UNIVERSITAS INDONESIA

PERKEMBANGAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

BERBASIS KOMPUTER

Disusun Sebagai Tugas Mata Ajar Sistem Informasi Manajemen

Koordinator: Rr.Tutik Haryati, MARS

DISUSUN OLEH:

NIKEN SUKESI

NIM : 0906504890

PROGRAM STUDI MAGISTER KEPERAWATAN

KEKHUSUSAN MANAJEMEN KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS INDONESIA

2010

1

PERKEMBANGAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

BERBASIS KOMPUTER

Niken Sukesi*

Abstrak

Pelayanan keperawatan merupakan pelayanan profesional dari pelayanan kesehatan yang tersedia selama 24 jam secara berkelanjutan selama masa perawatan pasien. Pelayanan keperawatan memegang peranan penting dalam upaya menjaga dan meningkatkan kualitas pelayanan di rumah sakit. Dengan kemajuan teknologi informasi dan komunikasi, maka sangat dimungkinkan bagi perawat untuk memiliki sistem pendokumentasian asuhan yang lebih canggih dengan memanfaatkan perkembangan tehnologi informasi. Pendokumentasian keperawatan dengan menggunakan komputer diharapkan akan membantu meningkatkan dokumentasi keperawatan yang berkualitas.Pemikiran tentang dokumentasi keperawatan yang terkomputerisasi di buat dalam rangka memudahkan dan mempercepat pendokumentasian asuhan keperawatan yang dibuat. Dengan sistem ini perawat lebih dapat menghemat waktu dan perawat akan lebih sering berada di samping pasien. Dokumentasi yang terkomputerisasi ini pencatatan dapat dilakukan akurat dan lengkap

Kata kunci: dokumentasi; keperawatan; tehnologi informasi

Latar Belakang

Keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan profesional yang merupakan bagian integral dari

pelayanan kesehatan yang didasarkan pada ilmu dan kiat keperawatan, berbentuk pelayanan

bio-psiko-sosial-spiritual yang komprehensif serta ditujukan kepada individu, keluarga dan

masyarakat baik sakit maupun sehat secara berkualitas (Kozier, 1995). Perawat sebagai salah

satu tenaga yang mempunyai kontribusi besar bagi pelayanan kesehatan, mempunyai peranan

penting untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan. Sebagai sebuah profesi, perawat

harus mampu melaksanakan asuhan keperawatan sesuai standar dan berkewajiban membuat

sistem pendokumentasian asuhan keperawatan yang dapat dipertanggungjawabkan secara

hukum.

Dokumentasi keperawatan merupakan bagian yang penting dari dokumentasi klinis. Namun

pada realitanya dilapangan, dokumentasi asuhan keperawatan yang dilakukan masih

bersifat manual dan konvensional, belum disertai dengan sistem /perangkat tehnologi yang

2

memadai. Contohnya dalam hal pendokumentasian asuhan keperawatan masih manual,

sehingga perawat mempunyai potensi yang besar terhadap proses terjadinya kesalahan dalam

praktek. Dengan adanya kemajuan teknologi informasi dan komunikasi, maka sangat

dimungkinkan bagi perawat untuk memiliki sistem pendokumentasian asuhan yang lebih

canggih dengan memanfaatkan perkembangan tehnologi informasi. Pendokumentasian

keperawatan dengan menggunakan komputer diharapkan akan membantu meningkatkan

dokumentasi keperawatan yang berkualitas.

Dunia keperawatan di Indonesia terus berkembang, seiring dengan meningkatnya strata

pendidikan keperawatan di Indonesia, disamping akses informasi yang sangat cepat di

seluruh dunia. Hal itu membawa efek pada kemajuan yang cukup berarti di keperawatan,

termasuk dalam dokumentasi proses keperawatan. Dari yang sebelumnya manual, bergeser

kearah komputerisasi. Bahkan dalam perkembangannya, komputer bukan hanya membantu

dalam dokumentasi proses keperawatan, tapi pemanfaatannya sampai pada kepentingan

manajemen rumah sakit, dimana aktifitas perawatan dapat termonitor dalam sebuah data base

rumah sakit.

Kajian Literatur

Pengertian Dokumentasi Keperawatan

Potter (2005) mendefenisikan dokumentasi sebagai segala sesuatu yang tercetak atau tertulis

yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang .

Dokumentasi keperawatan juga merupakan salah satu bentuk upaya membina dan

mempertahankan akontabilitas perawat dan keperawatan.

Pelaksanaan dokumentasi proses keperawatan juga sebagai salah satu alat ukur untuk

mengetahui, memantau dan menyimpulkan suatu pelayanan asuhan keperawatan yang

diselenggarakan di rumah sakit (Fisbach, 1991).

Tujuan Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan yang lengkap adalah prasyarat dalam melaksanakan perawatan

yang baik dan untuk efesiensi dari kerjasama dan komunikasi antar profesi kesehatan dalam

pelayanan kesehatan professional. Dokumentasi keperawatan yang lengkap dan akurat akan

memudahkan disiplin ilmu lain untuk menggunakan informasi di dalamnya. Dokumentasi

3

diperlukan untuk memudahkan alur dan koordinasi dalam perawatan pasien sehingga dari

berbagai disiplin ilmu dapat melihat status perkembangan pasien dari awal masuk sampai

pulang.

