UNIVERSITAS INDONESIA
PERKEMBANGAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN
BERBASIS KOMPUTER
Disusun Sebagai Tugas Mata Ajar Sistem Informasi Manajemen
Koordinator: Rr.Tutik Haryati, MARS
DISUSUN OLEH:
NIKEN SUKESI
NIM : 0906504890
PROGRAM STUDI MAGISTER KEPERAWATAN
KEKHUSUSAN MANAJEMEN KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS INDONESIA
2010
1
PERKEMBANGAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN
BERBASIS KOMPUTER
Niken Sukesi*
Abstrak
Pelayanan keperawatan merupakan pelayanan profesional dari pelayanan kesehatan yang tersedia selama 24 jam secara berkelanjutan selama masa perawatan pasien. Pelayanan keperawatan memegang peranan penting dalam upaya menjaga dan meningkatkan kualitas pelayanan di rumah sakit. Dengan kemajuan teknologi informasi dan komunikasi, maka sangat dimungkinkan bagi perawat untuk memiliki sistem pendokumentasian asuhan yang lebih canggih dengan memanfaatkan perkembangan tehnologi informasi. Pendokumentasian keperawatan dengan menggunakan komputer diharapkan akan membantu meningkatkan dokumentasi keperawatan yang berkualitas.Pemikiran tentang dokumentasi keperawatan yang terkomputerisasi di buat dalam rangka memudahkan dan mempercepat pendokumentasian asuhan keperawatan yang dibuat. Dengan sistem ini perawat lebih dapat menghemat waktu dan perawat akan lebih sering berada di samping pasien. Dokumentasi yang terkomputerisasi ini pencatatan dapat dilakukan akurat dan lengkap
Kata kunci: dokumentasi; keperawatan; tehnologi informasi
Latar Belakang
Keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan profesional yang merupakan bagian integral dari
pelayanan kesehatan yang didasarkan pada ilmu dan kiat keperawatan, berbentuk pelayanan
bio-psiko-sosial-spiritual yang komprehensif serta ditujukan kepada individu, keluarga dan
masyarakat baik sakit maupun sehat secara berkualitas (Kozier, 1995). Perawat sebagai salah
satu tenaga yang mempunyai kontribusi besar bagi pelayanan kesehatan, mempunyai peranan
penting untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan. Sebagai sebuah profesi, perawat
harus mampu melaksanakan asuhan keperawatan sesuai standar dan berkewajiban membuat
sistem pendokumentasian asuhan keperawatan yang dapat dipertanggungjawabkan secara
hukum.
Dokumentasi keperawatan merupakan bagian yang penting dari dokumentasi klinis. Namun
pada realitanya dilapangan, dokumentasi asuhan keperawatan yang dilakukan masih
bersifat manual dan konvensional, belum disertai dengan sistem /perangkat tehnologi yang
2
memadai. Contohnya dalam hal pendokumentasian asuhan keperawatan masih manual,
sehingga perawat mempunyai potensi yang besar terhadap proses terjadinya kesalahan dalam
praktek. Dengan adanya kemajuan teknologi informasi dan komunikasi, maka sangat
dimungkinkan bagi perawat untuk memiliki sistem pendokumentasian asuhan yang lebih
canggih dengan memanfaatkan perkembangan tehnologi informasi. Pendokumentasian
keperawatan dengan menggunakan komputer diharapkan akan membantu meningkatkan
dokumentasi keperawatan yang berkualitas.
Dunia keperawatan di Indonesia terus berkembang, seiring dengan meningkatnya strata
pendidikan keperawatan di Indonesia, disamping akses informasi yang sangat cepat di
seluruh dunia. Hal itu membawa efek pada kemajuan yang cukup berarti di keperawatan,
termasuk dalam dokumentasi proses keperawatan. Dari yang sebelumnya manual, bergeser
kearah komputerisasi. Bahkan dalam perkembangannya, komputer bukan hanya membantu
dalam dokumentasi proses keperawatan, tapi pemanfaatannya sampai pada kepentingan
manajemen rumah sakit, dimana aktifitas perawatan dapat termonitor dalam sebuah data base
rumah sakit.
Kajian Literatur
Pengertian Dokumentasi Keperawatan
Potter (2005) mendefenisikan dokumentasi sebagai segala sesuatu yang tercetak atau tertulis
yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang .
Dokumentasi keperawatan juga merupakan salah satu bentuk upaya membina dan
mempertahankan akontabilitas perawat dan keperawatan.
Pelaksanaan dokumentasi proses keperawatan juga sebagai salah satu alat ukur untuk
mengetahui, memantau dan menyimpulkan suatu pelayanan asuhan keperawatan yang
diselenggarakan di rumah sakit (Fisbach, 1991).
Tujuan Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi keperawatan yang lengkap adalah prasyarat dalam melaksanakan perawatan
yang baik dan untuk efesiensi dari kerjasama dan komunikasi antar profesi kesehatan dalam
pelayanan kesehatan professional. Dokumentasi keperawatan yang lengkap dan akurat akan
memudahkan disiplin ilmu lain untuk menggunakan informasi di dalamnya. Dokumentasi
3
diperlukan untuk memudahkan alur dan koordinasi dalam perawatan pasien sehingga dari
berbagai disiplin ilmu dapat melihat status perkembangan pasien dari awal masuk sampai
pulang.
