ASPEK MEDIKO-ETIKO-LEGALPROMOSI KESEHATAN &

KEDOKTERAN PENCEGAHAN

AGUS PURWADIANTO

KETUA MKEK PUSAT IDIKONAS PDK3MI

Malang, 20 Januari 2011

Pengertian PH Law

• Medikolegal/legal- Menggunakan peraturan yang sudah ada (dibuat oleh

penguasa/pejabat sah masa lalu) sbg “payung hukum”• Etikolegal- Membuat peraturan baru berbasis etika (oleh

aktor/penguasa/pejabat sah masa kini utk kepentingan masa depan), krn peraturan lama sdh tak memadai akibat perkembangan iptek, masyarakat dunia/lokal, kapital, dll.

- Bila telah disahkan: menjadi medikolegal masa depan

Agus Purwadianto• SAM Bid Teknolkes & Globalisasi• Ex Kepala Badan Litbangkes (09-10)• Gurubesar I.K. Forensik & Medikolegal (07)• Doktor Filsafat (03)• Msi Sosio-Kriminologi (00)• Sp.F (konsultan etiko-medikolegal) (05)• Diplome of Forensic Med Groningen Univ (02)• SH (97), SpF (83), dr (79)• Ketua MKEK Pusat IDI, dosen IKF-ML FKUI/RSCM, Ketua Kolegium IK

Forensik Indonesia• Ex Staf Ahli Bid Hukum & HAM Kemenkoskesra RI (08)• Ex Karo Hukor Depkes RI• Ex Anggota WHO Global Adisory Vaccine Safety Committtee• Ex Anggota UNESCO Global Ethics Observatory Law• Anggota Komisi Bioetika Nasional• Perintis/dosen S3 Kekhususan Bioetika FKUI

Medicine vs Public Health

• Goal: Treatment of disease

• In individual patient• By individual licensed

practitioner

• Goal: Prevention of disease

• In population• By organized

community efforts

INCLUDING:HEALTH PROMOTIONPREVENTIVE HEALTH

Health Promotion

• Health protection plus:- Stengthening health- Redistribution power and control over

individual & collecttive health issues- Reducing negative impact broad range

determinant associated w/ social, political n economic issues

- Shifting alocation resources upstream towards preventing problem before they occure

Medicine vs Public Health

• Disease matters :- Existence• Disease as cause- (of symptoms & signs)• Intervense on sick

individuals

• Disease matters:- Absence• Cause of disease

• Population within indiv = disease-free but a risk for disease

Ontology : nature of health & disease; disease causation, distinctionBetween : sick individu – sick population

H Promotion (2) Irving rotman, 2001

• > health promotion on:- Giving attention to the domain of health

beyond the physical, incl the mental, social and possibly spiritual dimension

- Taking an ecological approach- Recognizing community development and

involvement as legitimate & effective strategies

PREVENTIVE MEDICINE/HEALTH:NON CURATIVE !!!!! -> PROM, PREV, REHAB

Medicine vs Public Health

• Dr – Patient realtion : clear

• Clinical events (+)• Dr do PH practice as

primary prevention (harm reduction)

- Indiv patient refrain from tobacco

• PH practitioners /epidemiologist – participant relation : unclear

• No clinical events• PH practitioners do “medical”

practice as secondary prevention

- Population/mass “genetic” screening -> reduce mortality by WD/ & Th/

Promotive – Positive Health (PoH)

• PoH ducation- Influencing behaviour on PoH grounds- Encouraging productive use of leisure time- Helping people develop health-related life skills • PoH protection- Implementation of workplace anti-smoking

policies and provision of leissure facilities• Health education for PoH protection- Obtaining support for PoH promotion measures

Rootman, i, et al (WHO Europe, series No. 92,2001)

Promotive – Preventive RelationHealth Promotion’s range of activities (1)

•Preventive services-immunization, cervical screening, hypertension case-finding & provision of nicotine-containing chewing gum•Preventive health education-Efforts to influence lifestyle and to increase the use of preventive services•Preventive health protection- Such as the fluoridation of water•Health education for preventive health protection-lobbying for seat-belt legislation

Rootman, i, et al (WHO Europe, series No. 92,2001)

MEDICAL MALPRACTICE

• Medical malpractice involves the physician’s failure to conform to the standard of care for treatment of the patient’s condition, or lack of skill, or negligence in providing care to the patient, which is the direct cause of an injury to the patient.

