Asuhan Keperawatan Aplikasi NANDA Silahkan berkunjung keblog saya, semoga bermanfaat bagi kita semua dan dapat memajukan dunia keperawatan. ASUHAN KEPERAWATAN DIABETES MELITUS DENGAN NANDA, NOC, NIC Diposkan oleh Rizki Kurniadi I. PENGERTIAN Diabetes Mellitus adalah keadaan hiperglikemi kronik yang disertai berbagai kelainan metabolik akibat gangguan hormonal yang menimbulkan berbagai komplikasi kronik pada mata, ginjal, saraf dan pembuluh darah (Mansjoer dkk,1999). Sedangkan menurut Francis dan John (2000), Diabetes Mellitus klinis adalah suatu sindroma gangguan metabolisme dengan hiperglikemia yang tidak semestinya sebagai akibat suatu defisiensi sekresi insulin atau berkurangnya efektifitas biologis dari insulin atau keduanya.

II. KLASIFIKASIKlasifikasi Diabetes Mellitus dari National Diabetus Data Group: Classification and Diagnosis of Diabetes Mellitus and Other Categories of Glucosa Intolerance:1. Klasifikasi Klinisa. Diabetes Mellitus1) Tipe tergantung insulin (DMTI), Tipe I 2) Tipe tak tergantung insulin (DMTTI), Tipe II (DMTTI yang tidak mengalami obesitas , dan DMTTI dengan obesitas)b. