LAPORAN PENDAHULUAN PLEURITIS A. Anatomi Fisiologi1. PleuraPleura merupakan lapisan pembungkus paru (pulmo). Dimana antara pleura yang membungkus pulmo dextra et sinistra dipisahkan oleh adanya mediastinum. Pleura dari interna ke eksterna terbagi atas 2 bagian

a. Pleura Visceralis/ PulmonisPleura yang langsung melekat pada permukaan pulmo.

b. Pleura ParietalisBagian pleura yang berbatasan dengan dinding thorax.

Kedua lapisan pleura ini saling berhubungan pada hilus pulmonis sebagai ligamen Pulmonale (Pleura penghubung) . Diantara kedua lapisan pleura ini terdapat sebuah rongga yang disebut dengan cavum pleura. Dimana di dalam cavum pleura ini terdapat sedikit cairan pleura yang berfungsi agar tidak terjadi gesekan antar pleura ketika proses pernapasan.Pleura parietal berdasarkan letaknya terbagi atas:

a. Cupula Pleura (Pleura Cervicalis)

Merupakan pleura parietalis yang terletak di atas costa I namun tidak melebihi dari collum costae nya. Cupula pleura terletak setinggi 1-1,5 inchi di atas 1/3 medial os. Clavicula

b. Pleura Parietalis pars CostalisPleura yang menghadap ke permukaan dalam costae, cartilage costae, SIC/ ICS, pinggir corpus vertebrae, dan permukaan belakang os. Sternum.

c. Pleura Parietalis pars Diaphragmatica

Pleura yang menghadap ke diaphragm permukaan thoracal yang dipisakan oleh fascia endothoracica.d. Pleura Parietalis pars Mediastinalis (Medialis)

Pleura yang menghadap ke mediastinum / terletak di bagian medial dan membentuk bagian lateral dari mediastinum.Fungsi mekanis pleura adalah meneruskan tekanan negatif thoraks kedalam paru-paru, sehingga paru-paru yang elastis dapat mengembang. Tekanan pleura pada waktu istirahat (resting pressure) dalam posisi tiduran pada adalah -2 sampai -5 cm H2O; sedikit bertambah negatif di apex sewaktu posisi berdiri. Sewaktu inspirasi tekanan negatif meningkat menjadi -25 sampai -35 cm H2O.

Selain fungsi mekanis, seperti telah disinggung diatas, rongga pleura steril karena mesothelial bekerja melakukan fagositosis benda asing; dan cairan yang diproduksinya bertindak sebagai lubrikans.

Cairan rongga pleura sangat sedikit, sekitar 0.3 ml/kg, bersifat hipoonkotik dengan konsentrasi protein 1 g/dl. Gerakan pernapasan dan gravitasi kemungkinan besar ikut mengatur jumlah produksi dan resorbsi cairan rongga pleura. Resorbsi terjadi terutama pada pembuluh limfe pleura parietalis, dengan kecepatan 0.1 sampai 0.15 ml/kg/jam. Bila terjadi gangguan produksi dan reabsorbsi akan mengakibatkan terjadinya pleural effusion. Fungsi pleura yang lain mungkin masih ada karena belum sepenuhnya dimengerti.B. DefinisiPleuritis / radang pleura (Pleurisy/Pleurisis/ Pleuritic chest pain) adalah suatu peradangan pada pleura (selaput yang menyelubungi permukaan paru-paru). Radang pleura dapat berlangsung secara subakut, akut atau kronis, dengan ditandai perubahan proses pernafasan yang intensitasnya tergantung pada beratnya proses radang. Pada yang berlangsung subakut proses radang biasanya dibarengi dengan empiema serta mengakibatkan layunya sebagian paru-paru, hingga pernafasan akan mengalami kesulitan (dispnea). Biasanya pernafasan bersifat cepat dan dangkal. Pada yang berlangsung akut penderita mengalami kesakitan waktu bernafas hingga pernafasan jadi dangkal, cepat serta bersifat abdominal. Yang berlangsung kronis, pada waktu istirahat tidak tampak adanya perubahan pada proses pernafasannya (Halim, 2009)Bila disertai dengan penimbunan cairan di rongga pleura maka disebut efusi pleura tetapi bila tidak terjadi penimbunan cairan di rongga pleura, maka disebut pleurisy kering. Setelah terjadi peradangan, pleura bisa kembali normal atau terjadi perlengketan.Pleuritis TB merupakan infeksi pada pleura akibat tuberkulosis. Penyakit ini kebanyakan terjadi sebagai komplikasi TB paru melalui fokus subpleura yang robek atau melalui aliran getah bening. Sebab lain dapat juga dari robeknya perkijuan ke arah saluran getah bening yang menuju rongga pleura, iga, atau kolumna vertebralis. Dapat juga secara hematogen dan menimbulkan efusi pleura bilateral. Rupturnya focus subpleural dari jaringan nekrosis perkijuan dapat menimbulkan cairan efusi karena tuberkuloprotein yang ada didalamnya masuk ke rongga pleura, menimbukan reaksi hipersensitivitas tipe lambat (Halim, 2009).C. EtiologiPenyebab-penyebab dari timbulnya pleuritis adalah:1. Virus dan mikoplasmaJenis-jenis virusnya adalah: ECHO virus, Coxsackie group, Rickettsia dan mikroplasma.2. Bakteri piogenikBakteri yang sering ditemukan adalah: aerob dan anaerob. Bakteri-bakteri aerob meliputi Streptucocus pneumonia, Streptucocus mileri, Stafilococus aureus, Hemofilus spp, E.koli, Klebsiela, Pseudomonas spp. Bakteri-bakteri anaerob meliputi Bakteroides spp, Peptostreptococus, Fusobakterium.3. TuberkulosaSelain komplikasi tuberkulosa, dapat juga disebabkan oleh robeknya rongga pleura atau melalui aliran getah bening.4. FungiPleuritis karena fungi amat jarang. Biasanya terjadi karena penjalaran infeksi fungi dari jaringan paru-paru. Jenis fungsi penyebab Pleuritis adalah aktinomikosis, koksidioidomikosis, aspergillus, kriptokokus, histoplasmosis, blastomikosis dan lain-lain.5. Parasit.Parasit yang menginvasi ke dalam rongga pleura hanyalah amoeba dalam bentuk tropozoit.D. PatofisiologiDiketahui bahwa cairan masuk ke dalam rongga kosong antara kedua pleura tersebut, karena biasanya di sana hanya terdapat sedikit (10-20 cc) cairan yang merupakan lapisan tipis serosa dan selalu bergerak secara teratur. Terjadinya infeksi pada pleura menyebabkan peradangan sehingga menimbulkan besarnya permeabilitas pada lapisan pleura, dan menyebabkan masuknya cairan ke dalam rongga pleura. Pada Pleuritis yang disebabkan fungsi dan tuberkulosa terjadi karena adanya reaksi hipersensitivitas.1. Infeksi-Infeksi: bakteri-bakteri (termasuk yang menyebabkan tuberculosis), jamur-jamnur, parasit-parasit, atau virus-virus.

2. Kimia-Kimia Yang Terhisap Atau Senyawa-Senyawa Beracun: paparan padabeberapa agen-agen perbersih seperti ammonia.

3. Penyakit-Penyakit VaskularKolagen: lupus, rheumatoid arthritis.

4. Kanker-Kanker: contohnya, penyebaran dari kanker paru atau kanker payudara kepleura.5. Tumor-Tumor Dari Pleura: mesothelioma atau sarcoma.

6. Kemacetan: gagal jantung.

7. Pulmonary embolism: bekuan darah didalam pembuluh-pembuluh darah ke paru-paru.Bekuan-bekuan ini adakalanya dengan parah mengurangi darah dan oksigen kebagian-bagian dari paru dan dapat berakibat pada kematian pada bagian itu darijaringan paru (diistilahkan lung infarction). Ini juga dapat menyebabkan pleurisy.