Dokumentasi keperawatan yang akurat dan lengkap dapat juga digunakan sebagai

pembayaran atau financial billing dan mengetahui kualitas pelayanan yang telah diberikan.

Dokumentasi keperawatan harus tertulis atau tercetak selain itu dokumentasi juga harus

akurat dan lengkap sehingga dapat di pertanggungjawabkan dipengadilan sebagai

tanggunggugat perawat terhadap tindakan yang telah dilakukan.

Pengertian Dokumentasi Keperawatan Berbasis Computer.

Computerized nursing documentation adalah suatu modul keperawatan yang dikombinasikan

dengan sistem komputer rumah sakit ke staf perawat. Dengan sistem yang terkomputerisasi

ini perawat dapat melakukan akses ke laboratorium, radiologi, fisioterapi, dan disiplin yang

lain, seperti ahli gizi, fisioterapi, dan disiplin ilmu lain seperti ahli gizi, fisioterapis,

occupational therapies.

Gambar 1 hasil dari system informasi kesehatan yang diakses

di rumah sakit norwegia.

4

Gambar 2 Pendokumentasian keperawatan dengan NANDA

Gambar 3 pendokumentasian keperawatan NANDA memakai kode

Pemikiran tentang dokumentasi keperawatan yang terkomputerisasi di buat dalam rangka

memudahkan dan mempercepat pendokumentasian asuhan keperawatan yang dibuat. Dengan

sistem ini perawat lebih dapat menghemat waktu dan perawat akan lebih sering berada di

5

samping pasien. Dengan dokumentasi yang terkomputerisasi ini pencatatan dapat dilakukan

akurat dan lengkap,( Gapko dawn yang diakses dari http://www.hhdev.psu.edu/nurs/).

Pendokumentasian keperawatan yang tertulis (paper-based documentation) saat ini

dilaporkan mutunya sangat rendah dan ini juga berdampak terhadap penerimaan publik

termasuk profesi kesehatan yang lain terhadap profesionalisme keperawatan di Indonesia.

Menurut Griffiths dan Hutchings (1999) dalam Gapko Dawn bahwa perawat yang

menyatakan alasan terhadap dokumentasi yang kurang akurat dan kurang lengkap

dihubungkan dengan permasalahan seperti kekurangan staf, sensus yang tinggi, lembur kerja,

dan juga kurangnya pengetahuan tentang apa yang dituliskan dalam dokumentasi.

Manfaat Dokumentasi keperawatan yang terkomputerisasi

Suatu studi diselenggarakan di University medical center Heidelberg selama 18 bulan. Hasil

dari studi menunjukkan adanya suatu peningkatan yang penting tentang kuantitas dan

kualitas dokumentasi . Aspek positif meliputi kelengkapan dari dokumentasi keperawatan ,

aspek yang formal dan peningkatan kualitas hubungan antar perawat. Aspek yang negatif

adalah berkaitan dengan kontens dari rencana keperawatan (Cornelia,et all ,2007).

Gambar 4. Diagnosis Keperawatan NANDA dihubungkan dengan NIC

(rencana keperawatan)

6

Electronik Health Record dilaporkan memiliki manfaat sebagai berikut yaitu :

1. Penghematan biaya dari penggunaan kertas untuk pencatatan

2. Tidak perlu gudang yang besar dalam penyimpanan arsip

3. Penyimpanan data (Record )pasien menjadi lebih lama

4. EHR yang dirancang dengan baik akan mendukung ototnomi yang dapat dipertanggung

jawabkan

5. Membantu dalam mencari informasi yang cepat sehingga dapat membantu dalam

pengambilan keputusan yang cepat juga.

6. Meningkatkan produktivitas bekerja

7. Mengurangi kesalahan dalam menginterprestasikan pencatatan.

Sedangkan menurut Holmas (2003, dalam Sitorus 2006) terdapat beberapa keuntungan

utama dari dokumentasi berbasis komputer yaitu:

1. Standarisasi, terdapat pelaporan data klinik yang standar yang mudah dan cepat

diketahui.

2. Kualitas, meningkatkan kualitas informasi klinik dan sekaligus meningkatkan waktu

perawat berfokus pada pemberian asuhan .

3. Accessibility & legibility, mudah membaca dan mendapat informasi klinik tentang

semua pasien dan suatu lokasi .

Melihat banyaknya manfaat dan keuntungan yang diberikan dari pendokumentasian asuhan

keperawatan yang terkomputerisasi ini tentunya merupakan tantangan yang besar bagi dunia

keperawatan di Indonesia. Perkembangan pemanfaatan tehnologi komputer khususnya dalam

pendokumentasian asuhan keperawatan di   Indonesia sampai saat ini masih sangat minim.

Sampai saat ini sebagian kecil rumah sakit telah menggunakan dokumentasi proses

keperawatan berbasis komputer namun hasil evaluasi terhadap keberhasilan tersebut belum

disosialisasikan secara global.    

