Nisa Utami, S.Kep., Ners

KONSEP MANAJEMEN RISIKO, ASPEK ETIK DAN

ASPEK LEGAL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Risiko adalah kemungkinan kehilangan finansial ataupun sesuatu yang berharga atau bernilai

Manajemen risiko adalah proses jaminan kualitas yang diberikan oleh pemberi pelayanan kesehatan dalam upaya mengidentifikasi, mengawasi, meminimalkan dan mencegah kemungkinan kehilangan sesuatu yang berharga dan mempunyai nilai

Tujuan Utama Manajemen Tujuan Utama Manajemen RisikoRisiko

Melakukan pengkajian dan mencari Melakukan pengkajian dan mencari pemecahan masalah terhadap masalah pemecahan masalah terhadap masalah potensial sebelum masalah itu benar-benar potensial sebelum masalah itu benar-benar terjadi terjadi

Hal ini tergantung kepada perawat dan Hal ini tergantung kepada perawat dan profesi kesehatan lainnya karena profesi kesehatan lainnya karena merekalah yang melakukan kegiatan dan merekalah yang melakukan kegiatan dan bertanggung jawab secara profesional bertanggung jawab secara profesional melalui pembuatan dokumentasi tentang melalui pembuatan dokumentasi tentang semua aktivitas dan hasil observasinyasemua aktivitas dan hasil observasinya

Dokumentasi keperawatan meliputi catatan-Dokumentasi keperawatan meliputi catatan-catatan yang lengkap berisi kronologis suatu catatan yang lengkap berisi kronologis suatu peristiwa, kegiatan yang telah, sedang dan peristiwa, kegiatan yang telah, sedang dan yang akan dilakukan, kondisi klien dan yang akan dilakukan, kondisi klien dan orang-orang yang terlibat dalam pelayanan orang-orang yang terlibat dalam pelayanan kesehatan termasuk kegiatan keperawatankesehatan termasuk kegiatan keperawatan

Dokumentasi keperawatan dinilai Dokumentasi keperawatan dinilai mempunyai kekuatan untuk menjadi alat mempunyai kekuatan untuk menjadi alat manajemen risiko yang efisienmanajemen risiko yang efisien

Lingkungan Resiko Tinggi

Pada hakikatnya, semua tempat di pelayanan kesehatan berada pada lingkup potensial resiko tinggi. Salah satu contoh tempat di rumah sakit adalah kamar bedah, ICU, dan unit perawatan khusus.

Situasi yang berisiko dan berpotensi menimbulkan terjadinya tuntutan :Kesalahan dalam pemberian obatMenunda pemberian asuhanPengkajian yang tidak lengkap

Kesalahan memperkirakan dalam melakukan identifikasi klien

Meremehkan hak privacy klien Kelemahan atau kelalaian memonitor atau

supervisi klien Ketidakmampuan dalam memberikan

informasi Pemberian informasi yang tidak konsisten dari

beberapa sumber yang berbeda Menolak kehendak klien yang berkenaan

dengan pengabaian pelayanan Menyelidiki kepemilikan klien tanpa

kewenangan

Upaya Menekan ResikoKomunikasi adalah sumber resiko dalam pelayanan kesehatan

Interaksi antara dokter-perawat-klien-keluarga sangat penting, contohnya dalam penyuluhan atau komunikasi antara perawat dengan teman sejawat atau dokter sehingga setiap melakukan komunikasi harus didokumentasikan. Pendokumentasian yang akurat, objektif dan komprehensif adalah bukti yang paling kuat utnuk menyatakan bahwa perawat telah bertanggung jawab, bekerja konsisten dengan kebutuhan klien maupun hasil kolaborasi dokter

Mendokumentasikan Elemen Manajemen Risiko

Pendokumentasian yang komprehensif :Faktual dan jelasRingkas namun lengkapAkurat dan ObjektifRelevan dan tepat waktuTerbatas dan spesifikMasuk akal dan dapat dipahami

Apa yang dilihat Apa yang didengar Apa yang tercium Apa yang teraba Tindakan apa yang dilakukan terhadap

klien Respon terhadap tindakan Apa yang dilakukan untuk melindungi

klien Apa yang dilakukan untuk melindungi

milik klien yang bernilai

Prinsip Manajemen Risiko dan Prinsip Manajemen Risiko dan PendokumentasiannyaPendokumentasiannya

Mengetahui dan mengikuti kebijakan Mengetahui dan mengikuti kebijakan setempat tentang tata cara setempat tentang tata cara pendokumentasianpendokumentasian

Dokumentasikanlah seluruh data dasar Dokumentasikanlah seluruh data dasar secara lengkap dan komprehensifsecara lengkap dan komprehensif

Dokumentasikan semua faktor resiko Dokumentasikan semua faktor resiko dan data lain yang mengakibatkan dan data lain yang mengakibatkan keterbatsan fisik tertentu, seperti alat keterbatsan fisik tertentu, seperti alat bantu berjalan, kruk, dll.bantu berjalan, kruk, dll.