World Medical Association, 1992

THE QUESTION : IS THERE A PUBLIC HEALTH MALPRACTICE ??

Medikolegal Imunisasi

• Imunisasi- Tindakan medis-aspek preventif dan proteksi

spesifik kepada anak/orang sehat- Wajib (mandatory) bagi semua orang

(solidaritas), kec ada kontraindikasi individu/kesulitan lapangan

- Hak semua orang (HAM), kec ada alasan kuat pemerintah tak sanggup

DUA MASALAH POKOK : KINERJA KESMAS TAK TERCAPAI, ADA KIPI

Persoalan Hukum • Bila dalam program imunisasi polio di suatu

propinsi :- Cakupan turun- Herd immunity setempat tidak optimal?- Mis: ada 1 kasus polio yang terjadi pasca PIN• Siapa yang bertanggung jawab?- Birokrat ?- Praktisi Kesmas yg menjadi konsultannya ?- Klinisi yg tergabung dalam SAGE on Polio ?- Penyuluh kesehatan ?

KIPI – (kejadian ikutan pascaimunisasi)

- Nakes/jurim (“ujung tombak”) VS keluarga+pengacara kasus diduga KIPI

• Kompetensi : Srt Tgs Ka Puskesmas• PH Consent > dp informed consent indiv- Kasus KIPI: anak/klien asalnya sehat -> jadi

korban : sakit/cacat/mati• Perkara etik-disiplin-hukum (perdata atau

pidana) -> perdata : respondent superior ke Pem- Bentur 2 keawajiban pem : lindungi rakyat via

imunisasi vs lindungi aparatur diduga penyebab KIPI

PANDANGAN HUKUM

• Baik slips / lapses maupun mistakes umumnya dapat dipandang sebagai kelalaian (culpa)

- PIDANA: Pasal 359, 360, 361 KUHP (harus culpa lata)

- Perdata : Pasal 1366 KUH Perdata• Violation (bersifat sengaja)- Bila tidak dapat dibuktikan alasan pembenar/

pemaafnya, juga dapat digolongkan ke kelalaian, bahkan bisa “kesengajaan”

Malpraktek Ahli Prom & Prev ??

• D1 adakah standar profesi praktisi Promkes & Kesmas Preventif ?

Promkes ruang lingkupnya luas,organisasi profesi sudah ada,namun std etika (?),majelis etika(?),majelis disiplin(?)

Kedokteran preventif:spt IKP,SpOkupasi,Sp Ked penerbangan,Ked Hiperbarik >bagian dari IDI > mengikuti UU Pradok,Kodeki,28 pasal kode Disiplin KKI

• D1 belum ada ijin praktek khusus

Kelalaian

• Melakukan sesuatu yang seharusnya tidak dilakukan; tidak melakukan sesuatu yang seharusnya dilakukan

- Implikasi : ada standar profesi (sebagian mengatur standar kompetensi Dr) sbg tolok ukur

- Ini sejalan dengan hukum disiplin : mengukur kurva normal (rata2)Masalah : standar profesi Praktisi Kesmas ??