Dokumentasi keperawatan yang akurat dan lengkap dapat juga digunakan sebagai
pembayaran atau financial billing dan mengetahui kualitas pelayanan yang telah diberikan.
Dokumentasi keperawatan harus tertulis atau tercetak selain itu dokumentasi juga harus
akurat dan lengkap sehingga dapat di pertanggungjawabkan dipengadilan sebagai
tanggunggugat perawat terhadap tindakan yang telah dilakukan.
Pengertian Dokumentasi Keperawatan Berbasis Computer.
Computerized nursing documentation adalah suatu modul keperawatan yang dikombinasikan
dengan sistem komputer rumah sakit ke staf perawat. Dengan sistem yang terkomputerisasi
ini perawat dapat melakukan akses ke laboratorium, radiologi, fisioterapi, dan disiplin yang
lain, seperti ahli gizi, fisioterapi, dan disiplin ilmu lain seperti ahli gizi, fisioterapis,
occupational therapies.
Gambar 1 hasil dari system informasi kesehatan yang diakses
di rumah sakit norwegia.
4
Gambar 2 Pendokumentasian keperawatan dengan NANDA
Gambar 3 pendokumentasian keperawatan NANDA memakai kode
Pemikiran tentang dokumentasi keperawatan yang terkomputerisasi di buat dalam rangka
memudahkan dan mempercepat pendokumentasian asuhan keperawatan yang dibuat. Dengan
sistem ini perawat lebih dapat menghemat waktu dan perawat akan lebih sering berada di
5
samping pasien. Dengan dokumentasi yang terkomputerisasi ini pencatatan dapat dilakukan
akurat dan lengkap,( Gapko dawn yang diakses dari http://www.hhdev.psu.edu/nurs/).
Pendokumentasian keperawatan yang tertulis (paper-based documentation) saat ini
dilaporkan mutunya sangat rendah dan ini juga berdampak terhadap penerimaan publik
termasuk profesi kesehatan yang lain terhadap profesionalisme keperawatan di Indonesia.
Menurut Griffiths dan Hutchings (1999) dalam Gapko Dawn bahwa perawat yang
menyatakan alasan terhadap dokumentasi yang kurang akurat dan kurang lengkap
dihubungkan dengan permasalahan seperti kekurangan staf, sensus yang tinggi, lembur kerja,
dan juga kurangnya pengetahuan tentang apa yang dituliskan dalam dokumentasi.
Manfaat Dokumentasi keperawatan yang terkomputerisasi
Suatu studi diselenggarakan di University medical center Heidelberg selama 18 bulan. Hasil
dari studi menunjukkan adanya suatu peningkatan yang penting tentang kuantitas dan
kualitas dokumentasi . Aspek positif meliputi kelengkapan dari dokumentasi keperawatan ,
aspek yang formal dan peningkatan kualitas hubungan antar perawat. Aspek yang negatif
adalah berkaitan dengan kontens dari rencana keperawatan (Cornelia,et all ,2007).
Gambar 4. Diagnosis Keperawatan NANDA dihubungkan dengan NIC
(rencana keperawatan)
6
Electronik Health Record dilaporkan memiliki manfaat sebagai berikut yaitu :
1. Penghematan biaya dari penggunaan kertas untuk pencatatan
2. Tidak perlu gudang yang besar dalam penyimpanan arsip
3. Penyimpanan data (Record )pasien menjadi lebih lama
4. EHR yang dirancang dengan baik akan mendukung ototnomi yang dapat dipertanggung
jawabkan
5. Membantu dalam mencari informasi yang cepat sehingga dapat membantu dalam
pengambilan keputusan yang cepat juga.
6. Meningkatkan produktivitas bekerja
7. Mengurangi kesalahan dalam menginterprestasikan pencatatan.
Sedangkan menurut Holmas (2003, dalam Sitorus 2006) terdapat beberapa keuntungan
utama dari dokumentasi berbasis komputer yaitu:
1. Standarisasi, terdapat pelaporan data klinik yang standar yang mudah dan cepat
diketahui.
2. Kualitas, meningkatkan kualitas informasi klinik dan sekaligus meningkatkan waktu
perawat berfokus pada pemberian asuhan .
3. Accessibility & legibility, mudah membaca dan mendapat informasi klinik tentang
semua pasien dan suatu lokasi .
Melihat banyaknya manfaat dan keuntungan yang diberikan dari pendokumentasian asuhan
keperawatan yang terkomputerisasi ini tentunya merupakan tantangan yang besar bagi dunia
keperawatan di Indonesia. Perkembangan pemanfaatan tehnologi komputer khususnya dalam
pendokumentasian asuhan keperawatan di Indonesia sampai saat ini masih sangat minim.
Sampai saat ini sebagian kecil rumah sakit telah menggunakan dokumentasi proses
keperawatan berbasis komputer namun hasil evaluasi terhadap keberhasilan tersebut belum
disosialisasikan secara global.
