Pleural procedures updates

Dept. PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI

FK UNS/ RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA

Oleh: Yusup Subagio, dr. SpP (K)

1

PENDAHULUAN

Bertambah 1,5 juta / tahun di AS

EPG komplikasi beberapa penyakit keganasan

Dx EPG : foto toraks , CT) scan toraks, MRI, torakosintesis, analisa cairan pleura, biopsi pleura

2

BIOPSI PLEURA

Evaluasi penyakit pleura dengan atau tanpa efusi

Dapat dilakukan pemeriksaan histologi pleura

Evaluasi penyakit pleura keganasan, pleuritis TB, asbestosis atipikal

3

Tehnik Biopsi Pleura

Terbuka

VATS Pleuroskopi

Tertutup

Biopsi jarum Abrams

4

Biopsi pleura dengan jarum Abrams

Pertama kali diperkenalkan Abrams tahun 1950

Teknik sederhana

Sensitivitas diagnosis ↓: 1970 (64%), 2003 (47%), 2015

(40%)

Bergantung pada ketrampilan operator

5

Indikasi dan kontraindikasi tindakan biopsi pleura dengan jarum Abrams

Indikasi Kontraindikasi

Dilakukan jika sitologi cairan pleura tidak didapatkan hasil

Koagulopati yang tidak dapat dikoreksi

Evaluasi kemungkinan malignansi/tuberkulosis

Pasien tidak kooperatif

Penebalan pleura progresif Tidak dapat mengontrol napas

6

Prosedur tindakan biopsi pleura dengan jarum

Light RW. Thoracentesis (diagnostic and therapeutic) and Pleural biopsy. Pleural Disease. 2013.

7

A. Jarum Abrams pada rongga pleura dengan posisi terbuka sehingga cairan dapat diaspirasi

B. Jarum Abrams menembus pleura parietal.

C. Spesimen biopsi diperoleh bila kanula menutup lubang pada trokar dan memotong apapun yang masuk ke lubang.

8

9

Komplikasi tindakan biopsi pleura dengan jarum Abrams

Pneumotoraks (15%)

Hemoptisis

Hematom subkutan

Cidera pada diafragma atau organ dalam abdomen

Reaksi vasovagal (5%)

10

VIDEO-ASSISTED THORACIC SURGERY (VATS)

Ditemukan tahun 1990 dan tahun 1995 dicetuskan istilah VATS

Secara luas dapat diterima sebagai standar pendekatan diagnosis dan terapi

Segmentektomi, lobektomi, pneumonektomi, pengambilan jaringan metastasis , pembedahan untuk mengurangi volume paru

11

VATS...

Rongga pleura sebagian besar dapat terlihat

Keterbatasan dalam mendiagnosis penyebaran ke viseral

Merupakan cara ideal untuk mendiagnosis sekaligus terapi pada penyakit pleura

12

Gambar 4. Posisi penempatan port

. Video-Assisted Thoracic Surgery (VATS). Landes Bioscience; 2001.

13

Gambar 5. A. Uniport dengan posisi di anterior saat dilakukan lobektomi. Torakoskop dengan kemiringan 120o, endostapler fleksibel dan forsep ditempatkan pada satu port B. Bekas luka setelah dilakukan lobektomi dengan VATS

Uniportal VATS in Asia. J Thorac Dis. 2013..

14

Indikasi dan kontraindikasi VATS INDIKASI KONTRAINDIKASI

Curiga massa pleura ABSOLUT : RELATIF :

Nodul paru perifer Perlengketan pleura

Risiko penyebaran tumor

Interstisial lung disease Ketidakmampuan pasien dengan ventilasi satu paru

Perdarahan yang tidak terkontrol

Massa mediastinum yang tidak dapat dilakukan reseksi

Peralatan yang tidak memadai

15

Prosedur video-assisted thoracic surgery

1. Pasien posisi lateral dekubitus

2. Anestesi dengan double lumen tube

3. Insisi ± 1,5 cm pada

SIC VI/VII midaxilla(teleskop),

SIC IV/V axilla ant (endostappler)

SIC V/VI axilla post (forseps)

4. Pengambilan spesimen dengan stapler/ biopsi forsep

5. Perdarahan dikontrol dengan kauter/hemoclips

16

PLEUROSKOPI

Ditemukan pertama kali tahun 1910 oleh Jacobaeus

Prosedur invasif minimal dan dilakukan pada pasien dalam keadaan napas spontan

Visualisasi seluruh permukaan pleura dan memungkinkan dilakukan prosedur diagnostik dan terapi secara terbatas

17

Medical Pleuroscopy. Pakistan J Chest Med. 2012 18

Medical Pleuroscopy. Pakistan J Chest Med. 2012

Gambar 8. Instrumen yang digunakan untuk pleuroskopi rigid

19

Gambar 9. A. Pleuroskopi semi rigid dengan ujung fleksibel. B. Trokar plastik untuk saluran masuk pleuroskopi.