 

Instansi rumah sakit sebelum menggunakan pendokumentasian keperawatan yang

terkomputerisasi ini ada beberapa hal yang perlu dipersiapkan, tidak hanya berkaitan dengan

penyediaan hardware dan software komputer itu sendiri, tetapi yang lebih dipentingkan

adalah  kemampuan perawat dalam menggunakan tehnologi informasi ini.  Sebuah studi di

Medical Center Taiwan menunjukkan bahwa permasalahan perawat yang menggunakan

sistim informasi keperawatan adalah pelatihan yang tidak cukup, perhatian terhadap

7

keamanan data, stress karena adanya tambahan beban kerja , kerjasama antar disiplin rendah.

Peneliti mengusulkan adanya pelatihan yang cukup bagi perawat dalam penggunaan sistim

ini, membuat alur kerja dan meningkatkan komunikasi interdisiplin.. (Ting Ting Lee .2006)

Di Indonesia masih bervariasinya tingkat pendidikan dan pengetahuan perawat terhadap

contens dari dokumentas keperawatan masih merupakan problem yang belum terpecahkan.

Untuk menghadapi masalah ini mungkin perlu ada terobosan-terobosan dari organisasi

profesi perawat bekerjasama dengan institusi pelyanan kesehatan untuk dapat mempersiapkan

hal-hal sebagai berikut :

- Perlu adanya peningkatan pengetahuan terhadap dokumentasi asuhan keperawatan

- Perlu adanya pelatihan dalam penggunaan komputer terutama berkaitan dengan tehnis

pencatatan dan software yang digunakan.

- Perlunya kerja sama dengan pihak luar (swasta) terutama bagi rumah sakit pemerintah

dalam hal penyediaan komputer.

Kesimpulan

Dokumentasi keperawatan adalah bagian yang penting dari dokumentasi klinis. Dokumentasi

keperawatan tidak hanya sebagai sarana komunikasi namun juga berkaitan dengan aspek

legal dan jaminan dalam pemberian kualitas pelayanan. Dengan pendokumentasian yang baik

pengembangan riset keperawatan juga akan optimal. Bagaimanapun, saat ini

pendokumentasian proses keperawatan di Indonesia sangatlah kurang dan kualitasnya sangat

rendah. Pendokumentasian keperawatan dengan menggunakan komputer diharapkan akan

membantu meningkatkan dokumentasi keperawatan yang berkualitas. Namun sebelum suatu

instansi rumah sakit menggunakan pendokumentasian keperawatan yang terkomputerisasi ini

ada beberapa hal yang perlu dipersiapkan, tidak hanya berkaitan dengan penyediaan hardware

dan software komputer itu sendiri, tetapi yang lebih dipentingkan adalah kemampuan perawat

dalam menggunakan tehnologi informasi ini.

Saran

Pendidikan kesehatan berbasis tekhnologi memerlukan sumber daya keperawatan yang

menguasai tekhnologi informasi sehingga perlu disosialisaikan secara menyeluruh.

Disamping itu pelayanan asuhan keperawatan harus selalu dikembangkan mengikuti

8

kemajuan ilmu dan tekhnologi sehingga masyarakat benar-benar merasakan manfaat dari

asuhan yang diberikan.

*) Program Pasca Sarjana Kekhususan Manajemen Keperawatan Fakultas Ilmu Keperawatan

Universitas Indonesia

9

Daftar Pustaka

Ellingsen,G.(2008) .Standardization of work : co-constructed practice, http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer

Fisbach T.F., (1991). Documentating care: the communication, the nursing process snd documentation standards, F.A, Davis Comp. Philadelphia

Gapko dawn, Improving Nursing Documentation in a Computer-based Inpatient Hospital Setting , http://www.hhdev.psu.edu/nurs/ojni/dm/52/article7.htm,

Gurley L, Advantages and Disadvantages of the Electronic Medical Record , http://www.aameda.org/memberservices/Exec/Articles/ 3 8.

Helles,R. (2001).Developing a module for nursing documentation integratedin the electronic patient record.http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer

Hyun, S.(2002). Cross-mapping the ICNP with NANDA,HHCC, Omaha System and NIC for unified nursing language system development. http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer

Kozier, et al., (1995). Fundamentals of nursing: concepts process and practice, fourth edition, Addison Wesley, California

Krogh, GV (2005). A Framework for Integrating NANDA, NIC, and NOC. http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer

Lee, TT.(2006). Nurses’ perceptions of their documentation experiences in acomputerized nursing care planning system. http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer

Potters and Perry.(2005) Fundamentals of nursing: concepts process and practice, fourth edition, Addison Wesley, Californ

Meredith, J. (2009). Electronic patient record evaluation in community mental health. [Article]. Informatics in Primary Care, 17(4), 209-213.

Vainiomäki, S., Kuusela, M., Vainiomaki, P., & Rautava, P. (2008). The quality of electronic patient records in Finnish primary healthcare needs to be improved.Scandinavian Journal of Primary Health Care, 26(2), 117-122.

10