebih praktis dari GFR . Kreatinin clearance

cenderung melebih-lebihkan jumlah GFR karena beberapa kreatinin biasanya disekresikan oleh tubulus ginjal. Kreatinin adalah produk dari kerusakan phophocreatinine dalam otot. Clearance creatinine dihitung sebagai berikut: Clearance creatinine =

Di mana [Creatinine]u adalah konsentrasi kreatinin dalam urin dan [creatinine]p adalah konsentrasi kretinin dalam plasma.

Rasio GFR untuk RPF disebut fraksi filtrasi (FF) dan biasanya 20%. GFR tergantung pada arteriol aferen dan eferen (lihat di atas). Dilatasi arteriol afferent arteriol eferen atau vasokonstriksi dapat meningkatkan dan mempertahankan GFR FF, bahkan ketika RPF menurun. Aliran arteriol aferen tampaknya bertanggung jawab dalam menjaga GFR agar konstan pada berbagai range tekanan darah. B. Mekanisme kontrol Regulasi aliran darah ginjal merupakan interaksi yang kompleks antara autoregulasi intrinsik, keseimbangan tubuloglomerular, dan pengaruh hormonal dan saraf.

10

1. Regulasi Intrinsik Autoregulasi dari RBF biasanya terjadi antara rata-rata tekanan darah arteri dari 80 dan 180 mmHg. Aliran darah umumnya menurun pada tekanan arteri rata-rata kurang dari 70 mmHg.Meskipun mekanisme yang tepat tidak diketahui, ha ini diperkirakan merupakan respon myogenic intrinsik dari arteriol aferen terhadap perubahan tekanan darah. Dalam batas-batas ini, RBF (dan GFR) dapat disimpan secara relatif konstan oleh vasokonstriksi arteriol aferen atau vasodilatasi. Di luar batas autoregulasi, RBF tergantung pada tekanan. Filtrasi glomerulus umumnya berhenti ketika tekanan arteri sistemik kurang dari 40-50 mm Hg. 2. Keseimbangan dan Feedback Tubuloglomerular Perubahan laju aliran tubulus ginjal mempengaruhi GFR: meningkatkan laju tubular yang cenderung mengurangi GFR, sedangkan penurunan pada laju cenderung mendukung peningkatan GFR. Umpan balik Tubuloglomerular mungkin memainkan peran penting dalam mempertahankan GFR konstan pada berbagai tekanan perfusi. Meskipun mekanisme ini kurang dipahami, makula densa tampaknya bertanggung jawab pada umpan balik tubuloglomerular dengan menginduksi perubahan refleks dalam nada arteriol aferen dan mungkin permeabilitas kapiler glomerulus. Angiotensin II mungkin memainkan peran dalam mekanisme ini. Pengeluaran lokal adenosin (yang terjadi sebagai respons terhadap ekspansi volume) dapat menghambat pelepasan renin dan melebarkan arteriol aferen. Fenomena tekanan natriuresis, atau penurunan reabsorpsi natrium dalam menanggapi peningkatan tekanan darah, mungkin mencerminkan umpan balik tubuloglomerular. 3. Regulasi hormonal Peningkatan tekanan arteriol aferen merangsang pelepasan renin dan pembentukan angiotensin II. Angiotensin II menyebabkan vasokonstriksi arteri dan mengurangi RBF. Arteriol aferen dan eferen yang terbatas, tetapi karena arteriol eferen lebih kecil, resistensinya menjadi lebih besar dari arteriol aferen; sehingga GFR cenderung dapat dipertahankan.Tingkat yang sangat tinggi dari angiotensin II membatasi arteriol dan secara nyata dapat menurunkan GFR. Katekolamin adrenal11

