aspek legal dan etik dalam pendokumentasian

8/16/2019 Aspek Legal Dan Etik Dalam Pendokumentasian

1/25

Ns. Dodi Wijaya, S.Kep.,M.KepBagian Dasar Keperawatan dan

Keperawatan Dasar

PSIK UNIVERSITS !EMBER

SPEK "E#" DN ETIKD"M

PEND$KUMENTSIN


2/25

Dokumentasi merupakan aspek penting dalam

praktik keperawatan

Informasi mengenai keadaan klien dankebutuhan keperawatannya harus

berdasarkan fakta

Kebenaran interpretasi selama perawatan

Dokumentasi berguna sebagai panduan

jaminan mutu dan dokumen legal dalam

hukum di pengadilan


3/25

PENGERTIAN

DOKUMEN

Suatu catatan yg dpt dibuktikan atau dijadikan bukti dlm persoalan hukum

DOKUMENTAS!ekerjaan mencatat atau merekam jalannyaperisti"a dan obyek yg dianggap berharga dan

penting agar dapat dilihat dan dikenangdikemudian hari#

$ Tungpalan% &'() *


4/25

PRINSIP PEND$KUMENTSIN

1. Dokumentasi merupakan bagian integral dari pemberianasuhan keperawatana. Proses keperawatan merupakan dasar kerangka kerja

dokumentasi Keperawatan b.

Setiap langkah proses keperawatan dilakukan penulisan/ pencatatan hal hal pokok yang terkomunikasi secarakontinu

c. Setiap kegiatan yang telah dikelompokkan dicatat dandidokumentasi.

d. Pencatatan identik untuk mengidentifikasi merencanakandan mengevaluasi.

e. erisi pemasukan terhadap kegiatan keperawatan dankelanjutannya.


5/25

!. Praktek dokumentasi adalah konsisten"rtinya perlu adanya kebijakan yg

mengatur praktek pendokumentasian proses keperawatan.

#. $ersedianya format pendokumentasian

"gar terorganisir baik. entuknyasesuai jenis dokumentasi

%. &anya dibuat oleh orang yg melakukan

tindakan / mengobservasi langsung'. Dibuat segera mungkin(. )atatan ditulis scr kronologis


6/25

*. Penulisan singkatan hrs dilakukan scrumum + seragam

,. $uliskan tanggal- jam- tanda tangan +inisial penulis

. )atatan hrs akurat- benar- lengkap-jelas-

ringkas dapat dibaca dan ditulis dngtinta hitam

1. 0ahasia + dapat diselamatkan


7/25

KUN%I PRINSIP PEND$KUMENTSIN

S & M ' E

S • S T A N D A R

M • M D A !

• S e m u a p e r a w a t d a p a t m e l a k s a n a k a n

E • " # I S I " N D A N " # " K T I #


8/25

STANDAR $"ND%KM"NTASIAN

. Pengertian.Merupakan kebijakan & garis penetuan terhadaptindakan keperawatan yang diberikan atau ukuran &model terhadap hal yang sama tepat dengan akurat'

B. Keg(naan.Mengorganisasikan kwalitas karateristik danpenampilan kerja dalam praktek keperawatan'

%. Karateristi) (*(*.

Didasarkan atas pengertian keperawatan dan proseskeperawatan menerapkan seluruh sistem praktekkeperawatan menuntun tindakan keperawatan

mendukung tingkat keperawatan yang optimal'


9/25

Standar I.$engumpulan data N($ sistematis tentangstatus kesehatan klien data yang diperolehdibi)arakan lalu ditulis & direkam'

Standar +'Diagnosa keperawatan untuk didapat dari datastatus kesehatan'

Standar .Ren)anan keperawatan dan hasil yangdiharapkan diperoleh dari diagnosakeperawatan

STNDR PEND$KUMENTSINKEPERWTN


10/25

Standar -.Ren)ana keperawatan se)ara media

termasuk pendekatan se)ara medis untukmengukur kemajuan penyakit yang didapatdi diagnosa keperawatan'

Standar .

Sikap perawat terhadap pasien sangatdiperlukan bagi proses penyembuhan'

Standar /.Sikap perawatan menolong pasien untukmeningkatkan kemampuan terhadapkesehatan


11/25

Standar 0.Kemajuan dan kemunduran kesehatan

klien ditentukan oleh klien danperawat'

Standar 1.

Kemajuan dan kemunduran di)atatdan didokumentasi serta re*isi untukren)anan


12/25

STANDAR PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL

DALAM PENDOKUMENTASIAN PROSES KEPERAWATAN

(PPNI , 2009)

STANDA+ , !engkajian

-# STANDA+ , Diagnosa Kepera"atan

)# STANDA+ , !erencanaan.# STANDA+ / , !elaksanaan Tindakan

$mplementasi*

0# STANDA+ / , E1aluasi


13/25

STANDAR I : Pengkajian Keperawatan

Ners mengumpulkan data tentang status kesehatan

pasien secara sistematis% menyeluruh% singkat% dan

berkesinambungan#

RASIONAL:

!engkajian kepera"atan merupakan aspek penting

dalam proses kepera"atan yang bertujuan

menetapkan data dasar tentang tingkat kesehatan

pasien yang digunakan untuk merumuskan masalah

pasien dan rencana tindakan#


14/25

STANDAR II : Diagnosa Keperawatan

Ners menganalisa data pengkajian untuk merumuskan

diagnosa kepera"atan#

RASIONAL:Diagnosis kepera"atan sebagai dasar pengembangan

rencana inter1ensi kepera"atan dalam rangka

mencapai peningkatan% pencegahan% danpenyembuhan penyakit serta pemulihan kesehatan

pasien


15/25

STANDAR III : Perencanaan

Ners membuat rencana tindakan kepera"atan untuk

mengatasi masalah kesehatan dan meningkatkan

kesehatan pasien#

RASIONAL:

!erencanaan dikembangkan berdasarkan diagnosis

kepera"atan


16/25

STANDAR IV : Pelaksanaan Tinakan!I"ple"entasi#

Ners mengimplementasikan tindakan yang tekah di

identi2ikasi dalam rencana asuhan kepera"atan

RASIONAL:Ners mengimplementasikan rencana asuhan

kepera"atan untuk mencapai tujuan yang telah

ditentukan dan pertisipasi pasien dalam tindakankepera"atan berpengaruh pada hasil yang telah

diharapkan#


17/25

STANDAR V : E$al%asi

Ners menge1aluasi perkembangan kesehatan pasien

terhadap tindakan dalam mencapai tujuan% sesuai

rencana yang telah ditetapkan dan mere1isi data dasar

dan perencanaan#

RASIONAL:

!raktik kepera"atan merupakan suatu proses dinamis

yang mencakup berbagai perubahan data% diagnosis atau

perencanaan yang telah dibuat sebelumnya# E2ekti2itas

asuhan kepera"atan tergantung pada pengkajian yang

berulang 3 ulang#


18/25

Pedo*an Pen2atatan Datayang Re3a4an dengan 5()(*

+'Komponen umum datamenurut hukum'

Kondisi ,sik- mental danemosi'

$rilaku'

$rogram pengobatan &perawatan'

Respon pasien terhadap


19/25

.' $edoman pen)atatan datamenurut hukum'

Memahami dasar hukum dari tuntunan malpraktek bagi perawat yang terlibat'

Memberikan informasi kondisi pasien se)aratepat'

Memperlihatkan fakta se)ara tepat dan akuratmengenai penggunaan proses keperawatan'

$erhatikan terhadap situasi perawatan pasien'Misalnya /$asien dengan masalah yang komplek'

Situasi perawatan pasien yang membutuhkaninter*ensi )are'$erawatan klien penyakit akut'


20/25

0' Metode pen)atatan data' $enggunaan tinta'1 Tinta hitam & biru'

1 Tidak dibenarkan memakai pensil 2 mudahdihapus 2 mudah dimodi,kasi'

Tanda tangan'1 masing1masing )atatan pada setiap kegiatanditanda tangani oleh pembuatannya 3 nama jelas

dan gelar 4' Kesalahan'1 di)oret- lalu diatasnya ditulis salah kemudianditanda tangani'

1 Tidak boleh dihapus & dihilangkan'

5aktu'1 masing1masing )atatan pad setiap kegiatan harusmen)atat waktu & hari kapan tindakan tersebutakan telah dilakukan'


21/25

6' Situasi yang memberikan ke)endrunganpada tuntunan pengadilan' Kesalahan administrasi pengobatan'

Kelemahan dalam super*isi pasien dan

pengunaan alat'

Kelainan dalam mengangkat &menge)ek benda

asing setelah operasi'

Mengakibatkan pasien mengalami luka bakar'

$emberhentian obat oleh perawat'

Tidak melakukan tekhnik antiseptik yangdiharuskan'

Tidak mengikuti peraturan dan prosedur yangdiharuskan'

Kelalaian tugas'


22/25

7' !ubungan etika dalam legalitasdokumentasi keperawatan'

Menjaga kerahasian dan pri*a)y)atatan pasien'

Kewajiban moral sehat dengan

pen)atatan elemen1elemeninformed )on)ent'

Menjaga kerahasian pernyataan &

keterangan saksi' Menjaga kerahasian hak pilihpasien'


23/25

8' $enanggung jawababn pelayanankeperawatan melalui dokumentasi

keperawatan' 9erpegang pada kode etik'

Memberikan prioritas terhadapkebutuhan & masalah pasien'

Menggunakan standar dalammen)atat'

Menggunakan kebijaksanaan standar'

Melaksanakan kegiatan yangberhubungan dengan kerja perawatse)ara luas dan prefesional'


24/25

5" PENTIN# D"MPEND$KUMENTSIN

6. :angan Menghapus &Tipe1ek Dll-(oret 1 $araf

.' :gn' Menulis 2 Mengkritik $asien0' Koreksi 2 Sesegera Mungkin

6' (atat 2 #akta 3:gn' $erkiraan4

7' :angan 2 Kosong8' !arus Dapat Diba)a

;' Nama terang < Tanda Tangan


25/25

Sekian

Terima kasih atas perhatianAnda. Sukses selalu untukAnda semua.

aspek legal dan etik dalam pendokumentasian

Documents