diagnosis keperawatan nanda domain 11

Resiko Infeksi (00004)(1986)

Domain : 11 Keamanan/PerlindunganKelas 1 : Infeksi

Definisi : Mengalami peningkatan risiko terserang organisme patogenik

Faktor Risikoa. Penyakit kronis

Diabetes mellitus Obesitas

b. Pengetahuan yang tidak cukup untuk menghindari pemajanan pathogenc. Pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat

Gangguan peristaltis Kerusakan integritas kulit (pemasangan kateter intravena, prosedur invasif) Perubahan sekresi pH Penurunan kerja siliaris Pecah ketuban dini Pecah ketuban lama Merokok Stasis cairan tubuh Trauma jaringan (mis. Trauma, detruksi jaringan)

d. Ketidakadekuatan pertahanan sekunder Penurunan hemoglobin Imunosupresi (mis. Imunitas didapat tidak adekuat; agens farmaseutikal termasuk

imunosupresan, steroid, antibody monoclonal, imunomodulator) Leukopenia Supresi respon inflamasi

e. Vaksinasi tidak adekuatf. Pemajanan terhadap pathogen lingkungan meningkat

Wabahg. Prosedur invasiveh. Malnutrisi

Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas (00031)

(1980, 1996, 1998)

Domain 11 : Keamanan/PerlindunganKelas 2 : Cedera Fisik

Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran napas untuk mempertahankan jalan napas.

Batasan Karakteristik Tidak ada batuk Suara napas tambahan Perubahan frekuensi napas Sianosis Kesulitan berbicara/mengeluarkan suara Penurunan bunyi napas Dispnea Sputum dalam jumlah yang berlebihan Batuk yang tidak efektif Ortopnea Gelisah Mata terbuka lebar

Faktor yang berhubungana. Lingkungan

Perokok pasif Mengisap asap Merokok

b. Obstruksi jalan napas Spasme jalan napas Mucus dalam jumlah berlebihan Eksudat dalam alveoli Materi asing dalam jalan napas Adanya jalan napas buatan Sekresi yang bertahan/sisa sekresi Sekresi dalam bronki

c. Fisiologis Jalan napas alergik Asma Penyakit paru obstruksi kronis Hyperplasia dinding bronchial Infeksi

Disfungsi neuromuscular

Risiko Aspirasi (00039)(1988)


Definisi : Risiko masuknya sekresi gastrointestinal, sekresi orofaring, kotoran/debu, atau cairan ke dalam sluran trakeobronkial.

Faktor Risiko Penurunan motilitas gastrointestinal Pengosongan lambung yang lambat Penurunan refleks muntah Penurunan refleks batuk Pembedahan wajah Trauma wajah Slang gastrointestinal Sfingter esophagus bawah inkompeten Peningkatan residu lambung Peningkatan tekanan intragastrik Gangguan menelan Pemberian medikasi Pembedahan leher Trauma leher Pembedahan mulut Trauma mulut Adanya slang endotrakea Adanya salng trakeostomi Penurunan tingkat kesadaran Situasi yang menghamba elevasi tubuh bagian atas Pemberian makan melalui slang Rahang kakuRisiko Pendarahan (00206)(2008, LOE 2.1)


Definisi : Berisiko mengalami penurunan volume darah yang dapat mengganggu kesehatan

Faktor Risiko Aneurisme Sirkumsisi Defisiensi pengetahuan Koagulopati intravaskular diseminata Riwayat jatuh Gangguan gastrointestinal (mis. penyakit ulkus lambung, polip, vrises) Gangguan fungsi hati (mis. sirosis, hepatitis) Koagulopati inheren (mis. trombositopenia) Komplikasi pascapartum (mis. atoni uterus, retensi plasenta) Komplikasi terkait kehamilan (mis. plasenta previa, kehamilan mola, solusio plasenta) Trauma Efek samping terkait terapi (mis. pembedahan, pemberian obat, pemberian produk darah

defisiensi trombosit, keoterapi)

Kerusakan Gigi (00048)(1998)


Definisi : gangguan perkembangan gigi/pola erupsi atau integritas struktual gigi individu.