(epinefrin dan norepinefrin) secara langsung meningkatkan tonus arteriol aferen, namun penurunan pada GFR diminimalkan secara tidak langsung melalui aktivasi pelepasan renin dan pembentukan angiotensin II. Perlindungan GFR selama aldosteron meningkat atau sekresi katekolamin tampaknya setidaknya sebagian dimediasi oleh angiotensin yang menginduksi sintesis prostaglandin dan diblokir oleh inhibitor sintesis prostaglandin (obat anti inflamasi nonsteroid). Sintesis ginjal dari vasodilatasi prostaglandin (PGD2, PGE2, dan PGI2) adalah sebuah mekanisme perlindungan yang penting selama periode hipotensi sistemik dan iskemia ginjal. ANP dilepaskan dari miosit atrium sebagai respon terhadap distensi. ANP adalah otot halus dilator langsung dan antagonis aksi vasokonstriksi norepinefrin dan angiotensin II. Tampaknya untuk menjaga dilatasi arteriola aferen, arteri eferen dikonstriksikan, dan sel mesangial dilemaskan, secara efektif dapat meningkatkan GFR. ANP juga menghambat pelepasan renin dan angiotensi yang diinduksi oleh sekrsi aldosteron, dan antagonis aksi aldosteron dalam tubulus ginjal dan kolektifus. 4. Regulasi Neuronal Saraf simpatis yang keluar di sum-sum tulang belakang di T4-L1 mencapai ginjal melalui pleksus seliaka dan ginjal. Saraf simpatis mempersarafi aparatus juxtaglomerula (F1) serta pembuluh darah ginjal (E1). Daerah persarafan ini bertanggung jawab pada stress akibat penurunan RBF. Reseptor E1 adrenergik meningkatkan reabsorbsi natrium di tubulus proksimal, sedangkan reseptor E2 menurunkan reabsorbsi dan mendukung eksresi air. Dopamin dan fenodopam mendilatasi arteriola aferen dan eferen melalui aktivasi reseptor D1. Fenoldopam dan dan dopamin dosis rendah sebaliknya dapat menyebabkan vasokonstriksi renal oleh norepinefrin. Aktivasi reseptor D2 pada neuroni simpatik presinaps postganglionik juga dapat menyebabkan vasodilatasi arteriola melalui penghambatan sekresi norepiefrin (umpan balik negatif). Dopamin yang dibentuk pada tubulus proksimal serta dilepaskan dari ujung saraf, mengurangi reabsorbsi Na+. Beberapa serabut vagal kolinergik juga berperan, namun masih kurang dipahami.

12

IV. PENGARUH ANASTESI DAN PEMBEDAHAN PADA FUNGSI GINJAL Beberapa studi klinis berusaha mendefenisikan efek dari obat-obat anastesi pada fungsi gunjal, hal ini cukup rumit dilakukan oleh karena sulit dalam membedakan efek langsung dan tidak langsung serta gagal dalam mengontrol variabel-variabel yang penting. Variabel-variabel tersebut termasuk tipe prosedur pembedahan, pemberian cairan, dan fungsi jantung dan ginjal. Beberapa kesimpulan yang diperoleh antara lain: 1. Penurunan yang revesibel pada RBF, GFR, laju urinari, dan eksresi sodium dapat terjadi selama anastesi regional dan umum. 2. Perubahan umumnya kurang diperhatikan dan ditandai selama anastesi regional 3. Sebagian besar dari perubahan ini secara tidak langsung dimediasi oleh pengaruh autonomik dan hormonal. 4. Efek ini dapat diatasi dengan pengaturan volum intravaskular yang adekuat dan tekanan darah yang normal. 5. Hanya beberapa obat anastesi (methoxyfluran, enflurane, dan sevoflurane) pada dosis tinggi dapat menyebabkan toksisitas pada ginjal. A. Efek Tidak Langsung 1. Efek kardiovaskular Sebagian besar anestesi inhalasi dan intravena dapat menyebabkan depresi jantung atau vasodilatasi dan karenanya mampu menurunkan tekanan darah arteri. Blokade simpatik yang berhubungan dengan anestesi regional (spinal atau epidural) juga dapat menyebabkan hipotensi sebagai akibat dari kapasitansi vena yang meningkat dan vasodilatasi arteri. Penurunan tekanan darah di bawah batas autoregulasi diharapkan dapat mengurangi RBF, GFR, aliran urin, dan ekskresi natrium. Pemberian cairan intravena dapat memberikan efek hipotensi dan ameliorates yang dampaknya pada fungsi ginjal.

2. Efek Neural Aktivasi simpatik umumnya terjadi pada periode perioperatif sebagai akibat anestesi cahaya, rangsangan intens bedah, trauma jaringan, atau anestesi akibat13

depresi sirkulasi. Overaktivitas simpatik meningkatkan resistensi vaskular ginjal dan mengaktifkan berbagai sistem hormonal. Kedua efek ini cenderung mengurangi RBF, GFR, dan output urin. 3. Efek endokrin Perubahan endokrin selama anestesi umumnya mencerminkan respon stres yang mungkin disebabkan oleh stimulasi bedah, depresi sirkulasi, hipoksia, atau asidosis. Peningkatan katekolamin (epinefrin dan norepinefrin), renin, angiotensin II, aldosteron, ADH, hormon adrenokortikotropik, dan kortisol yang