Medical Pleuroscopy. Pakistan J Chest Med. 2012

20

Indikasi dan kontraindikasi pleuroskopi

INDIKASI KONTRAINDIKASI

Evaluasi efusi pleura eksudatif dengan penyebab belum jelas

Ketidakmampuan pasien mentolerir posisi supine

Menentukan stadium definitif Penyakit kardiopulmoner refrakter

Evaluasi pleuritis TB Gangguan koagulasi

Evakuasi empiema Perlengketan pleura

Pleurodesis Efusi pleura multilokulated pada USG

21

Komplikasi pleuroskopi

Emfisema subkutis

(0,6%-5%)

Empiema

(2%-3%)

Perdarahan (0,4%-2%)

Reexpansion pulmonary edema (2.2%)

22

23

INDWELLING PLEURAL CATHETER Pertama kali diperkenalkan 20 tahun

yang lalu dan disetujui oleh FDA tahun 1997 sebagai terapi standar EPG

Memungkinkan rawat jalan untuk pasien dengan EPG mengurangi masa

rawat

Lebih melibatkan pasien dalam pengendalian gejala

Menghindari komplikasi pleurodesis

24

INDWELLING PLEURAL CATHETER

• Kateter silikon

• Panjang ± 65 cm

• Dirancang in situ selama hidup pasien

• Terdapat bagian yang terbuat dari polyester fibrosis

• Katub satu arah pada ujung distal

25

Indwelling pleural catheters. Respiration. 2014 26

Pelepasan indwelling pleural catheter

Terjadi pleurodesis spontan

Atas permintaan pasien sendiri

27

Indikasi dan kontraindikasi pemasangan IPC

INDIKASI KONTRAINDIKASI

Keganasan Ketidakmampuan pasien mentoleransi adanya drain

Efusi rekuren non maligna Koagulopati yang tidak dapat dikoreksi

Kilotoraks Infeksi pleura yang sedang berlangsung

Efusi pleura lokulated Infeksi kulit pada tempat insersi

Empiema Adanya keganasan pada tempat dilakukan tindakan

Hemotoraks 28

Komplikasi IPC

Pneumotoraks ringan

Emfisema subkutis

Nyeri

Infeksi pleura

29

30

KATETER PIGTAIL Metode yang dianggap paling efektif berdasarkan biaya

Kateter pigtail merupakan selang kateter yang mempuyai sifat fleksibel

Lebih tidak traumatik, intensitas nyeri yang lebih rendah, bekas luka lebih kecil, jarang terjadi komplikasi

31

Indikasi dan kontraindikasi pemasangan kateter pigtail

INDIKASI KONTRAINDIKASI

Pneumotoraks Perlengketan paru ke dinding dada

Hemotoraks Koagulopati yang tidak dapat dikoreksi

Empiema Infeksi pada tempat insersi

EPG (81,81%)

Post operasi rongga toraks

Efusi pleura transudatif (85,71%)

Efusi pleura TB (83,3%)

Parapneumonic effusion (80%) 32

Prosedur pemasangan kateter pigtail

1. Pasien posisi lateral/supine

2. Anestesi lokal tempat tindakan

3. Dilakukan injeksi jarum yang dihubungkan dengan syringe

4. Syringe dilepaskan dan kawat penuntun dimasukan melalui lumen jarum kemudian jarum dilepas

5. Dilator dimasukkan mengikuti kawat (dapat dengan Teknik Seldinger)

33

...lanjutan

6. Dilator dilepaskan,

kateter pigtail dimasukan

mengikuti kawat

penuntun ke rongga

pleura

7. Kawat penuntun dilepas

8. Kateter disambungkan ke alat drainase

Effectiveness and safety of outpatient pleurodesis in patients with recurrent malignant pleural effusion and low performance status. Clinics. 2011

34

Komplikasi

Pneumotoraks

Blokade cairan

Nyeri dada

35

36

Simpulan • Efusi pleura ganas adalah terdapatnya sel

neoplastik pada cairan pleura.

• Biopsi pleura mempunyai peranan penting untuk mengevaluasi penyakit pleura dengan atau tanpa efusi.

• Biopsi pleura dengan prosedur Abrams merupakan teknik biopsi sederhana, noninvasif sehingga komplikasi lebih sedikit

37

• Video-assisted thoracic surgery sensitivitas diagnosis lebih tinggi namun butuh anestesi umum

• Pleuroskopi merupakan prosedur invasif minimal untuk diagnosis dan terapeutik

• IPC meminimalisasi komplikasi pleurodesis

• Pigtail lebih dipilih karena lebih tidak traumatik, intensitas nyeri lebih rendah, bekas luka kecil dan jarang terjadi komplikasi

38

39