KESALAHAN (D2)

• KELALAIAN (culpa)- Culpa lata (gross negligence) : dapat dipidana- Culpa levis (masih bisa perdata)

• KESENGAJAAN (dolus)- Dengan niat- Dengan keyakinan akan terjadi- Dengan kemungkinan akan terjadi

Kemungkinan lain : aksidental (risiko, tak laik-bayang): ko-insiden (tak berhub)

MEDICAL ERRORS (D2)PENYEBAB PREVENTABLE ADVERSE

EVENTS• KEGAGALAN MELAKSANAKAN SUATU

RENCANA TINDAKAN (error of execution; lapses dan slips)

• PENGGUNAAN RENCANA TINDAKAN YANG SALAH UNTUK MENCAPAI TUJUAN TERTENTU (error of planning; mistakes)

Di dalam kedokteran, semua error dianggap serius karena dapt membahayakan pasien

PH PRACTITIONER ERROR???? Reason, 2001

MEDICAL ERRORSSlips-lapses

• Slipo Observableo E.g. Turning the wrong knob on piece of equipmento Interruptions, distractions, fatigue• Lapses

o Not observable o E.g. Not being able to recall something from memoryo fatigue

Matrix of H Promotion

ActivitiesProgram, policies

ProcessUnderlying mechanism

ObjectivesInstrumental outcome

GoalsUltimate outcome

Organized community effort (HE + ecopol intervention)

Accept > responsibility + active in matters affecting mental + physical health

Standard of living, support changes + optimal level in behavior & environment >< health risk (incl biomed determinant)

Improved health + advancement well-being / state of optimal or conducive of health

Irving rotman, 2001

D2 : penyimpangan keawjiban Praktisi Promkes & Prevkes

• Mis dalam perencanaan aktivitas (program)- man, money, materials (?)- Penentuan proses & indikator output & outcome ?- Kriteria standar ?

• Penyimpangan proses, sasaran dan tujuan ?- Sengaja ? Atau lalai ?- Kurang terampil ??

UNTUK BIROKRAT (PEMDA cq DINKES KAB/KOTA) : TOLOK UKUR SPM(sesuai Permenkes No. Jo PP No.65/2005 jo UU Otda No 33/2004

CAKUPAN DESA SIAGA AKTIF 80% -> SPM PROMMKES & Pemberd masy

Barriers to Medical Professionalism(= Problem’s Dr) = unprofessionalism

• ARROGANCE• GREED• ABUSE OF POWER• MISREPRESENTATION• IMPAIRMENT• CONFLICT OF INTEREST• NON-CONCIENTIOUSNESSAdakah di kalangan praktisi promkes & prevkes ??

PENYEBAB KONFLIK ETIKOLEGAL & MALPRAKTEK

MISCONDUCT• FRAUD / MISPRESENTASI• PENAHAN PASIEN• BUKA RAHASIA KEDOKTERAN TANPA HAK• ABORSI ILEGAL• EUTHANASIA• PENYERANGAN SEKSUAL• KETERANGAN PALSU• PRAKTEK TANPA IJIN / TANPA KOMPETENSI• SENGAJA TIDAK MEMATUHI STANDAR

• ERRORS BERKAITAN DENGAN INFORMASI• DELIBERATE VIOLATION BERKAITAN DENGAN MOTIVASI

Adakah di kalangan praktisi promkes & prevkes ??

LACK OF SKILL

• KOMPETENSI KURANG ATAU DI LUAR KOMPETENSI / KEWENANGAN

• SERING MENJADI PENYEBAB ERROR• SERING DIKAITKAN DENGAN KOMPETENSI

INSTITUSI / SARANA• KADANG DAPAT DIBENARKAN PADA SITUASI-

KONDISI LOKAL TERTENTU

Adakah di kalangan praktisi promkes & prevkes ??