umum. Katekolamin, ADH, dan angiotensin II semua mengurangi RBF dengan menginduksi penyempitan arteri ginjal. Aldosteron meningkatkan reabsorpsi natrium di tubulus distal dan tubulus pengumpul, mengakibatkan retensi natrium dan perluasan kompartemen cairan ekstraselular. Nonosmotic yang melepaskan ADH juga menyebabkan retensi air yang dapat menyebabkan hiponatremia. Respon endokrin pada operasi dan anestesi mungkin bertanggung jawab atas retensi cairan transien pascaoperasi yang terlihat pada banyak pasien. B. Efek Anastesi Langsung Efek langsung dari anestesi pada fungsi ginjal lebih kecil dibandingkan dengan efek sekunder yang dijelaskan di atas. 1. Obat Volatile Halotan, enflurane, dan isoflurane telah dilaporkan menurunkan resistensi vaskular ginjal. Studi efek mereka pada autoregulasi memiliki hasil yang bertentangan. Dalam beberapa penelitian hewan, halotan muncul untuk menekan reabsorpsi natrium. Methoxyflurane telah dikaitkan dengan sindrom polyuric pada gagal ginjal. Nefrotoksisitas adalah terkait dengan dosis dan merupakan hasil dari pelepasan ion fluorida dari degradasi metabolik. Konsentrasi fluoride plasma lebih besar dari 50 mol/L telah dikaitkan dengan toksisitas ginjal yang ditandai oleh gangguan dalam kemampuan konsentrasi urin. Methoxyflurane dengan dosis lebih besar dari 1 konsentrasi alveolar minimal yang diberikan selama 2 jam berhubungan dengan tingginya insiden gangguan ginjal. Produksi fluorida diabaikan selama pemberian anastesi halotan, desflurane, dan isoflurane tetapi14

dapat menjadi signifikan pada pemberian berkepanjangan enflurane dan mungkin sevofluran. Karena ekskresi fluoride tergantung pada GFR, pasien dengan gangguan ginjal yang sudah ada sebelumnya mungkin lebih rentan terhadap sindrom ini. Konsentrasi fluoride yang tinggi dalam plasma disertai anestesi enflurane berkepanjangan juga dapat terjadi pada pasien obesitas dan mereka yang menerima terapi isoniazid, namun peningkatan insiden disfungsi ginjal belum dilaporkan. Senyawa A, produk rincian sevofluran yang dibentuk pada aliran yang rendah, dapat menyebabkan kerusakan ginjal pada hewan laboratorium. Pada studi klinis telah tidak terdeteksi cedera ginjal yang signifikan pada manusia selama anestesi sevoflurane. Meskipun demikian, pihak yang paling

merekomendasikan aliran gas segar minimal 2 L / menit dengan sevofluran untuk mencegah produksi yang signifikan dari senyawa A. 2. Obat Intravena Studi pada opioid dan barbiturat umumnya menunjukkan efek kecil ketika digunakan sendiri. Dengan adanya nitrous oxide,obat-obat ini dapat menghasilkan efek serupa dengan yang diamati pada volatil. Ketamin dilaporkan secara minimal berdampak pada fungsi ginjal dan mempertahankan fungsi ginjal selama hipovolemia hemoragik. Obat-obat dengan aktivitas E-adrenergik blocking, seperti droperidol, dapat mencegah katekolamin menginduksi redistribusi RBF. Obat dengan aktivitas antidopaminergic seperti metoclopramide, fenotiazin, dan droperidol dapat mengganggu respon ginjal terhadap dopamin.Penghambatan sintesis prostaglandin oleh analgesik seperti ketorolac mencegah produksi ginjal pada vasodilatasi prostaglandin pada pasien dengan tingkat angiotensin II dan norepinefrin yang tinggi. Respon protektif ini dapat menurunkan GFR dan menyebabkan disfungsi ginjal pada beberapa pasien. ACE inhibitors juga dapat mempotensiasi efek merugikan dari agen anestesi pada perfusi ginjal; obat ini memblokir efek perlindungan dari angiotensin II dan dapat mengakibatkan penurunan GFR selama anestesi. 3. Obat lain

