ASPEK LEGAL PENDOKUMENTASIAN

Ns. Amalia Senja,M.Kep

LATAR BELAKANG

Keperawatan sebagai salah satu bagian integral dari pelayanan kesehatan, harus mampu untuk menempatkan diri pada posisi yang tepat agar mampu untuk memberikan pelayanan yang berkualitas kepada klien, dan juga mampu memberikan jaminan keamanan dalam melaksanakan tugas dan kewajibannya

Sebagai upaya untuk dapat memberikan pelayanan dengan penuh tanggung jawab dan tanggung gugat, salah satu langkah yang bisa ditempuh adalah dengan terselenggaranya kegiatan pencatatan dan pelaporan yang baik dan benar, yang didalam keperawatan kegiatan ini lebih spesifik pada kegiatan pendokumentasian proses Keperawatan.

Legalitas adalah tujuan utama dari dokumentasi/ pencatatan Keperawatan. Beberapa aspek secara cerdik perlu dipelajari untuk mendapatkan dokumentasi

yang legal.

Latar Belakang Kita hidup dalam era dimana perhatian dan pengetahuan tentang hak-hak legal secara umum. Sebagai advokasi klien, nakes harus memastikan bahwa hak-hak pasien mendapat perlindungan dari organisasi kesehatan Hukum dan etika terdiri dari dua kelompok yang gunanya untuk melindungi hak perorangan, meminimalisir kesalahan dan panduan dalam melakukan tindakan.

Aspek Legal dalam Pendokumentasian Keperawatan

Terdapat 2 tipe tindakan legal :1. Tindakan sipil atau pribadi

Tindakan sipil berkaitan dengan isu antar individu

2. Tindakan kriminal

Tindakan kriminal berkaitan dengan perselisihan antara individu dan masyarakat secara keseluruhan.

• Menurut hukum jika sesuatu tidak di dokumentasikan berarti pihak yang bertanggung jawab tidak melakukan apa yang seharusnya di lakukan. Jika perawat tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan suatau aktifitas atau mendokumentasikan secara tidak benar, dia bisa di tuntut melakukan mal praktik. Dokumentasi keperawatan harus dapat diparcaya secara legal, yaitu harus memberikan laporan yang akurat mengenai perewatan yang diterima klien.

Tappen Weiss dan whitehead (2001) manyatakan bahwa dokumen dapat dipercaya apabila hal-hak sbb :

1. Dilakukan pada periode yang sama. Perawatan dilakukan pada waktu perawatan diberikan.

2. Akurat. Laporan yang akurat ditulis mengenai apa yang dilakukan oleh perawat dan bagian klien berespon.

3. Jujur. Dokumentasi mencakup laporan yang jujur mangenai apa yang sebenarnya dilakukan atau apa yang sebenarnya diamati.

4. Tepat. Apa saja yang dianggap nyaman oleh seseorang untuk dibahas di lingkungan umum di dokumentasikan

ASPEK LEGAL DALAM DOKUMENTASI

1. DOKUMENTASI INFORMASI YANG BERKAITAN DENGAN ASPEK

LEGAL

Catatan perawatan pasien/ klien diakui secara legal/ hukum.Catatan/ grafik secara universal dapat dianggap sebagai bukti dari suatu pekerjaan.Informasi yang didokumentasikan harus memberikan catatan ringkas tentang riwayat perawatan pasien.Dokumentasi perlu akurat sehingga sesuai dengan standar keperawatan yang telah ditetapkan.

ASPEK LEGAL DALAM DOKUMENTASI

1. DOKUMENTASI INFORMASI YANG BERKAITAN DENGAN ASPEK LEGAL

Catatan perawatan pasien/ klien diakui secara legal/ hukum. Catatan/ grafik secara universal dapat dianggap sebagai bukti

dari suatu pekerjaan. Informasi yang didokumentasikan harus memberikan catatan

ringkas tentang riwayat perawatan pasien. Dokumentasi perlu akurat sehingga sesuai dengan standar

keperawatan yang telah ditetapkan.

2. PETUNJUK UNTUK MENCATAT DATA YANG RELEVAN SECARA LEGAL

1. Mengetahui tentang malpraktek yang melibatkan perawat, meliputi:

a. Klien menjadi tanggung jawab perawat yang bersangkutan.

b. Perawat tidak melaksanakan tugas yang diemban.

c. Perawat menyebabkan perlukaan atau kecacatan pada klien.

2. Memperhatikan informasi yang memadai mengenai kondisi klien dan perilaku, mendokumentasikan tindakan keperawatan dan medis, follow up, pelaksanaan pengkajian fisik per shift, mendokumentasikan komunikasi antara perawat- dokter.