8. Rintangan dariKanal-Kanal Limfa: sebagai akibat dari tumor-tumor paru yangberlokasi secara central.

9. Trauma: patah-patahan rusuk atau iritasi dari tabung-tabung dada yang digunakanuntuk mengalirkan udara atau cairan dari rongga pleural pada dada

10. Obat-Obat Tertentu: obat-obat yang dapat menyebabkan sindrom-sindrom sepertilupus (seperti Hydralazine, Procan, Dilantin, dan lain-lainnya).

11. Proses-proses Perut: seperti pankreatitis, sirosis hati.

12. Lung infarction: kematian jaringan paru yang disebabkan oleh kekurangan oksigendari suplai darah yang buruk

E. Manifestasi Klinis1. Nyeri pada dada yang diperburuk oleh bernapas

2. Sesak Napas

3. Perasaan ditikamGejala yang paling umum dari pleuritis adalah nyeri yang umumnya diperburuk oleh penghisapan (menarik napas). Meskipun paru-paru sendiri tidak mengandung syaraf-syaraf nyeri apa saja, pleura mengandung berlimpah-limpah ujung-ujung syaraf. Ketika cairan ekstra berakumulasi dalam ruang antara lapisan-lapisan dari pleura, nyeri biasanya dalam bentuk pleuritis yang kurang parah. Dengan jumlah-jumlah akumulasi cairan yang sangat besar, ekspansi dari paru-paru dapat dibatasi, dan sesak napas dapat memburuk.Gejala radang pada awalnya dimulai dengan ketidaktenangan, kemudian diikuti dengan pernafasn yang cepat dan dangkal. Dalam keadaan akut, karena rasa sakit waktu bernafas dengan menggunakan otot-otot dada, pernafasan lebih bersifat abdominal. Untuk mengurangi rasa sakit di daerah dada, bahu penderita nampak direnggangkan keluar (posisi abduksi). Dalam keadaan seperti itu penderita jadi malas bergerak. Kebanyakan penderita mengalami demam. Kekurangan oksigen yang disebabkan oleh toksemia dan akibat radang paru-paru yang mengikutinya, penderita dapat mengalami kematian setiap saat. Pada radanag pleura penderita nampak lesu karena adanya penyerapan toksin (toksemia). Proses kesembuhan dapat pula terjadi, meskipun biasanya diikuti dengan adesi pleura. Penderita demikian tampak normal, tetapi bila dikerjakan sedikit saja segera menjadi lelah karena turunya kapasitas vital pernafasannya. Radang pleura kronik, yang mungkin ditemukan padasapi yang menderita tuberkulosis, mungkin saja tidak mengakibatkan gejala pernafasan yang berarti. Kebanyakan penderita radang kronik hanya memperlihatkan kenaikan frekuensi pernafasannya.F. Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan penunjang yang diperlukan adalah sebagai berikut:

1. Pemeriksaan radiologi

Dari gambaran radiologis bisa dijumpai kelainan parenkim paru. Bila kelainan paru terjadi di lobus bawah maka efusi pleura terkait dengan proses infeksi TB primer. Dan bila kelainan paru di lobus atas, maka kemungkinan besar merupakan TB pasca primer dengan reaktivasi fokus lama. Efusi pleura hampir selalu terjadi di sisi yang sama dengan kelainan parenkim parunya.Gambaran radiologik : posterior anterior (PA) terdapat kesuraman pada hemithorax yang terkena efusi, dari foto thorax lateral dapat diketahui efusi pleura di depan atau di belakang, sedang dengan pemeriksaan lateral dekubitus dapat dilihat gambaran permukaan datar cairan terutama untuk efusi pleura dengan cairan yang minimal.2. Pemeriksaan Laboratorium