Suggested Types of Evaluation• To measure impact on outcome- Asses coverage- Quantitave evaluation• Rigorous scientific evaluation (surveys)• “Quick and dirty” (administrative data)• Compare before/after, other distinct/facilities• To measure impact on the process & users- Health care workers, community leaders, users- Asses demand, acceptability, and user satisfaction- Qualitative evaluation• Focus groups• Interviews- Asses training needs and provider concerns• To estimate relative costs- Cost benefit analysis

Culture and Health• Conceptual Framework for Cultural System• Health Assesments• Ecological Assesments• Physical boundaries (mapping)• Environmental conditions and risk: EPA standards compliance• Contamination and sanitation• Demography and population strucutures• Ethnic composition and distribution• Migration, migrants, homelesness• Medical and social epidemiology: principal morbidity, mortality• At risk groups• Immunization, vaccination rates, and programs• Recreational facilities

KARENA SASARAN = POPULASI -> SBG STRUKTUR SOSIALTERKAIT SBG SOCIAL DETERMINANT OF HEALTH & KES BIOKULTURAL

Expert on Hprom definition

• Winslow (1920)• Sigerist (1946)• Lalonde (1947)• US Dept of H Educ &

Welfare (1979)• Green (1980)• Green & Iverson (1982)

• Perry & Jessor (1985)• Nutbeam (1985)• WHO (1984, 1986)• Goodstadt et al (1987)• Kar (1989)• O’Donnel (1989)• Green & Kreuter (1991)

Kemungkinan ragam D3

• Bagi Promkes: (instrumental outcome)- Standar of living: support changes- Optimal level in behavior & environment- >< health risk (inci biomed determinant)

• Ternyata merupakan akibat dari “SEBAB TDK LANGSUNG & SEBAB MENDASAR”

- Birokrat tak dapat dimintai pertanggungjwaban hukum, apalagi aktor/praktisi -> muncul pertanggungjawaban moral (etikolegal dg dasar BIOETIKA) + mengusung Hak atas kes sbg HAM

D3 : Damage

• Upaya promkes -> kerugian akibat salah penyuluhan/advokasi :

- Jangka panjang (ciri dari UKM/upaya kesmas) -> mis gagal/tidak “improved health”

- “korban” krn ukurannya populasi : dianggap bukan korban (without victim) : “ah, kan semua juga gitu/normal !!”

• Upaya ked pencegahan :- Jangka pendek krn sifatnya UKP : misal adanya KIPI pada

program imunisasi, keracunan pada pencemaran lingkungan, dll

Domain Kesehatan

langsung

Lintas sektor (mitra)

Mendasar : pendidikan Ekonomi Lingkungan

Konsep advokasi >>>

• Diterapkan dalam saintifikasi jamu• Mengusung paradigma sehat : prom & prev > rehab/paliatif >

kuratif• Kedokteran Barat (subspesialis – intervensionis)/Farmasi

industri/regulator & industri menyatu dalam sistem paradigmatis yg sulit menyatu dlm sistem paradigmatis yg sulit di”bongkar” dari kuratif-minded

• Konsep : sinergi jamu > integrasi & pemberdayaan kelas menengah (Dr duet lit-yan) utk ikon penghasil bukti ilmiah sesuai kedokt biokultural menjadi pilihan -> target etikolegal : RPP Yankestrad -> RUU Jamu yg melindungi NKRI sbg penghasil bahan obat alami terbesar

Guiding principles og Hprom & Bioethics

• Empowering• Participatory• Holistic (of health)• Intersectoral collabor• Equitable• Sustainable• Multistrategy

• Autonomy– Justice• Autonomy >>>• Beneficience >>>• Beneficience >>>• Justice >>>• Non-maleficience>>>• Autonomy >>>

Modified from Rootman, l, et al (WHO Europe series No.92, 2001)

Pelaku Ked Preventif• Orangnya:

– Dr spesialis dan dokter (umum, keluarga, Yan primer)– Nakes lain– Jurim SDM Kes (kelak: < strata D3)• Pertanggungjawaban hukum• Pidana: ybs sendiri• Perdata: nakes mandiri: ybs; non mandiri ; tgg renteng!!• Administratif: terkait ijin2, jadwal program, tugas jaga dll serta

hubungan nakes – klien/pasien/partisipan; kode disiplin: utk Dr/g:MKDKI;Non Dr/g : MDTK

• Pertanggungjwaban etik• MKEK, MKEKG, majelis etik nakes

Bayar jutaan/milyaran??