Dokumentasikan semua tindak lanjut Dokumentasikan semua tindak lanjut secara akurat, lengkap, dalam waktu secara akurat, lengkap, dalam waktu yang pasti dan cara yang setepat yang pasti dan cara yang setepat mungkinmungkin

Deskripsikan perilaku klien secara Deskripsikan perilaku klien secara obyektif, terutama jika perilakunya obyektif, terutama jika perilakunya menyimpang, obstruktif atau destruktifmenyimpang, obstruktif atau destruktif

Jangan gunakan isi dokumen sebagai Jangan gunakan isi dokumen sebagai bahan pergunjingan atau bahan bahan pergunjingan atau bahan pertikaianpertikaian

Tulislah catatan tersebut dengan rapi, Tulislah catatan tersebut dengan rapi, jelas dan gunakanlah tatabahasa yang jelas dan gunakanlah tatabahasa yang benarbenar

Pendokumentasian Pendokumentasian Kejadian Luar Biasa (KLB)Kejadian Luar Biasa (KLB)

Kejadian Luar Biasa (KLB) adalah semua Kejadian Luar Biasa (KLB) adalah semua kejadian atau peristiwa yang menyimpang kejadian atau peristiwa yang menyimpang dari keadaan biasanya.dari keadaan biasanya.

Yang termasuk dalam situasi KLB adalah Yang termasuk dalam situasi KLB adalah kejadian yang timbul akibat penyimpangan kejadian yang timbul akibat penyimpangan atau kesalahan prosedur, lingkungan yang atau kesalahan prosedur, lingkungan yang mengancam, penggunaan alat yang salah mengancam, penggunaan alat yang salah ataupun kejadian dimana alat yang ataupun kejadian dimana alat yang diperlukan untuk melakukan prosedur sudah diperlukan untuk melakukan prosedur sudah rusak rusak

Tujuan Dokumentasi KLBTujuan Dokumentasi KLB: :

Teridentifikasinya resiko-resiko yang Teridentifikasinya resiko-resiko yang mengancam keselamatan dan mengancam keselamatan dan keamanan klien dan staf, dengan keamanan klien dan staf, dengan maksud meningkatkan tatanan maksud meningkatkan tatanan pelayanan kesehatan klien.pelayanan kesehatan klien.

Dokumen KLB dapat dipakai sebagai Dokumen KLB dapat dipakai sebagai alat suatu penyelidikan atau alat suatu penyelidikan atau memperbaiki lingkup yang memperbaiki lingkup yang berpotensial menjadi resiko.berpotensial menjadi resiko.

Dokumentasi KLB juga dapat Dokumentasi KLB juga dapat dimanfaatkan sebagai dasar pembuatan dimanfaatkan sebagai dasar pembuatan program-program pendidikan yang program-program pendidikan yang dirancang untuk mengidentifikasi situasi dirancang untuk mengidentifikasi situasi yang berpotensi menimbulkan masalahyang berpotensi menimbulkan masalah

Komponen Dokumentasi KLBKomponen Dokumentasi KLBData dasarData dasarRincian kejadian dari KLB serta upaya Rincian kejadian dari KLB serta upaya penanggulangannyapenanggulangannyaPenyataan (Penyataan (statementstatement) dokter) dokter

Data DasarData Dasar Nama lengkap orang yang terlibat dalam insiden Nama lengkap orang yang terlibat dalam insiden

(pasien, pengunjung, pekerja)(pasien, pengunjung, pekerja) Nomor register, nomor kamar dan nama rumah Nomor register, nomor kamar dan nama rumah

sakit (jika klien)sakit (jika klien) Tanggal dan waktu insiden terjadiTanggal dan waktu insiden terjadi Alamat lokasi kejadianAlamat lokasi kejadian LingkunganLingkungan Jenis insiden (jatuh, kesalahan pengobatan, Jenis insiden (jatuh, kesalahan pengobatan,

kesalahan prosedur)kesalahan prosedur) Jenis kelamin/umur/status pernikahan/diagnosa Jenis kelamin/umur/status pernikahan/diagnosa

medis/status kesehatan/status mentalmedis/status kesehatan/status mental Orang yang menemukan insidenOrang yang menemukan insiden Nama/alamat/nomor telepon saksiNama/alamat/nomor telepon saksi