15

Banyak obat dan pewarna yang digunakan dalam periode perioperatif mempengaruhi fungsi ginjal, terutama jika obat tersebut sebelumnya diketahui mempengaruhi fungsi ginjal. Ini termasuk antibiotik (misalnya, aminoglikosida dan amfoterisin B), imunosupresif (misalnya, siklosporin dan tacrolimus), dan pewarna radiokontras. Liposomal amfoterisin B memiliki toksisitas ginjal yang lebih kurang dari amfoterisin B. Mekanisme cedera seperti vasospasme arteri ginjal, sifat sitotoksik langsung, dan mikrovaskuler ginjal atau obstruksi tubulus. Pretreatment dengan acetylcysteine (1200 mg oral dalam dosis terbagi pada hari sebelum dan pada hari administrasi radiokontras tersebut) telah ditunjukkan untuk melindungi terhadap pewarna radiokontras yang dapat menyebabkan gagal ginjal pada pasien dengan disfungsi ginjal yang sudah ada sebelumnya. Aksi protektif acetylcysteine mungkin disebabkan oleh sifatnya yang anti radikal bebas atau donor sulfhidril. Obat-obat calcium channel (diltiazem) dapat melindungi terhadap nefrotoksisitas yang diinduksi siklosporin.Fenoldopam tidak bertindak sebagai pelindung. Meskipun pengalaman anekdot menunjukkan sebaliknya, studi klinis belum jelas menunjukkan bahwa manitol memiliki efek protektif ginjal terhadap nephrotoksik. C. Efek Langsung Bedah Selain perubahan fisiologi yang berhubungan dengan respon stres neuroendokrin pada pembedahan, prosedur bedah secara signifikan tentu dapat mengubha fisiologi ginjal. Parapneumoperitonium dapat dihasilkan selama prosedur laparoskopi. Peningkatan tekana intra abdomina dapat menyebabkan oligouria atau anuria yang umumnya sebanding dengan tekanan insflasi. Mekanisme seperti kompresi vena sentralis (vena ginjal dan vea cava); kompresi parenkim ginjal; penurunan curah jantung; dan peningkatankadar renin,

aldosteron, dan ADH dalam plasma. Prosedur bedah lainnya yang secara signifikan tidak begitu menggangu fungsi ginjal termasuk cardiopulmonary

bypass, silang-klem aorta, dan diseksi arteri dekat ginjal.

16

V. DIURETIC Diuretik meningkatkan pengeluaran urin dengan menurunkan reabsorpsi natriu dan air. Diuretik sering diklasiikasikan berdasarkan mekanisme aksinya. Namun banyak diuretik yag memiliki lebih dari sati mekanisme tersebut sehingga sistem klasifikasi tidak sempurna. Hanya mekanisme utama yang ditijau di sini. Pada umumnya diuretik beraksi pada membran sel luminal tubulus ginjal. Karena hampir semua diuretik terikat kuat dengan protein, hanya sedikit obat yang secara bebas memasuki tubulus dengan penyaringan. Dan sebagian besar diuretik harus dieksresikan oleh tubulus proksimal (biasanya melalui pompa anion oranik) untuk mengarahkan aksinya. Gangguan pengiriman ke tubulus ginjal yang berhubungan dengan resistensi diuretik pada pasien dengan fungsi ginjal yang terganggu. A. Diuretik osmotik (Manitol) Secara osmosis diuretik aktif difiltrasi di glomerulus dan secara terbatas atau tidak mengalami reabsorbsi pada tubulus proksimal. Kehadiran diurteik pada tubulus proksimal membatasi reabsorbsi air pasif yang mengikuti reabsorbsi sodium. Manitol adalah diuretik osmotik yang paling sering digunakan. Manitol adalah gugus gula dengan enam karbon yang biasanya mengalami reabsorbsi sedikit atau tidak sama sekali. Selain efek diuretiknya, manitol juga dapat meningkatkan aliran darahnginjal (RBF). Yang terakhir adalah dapat membersihkan beberapa

hipertonisitas medulla dan mengganggu kemampuan konsentrasi ginjal. Manitol mengaktifkan sintesis intrarenal dari vasodiltasi prostaglandin. 1. Penggunaan Profilaksis Terhadap Gagal Ginjal Akut pada Pasien Resiko Tinggi Pasien risiko tinggi termasuk orang-orang dengan trauma hebat, reaksi hemolitik, rhabdomyolysis, dan penyakit kuning yang parah serta menjalani operasi-operasi jantung atau aorta. Kemanjuran profilaksis dalam hal ini mungkin terkait dengan pengenceran zat nefrotoksik dalam tubulus ginjal, pencegahan obstruksi pada tubulus, pemeliharaan RBF, dan juga pengurangan pembengkakan seluler dan preservasi arsitektur selular.

