LAPORAN KASUS

Pleuritis TB

I. IDENTITAS

Nama : Bp. S

Umur : 61 th

Jenia Kelamin : Laki-laki

Alamat : Sukoharjo

Pekerjaan : Swasta (pengrajin rotan)

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Suku : Jawa

Tanggal Pemeriksaan : 24 Juli 2012

No. RM : 059XXX

II. ANAMNESIS

A. Keluhan Utama : Sesak nafas

B. Riwayat Penyakit Sekarang

SMRS : Pasien mengeluh sesak nafas sejak 1 th yang

lalu,sesak dirasakan hilang timbul (kambuh-

kambuhan). Sesak nafas dirasakan memberat dan

mulai mengganggu aktivitas sejak ± 10 hari yang

lalu. Sesak nafas makin memberat ketika pasien

beraktifitas, misalnya berjalan jauh dan duduk

setengah jongkok saat bekerja. Sesak nafas disertai

dengan batuk, dengan dahak berwarna putih kental.

Pasien juga mengeluhkan adanya keringat malam

yang hilang timbul sejak 2 minggu yang lalu, pusing

(+), nafsu makan menurun (+), mual (+), muntah (+),

lemas (+), demam (-), nyeri dada (-).

1

HMRS : Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang

dirasakan sejak ± 10 hari yang lalu, sesak dirasakan

setiap saat setelah pasien beraktivitas. Sesak nafas

disertai batuk yang berdahak dengan warna putih

kental. Pasien juga mengeluhkan adanya keringat

malam yang hilang timbul sejak 2 minggu yang lalu.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat Hipertensi : disangkal

- Riwayat DM : disangkal

- Riwayat Alergi Obat dan makanan : disangkal

- Riwayat OAT : disangkal

- Riwayat Asma : disangkal

D. Riwayat Pribadi

- Merokok : diakui 2 bungkus/hari,

tapi sudah 8 bulan yang

lalu pasien sudah

berhenti merokok.

- Penggunaan alkohol : disangkal

E. Riwayat Keluarga

- Riwayat penyakit asma : disangkal

- Riwayat Hipertensi : disangkal

- Riwayat DM : disangkal

- Riwayat Alergi Obat : disangkal

- Riwayat OAT : disangkal

F. Riwayat Kesehatan Lingkungan

- Adanya penderita batuk lama/berdarah : disangkal

- Adanya penderita konsumsi OAT : disangkal

2

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum : CM, baik

BB : 64 kg

TB : 171 cm

Vital Signs :

Tekanan Darah : 128/85 mmHg

Nadi : 99 x/menit

Respirasi Rate : 20 x/menit

Suhu : 36,5 oC

B. Pemeriksaan Fisik

Kepala : konjungtiva anemis tidak ditemukan, sklera ikterik

tidak ditemukan, nafas cuping hidung tidak

ditemukan.

Leher : retraksi supra sternal tidak ditemukan, deviasi

trachea tidak ditemukan, peningkatan JVP tidak

ditemukan, pembesaran kelenjar limfe tidak

ditemukan.

Thorax :

- Paru-Paru

Inspeksi : gerak dada simetris, tidak ditemukan

ketinggalan gerak, tidak ditemukan

retraksi intercostae.

3

Palpasi :

Ketinggalan Gerak

Depan Belakang

- - - -

- - - -

- - - -

Fremitus

Depan Belakang

N N N N

N N N N

N N

Perkusi :

Depan Belakang

Sonor Sonor Sonor Sonor

Sonor Sonor Sonor Sonor

Redup Sonor Redup Sonor

Auskultasi : SDV ( /+)

Depan Belakang

N N N N

N N N N

N N

Suara Tambahan: Wheezing (-/-), Ronkhi (+/-)

- Jantung : Bunyi Jantung I, II murni reguler, bising tidak

ditemukan

4

- Abdomen :

- Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada tanda

peradangan

- Auskultasi : peristaltik usus normal

- Palpasi : supel, nyeri tekan tidak

ditemukan, hepar-lien tidak

teraba

- Perkusi : timpani

- Ekstremitas : Clubbing finger tidak ditemukan, edema

tidak ditemukan.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Rontgen :

Hasil pemeriksaan laboratorium :

- Hematologi

- HB : 12,7 gr/dl

- Lekosit : 8300 µl

- LED : 38/73 mm/jam

Cor : CTR > o,5

Pulmo : Tampak sudut costofrenikus paru kanan tumpul.