Rincian Kejadian dari KLB serta Upaya Rincian Kejadian dari KLB serta Upaya PenanggulangannyaPenanggulangannya

Kalimat harus jelas, obyektif, faktual, naratifKalimat harus jelas, obyektif, faktual, naratif Penyebab utama insiden (bila diketahui) termasuk kata Penyebab utama insiden (bila diketahui) termasuk kata

atau kalimat yang diucapkan klien/saksiatau kalimat yang diucapkan klien/saksi Tanda-tanda vital klien yang terkaitTanda-tanda vital klien yang terkait Tingkat kesadaran dan status emosi pada saat kejadianTingkat kesadaran dan status emosi pada saat kejadian Sebutkan luka, perdarahan, fraktur secara spesifikSebutkan luka, perdarahan, fraktur secara spesifik Keluhan-keluhanKeluhan-keluhan Bantuan/perawatan yang diberikanBantuan/perawatan yang diberikan Respon klien terhadap perawatanRespon klien terhadap perawatan Pemberitahuan atau anjuran dokter, siapa yang Pemberitahuan atau anjuran dokter, siapa yang

menganjurkanmenganjurkan Nama, jabatan, bagian tempat orang yang menyiapkan Nama, jabatan, bagian tempat orang yang menyiapkan

laporanlaporan

Pernyataan (Pernyataan (StatementStatement) Dokter) Dokter Tanggal/waktuTanggal/waktu Status klienStatus klien Tindak lanjut penting setelah terjadinya insidenTindak lanjut penting setelah terjadinya insiden Tanda tangan dokterTanda tangan dokter

Dokumentasi KLB harus dilakukan Dokumentasi KLB harus dilakukan sesegera mungkin dengan disertai sesegera mungkin dengan disertai kelengkapan data dan diserahkan kelengkapan data dan diserahkan kepada orang yang tepat, misalnya kepada orang yang tepat, misalnya Kepala Ruangan.Kepala Ruangan.

Mendokumentasikan Hasil Kolaborasi Mendokumentasikan Hasil Kolaborasi Secara Lisan atau Via TeleponSecara Lisan atau Via Telepon

Perintah lisan adalah petunjuk untuk Perintah lisan adalah petunjuk untuk klien, dimana dokter secara langsung klien, dimana dokter secara langsung berkomunikasi kepada perawat dengan berkomunikasi kepada perawat dengan tatap muka harus ditulis jelas dan tatap muka harus ditulis jelas dan ditandatangani oleh dokter yang ditandatangani oleh dokter yang bersangkutan dalam waktu 24 jam bersangkutan dalam waktu 24 jam setelah perintah diberikan.setelah perintah diberikan.

Dalam penulisan bisa ditulis I.V. (instruksi Dalam penulisan bisa ditulis I.V. (instruksi verbal) atau O.V. (order verbal)verbal) atau O.V. (order verbal)

Perintah melalui telepon adalah Perintah melalui telepon adalah petunjuk dokter untuk klien dimana petunjuk dokter untuk klien dimana dokter berkomunikasi dengan perawat dokter berkomunikasi dengan perawat melalui telepon harus dicatat melalui telepon harus dicatat dalam lembar konsultasi dokter dalam lembar konsultasi dokter (catatan medis) oleh perawat dan (catatan medis) oleh perawat dan ditandatangani oleh dokter dalam ditandatangani oleh dokter dalam waktu 24 jam setelah komunikasi waktu 24 jam setelah komunikasi berlangsung.berlangsung.

Dalam penulisan bisa ditulis I.T. Dalam penulisan bisa ditulis I.T. (instruksi telepon) atau O.T. (order (instruksi telepon) atau O.T. (order telepon)telepon)

Petunjuk Membuat Surat Pernyataan Petunjuk Membuat Surat Pernyataan Izin (Informed Consent)Izin (Informed Consent)

AkuratAkurat Memahami implikasi sebagai saksiMemahami implikasi sebagai saksi Mengetahui bagaimana memodifikasi Mengetahui bagaimana memodifikasi

format informed consentformat informed consent

Dokumentasi Keperawatan Dokumentasi Keperawatan dilihat dari Aspek Etikdilihat dari Aspek Etik

Lingkup tugas perawat adalah merawat Lingkup tugas perawat adalah merawat klien pada semuatahapan siklus kehidupan klien pada semuatahapan siklus kehidupan di dalam semua tatanan kesehatan baik di di dalam semua tatanan kesehatan baik di rumah sakit, Puskesmas dan masyarakat.rumah sakit, Puskesmas dan masyarakat.