Batasan Karakteristik Abrasi gigi Gigi ompong Ekspresi wajah asimetris Karies/karang pada mahkota gigi Pengikisan email gigi Kalkulus yang berlebihan Plak yang berlebihan Halitosis (mulut bau) Erupsi inkomplet pada lansia(dapat gigi primer atau permanen) Gigi goyang Maloklusi

Gigi lepas Gigi primer ompong sebelum waktunya Karies pada radiks gigi Warna email gigi yang pudar Fraktur gigi Gigi tidak sejajar Sakit gigi Gigi rapuh/mudah copot

Faktor yang berhubungan Hambatan untuk perawatn diri Bruksisme Peminum kopi Peminum the Peminum anggur merah (red wine) Pecandu tembakau Muntah kronis Kurang pengetahuan mengenai kesehatan gigi Kebiasaan diet Kendala ekonomi bagi perawatn profesional Pengguna agens pembersih secara berlebihan Asupan florida yang berlebihan Predisposisi genetic Hygiene oral yang tidak efektif Kurangnya akses ke perawatn profesional Ekurangan nutrisi Obat resep terentu’sensitivitas terhadap dinin Sensitivitas terhada panas

Risiko Mata Kering (00219)(2010, LOE 2.1)


Definisi : Beresiko terhadap ketidaknyamanan mata atau kerusakan korena dan konjungtiva karena penurunan kuantitas atau kualitas air mata untu melembapkan mata.

Faktor Risiko Penuaan Penyakit autoimun (mis. arthritis rheumatoid, diabetes mellitus, penyakit tiroid, gout,

osteoporosis, dll) Lensa kontak Faktor lingkungan (penyejuk udara, aning berlebihan, pemajanan sinar matahari, polusi udara,

kelembapan rendah) Gender wanita Riwayat alergi Hormone Gaya hidup (mis. merokok, penggunaan kafein, membaca dalam waktu lama) Terapi ventilasi mekanis Lesi neurologis dengan kehilangan refleks sensori atau motorik (lagpftalmos, kurang refleks

kedip spontan karena penurunan kesadaran dan gangguan medis lain) Kerusakan permukaan ocular Tempat hidup Efek samping terkait pengobatan (mis. agens farmaseutikal seperti inhibitor enzim pengubah

angiotensin, diureik, steroid, antidepresan, transquilizer, analgesic, sedative, agens blok neuromuscular)

Defisiensi vitamin A

Risiko Jatuh (00155)(2000)


Definisi : Peningkatan kerentanan untuk jatuh yang dapat menyebabkan bahaya fisik.

Faktor Risiko a. Dewasa

Usia 65 tahun atau lebih Riwayat jatuh Tinggal sendiri Prosthesis ekstremitas bawah Penggunaan alat bantu (mis. walker, tongkat) Penggunaan kursi roda

b. Anak Usia 2 tahun atau kurang Tempat tidur yang terletak di dekat jendela Kurangnya penahan/penekang ereta dorong Kurangnya/longgarnya pagar pada tangga Kurangnya penghalang/terali pada jendela Kurangan pengawasa orang tua Jenis kelamin laki-laki yang bersuia <1 tahun Bayi yang tidak diawasi saat berada di permukaan yang tinggi (mis. tempat tidur/meja)

c. Kognitif Penurunan status mental

d. Lingkungan Lingkungan yang tidak terorganisaai Ruang yang memiliki pencahayaan yang redup Tidak ada materi antislip di kamar mandi Tidak ada materi yang antislip di tempat mandi pancuran Pengekangan Karpet yang tidak rata/terlipat Ruang yang tidak dikenal Kondisi cuaca (mis. lantai basah, es)