Instansi rumah sakit sebelum menggunakan pendokumentasian keperawatan yang
terkomputerisasi ini ada beberapa hal yang perlu dipersiapkan, tidak hanya berkaitan dengan
penyediaan hardware dan software komputer itu sendiri, tetapi yang lebih dipentingkan
adalah kemampuan perawat dalam menggunakan tehnologi informasi ini. Sebuah studi di
Medical Center Taiwan menunjukkan bahwa permasalahan perawat yang menggunakan
sistim informasi keperawatan adalah pelatihan yang tidak cukup, perhatian terhadap
7
keamanan data, stress karena adanya tambahan beban kerja , kerjasama antar disiplin rendah.
Peneliti mengusulkan adanya pelatihan yang cukup bagi perawat dalam penggunaan sistim
ini, membuat alur kerja dan meningkatkan komunikasi interdisiplin.. (Ting Ting Lee .2006)
Di Indonesia masih bervariasinya tingkat pendidikan dan pengetahuan perawat terhadap
contens dari dokumentas keperawatan masih merupakan problem yang belum terpecahkan.
Untuk menghadapi masalah ini mungkin perlu ada terobosan-terobosan dari organisasi
profesi perawat bekerjasama dengan institusi pelyanan kesehatan untuk dapat mempersiapkan
hal-hal sebagai berikut :
- Perlu adanya peningkatan pengetahuan terhadap dokumentasi asuhan keperawatan
- Perlu adanya pelatihan dalam penggunaan komputer terutama berkaitan dengan tehnis
pencatatan dan software yang digunakan.
- Perlunya kerja sama dengan pihak luar (swasta) terutama bagi rumah sakit pemerintah
dalam hal penyediaan komputer.
Kesimpulan
Dokumentasi keperawatan adalah bagian yang penting dari dokumentasi klinis. Dokumentasi
keperawatan tidak hanya sebagai sarana komunikasi namun juga berkaitan dengan aspek
legal dan jaminan dalam pemberian kualitas pelayanan. Dengan pendokumentasian yang baik
pengembangan riset keperawatan juga akan optimal. Bagaimanapun, saat ini
pendokumentasian proses keperawatan di Indonesia sangatlah kurang dan kualitasnya sangat
rendah. Pendokumentasian keperawatan dengan menggunakan komputer diharapkan akan
membantu meningkatkan dokumentasi keperawatan yang berkualitas. Namun sebelum suatu
instansi rumah sakit menggunakan pendokumentasian keperawatan yang terkomputerisasi ini
ada beberapa hal yang perlu dipersiapkan, tidak hanya berkaitan dengan penyediaan hardware
dan software komputer itu sendiri, tetapi yang lebih dipentingkan adalah kemampuan perawat
dalam menggunakan tehnologi informasi ini.
Saran
Pendidikan kesehatan berbasis tekhnologi memerlukan sumber daya keperawatan yang
menguasai tekhnologi informasi sehingga perlu disosialisaikan secara menyeluruh.
Disamping itu pelayanan asuhan keperawatan harus selalu dikembangkan mengikuti
8
kemajuan ilmu dan tekhnologi sehingga masyarakat benar-benar merasakan manfaat dari
asuhan yang diberikan.
*) Program Pasca Sarjana Kekhususan Manajemen Keperawatan Fakultas Ilmu Keperawatan
Universitas Indonesia
9
Daftar Pustaka
Ellingsen,G.(2008) .Standardization of work : co-constructed practice, http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer
Fisbach T.F., (1991). Documentating care: the communication, the nursing process snd documentation standards, F.A, Davis Comp. Philadelphia
Gapko dawn, Improving Nursing Documentation in a Computer-based Inpatient Hospital Setting , http://www.hhdev.psu.edu/nurs/ojni/dm/52/article7.htm,
Gurley L, Advantages and Disadvantages of the Electronic Medical Record , http://www.aameda.org/memberservices/Exec/Articles/ 3 8.
Helles,R. (2001).Developing a module for nursing documentation integratedin the electronic patient record.http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer
Hyun, S.(2002). Cross-mapping the ICNP with NANDA,HHCC, Omaha System and NIC for unified nursing language system development. http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer
Kozier, et al., (1995). Fundamentals of nursing: concepts process and practice, fourth edition, Addison Wesley, California
Krogh, GV (2005). A Framework for Integrating NANDA, NIC, and NOC. http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer
Lee, TT.(2006). Nurses’ perceptions of their documentation experiences in acomputerized nursing care planning system. http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer
Potters and Perry.(2005) Fundamentals of nursing: concepts process and practice, fourth edition, Addison Wesley, Californ
Meredith, J. (2009). Electronic patient record evaluation in community mental health. [Article]. Informatics in Primary Care, 17(4), 209-213.
Vainiomäki, S., Kuusela, M., Vainiomaki, P., & Rautava, P. (2008). The quality of electronic patient records in Finnish primary healthcare needs to be improved.Scandinavian Journal of Primary Health Care, 26(2), 117-122.
10