Aspirasi cairan pleura berguna sebagai sarana untuk diagnostik dan terapetik. Pelaksanaannya sebaiknya dilakukan pada posisi duduk. Aspirasi dilakukan pada bagian bawah paru sela iga garis aksilaris posterior dengan memakai jarum abocath nomor 14 atau 16. pengeluaran cairan pleura sebaiknya tidak melebihi 1000-1500 cc, karena dapat menyebabkan edem paru akut karena pengembangan paru yang terjadi secara mendadak. Kemudian diikuti oleh pemeriksaan biokimiawi. Cairan transudat biasanya disebabkan oleh kelainan di luar paru seperti pada penyakit jantung, ginjal, hepar. Cairan eksudat biasanya disebabkan oleh kelainan pada paru.

Hasil torakosentesis efusi pleura dari pleuritis TB primer mempunyai karakteristik cairan eksudat dengan total kandungan protein pada cairan pleura >30g/dL, rasio LDH cairan pleura dibanding serum > 0,5 dan LDH total cairan pleura >200U. Cairan pleura mengandung dominan limfosit (sering lebih dari 75% dari semua materi seluler), sering dikiuti dengan kadar glukosa yang rendah. Sayangnya, dari karakteristik diatas tidak ada yang spesifik untuk tuberkulosis, keadaan lain juga menunjukkan karakteristik yang hampir mirip seperti efusi parapnemonia, keganasan, dan penyakit rheumatoid yang menyerang pleura.Hasil pemeriksaan BTA cairan pleura jarang menunjukkan hasil positif (0- 1%). Isolasi M. tuberkulosis dari kultur cairan pleura hanya didapatkan pada 20- 40% pasien pleuritis TB. Hasil pemeriksaan BTA dan kultur yang negatif dari cairan pleura tidak mengekslusi kemungkinan pleuritis TB. Hasil pemeriksaan BTA pada sputum jarang positif pada kasus primer dan kultur menunjukkan hasil positif hanya pada 25-33% pasien. Sebaliknya, pada kasus reaktivasi pemeriksaan BTA sputum positif pada 50% pasien dan kultur positif pada 60% pasien.G. Komplikasi1. Efusi PleuraEfusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat penumpukan cairan alam pleura berupa transudat atau eksudat yang diakibatkan terjadinya ketidakseimbangan antara produksi dan absorpsi dikapiler dan pleura viceralis.2. PneumothoraksTimbul karena adanya pengumpulan udara dalam rongga dada atau thorax.

3. PiopneumothoraksTimbul karena adanya penumpukan nanah pada rongga pleura.

4. Gagal napasH. PenatalaksanaanTujuan pengobatan adalah untuk menemukan kondisi dasar yang menyebabkan pleuritis dan untuk menghilangkan nyeri dengan diatasinya penyakit dasar (Pnemonia, dan infeksi), imflamasi pleuritis biasanya menghilang. Pada waktu yang sama, penting artinya untuk memantau tanda-tanda dan gejala-gejala efusi pleura, seperti sesak nafas, nyeri dan penurunan ekskruksi dinding dada.Analgesik yang diresepkan dan aplikator topikal panas atau dingin akan memberikan peredaan simptomatik. Indomestasin, obat anti imflamasi non steroidal, dapat memberikan peredaan nyeri sambil memungkinkan pasien batuk secara efektif. Jika nyeri sangat hebat, diberikan blok intercostal prokain.Adapun obat-obat yang dapat digunakan pada penderita dengan masalah pleuritis adalah sebagai berikut :1. Analgesik

2. Antibiotik

3. Antidiuretik

4. Pemasangan wsd untuk mengeluarkan cairanI. Diagnosa Keperawatan1. Ketidakefektifan jalan nafas b/d menurunnya ekspansi paru sekunder terhadap menumpuknya cairan dalam rongga pleura

2. Nyeri dada b/d faktor biologis (adanya infeksi)

3. Intoleransi aktivitas b/d ketidak seimbangan suplai dan kebutuhan oksigen

4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d anoreksiaJ. Rencana KeperawatanNODIAGNOSA KEPERAWATANTUJUAN DAN KRITERIA HASILINTERVENSI

1.Ketidakefektifan jalan nafas b/d menurunnya ekspansi paru sekunder terhadap menumpuknya cairan dalam rongga pleuraSetelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan jalan napas efektif dengan Kriteria Hasil :

a. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

b. Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

c. Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas1. Beri pasien 6 sampai 8 gelas cairan/hari kecuali terdapat kor pulmonal.