Dihadapkan dengan konflik yang kompleks Dihadapkan dengan konflik yang kompleks terhadap moral dan etik seperti : menjaga terhadap moral dan etik seperti : menjaga kerahasiaan, informed consent, eutanasia, kerahasiaan, informed consent, eutanasia, peran sebagai advokasi klienperan sebagai advokasi klien

Informasi yang diberikan harus akuratInformasi yang diberikan harus akuratDokumentasi harus obyektif dan Dokumentasi harus obyektif dan dapat menggambarkan apa yang dapat menggambarkan apa yang terjadi sebenarnya, bukan asumsiterjadi sebenarnya, bukan asumsiInformasi yang tidak ada kaitannya Informasi yang tidak ada kaitannya dengan kesehatan klien sebaiknya dengan kesehatan klien sebaiknya tidak dimasukkan sebagi perlindungan tidak dimasukkan sebagi perlindungan terhadap terhadap privacyprivacy klien klien

Kode etik perawat berfungsi untuk Kode etik perawat berfungsi untuk melindungi hak-hak yang sifatnya melindungi hak-hak yang sifatnya pribadi melalui perlindungan terhadap pribadi melalui perlindungan terhadap informasi kesehatan klieninformasi kesehatan klien

Setiap perawat dalam melaksanakan Setiap perawat dalam melaksanakan proses keperawatan wajib menyimpan proses keperawatan wajib menyimpan kerahasiaan yang menyangkut kerahasiaan yang menyangkut riwayat penyakit klien yang tertuang riwayat penyakit klien yang tertuang dalam dokumen pelayanan kesehatan dalam dokumen pelayanan kesehatan (rekam medis) mengetahui data (rekam medis) mengetahui data informasional dan data confident.informasional dan data confident.

Data informasional : nama pasien, Data informasional : nama pasien, alamat, no telp, data masuk ruang alamat, no telp, data masuk ruang rawat atau rumah sakit, tanggal rawat atau rumah sakit, tanggal kepulangankepulangan

Data confident : data klinik yang Data confident : data klinik yang diperoleh dari hasil pemeriksaan diperoleh dari hasil pemeriksaan tindakan, observasi, tanya jawab, tindakan, observasi, tanya jawab, diagnosa medis, hasil tes, hasil diagnosa medis, hasil tes, hasil konsultasi, adanya ketidakmampuan konsultasi, adanya ketidakmampuan mental, alkoholism dan mental, alkoholism dan penyalahgunaan obat. penyalahgunaan obat.

Implikasi Legal Pada Implikasi Legal Pada PendokumentasianPendokumentasian

Dokumentasi keperawatan harus akurat Dokumentasi keperawatan harus akurat dan ditandatangani karena merupakan dan ditandatangani karena merupakan dokumen yang bersifat legal sehingga bisa dokumen yang bersifat legal sehingga bisa menjadi barang bukti di pengadilan.menjadi barang bukti di pengadilan.

Masalah komunikasi yang menyebabkan Masalah komunikasi yang menyebabkan tidak adekuatnya dokumentasi :tidak adekuatnya dokumentasi :

Tidak mencatat waktu yang tepatTidak mencatat waktu yang tepat Lalai untuk mencatat pesanan lisanLalai untuk mencatat pesanan lisan Mencatat tindakan sebelum dilakukanMencatat tindakan sebelum dilakukan Mendokumentasikan data yang tidak tepatMendokumentasikan data yang tidak tepat

Metode Pencatatan untuk Metode Pencatatan untuk mempertahan kan Legalitas :mempertahan kan Legalitas :

Tulis dengan tinta hitam atau biru dan Tulis dengan tinta hitam atau biru dan dapat dibacadapat dibaca

Jangan menggunakan tip-exJangan menggunakan tip-ex Catat hanya fakta, harus akurat dan Catat hanya fakta, harus akurat dan

obyektifobyektif Jangan biarkan pada akhir catatan Jangan biarkan pada akhir catatan

kosongkosong Catat apa yang dilakukan diri sendiriCatat apa yang dilakukan diri sendiri Bubuhkan nama jelas dan tandatanganBubuhkan nama jelas dan tandatangan

Penanganan dan Penyimpanan Penanganan dan Penyimpanan LaporanLaporan

Pasal 10 Permenakes No. 749a Pasal 10 Permenakes No. 749a menyatakan secara tegas bahwa menyatakan secara tegas bahwa laporan pelayanan kesehatan harus laporan pelayanan kesehatan harus disimpan sekurang-kurangnya selama disimpan sekurang-kurangnya selama 5 tahun terhitung sejak saat pasien 5 tahun terhitung sejak saat pasien terakhir berobat. Resume rekam medis terakhir berobat. Resume rekam medis paling sedikit 25 tahun.paling sedikit 25 tahun.

wassalamwassalam

TERIMA KASIHTERIMA KASIH