17

Evaluasi akut Oliguria Manitol dengan adanya hipovolemia akan menambah output urin. Sebaliknya, ini akan memberikan pengaruh yang kecil pada kerusakan glomerulus atau tubulus yang parah. Konversi Gagal Ginjal oliguria menjadi Gagal ginjal Nonoliguria Meskipun indikasi ini masih kontroversial, angka kematian yang lebih rendah berhubungan dengan gagal ginjal nonoliguric masih meminta banyak dokter menggunakan manitol dalam pengaturan itu. 2. Intravena Dosis Untuk manitol, dosis intravena 0,25-1 g / kg. 3. Efek Samping Solusi manitol yang hipertonik dan secara akut meningkatkan osmolalitas plasma dan ekstraseluler. Pergeseran air yang cepat dari intraseluler ke ekstraselular secara transient dapat meningkatkan volume intravaskular dan dekompensasi jantung serta edema paru pada pasien dengan cadangan jantung terbatas. Transien hiponatremia dan pengurangan konsentrasi hemoglobin juga terjadi dan hemodilusi akut yang dihasilkan dari gerakan cepat air keluar dari sel; peningkatan sementara konsentrasi kalium dalam plasma juga dapat diamati. Hal yang juga penting untuk diketahui bahwa hiponatremia tidak mewakili hypoosmolality tetapi mencerminkan kehadiran manitol. Jika cairan dan elektrolit yang hilang tidak diganati, mengikuti dieresis dan manitol dapat menyebabkan hipovolemia, hipokalemia, dan

hipernatremia,. Hipernatremia terjadi karena air yang hilang lebih banyak dari natrium. B. Loop Diuretik Loop diuretik termasuk furosemid (Lasix), bumetanide (Bumex), asam ethacrynic (Edecrin), dan torsemide (Demadex).Semua loop diuretik menghambat reabsorpsi Na + dan Cl- di pars asendens. Natrium direabsorpsi pada tempat yang mengharuskan bahwa keempat situs di Na +-K +-2Cl luminal protein pembawa ditempati. Loop diuretik bersaing dengan Cl-untuk menempati tempat ikatan dengan protein pembawa (lihat Gambar 31-4). Dengan efek maksimal, mereka dapat menyebabkan ekskresi 15-20% dari beban natrium yang disaring. Konsentrasi kedua18

ginjal dan kapasitas pengenceran urin terganggu. Sejumlah besar Na+ dan Clterdapat pada nefron distal melewatu batas kemampuan reabsorpsinya. Urin yang dihasilkan tetap hipotonik. Alasan untuk yang kedua tidak jelas tetapi mungkin berhubungan dengan kecepatan laju aliran kemih yang mencegah equilibrium dengan medula ginjal atau gangguan hipertonik dengan tindakan ADH pada tubulus pengumpul. Peningkatan diuresis dapat terjadi ketika diuretik loop digabungkan dengan thiazides, terutama metolazone. Beberapa studi menunjukkan bahwa furosemid meningkatkan RBF dan dapat membalikkan redistribusi aliran darah dari korteks ke medula. Loop diuretik meningkatkan kalsium urin dan ekresi magnesium. Asam ethacrynic adalah diuretik (selain mannitol da diuretik filtrasi) bukan derivat sulfonamid, menjadi pilihan diuretik pada psien yang alergi trhadap obat-obat sulfonamid. Torsemide memiliki aksi anti hipertensi yang tidak tergantung pada efek diuresisnya. 1. Penggunaan Status Edematous (Kelebihan Sodium) Gangguan ini termasuk gagal jantung, sirosis, sindrom nefrotik, dan insufisiensi ginjal. Ketika diberikan secara intravena, obat ini dengan cepat membalikkan manifestasi jantung dan peru-paru. Hipertensi Loop diuretik dapat digunakan sebagai untuk obat hipotensi lainnya, terutama ketika thiazide tidak efektif. Evaluasi akut Oliguria Respon terhadap dosis kecil (10-20mg) furosemide berguna dalam membedakan antara ologouria akibat hipovolemia dan oligouria akibat redistribusi RBF ke nefron jusxtamedullar. Respon yang tidak ada atau sedikit terlihat pada hipovolemia, sedangkan kembalinya output urin normal terjadi pada hal kedua. Konversi Gagal Ginjal Oliguria menjadi Gagal ginjal Nonoliguric Penggunaan obat ini masih sekontroversial manitol. Selain itu, manitol mungkin lebih efektif.