e. Medikasi Penggunaan alkohol Inhibitor enzim pengubah angiotensin Agens antiansietas Agens antihipertensi Diuretic Hipnotik Narkotik/opiate Obat penenang Antidepresan trisklik

f. Fisiologis Sakit akut

Anemia Artritis Penurunan kekuatan ekstremitas bawah Diare Kesulitan gaya berjalan Vertigo saat mengekstensikan leher Vertigo saat menolehkan leher Masalah kaki Kesulitan mendengar Gangguan keseimbangan Gangguan mobilitas fisik Inkontensia Neoplasma (mis. letih/mobilitas terbatas) Neuropati Hipotensi ortostatik Kondisi postoperative Perubahan gula darah postprandial Deficit proprioseptif Ngantuk Berkemih yang mendesak Penyakit vascular Kesulitan melihat

Risiko Cedera (00035)(1978)


Definisi : Berisiko mengalami cedera sebagai akibat kondisi lingkungan yang berinteraksi dengan sumber adaptif dan sumber defensive individu

Faktor Risikoa. Eksternal

Biologis (mis. tingkat imunisasi komunitas, mikroorganisme)

Zat kimia (mis. racun, polutan, obat, agens farmasi, alkohol, nikotin, pengawet, kosmetik pewarna)

Manusia (mis. agens nosokomial, pola ketenagaan, atau faktor kognitif, afektif, dan psikomotor)

Cara pemindahan/transport Nutrisi (mis. vitamin, jenis makanan) Fisik (mis. desain, struktur, dan pengaturan komunitas, bangunan, dan/atau peralatan)

b. Internal Profil darah yang abnormal (mis. leukositosis/leucopenia, gangguan faktor koagulasi,

trombositopenia, sel sabit, talasemia, penurunan hemoglobin) Disfungsi biokimia Usia perkembangan (fisiologis, psikososial) Disfungsi efektor Disfungsi imun-autoimun Disfungsi integrative Malnutrisi Fisik (mis. integritas kulit, tidak utuh, gangguan mobilitas) Piskologis (orientasi afektif) Disfungsi sensorik Hipoksia jaringan

Kerusakan Membran Mukosa Oral (00045)(1982, 1998)


Definisi : Kerusakan bibir dan/ atau jaringan lunak rongga mulut

Batasan Karakterisik Perdarahan Massa berwarna kebiruan (mis. hemangioma) Keilitis Lidah berwarna putih

Deskuamasi Kesulitan bicara Kesulitan makan Kesulitan menelan Penurunan kemampuan pengecapan Edema Pembesaran tonsil Fisura Lidah geografik Hyperplasia gusi Gusi pucat Resesi gusi Halitosis Hyperemia Makroplasia Denudasi mukosa Mukosa pucat Nodul Rasa tidak nyaman pada mulut Lesi pada mulut Nyeri mulut Ulkus pada mulut Papula Sakus (katong) antara gusi meradang dan permukaan gigi lebih dari 4 mm Adanya pathogen Drainase purulen Eksudat purulen Massa berwarna merah (mis. hemngioma) Melaporkan sensai yang tidak enak di dalam mulut Lidah atrofik halus/polos Bercak berongga Stomatitis Vesikel Eksudat seperti bubur yang berwarna putihh Bercak putih Plak putih Xerostomia

Faktor yang Berhubungan Gangguan perawatan diri Kendala perawatan profesional

Labiokisis (bibir sumbing) Palatokisis (palatum bercelah) Penurunan trombosit Penurunan salvias Kurang pengetahuan mengenai hygiene oral yang benar Dehidrasi Depresi Penurunan kadar hormone (wanita) Higienne oral yang tidak efektif Infeksi Gangguan imun Imunosupresi Kehilangan struktur pendukung Iritan kimia (mis. alkohol, tembakau, makanan asam, obat, penggunaan inhaler atau agens

berbahaya lainnya secara teratur Malnutrisi Faktor mekanik (mis. pemasangan gigi palsu, bingkai penyangga gigi,

slang(endotrakea/nasogastrik), dan bedah rongga mulut) Pernapasan mulut Puasa lei dari 24 jam Stress Efek samping obat (mis. kemoteraapi, agen farmasetikal, terapi radiasi) Trauma