5

- Trombosit : 338 103/ µL

- Kimia darah

- Glukosa sewaktu : 126 mg/dl

- SGOT : 25 µ/L

- SGPT : 30 µ/L

IV. RESUME/DAFTAR MASALAH

A. Anamnesis

Pasien mengeluh sesak nafas sejak ± 10 hari yang lalu. Sesak

nafas dirasakan memberat ketika pasien beraktifitas, misalnya

berjalan jauh dan duduk setengah jongkok saat bekerja. Sesak

nafas disertai dengan batuk, berdahak dengan warna putih

kental. Pasien juga mengeluhkan keringat malam yang hilang

timbul sejak 2 minggu yang lalu, pusing (+), nafsu makan

menurun (+), mual (+), muntah (+), lemas (+), demam (-),nyeri

dada (-).

B. Pemeriksaan Penunjang

Rontgen

Cor : CTR > o,5

Pulmo :Tampak sudut costofrenikus paru kanan tumpul.

6

V. POMR (Problem Oriented Medical Record)

Ass Planning diagnosa Planning TerapiPlanning

Monitoring

Susp.

Pleuritis ec

spesifik

Susp.

Pleuritis

non

spesifik

Foto Thoraks PA/Lateral

Cek BTA sputum (s-p-s)

Kultur BTA

Cek Darah Lengkap

Analisis

Cairan Pleura

Foto Thoraks PA/Lateral

Cek BTA sputum (s-p-s)

Kultur BTA

Cek Darah Lengkap

Analisis

Cairan Pleura

R/H/Z/E

(600/400/1500/

1000)

Bronkodilator

(ex:Salbutamol

3x1)

Oksigenasi

Antibiotik Non-

OAT

Bronkodilator

(ex:Salbutamol

3x1)

Oksigenasi

Monitoring

gejala

klinis

Foto

Thoraks

BTA

Cek Darah

Lengkap

Monitoring

gejala

klinis

Foto

Thoraks

Cek Darah

Lengkap

7

TINJAUAN PUSTAKA

I. Pleuritis Tuberculosis

A. Definisi

Paru-paru merupakan organ yang elastik, berbentuk kerucut,

letaknya di rongga dada atau toraks. Kedua paru-paru saling

terpisah oleh mediastinum sentral yang berisi jantung dan

pembuluh darah besar. Suatu lapisan tipis yang kontinyu

mengandung kolagen dan jaringan elastik, dikenal sebagai pleura.

Pleuritis adalah keradangan pleura. Pleuritis sering kali mendahului

terjadinya efusi pleura, yaitu merupakan akumulasi cairan di dalam

rongga pleura.

Pleuritis TB, kebanyakan terjadi sebagai TB paru. Pada

daerah-daerah dimana frekuensi tuberkulosis paru tinggi dan

terutama pada pasien usia muda, sebagian besar efusi pleura

adalah karena pleuritis TB. Dikenal dua macam pleuritis, yaitu

kering dan basah. Di Indonesia yang paling sering dijumpai adalah

pleuritis basah. Di dubia kedokteran dinamakan pleuritis eksudativa

atau efusi pleura.

B. Patogenesis

Pada orang normal, cairan di rongga pleura sebanyak 1-20

ml. Cairan di rongga pleura jumlahnya tetap karena ada

keseimbangan antara produksi oleh pleura viseralis dan absorpsi

oleh pleura parietalis. Keadaan ini dapat dipertahankan karena

adanya keseimbangan tekanan hidrostatik pleura parietalis sebesar

9 cmH2O dan tekanan koloid pleura viseralis sebesar 10 cmH2O.

Tekanan dalam rongga paru lebih rendah dari tekanan atmosfer,

mecegah kolaps paru-paru. Ada tiga factor yang mempertahankan

tekanan negatif yang normal ini.

8

1. Jarigan elastis paru-paru yang memberikan

kekuatan kontinyu yang cenderung untuk

menarik paru-paru menjauh dari dinding

toraks.

2. Kekuatan osmotik yang terdapat di seluruh

membran pleura, cairan dalam keadaan

normal akan bergerak dari kapiler di dalam

pleura parietalis ke ruang pleura dan

kemudian diserap kembali melalui pleura

viseralis.

3. Kekuatan pompa limfatik

Pleuritis TB kebanyakan terjadi sebagai komplikasi TB paru

melalui fokus subpleura yang robek atau memalui aliran getah

bening. Sebab lain juga bisa karena robeknya perkijuan ke saluran

getah bening yang menuju rongga pleura, iga atau kolumna

vertebralis. Dapat juga secara hematogen dan menimbulkan efusi

pleura bilateral. Pada efusi eksudat (pleuritis eksudativa

tuberkulosis) terjadi apabila ada proses peradangan yang

menyebabkan permiabilitas kapiler pembuluh darah pleura

meningkat sehingga sel mesotelial berubah menjadi bulat dan

kuboidal dan terjadi pengeluaran cairan kedalam rongga pleura.

C. Diagnosis

Pleuritis TB kebanyakan terjadi sebagai komplikasi TB paru.

