materi aspek legal dalam pendokumentasian keperawatan

ASPEK LEGAL DALAM PENDOKUMENTASIAN KEPERAWATAN

Pelatihan Manajemen Bangsal RSUD Sanggau

17 – 18 Mei 2013

DEFENISI

Dokumen : Menurut (Tungpalan, 1983); Dokumen adalah suatu catatan atau rekaman yang dapat dibuktikan keabsahannya atau dapat dijadikan bukti dalam persoalan hukum.

Proses Pendokumentasian : Rangkaian proses “action” dari mencatat atau merekam peristiwa dari sesuatu objek atau aktifitas pemberian jasa atau pelayanan yang dianggap berharga dan penting

Tujuan Pendokumentasian Keperawatan

Kepentingan komunikasi, yaitu : Sebagai sarana koordinasi asuhan keperawatan, untuk mencegah informasi berulang, sarana untuk meminimalkan kesalahan & meningkatkan penerapan asuhan keperawatan, mengatur penggunaan waktu agar lebih efesien.

Memudahkan mekanisme pertanggungjawaban & tanggung gugat, karena : Dapat dipertanggungjawabkan baik kualitas asuhan keperawatan dan kebenaran pelaksanaan, sebagai sarana perlindungan hukum bagi perawat bila sampai terjadi gugatan di pengadilan.

DOKUMENTASI KEPERAWATAN Informasi tertulis tentang status dan

perkembangan kondisi kesehatan pasien serta semua kegiatan asuhan keperawatan yang dilakukan oleh perawat (Fischbach, 1991)

Merupakan suatu informasi lengkap yang meliputi status kesehatan klien & kebutuhan klien.

Mencakup kegiatan asuhan keperawatan serta respons klien terhadap asuhan keperawatan yang diterimanya.

PROSES DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Mendapatkan data secara langsung maupun tidak langsung, subjektif atau objektif

Menganalisis data dan mengidentifikasi masalah

Perencanaan tindakan Melaksanakan tindakan Mengobservasi dan mengevaluasi respon

klien terhadap tindakan yang diberikan Mengomunikasikan informasi tersebut

kepada tenaga kesehatan lainnya

PROSES DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Dibuat segera setelah melakukan proses keperawatan.

Merupakan rangkaian kegiatan yang berkaitan dan berlangsung terus menerus.

ASPEK LEGAL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Dalam Undang-Undang RI No.23 Tahun 1992, Tentang Kesehatan, tercantum : Bahwa Penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan dilakukan dengan pengobatan dan atau perawatan.

Ini menunjukkan bahwa perawat memegang peranan sangat penting dalam penyembuhan dan kesembuhan klien.

Dalam memberikan asuhan keperawatan memerlukan data kesehatan klien yang didapat dari dokumentasi keperawatan.


UU Kesehatan, No 36 tahun 2006, Tentang kesehatan Bab I, pasal 6, yang menyatakan bahwa : Tenaga kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang kesehatan serta memiliki pengetahuan dan/atau keterampilan melalui pendidikan di bidang kesehatan yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan..


Dapat pahami dari Peraturan Pemerintah tersebut adalah dalam melakukan tugas dan kewenangannya perawat harus dapat membuat keputusan asuhan keperawatan yang akan dilakukan, proses tsb dilakukan berdasarkan ilmu keperawatan, kemampuan tata kelola masalah & kewenangan yang melekat pada profesi keperawatan.

Penyebab Timbulnya Masalah Hukum

Lalai tugas (wanprestasi) yang terjadi karena keterbatasan tingkat keilmuan (lack of knowledge) dan atau ketidak terampilan (lack of skill).

Bekerja tidak berdasarkan pada SOP (standar operasional prosedur yang seharusnya).

Terdapat hubungan langsung yang menyebabkan perlukaan atau fatal, dalam arti akibat kedua hal diatas menyebabkan klien terancam dengan perlukaan atau dapat berakibat fatal bagi jiwa klien.

Menimbulkan kerugian baik materiel maupun moril.

Aspek Legal Dalam Dokumentasi Keperawatan

o Berdasarkan Permenkes No. 269/Menkes/Per III/2008, dinyatakan bahwa rekam medik adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.


Jelas sekali dinyatakan bahwa rekam medik berisikan berkas catatan baik catatan medik (dokter) maupun catatan paramedik (perawat) dan atau catatan petugas kesehatan lain yang berkolaborasi melakukan upaya pelayanan kesehatan dimaksud

Berdasarkan hal diatas serta melihat pada tanggung jawab atas tugas profesi dengan segala risiko tanggung gugatnya dihadapan hukum, maka dokumentasi keperawatan memang benar diakui eksistensinya dan keabsahannya serta mempunyai kedudukan yang setara dengan dokumen medik lain


Ini menunjukkan bahwa tenaga kesehatan WAJIB mendokumentasikan pekerjaannya, termasuk perawat agar selalu mendokumentasikan Asuhan Keperawatannya.

Yang Perlu Diperhatikan Dalam Pendokumentasian

1. Selalu melakukan proses pencatatan yang aktual, faktual dan realistik,

2. Hasil pencatatan yang dibuat harus jelas, sistematik dan terarah.

Standar Hukum Dokumentasi Asuhan Keperawatan

1. Dokumentasi keperawatan harus Memenuhi & Memahami Dasar Hukum

2. Catatan keperawatan memberikan informasi kondisi pasien secara tepat meliputi proses keperawatan yang diberikan, evaluasi berkala dan mencerminkan kewaspadaan terhadap perburukan keadaan klien.