19

2. Dosis Intravena Dosis intravena pada furosemid, 20-100 mg; bumetanide, 0,5-1 mg; asam ethacrynic, 50-100 mg, dan torsemide 10-100 mg. 3. Efek Samping Peningkatan pengiriman Na+ ke tubulus distal dan pengumpul meningkatkan sekresi K+ dan H+ di situs tersebut dan dapat menyebabkan hipokalemia dan alkalosis metabolik. Kehilangan Na+ juga akan menyebabkan hipovolemia dan azotemia prerenal (lihat Bab dan 47); hiperaldosteronisme sekunder sering menonjolkan mengakibatkan

hipokalemia

alkalosis

metabolik. Hiperkalsiuria

dapat

pembentukan batu dan kadang-kadang hypocalcemia. Hypomagnesemia dapat dilihat pada pasien yang menerima terapi jangka panjang. Hyperuricemia diduga hasil dari peningkatan reabsorpsi asam urat dan penghambatan kompetitif dari sekresi asam urat di tubulus proksimal. Kehilangan pendengaran yang reversibel telah dilaporkan pada penggunaan furosemide dan ethacrynic tetapi mungkin lebih sering terjadi dengan asam ethacrynic. C. Diuretik Tipe Thiazide Kelompok ini mencakup agen thiazides, chlorthalidone (Thalitone),

quinethazone (Hydromox), metolazone (Zaroxolyn), dan Indapamide (Lozol). Diuretik ini beraksi pada tubulus distal, termasuk menghubungkan segmen. Diuretik thiazide bersaing untuk Cl- site ada luminal Na+ Cl-carrier protein. Ketika diberikan sendirian, tipe thiazide diuretik meningkatkan ekskresi Na+ hanya 3-5% dari beban yang disaring karena peningkatan kompensasi reabsorpsi Na+ dalam tubulus

pengumpul. Mereka juga memiliki aktivitas penghambat anhydrase karbonat dalam tubulus proksimal. Berbeda dengan efek mereka pada ekskresi natrium, diuretik tipe thiazide meningkatkan reabsorpsi Ca2 + di tubulus distal. Indapamide memiliki beberapa sifat vasodilatasi dan diuretik tipe thiazide ekskresi pada hati yang signifikan. 1. Penggunaan Hipertensi Thiazide sering dipilih sebagai obat lini pertama pada terapi hipertensi.

20

Gangguan edematous (overload sodium) Obat ini secara ekslusif digunakan sebagai obat oral pada kelebihan natrium yang ringan dan sedang. Hipercalciuria Diuretik thiazide sering digunakan untuk menurunkan eksresi kalsium pada pasien dengan hiperkalsiuria yang membentuk batu ginjal. Diabetes Insipidus Nefrogenik Obat ini dapat meningkatkan osmolalitas urin. 2. Dosis Intravena Obat ini hanya diberikan secara oral 3. Efek Samping Meskipun diuretik tipe thiazide menurunkan sodium pda tubulus kolektifus dari pada loop diuretik, peningkatan eksresi sodium cukup untuk meningkatkan sekresi K+ dan menghasilkan hipokalemia. Peningkatn sekresi H+ dapat terjadi yang menyebabkan alkalosis metabolik. Kegagalan dilusi ginjal dapat menyebabkan hiponatremia pada beberapa pasien. Hiperurisemia, hiperglikemia, dan hiperlipidemia juga dapat terjadi. D. Diuretik hemat kalium Obat-obat yang lemah secara karakteristik tidak meningkatkan ekskresi kalium. Diuretik hemat kalium menghambat reabsorpsi Na+ di tubulus pengumpul dan karena itu secara maksimal mengekskresikan hanya 1-2% dari beban Na+ yang disaring. Mereka biasanya digunakan bersama dengan diuretik yang lebih kuat untuk efek hemat kaliumnya. Antagonis aldosteron (Spironolakton) Spironolactone (aldactone) adalah antagonis reseptor aldosteron langsung dalam tubulus pengumpul. Ia bertindak dalam menghambat aldosteron yang dimediasi reabsorpsi Na+ dan sekresi K+. Akibatnya, spironolactone hanya efektif pada pasien dengan hiperaldosteronisme. Agen ini juga memiliki beberapa sifat antiandrogenic.

21

1. Penggunaan Hiperaldosteronisme Primer dan Sekunder Spironolactone biasanya digunakan sebagai adjuvant pada pengobatan status edmatous terkait dengan hiperaldosteronisme sekunder. Hal ini terutama efektif pada pasien dengan penyakit hati lanjut. Hirsutisme Ini kurang diindikasikan, bergantung pada sifat antiandrogenic spironolactone itu. 2. Intravena Dosis Spironolactone hanya diberikan secara oral. 3. Efek Samping Spironolactone dapat menyebabkan hiperkalemia pada pasien dengan asupan kalium tinggi atau insufisiensi ginjal dan mereka yang menerima F-blocker atau ACE inhibitor. Asidosis metabolik juga dapat terjdai. Efek samping lain termasuk diare, letargi, ataksia, ginekomastia, dan disfungsi seksual. Nonkompetitif diuretik hemat kalium Triamterene (Dyrenium) dan amilorid (Midamor) tidak bergantung pada aktivitas aldosteron dalam tubulus pengumpul. Mereka menghambat reabsorbsi Na+ dan sekresi K+ oleh penurunan jumlah Na channel yang terbuka pada membran luminal tubulus pengumpul. Amilorid juga menghambat aktivitas Na+-K+_ATPase pada tubulus pengumpul. 1. Penggunaan Hipertensi Obat ini sering dikombinasikan dengan thiazides untuk mencegah hipokalemia. Gagal Jantung kongestif Obat ini sering ditambahkan dengan diuretik lebih kuat (loop) pada pasien yang banyak membuang kalium. 2. Dosis Intravena Obat ini hanya diberikan secara lisan. 3. Efek Samping Amilorid dan triamterene dapat menyebabkan hiperkalemia dan asidosis metabolik serua dengan spironolaktin. Keduanya juga dapat menyebabkan mual, muntah, dan22