Gejala utama pasien TB paru adalah berupa gejala respiratorik dan

gejala sistemik.

a. Gejala respiratorik

- Batuk.

Gejala batuk timbul paling dini dan merupakan gangguan

yang paling seringdikeluhkan. Mula-mula bersifat non

9

produktif kemudian berdahak bahkan bercampur darah

bila sudah ada kerusakan jaringan.

- Batuk darah.

Darah yang dikeluarkan dalam dahak bervariasi, mungkin

tampak berupa garis atau bercak-bercak darak,

gumpalan darah atau darah segar dalam jumlah sangat

banyak.Batuk darak terjadi karena pecahnya pembuluh

darah. Berat ringannya batuk darahtergantung dari besar

kecilnya pembuluh darah yang pecah.

- Sesak napas.

Gejala ini ditemukan bila kerusakan parenkim paru sudah

luas atau ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut,

yang infiltrasinya sudah meliputi setengah bagian paru-

paru.

- Nyeri dada.

Gejala ini agak jarang ditemukan. Nyeri dada timbul bila

infiltrasi radang sudah sampai ke pleura sehingga

menimbulkan pleuritis. Terjadinya gesekan kedua pleura

sewaktu pasien menarik atau melepaskan napasnya.

b. Gejala sistemik

- Keringat malam

- Demam

- Penurunan berat badan

- Nafsu makan menurun

Pasien dengan pleuritis, umumnya mengeluh nyeri di sekitar

dada atau yang sering disebut nyeri pleuritik. Terutama dirasakan

pada akhir inspirasi dan bertambah berat dengan adanya pergerakan

nafas dalam, batuk keras, bersin sehingga penderita berusaha

menahan napas guna menahan nyerinya. Nyeri dirasakan didaerah

aksila dan menjalar sepanjang nervus intercostalis, kadang dijumpai

sesak napas ringan. Pada efusi pleura, penderita umumnya

10

mengeluhkan sesak nafas, dan kadang disertai batuk produktif dan

nyeri dada.

D. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan pertama terhadap keadaan umum pasien

pasien TB mungkin ditemukan konjungtiva mata dan kulit yang

pucat karena anemia, subfebris, badan kurus (berat badan turun).

Pada pleuritis, penderita sering tampak sakit, nyeri ketuk pada

perkusi, suara napas menurun dan terdengar bising gesek pleura.

Bila tuberkulosis mengenai pleura, sering terbentuk efusi pleura,

maka paru-paru yang sakit agak terlihat tertinggal saat pernafasan,

perkusi memberikan suara pekak, auskultasi memberikan suara

nafas yang lemah sampai menghilang.

E. Pemeriksaan Penunjang

Pada daerah-daerah dimana frekuensi tuberkulosis paru

tinggi dan terutama pada pasien usia muda, sehingga besar efusi

pleura karena pleuritis TB. Permulaan pleuritis TB terlihat sebagi

efusi. Adapun pemeriksaan penunjang pada pleuritis TB adalah

sebagai berikut :

- Foto Thoraks (X-Ray)

Tampak permukaan cairan yang terdapat dalam rongga pleura

dan membentuk bayangan seperti kurva, dengan permukaan

daerah lateral lebih tinggi daripada medial. Cairan dalam pleura

bisa juga tidak membentuk kurva, karena terperangkap aatau

terlokalisasi, keadaan ini sering terdapat pada daerah bawah

paru-paru yang berbatasan dengan permukaan atas diafragma.

- Analisa Cairan Pleura

a. Warna Cairan

Biasanya cairan pleura berwarna agak kekuning-

kuningan (serous-santokrom), pleuritis TB terlihat sebagi

11

efusi yang sero-santokrom. Bila kemerah-merahan bisa

terjadi trauma, infark paru, keganasan dan adanya

kebocoran aneurisma aorta. Bila kuning kehijauan dan

agak purulen, maka menunjukkan empiema. Bila merah

coklat, makan menunjukkan adanya abses karena

amoeba.

b. Biokimia

-Transudat-eksudat

Secara biokimia, efusi pleura terbagi atas transudat dan

eksudat yang perbedaannya dapat dilihat pada tabel

dibawah ini.

Tabel Perbedaan Biokimia Efusi Pleura

Keterangan Transudat Eksudat

Kadar protein dalam efusi

(g/dl)

Rasio protein dalam efusi

dengan protein serum

<3

<0,5

>3

>0,5

Kadar LDH dalam efusi (I.U)

Rasio LDH dalam efusi

dengan LDH serum

<200

<0,6

>200

>0,6

Berat jenis cairan

Rivalta

<1,016

-/+

>1,016

+

-Glukosa

Kadar glukosa < 30mg/100cc : pleuritis reumatoid

<60mg/100cc : tuberculosis, keganasan,

atau empiema.