2. Ajarkan dan berikan dorongan penggunaan teknik pernapasan diafragmatik dan batuk.

3. Bantu dalam pemberian tindakan nebuliser, inhaler dosis terukur

4. Lakukan drainage postural dengan perkusi dan vibrasi pada pagi hari dan malam hari sesuai yang diharuskan.

5. Instruksikan pasien untuk menghindari iritan seperti asap rokok, aerosol, suhu yang ekstrim, dan asap.

6. Ajarkan tentang tanda-tanda dini infeksi yang harus dilaporkan pada dokter dengan segera: peningkatan sputum, perubahan warna sputum, kekentalan sputum, peningkatan napas pendek, rasa sesak didada, keletihan.

7. Berikan antibiotik sesuai yang diharuskan.

2.Nyeri dada b/d faktor biologis (adanya infeksi)Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan nyeri berkurang dengan Kriteria Hasil :1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)2. Melaporkan bahwa nyeri berkurangdengan menggunakan managemen nyeri3. Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah (sistole 110-130mmHg dan diastole 70-90mmHg), nad (60-100x/menit)i, pernafasan (18-24x/menit))1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor presipitasi.2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan3. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau4. Ajarkan teknik nonfarmakologi (teknik napas dalam)5. Kolaborasi dalam memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri.

3.Intoleransi aktivitas b/d ketidak seimbangan suplai dan kebutuhan oksigenSetelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan aktivitas baik dengan Kriteria Hasil :a. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi, dan RRb. Mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri1. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas2. Monitor nutrisi dan sumber energi tidak adekuat3. Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas4. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

4.Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d anoreksiaSetelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan nutrisi baik dengan Kriteria Hasil :a. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berartib. Tidak ada tanda malnutrisi1. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien

2. Anjurkan makan sedikit tapi sering3. Beri makanan yang bervariasi (masih dalam standar diet)

DAFTAR PUSTAKACarpenito Moyet, Lynda Juall. 2006.Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGCHalim H. 2009. Penyakit-penyakit Pleura. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid 3. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Mc Closkey, C.J., Iet all,2002,Nursing Interventions Classification (NIC)second Edition, IOWA Intervention Project, Mosby.NANDA, 2012,Diagnosis Keperawatan NANDA :Definisi dan KlasifikasiPrice, Sylvia. 2003.Patofisiologi Volume 2. Jakarta: EGC.

Smeltzer C Suzanne. 2002.Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah, Brunner and Suddarths, Ed 8 Vol 1. Jakarta: EGC.

Spinal Cort

Takut bergerak

Susah bernafas (dispnea)

Merangsang pengeluaran B H P

Bergerak terbatas

Frekuensi nafas meningkat

Merangsang nocyceptor

Dispnea cepat & dangkal

Suplai O2 menurun

Penekanan daerah sekitar

Peningkatan frekuensi nafas

Ekspansi paru menurun

Suplai O2 menurun

Peningkatan ukuran rongga pleura

PLEURITIS

Proses iritasi/inflamasi

Terjadi proses hipersensitivitas dan peningkatan permeabilitas lap. pleura

Masuk ke saluran nafas sampai ke rongga pleura

Parasit

Parasit

Fungi

Bakteri

Virus

Ketidakefktifan Jalan Nafas

Intoleran Aktivitas

Thalamus

Cortex serebri

Nyeri

Susah makan

Anoreksia

Intake adekuat

Pembentukan ATP menurun

Perubahan Nutrisi (-) dari kebutuhan