diare. Amioride umumnya dikaitkan dengan efek samping yang lebih sedikit, namun parestesia depresi, kelemahan otot, dan kram-kram juga dapat terjadi. Triamterene pada keadaan langka dapat menyebabkan batu ginjal dan berpotensi nefrotoksik, terutama bila dikombinasikan dengan obat inflamasi non-steroid.

E. Inhibitor Karbonik Anhidrase Inhibitor karbonik anhidrase seperti acetazolamide (Diamox) mengganggu reabsorbsi Na+ dan sekresi H+pada tubulus proksimal. Obat ini adalah diuretik lemah karena efeknya dibatasi oleh kapasitas reabsorbsi pada segmen distal nefron. Meskipun demikian, obat ini secara signifikan mengganggu sekresi ion H+ di tubulus proksimal dan merusak reabsorbsi HCO3-. 1. Penggunaan Koreksi Alkalosis Metabolik pada Pasien Edema Inhibitor karbonik anhidrase sering mempotensiasi efek diuretic lain. Alkalinisasi Urine Alkalinisasi meningkatkan ekskresi senyawa asam lemah seperti asam urat. Penurunan Tekanan intraocular Penghambatan anhydrase karbonat pada proses ciliary dapat mengurangi aqueous humor dan secara sekunder tekanan intraokuler. Ini merupakan indikasi pada operasi mata. 2. Dosis Intravena Untuk acetazolamide, dosis 250-500 mg intravena. 3. Efek Samping Inhibitor karbonik anhidrasse umumnya menyebabkan asidosis metabolik

hiperkloremik ringan karena efeknya yang terbatas pada nefron distal. Dosis besar acetazolamide telah dilaporkan menyebabkan mengantuk, parestesia, dan

kebingungan. Alkalinisasi dapat mengganggu eksresi obat amine seperti quinidine. F. "Diuretik" Lain Obat-obat ini dapat meningkatkan GFR dengan meningkatkan curah jantung atau tekanan darah arteri. Obat dalam kategori ini tidak diklasifikasikan sebagai diuretik terutama karena aksi lain mereka yang lebih besar. Obat ini termasuk methylxanthines (teofilin), glikosida jantung (digitalis), fenodopam, inotropi (dopamin),23

dan larutan saline. Methylxantne juga tampak menurunkan reabsorbsi natrium di tubulus injal proksimal dan distal.

Diskusi Kasus: Intrabedah Oligouria Seorang wanita 58 tahun menjalani operasi histerektomi radikal dengan pemberian anastesi umum. Dia dalam kondisi sehat sebelum didiagnosis karsinoma uterus. Kateter urin dipasang setelah pemberian induksi anastesi umum. Total urin output 60 ml pada 2 jam pertama operasi. Setelah jam ketiga, hanya 5 ml urin yang dicatat pada reservoir drainase.

Haruskah Anastesiologis Terlibat? Penurunan output urin selama anastesi sangat umum terjadi. Meskipun penurunan diharapkan oleh karena efek fisiologis dari operasi dan anstesi, output urin yang kurang dari 20 ml/jam pada orang dewasa biasanya membutuhkan evaluasi.

Apa Masalah yang Harus Diketahui? Pertanyaan-pertanyaan berikut harus dijawab: 1. Apakah ada masalah dengan kateter urin dan sistem drainase? 2. Apakah parameter hemodinamik yang kompatibel dengan fungsi ginjal yang memadai? 3. Mungkinkah penurunan outut urin secara langsung berkaitan dengan manipulasi bedah?