PELUNASAN PEMBAYARAN: TERGANTUNG KEMAMPUAN PARA PIHAK

D4 (direct cause)• Adanya hugbungan kausal antara D2

(deriliction of duty) menjadi D3 (damage) adalah langsung/dekat (proximate cause)

• Sakssi ahli (dari kalangan peer nya) menggunakan logika mayoritas sederhana (50 + 1%) bahwa D2 lah penyebab D3 (bukan 99,5% degree of confidence)

• Kecuali yang strict liability pembuktian terbalik

Di sini pentingnya PDK3MI itu profesi atau bukan?? utk menentukan penetapan saksi ahli terkait

Strict liability

• Seseorang (natural person/legal person) dpt dimintai tanggung jawab tanpa melihat apakah benar-benar ada kesalahan atau kesengajaan untuk melakukannya

• Pada “janji publik”: pelanggaran terhadap kewajiban utk buat sesuatu yang aman.

• Kamus Hukum merumuskannya sebagai “...liability that does not depend on actual neglience or intent to harm, but that is based on the breach of an absolute duty to make something safe...”

TIDAK DIPERLUKAN D4

MIS: PRODUCT LIABILITY (OBAT, ALKES) & PENCEMARAN LINGKUNGAN

Black’s Law Dictionary, hal 926

Undetermination

• Lack of proof or disproof: reltionship observation – theories proposed to explain the occurence of disease (causation, chance, blas).

• Hypotheses – theoties: loose connected• “criteria” depend on:– Prominent Scientific Values– Consistency (or replicability)– Maagnitude of the measures observed– Existence dose – response curve– Biologycal plausibility

(Mc Mullin, 1995)

RELEVAN UNTUK MENENTUKAN D4 DALAM PENYEBABAN KESMAS SULIT UNTUK PROMKES YANG UKM; MUNGKIN UNTUK KEDOKTERAN PREV YANG UKP

Pertimbangan hakim

• Yakin bahwa unsur-unsur tindak pidana sudah dipenuhi:– Melawan hukum – Kemampuan bertanggung jawab– Kesalahan (opzet atau culpa)– Hubungan kausal: tindakan – akibat yang

ditimbulkan– Ada tidaknya alasan penghapus pidana

KARENA INI PERKARA KHUSUS HAKIM AKAN BERTUMPU PADA ADANYA SAKSI AHLI (DARI KALANGAN PEER GROUPNYA)

Etikolegal• Untuk membuat pengaturan bidang promkes dan kedokt

pencegahan dalam hal evaluasi program yg dijalankan oleh birokrat namun direkomendasikan oleha ahlinyaPDK3MI dan sejenisnya perlu memperjelas: profesi atau bukan

• Peran ahli promkes dalam interaksinya ke masyarakat sebagai sasaran partisipan & melalui birokrat harus diperjelas, dengan menggunakan konsep bioetika, Kes sbg HAM, SDH & Kes biokultural dgn menajamkan perannya sbg advokator, rekomendator, fasilitator, dll.

• Pertanggungjawaban hukum yg msh “kabur” tidak menghilangkan pertanggungjawaban moral para ahli PDK3MI internal dlm jaga mutu pengabdian keahlian dpt berlanjut dan dikembangkan utk generasi ahli yad.

Kesimpulan

• Sulit buktikan DR/g melakukan malpraktek medik (MM) apalagi ahli promkes dan kedokt preventif.

• Karena pengaturan hukum lebih banyak yang sifatnya makro melalui birokrasi kesehatan dan sasarannya populasi, perlu kesadaran moral bahwa ahli promkes dan kedokteran preventif memiliki tanggung jawab bahwa kekeliruan ekspertis mereka dampaknya lebih masif dari pada dokter/dokter gigi atau nakes yg UKP

• Salah satu kunci etikolegal untuk pengaturan ke depan adalah pemahaman bioetika, kesehatan sebagai HAM, kesehatan biokultural yang ke semuanya layak dituangkan dalam sistem etikolegal skala makro/meso.