Risiko Cedera Akibat Posisi Perioperatif (00087)(1994, 2006, LOE 2.1)


Definisi : Beresiko mengalami perubahan anatomis dan fisik yang tidak disengaja akibat sikap tubuh atau peralatan yang digunakan saat prosedur invasive/bedah.

Faktor Risiko Disorientasi Edema Emasiasi Imobilisasi Kelemahan otot Obesitas Gangguan sensorik/persepsi akibat anesthesia

Risiko Disfungi Neurovaskular Perifer (00086)(1992)


Definisi : Beresiko mengalami gangguan sirkulasi, sensasi, atau gerakan ekstremitas.

Faktor Risiko Luka bakar Fraktur Imobilisasi Kompresi mekanik (mis. torniket, tongkat, penyangga, verban, pengekang) Pembedahan ortopedik Trauma Obstruksi vascular

Risiko Syok (00205)(2008, LOE 2.1)


Definisi : Beresiko terhadap ketidakcukupan aliran darah ke jaringan tubuh, yang dapat mengakibatkan disfungsi seluler yang mengancam jiwa.

Faktor Risiko Hipotensi Hipovolemia Hipoksemia Hipoksia Infeksi Sepsis Sindrom respons inflamasi sistemik

Kerusakan Integritas Kulit (00046)(1975, 1998)


Definisi : Perubahan/gangguan epidermis dan/ atau dermis.

Batasan Karakteristik Kerusakan lapisan kulit Gangguan permukaan kulit Invasi struktur tubuh

Faktor yang Berhubungan a. Eksternal

Zat kimia Usia yang ekstrem Kelembapan Hipertermia Hipotermia Faktor mekanik (mis. gaya gunting (shearing forces), tekanan, pengekangan) Medikasi Lembap Imobilisasi fisik Radiasi

b. Internal Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi Perubahan turgor Faktor perkembangan Kondisi ketidakseimbangan nutrisi (mis. obesitas, emasiasi) Penurunan imunologis Penurunan sirkulasi Kondisi gangguan metabolic Gangguan sensasi Tonjolan tulang

Risiko Kerusakan Integritas Kulit (00047)(1975, 1998)


Definisi : Berisiko mengalami perubahan kulit yang buruk.

Faktor Risiko a. Eksternal

Zat kimia Ekskresi Usia yang ekstrem Hipertermia Hipotermia Humiditas Faktor mekanik (mis. gaya gunting (shearing forces), tekanan, pengekangan Lembap Imobilisasi fisik Radiasi Sekresi

b. Internal Perubahan pigmentasi Perubahan turgor kulit Kondisi ketidakseimbangan nutrisi (obesitas, emasiasi/kurus kerempeng) Gangguan sirkulasi Gangguan kondisi mekanik Gangguan sensasi Medikasi Faktor psikogenetik Tonjolan tulang

Risiko Sindrom Kematian Bayi Mendadak (00156)(2002, LOE 3.3)

Domain 11 : Keamanan/Perlindungan

Kelas 2 : Cedera Fisik

Definisi : Terdapat faktor risiko kematian bayi berusia di bawah 1 tahun secara mendadak.