3. Menunjukan bukti yang nyata dan akurat tentang pelaksanaan proses keperawatan

3. MENURUT POTTER DAN PERRY (1984) PANDUAN LEGAL DALAM MENDOKUMENTASIKAN ASUHAN KEPERAWATAN :

1. Jangan menghapus dengan menggunakan tipex atau mencoret tulisan yang salah,

sebaiknya tulisan yang salah diberi garis lurus, tulis ‘salah’ lalu beri paraf.

2. Jangan menuliskan komentar yang bersifat mengkritik klien atau tenaga kesehatan/ keperawatan lainnya.

3. Koreksi kesalahan sesegera mungkin, jangan tergesa-gesa melengkapi catatan. Pastikan informasi akurat.

4. Pastikan informasi yang ditulis adalah fakta.

5. Jangan biarkan bagian kosong pada catatan perawat, karena kalau dibiarkan kosong oranglain dapat menambah informasi lain. Untuk menghindarinya, buat garis lurus dan paraf.

6. Catatan dapat dibaca dan ditulis dengan tinta (untuk menghindari salah tafsir)

PENGERTIAN• ASPEK LEGAL DAPAT DIDEFINISIKAN SBG STUDI KELAYAKAN YG

MEMPERMASALAHKAN KEABSAHAN SUATU TINDAKAN DITINJAU DARI HUKUM YG BERLAKU DI INDONESIA.

• ASKEP MERUPAKAN ASPEK LEGAL BAGI SEORANG PERAWAT WALAUPUN FORMAT MODEL ASKEP DIBERBAGAI RUMAH SAKIT BERBEDA BEDA

• ASPEK LEGAL DOKPER A/ MERUPAKAN BUKTI TERTULIS THDP TINDAKAN YG SUDAH DILAKUKAN SBG BENTUK ASKEP PD KLIEN/KELUARGA/KELMPOK/ KOMUNITAS.

• DOKPER A/ INFORMASI TERTULIS TTG STATUS DAN PERKEMBANGAN KONDISI KESEHATAN KLIEN SERTA SEMUA KEGIATAN ASKEP YG DILAKUKAN OLEH PERAWAT. (FISCHBACH, 1991)

• PENDOKUMENTASIAN YG BAIK HARUS MENGGAMBARKAN KUALITAS DARI PERAWATAN TETAPI JUGA DATA DARI SETIAP PERTANGGUNGJAWABAN ANGGOTA TIM KESEHATAN LAIN DLM YANKEP.

Prinsip Dokumentasi dan Standar Praktek Keperawatan ( Kelly,1987)

• Catat secara objektif : apa yang dilihat, didengar, bau dan rasa.• Catat secara lengkap : untuk, apa, dimana dan bagaimana.• Harus akurat : bila keliru, tulis kembali atau silang tanpa hilangkan

tulisan yang salah.• Harus spesifik• Catat perkembangan dan perubahan• Catat prilaku abnormal

Lanjutan…….• Tulis dengan cara yang dibenarkan hukum (menggunakan tinta

hitam/tdk dg pensil )• Gunakan hanya singkatan standar/baku• Hati-hati menulis pernyataan• Catat tingkat pendidikan pasien• Catat waktu dan tanggal• Cantumkan tanda tangan

FORMAT DAN JENIS CATATAN1. IDENTITAS KLIEN DAN DATA DEMOGRAFI2. INFORMED CONSENT UNTUK TINDAKAN3. RIWAYAT KEPERAWATAN4. DIAGNOSA ATAU MASALAH KEPERAWATAN5. RENCANA KEPERAWATAN (NURSING CARE PLAN)6. CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI7. RIWAYAT MEDIS8. DIAGNOSA MEDIS9. PESANAN TERAPI10. CATATAN PERKEMBANGAN MEDIS DAN KESEHATAN11. LAPORAN PENGAKAJIAN FISIK12. LAPORAN DIAGNOSTIK STUDI13. RANGKUMAN PROSEDUR OPERASI14. RENCANA PULANG DAN RANGKUMAN

PENDOKUMENTASIAN PERAWAT• DOKPER HRS MENCERMINKAN PERAWATAN DAN RESPON KLIEN THDP

PERAWATAN YG DIBERIKAN• DOKPER HRS MENUNJUKKAN BHW PERAWAT TLH MELAKUKAN HAL

HAL BERIKUT :

1. MENGKAJI KLIEN TTG ADANYA FAKTOR RESIKO TERJADINYA CEDERA2. MEMBUAT STRATEGI TERENCANA TUK MELINDUNGI KLIEN DARI BAHAYA3. MEMBUAT STRATEGI IMPLEMENTASI TUK MELINDUNGI PASIEN DARI BAHAYA.4. MEMBERITAHU DOKTER JIKA TERJADI PERUBAHAN KLINIS PADA STATUS KLIEN5. MENDOKUMENTASIKAN DGN JELAS JIKA TERJADI KECELAKAAN ATAU KEJADIAN