3. Memiliki catatan singkat komunikasi perawat dengan dokter dan intervensi perawatan yang telah dilakukan

4. Memperhatikan fakta-fakta secara tepat dan akurat mengenai penerapan proses keperawatan.

5. Selalu memperhatikan situasi perawatan pasien dan mencatat secara rinci masalah kesehatan pasien terutama pada pasien yang memiliki masalah yang kompleks atau penyakit yang serius.

Untuk Menghindari Kesalahan Saat Pendokumentasian

1. Segeralah mencatat sesaat setelah selesai melaksanakan suatu asuhan keperawatan.

2. Mulailah mencatat dokumentasi dengan waktu (tanggal, bulan, tahun ) serta diakhiri dengan tanda tangan dan nama jelas.

3. Catatlah fakta yang aktual dan berkaitan.

4. Catatan harus jelas, ditulis dengan tinta dalam bahasa yang lugas dan dapat dibaca dengan mudah.


5. Periksa kembali catatan & koreksilah kesalahan sesegera mungkin.

6. Buatlah salinan untuk diri sendiri karena perawat harus bertanggung jawab dan bertanggung gugat atas informasi yang ditulisnya.

7. Jangan menghapus atau menutup tulisan yang salah dengan cairan tipe ex atau apapun, akan tetapi buatlah satu garis mendatar pada bagian tengah tulisan yang salah, tulis kata “salah” lalu diparaf kemudian tulis catatan yang benar disebelahnya atau diatasnya agar terlihat sebagai pengganti tulisan yang salah.


8. angan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien ataupun tenaga kesehatan lain. Tulislah hanya uraian obyektif perilaku klien dan tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan.

9. Hindari penulisan yang bersifat umum, diplomatis dan tidak terarah, akan tetapi tulislah dengan lengkap, singkat, padat dan obyektif.

10.Bila terdapat pesanan ataupun instruksi yang meragukan berilah catatan / tulisan : perlu klarifikas.

11.Jangan biarkan pada catatan akhir perawat kosong, tutuplah kalimat dengan suatu tanda baca atau titik yang jelas yang menandakan bahwa kalimat tersebut telah berakhir.

DAMPAK KELALAIAN DALAM PENDOKUMENTASIAN

Dampak dari kelalaian secara umum dapat dilihat baik sebagai pelanggaran etik dan pelanggaran hukum, yang jelas mempunyai dampak bagi pelaku, penerima, dan organisasi profesi dan administrasi.

segi hukum pelanggaran dapat ditujukan bagi pelaku baik secara individu dan profesi dan juga institusi penyelenggara pelayanan praktek keperawatan, dan bila ini terjadi kelalaian dapat digolongan perbuatan pidana dan perdata (pasal 339, 360 dan 361 KUHP)

TERHADAP PASIENTerjadinya kecelakaan atau injury dan dapat

menimbulkan masalah keperawatan baruBiaya Rumah Sakit bertambah akibat

bertambahnya hari rawatKemungkinan terjadi komplikasi/munculnya

masalah kesehatan/keperawatan lainnya.Terdapat pelanggaran hak dari pasien, yaitu

mendapatkan perawatan sesuai dengan standar yang benar.

Pasien dalam hal ini keluarga pasien dapat menuntut pihak Rumah Sakit atau perawat secara peroangan sesuai dengan ketententuan yang berlaku, yaitu KUHP.

TERHADAP PERAWAT SEBAGAI INDIVIDU

perawat tidak dipercaya oleh pasien, keluarga dan juga pihak profesi sendiri, karena telah melanggar prinsip-prinsip moral/etik keperawatan

Perawat akan menghadapai tuntutan hukum dari keluarga pasien dan ganti rugi atas kelalaiannya. Sesuai KUHP.

Terdapat unsur kelalaian dari perawat, maka perawat akan mendapat peringatan baik dari atasannya (Kepala ruang – Direktur RS) dan juga organisasi profesinya.

BAGI RUMAH SAKIT

Kurangnya kepercayaan masyarakat untuk memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan RS

Menurunnya kualitas keperawatan, dan kemungkinan melanggar visi misi Rumah Sakit

Kemungkinan RS dapat dituntut baik secara hukum pidana dan perdata karena melakukan kelalaian terhadap pasien

Standarisasi pelayanan Rumah Sakit akan dipertanyakan baik secara administrasi dan prosedural

BAGI PROFESI

Kepercayaan masyarakat terhadap profesi keperawatan berkurang, karena menganggap organisasi profesi tidak dapat menjamin kepada masyarakat bahwa perawat yang melakukan asuhan keperawatan adalah perawat yang sudah kompeten dan memenuhi standar keperawatan.

Masyarakat atau keluarga pasien akan mempertanyakan mutu dan standarisasi perawat yang telah dihasilkan oleh pendidikan keperawatan

PENUTUP

TULIS YANG ANDA KERJAKAN DAN KERJAKAN

YANG ANDA TULIS

materi aspek legal dalam pendokumentasian keperawatan

Documents