Faktor Risikoa. Dapat diubah

Perawatan prenatal yang terlambat Bayi yang dihangatkan berlebihan Bayi yang dibedung terlalu kuat Bayi yang tidur dala posisi telungkup Bayi yang tidur dalam posisi miring Kurangnya asuhan prenatal Pemajanan asap rokok pada bayi postnatal Pemajanan asap rokok pada bayi prenatal Alas tempat tidur yang terlalu empk (benda yang lentur di lingungan tempat tidur)

b. Kemungkinan Dapat Diubah Berat badan lahir rendah Prematuritas Usia ibu yang muda

c. Tidak Dapat Diubah Etnis (mis. Afrika-Amerika atau Indian/Suku asli-Amerika) Bayi usia 2-4 bulan Jenis kelamin pria Musim sindrom bayi mati mendadak (mis. musim salju dan gugur)

Risiko Asfiksia (00036)(1980)


Definisi : Peningkatan risiko asfiksia yang tidak disengaja (udara yang tidak adekuat tersedia untuk inhalasi)


Membuang kulkas tanpa melepas pintunya Melahap makanan berukuran besar ke dalam mulut penuh

Menggantung dot di sekitar leher bayi Kebocoran gas di rumah Memasukkan benda berukuran kecil ke dalam jalan napas Meninggalkan anak tanpa pengawasan saat anak berada di dalam air Tali jemuran yang dipasang rendah Bantal yang diletakkan di dalam ranjang bayi Bermain dengan kantong plastic Botol susu yang diletakkan di atas ranjang bayi Merokok di tempat tidur Pemanas yang berbahan bakar Memanaskan kendaraan di dalam garasi tertutup

b. Internsl Kesulitan kognitif Proses penyakit Gangguan emosi Proses cedera Kurangnya pendidikan tentang keselamatan Kurangnya kewaspadaan keamanan/keselamatan Penurunan kemampuan motorik Penurunan sensasi penciuman

Perlambatan Pemulihan Pascabedah (00100)(1998, 2006, LOE 2.1)


Definisi : Pemannjangan jumlah hari pascabedah yang diperlukan untuk memulai dan melakukan aktivitas untuk mempertahankan kehidupan, kesehatan, dan kesejahteraan.

Batasan Karakteristik Kesulitan dalam bergerak Bukti hambatan penyembuhan area pembedahan (mis. kemerahan, indurasi, drainase,

imobilisasi) Keletihan Hilang selera makan disertai mual Presepsi bahwa dibutuhkan waktu lebih panjang untuk pulih Penundaan memulai kembali aktivitas kerja

Melaporkan ketidaknyamanan Melaporkan nyeri Memerlukan bantuan untuk menyelesaikan perawatan diri

Faktor yang Berhubungan Prosedur pembedahan luas Obesitas Nyeri Infeksi area pembedahan pascabedah Harapan prabedah Prosedur pembedahan lama

Risiko Cedera Termal (00220)(2010, LOE 2.1)


Definisi : Berisiko terhadap kerusakan kulit dan membrane mukosa karena suhu ekstrem.

Faktor Risiko Gangguan kognitif (mis. demensia, psikosis) Tingkat perkembangan (bayi, lansia) Pemajanan pada suhu ekstrem Keletihan Supervise tidak adekuat Tidak perhatian Intoksikasi (alkohol, obat) Kurang pengetahuan (pasien, pemberi asuhan) Kurang pakaian pelindung (mis. pakaian tidur sarung tangan, penutup telinga yang tahan api) Kerusakan neuromuscular (mis. stroke, skelrosis lateral amiotrofik, skeleresis multiple) Neuropati Merokok Efek samping terkait pengobatan (mis. agens farmaseutikal) Lingkungan tidak aman

Kerusakan Integritas Jaringan (00044)(1986, 1998)


Batasan Karakteristik Kerusakan jaringan (mis. kornea, membrane mukosa, kornea, integument, atau subkutan) Kerusakan jaringan

Faktor yang berhubungan Gangguan sirkulasi Iritan zat kimia Deficit cairan Kelebihan cairan Hambatan mmobilitas fisik Kurang pengetahuan Faktor mekanik (mis. tekanan, koyakan/robekan, friksi) Faktor nutrisi (mis. kekurangan atau kelebihan) Radiasi Suhu ekstrem

Risiko Trauma (00038)(1980)