YG TDK WAJAR

PEDOMAN PENDOKUMENTASIAN

1. PENGOBATAN;A. CATAT WAKTU,RUTE,DOSIS DAN RESPONB. CATAT OBAT DAN RESPON KLIENC. CATAT OBAT TDK DIBERIKAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAND. CATAT SEMUA PENOLAKAN OBAT DAN LAPORKAN HAL TSB KPD ORANG YG

TEPAT2. DOKTER;A. DOKUMENTASIKAN SETIAP KALI MENGHUBUNGI DOKTER BAHKAN JIKA

DOKTER TSB TDK DPT DIHUBUNGIB. BACAKAN KEMBALI PROGRAM LISAN KPD DOKTER DAN KLARIFIKASI NAMA

KLIEN DICATATAN KLIEN TUK MEMASTIKAN IDENTITAS KLIENC. CATAT PROGRAM LISAN HANYA JIKA ANDA PERNAH MENDENGARNYA,BUKAN

YG DIBERITAHU KPD ANDA OLEH PERAWAT LAIN ATAU OLEH PERSONAL UNIT3. ISU FORMAL DLM PENCATATAN ;A. SEBELUM MENULIS AMBIL CATATAN KLIEN YG BENARB. KOREKSI SEMUA PENCATATAN YG SALAHC. CATAT DGN GAYA YG TERORGANISASI MENGIKUTI PROSES KEPERAWATAND. TULIS DGN JELAS DAN SINGKAT AGAR MENGHINDARI PERNYATAAN SUBJEKTIFE. CATAT DESKRIFSI YG AKURAT DAN SPESIFIK

MANAJEMEN RESIKO

• TUJUAN MANAJEMEN RESIKO A/ UNTUK MENGIDENTIFIKASIKAN RESIKO, MENGENDALIKAN

KEJADIAN KEJADIAN, MENCEGAH KERUSAKAN DAN MENGENDALIKAN LIABILITAS

Dalam Undang-Undang RI No.23 Tahun 1992, Tentang Kesehatan, tercantum bahwa penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan

dilakukan dengan pengobatan dan atau perawatan.

Bertolak dari dasar tersebut maka dapat ditarik kesimpulan bahwa pelayanan keperawatan memegang peranan penting didalam penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan. Dalam pelaksanaan tugas profesi keperawatan diperlukan berbagai data kesehatan klien sebagai dasar dari penentuan keputusan model asuhan keperawatan yang akan diberikan, oleh karenanya sangat diperlukan suatu proses pendokumentasian yang berisikan data dasar keperawatan, hasil pemeriksaan atau assesment keperawatan, analisa keperawatan, perencanaan tindak lanjut keperawatan. Harus diyakini bahwa keberhasilan tujuan keperawatan akan sangat bergantung pada keberhasilan mekanisme pendokumentasian.

Peraturan Pemerintah Republik Indonesia nomor 32 tahun 1996, tentang tenaga kesehatan Bab I pasal 11

Tenaga kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang kesehatan serta memiliki pengetahuan dan atau keterampilan melalui pendidikan di bidang kesehatan yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan. Makna yang dapat diambil dan dipahami dari Peraturan Pemerintah diatas adalah bahwa dalam melakukan tugas dan kewenangannya seorang perawat harus dapat membuat keputusan model asuhan keperawatan yang akan dilakukan, proses tersebut dilakukan berdasarkan ilmu pengetahuan keperawatan yang dimiliki oleh perawat, kemampuan tata kelola masalah yang dimiliki oleh perawat dan kewenangan yang melekat pada profesi keperawatan.

Rangkaian proses tatalaksana masalah keperawatan tersebut digambarkan dalam suatu lingkaran tidak terputus yang terdiri dari mengumpulkan data (data collecting), memproses data (process) , luaran (output), umpan balik (feedback), tentunya untuk dapat menunjang terlaksananya seluruh kegiatan diatas diperlukan upaya pencatatan dan pendokumentasian yang baik.

Permenkes No. 269/Menkes/Per III/2008

Rekam medik adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Jelas sekali dinyatakan bahwa rekam medik berisikan berkas catatan baik catatan medik (dokter) maupun catatan paramedik (perawat) dan atau catatan petugas kesehatan lain yang berkolaborasi melakukan upaya pelayanan kesehatan dimaksud. Selain itu rekam medik juga berisikan dokumen yang dapat terdiri dari lembaran expertise pemeriksaan radiologi, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan EKG dll. Berdasarkan hal diatas serta melihat pada tanggung jawab atas tugas profesi dengan segala risiko tanggung gugatnya dihadapan hukum, maka dokumentasi keperawatan memang benar diakui eksistensinya dan keabsahannya serta mempunyai kedudukan yang setara dengan dokumen medik lain.

• Dengan demikian dapat dipahami bahwa Undang-undang, Peraturan Pemerintah dan Permenkes yang berisikan tentang kewajiban tenaga kesehatan untuk mendokumentasikan hasil kerjanya didalam rekam kesehatan juga berlaku untuk profesi keperawatan.

• TERIMA KASIH