Bagaimana Kateter Urin dan Sistem Drainase Dievaluasi selama Operasi? Penempatan kateter yang salah tidak jarang terjadi dan harus dicurigai jika terjadi ketiadaan urin secara total sejak pemasangan kateter. Kateter mungkin secara tidak sengaja di tempatkan di uretra pada pria dan di vagina pada wanita. Perpindahan kateter, terpuntir, obstruksi, atau diskoneksi dari tabung reservoir dapat terjadi pada kasus ini, dengan penghentian lengkap atau tidak lengkap dari airan urin. Diagnosis seperti masalah mekanik membutuhkan pemeriksaan jalur urin (sering di bawah tirai

24

bedah) dari kateter ke reservoir pengumpul. Obstruksi kateter dapat dikonfirmasi dengan ketidakmampuan irigasi vesika urinaria dengan larutan salin melalui kateter.

Parameter Hemodinamik Apa yang Harus Dievaluasi? Penurunan output urin selama operasi yang paling umum terjadi akibat dari perubahan hemodinamik. Pada kebanyakan kasus, penurunan volume intravaskular (hipovolemia), cardiac output, atau tekanan darah arteri memegang

peranan. Redistribusi aliran darah ginjal dari korteks ginjal untuk medula juga mungkin berperan. Deplesi volume intravaskular dapat dengan cepat berkembang ketika pemberian cairan infus tidak cocok dengan kehilangan darah selama operasi, kehilangan cairan yang tak terlihat, dan penyerapan cairan oleh jaringan yang trauma. Oliguria memerlukan penilaian hati-hati terhadap volume intravaskuler untuk mengecualikan hipovolemia. Peningkatan output urin yang terjadi setelah bolus cairan intravena sangat mendukung hipovolemia. Sebaliknya, oliguria pada pasien dengan riwayat gagal jantung kongestif mungkin memerlukan inotropik, vasodilator, atau diuretik. Vena sentral atau pemantauan tekanan arteri pulmonalis berguna pada pasien dengan penyakit hati, jantung, ginjal, atau lanjutan, serta pada pasien yang mengalami kehilangan darah yang luas. Ketika tekanan darah arteri turun di bawah batas bawah dari autoregulasi ginjal (80 mm Hg), aliran urin menjadi tergantung pada tekanan darah. Yang terakhir ini mungkin sangat benar pada pasien dengan hipertensi sistemik kronis, di mana autoregulasi ginjal lebih tinggi dari tekanan darah arteri rata-rata. Anastesi yang dalam, bolus cairan intravena, atau pemberian vasopressor dapat meningkatkan tekanan darah dan output urin dalam kasus tersebut. Kadang-kadang pada pasien normal dapat pula terjadi penurunan output urin yang disertai volume intravaskuler yang normal, cardiac output, dan tekanan darah arteri yang juga normal. Dosis kecil loop diuretik (furosemid, 5-10 mg) dapat mengembalikan aliran urin normal pada kasus tersebut.

25

Bagaimana Pengaruh Bedah pada Output Urin? Selain respon neuroendokrin pada operasi, faktor-faktor mekanis yang berhubungan dengan operasi itu sendiri dapat mengubah output urin. Hal ini terutama berlaku selama operasi panggul, ketika kompresi kandung kemih oleh retraktor, cystotomy tidak disengaja, dan ligasi atau pemutusan satu atau kedua ureter secara dramatis dapat mempengaruhi output urin. Retractor kompresi dikombinasikan dengan posisi kepala di bawah (Trendelenburg) biasanya menghalangi pengosongan kandung kemih. Tekanan yang berlebihan pada kandung kemih sering akan menghasilkan hematuria. Ketika masalah mekanis dengan sistem drainase kateter urin dan faktor hemodinamik dikecualikan, penjelasan bedah harus dicari. Dokter bedah harus diberitahu sehingga posisi retraktor dapat diperiksa, ureter diidentifikasi, dan alur di daerah operasi. Methylen blue intravena atau indigo carmine (pewarna yang

diekskresikan dalam urin) berguna dalam mengidentifikasi lokasi cystotomy atau ureter yang terputus. Perhatikan bahwa adanya pewarna dalam reservoir drainase kemih tidak mengecualikan ligasi sepihak dari satu ureter. Metilen biru, pada tingkat yang jauh lebih rendah, indigo carmine secara sementara dapat memberikan pembacaan oksimeter menjadi false low (rendah palsu).

Apa hasilnya? Setelah kateter urin dan sistem drainase diperiksa, diberikan 2 L injeksi RL bersama dengan 250 ml 5 mg% albumin dan furosemide 10 mg secara intravena, tetapi gagal untuk meningkatkan output urin. Indigo carmine diberikan secara intravena, dan kemudian teridentifikasi bahwa ujung proksimal ureter kiri terpotong. Dilakukan konsul dengan ahli urologi dan ureter tersebut disambungkan sesuai jalurnya (anastomose).

26