Definisi : Peningkatan risiko cedera jaringan yang tidak disengaja (mis. luka, terbakar, fraktur)


Aksesbilitas senjata Mandi dengan air yang sangat panas (mis. anak kecil mandi tanpa pengawasan) Kurang peralatan antislip di kamar mandi Anak bermain dengan objek yang berbahaya Tidak ada pintu paa baian atap tangga Saat mengendarai mobil anak diletakkan di bangku depan mobil

Kontak dengan zat korosif Kontak dengan suhu dingin yang intens Kontak dengan alat/mesin yang bergerak dengan cepat Alat rumah tangga yang rusak Kompor gas yang rusak Mengendarai kendaraan yang secara mekanik tidak aman Mengendarai dengan kecepatan tinggi Mengendarai ketika mabuk’mengendarai tanpa alat bantu yang diperlukan Memasuki ruangan tanpa pencahyaan/gelap Melakukan percobaan dengan zat kimia Tepajan mesin yang membahayakan Salah memasang kabel listrik Pakaian anak yang mudah terbakar Mainan anak yang mudah terbakar Kael listrik yang menjuntai Sisa minyak yang terakumulasi di kompor Kaki tempat tidur yang tinggi Lingkungan yang tempat kriminalitasnya tinggi Mekanisme bantuan via telepon yang tidak tepat untuk klien tirah baring Pagar tangga yang tidak adekuat Bahan mudah terbakar yang disimpan secara tidak adekua (mi. korek api, karet

minyak) Zat korosif yang disimpan secara tidak adekuat (mis. laruta alkali) Pisau yang disimpan tanpa sarung Kurang perlindungan dari sumber panas Bekuan es yang besar yang tergantung di atap Penggunasalahan tutup kepala yang diperlukan Pennggunasalahan sabuk keselamatan Jalanan yang terhalang Pemajanan berlebihan terhadap radiasi Stop kontak listrik yang kelebihan beban Sekring yang berlebihan muatan Jarak fisik yang berdekatna dengan jalur kendaraan (mis. jalan mobil, jalan kecil, jalan

rumah yang dekat dengan jaur kereta api) Bermain dengan zat yang mudah meledak Pegangan panci yang menghadap bagian depan kompor Kebocoran gas yang berpotensi terbakar Lantai licin (mis. basah atau sangat licin) Merokok di tempat tidur Merokok di dekat tabung oksigen Sabuk keselamatan yang sulit dipasang

Kabel listrik yang terkelupas Karpet yang terlipat Jalan yang tidak aman Jalan untuk pejalan kaki yang tidak aman Pelindung/terali jendela di rumah yang tidak aman untuk anak Menggunakan piring yang retak Penggunaan kursi yang tidak aman Penggunaan tangga yang tidak kuat Pemakaian baju yang melambai di sekitar api Tidak tersedia alat antislip di shower

b. Internal Kesulitan keseimbangan Kesulitan kognitif Kesulitan emosional Riwayat trauma sebelumnya Ketidakcukupan financial Kurang pendidikan tentang keselamatan/keamanan Kurang kewaspadaan/keselamatan Penglihatan yang buruk Penurunan koordinasi mata dan tangan Penurunan koordinasi otot Penurunan sensasi Kelemahan

Risiko Trauma Vaskular (00213)(2008, LOE 2.1)


Definisi : Berisiko mengalami kerusakan pada vena dan jaringan sekitarnya yang berkaitan dengan adanya pemasangan kateter dan/atau larutan yang diinfuskan

Faktor Risiko Jenis kateter Lebar kateter Hambatan kemampuan untuk memvisualisasikan tempat pemasangan Fiksasi kateter yang tidak adekuat Kecepatan infuse

Tempat pemasangan Lama waktu pemsangan Sifat larutan (mis. konsentrasi, iritan kimia, suhu, pH)

diagnosis keperawatan nanda domain 11

Documents