-Enzim

Kadar ADA (adenosin diaminase) > 50 IU, oleh karena

tuberkulosis.

12

-pH

Jika pada analisis pleura didapatkan pH rendah PCO2

tinggi biasanya disebabkan tuberculosis.

c. Sitologi

Pemeriksaan sitiologi terhadap cairan pleura amat

penting untuk diagnostik penyakit pleura, terutama bila

ditemukan sel-sel patologis atau dominasi sel-sel

tertentu.

1. Sel neutrolif, menunjukkan adanya infeksi akut

2. Sel limfosit, menunjukkan adanya infeksi kronik

seperti pleuritis tuberkulosa atau limfoma

maligna

3. Sel mesosel, bila jumlahnya meningkat maka

menunjuukan adanya infark paru dan biasanya

juga banyak ditemukan eritrosit

4. Sel-sel besar dengan banyak inti, pada artritis

rematoid

5. Sel L.E, pada lupus eritematosus sistemik

6. Sel maligna, pada paru atau metastase

d. Bakteriologi

Biasanya cairan pleura steril, tapi kadang-kadang dapat

mengandung mikroorganisme, apalagi bila cairannya

purulen (menunjukkan empeima). Efusi purulen bisa

mengandung kuman-kuman aerob maupun anaerab.

Jenis kuman yang sering ditemukan dalam cairan pleura

adalah Pneumokokkus, E.Colli, Klebseilla, pseudomonas,

dan anterobacter. Pleuritis tuberkulosis, biakan cairan

terhadap kuman taham asam hanya dapat menunjukkan

positip 20-30%.

13

e. Biopsi Pleura

Pemeriksaan histopatologisatu atau beberapa contoh

jaringan pleura dapat menunjukkan 50-70% diagnosis

kasus-kasus pleuritis tuberculosis dan tumor pleura. Bila

ternyata hasil biopsy tidak memuaskan, dapat dilakukan

beberapa biopsy ulangan. Komplikasi biopsi adalah

pneumotoraks, hemotoraks, penyebaran infeksi atau

pada tu,or pada dinding dada.

Diagnosis utama pleuritis tuberkulosis berdasarkan adanya

kuman tuberkulosis dalam cairan efusi (biakan) atau dengan biopsi

dan terutama pada pasien usia muda, sebagian besar efusi pleura

adalah karena pleuritis TB walaupun tidak ditemukan adanya

granuloma pada biopsy jaringan pleura.

F. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan pleuritis Tb terdiri dari :

1. Obat

Pengobatan dengan obat-obatan anti tuberkulosis (RHZES)

memakan waktu 6-12 bulan. Dosis dan cara pemberian obat

seperti pada pengobatan tuberkulosis paru. Pengobatan ini

menyebabkan cairan efusi dapat diserap kembali, tapi untuk

menghilangkan eksudat dengan cepat dapat dilakukan

torasentesis. Umumnya cairan diresolusi dengan sempurna,

tapi kadang-kadang dapat diberikan kortikosteroid secara

sistemik (Prednison 1mg/kg BB selama 2 minggu kemudian

dosis diturunkan secara pelan)

2. Torakosentesis

Aspirasi cairan pleura (torakosentesis) berguna sebagai

sarana untuk diaognostik maupun terapeutik.

Pelaksanaannya sebaiknya dilakukan pada pasien posisi

duduk. Aspirasi dilakukan pada bagian bawah paru, sela iga

14

garis aksilaris posterior dengan memakai jarum abocath

nomor !4 atau 16. Pengeluaran cairan pleura sebaiknya tidak

melebihi 1000-1500 cc setiap kali aspirasi. Aspirasi

sebaiknya dikerjakan berulang-ulang daripada satu kali

sekaligus yang dapat menimbulkan pleura syok (hipotensi)

atau edema paru akut. Komplikasi lain torakosentesis adalah

pneumotorak (paling sering terjadi melalui jarum suntik),

hemotoraks (karena trauma pada pembuluh darah

interkostalis) dan emboli udara yang agak jarang terjadi.

15

DAFTAR PUSTAKA

Corwin EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi Edisi Revisi 3. Jakarta : EGC.

Amin Z, 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi V. Jakarta :

Interna Publishing.

Handojo, I. 2000. Nilai Diagnostik Uji PAP-TB pada tuberkulosis di Luar

Paru. Laboratorium Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas

AirlanggaRSUD Dr. Sutomo, Surabaya.

Mansjoer, 2009. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1 Edisi III. Jakarta :

Media Aesculapius. p. 492-3

PDPI. 2006. tuberculosis, Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan di

Indonesia. Jakarta: PDPI

16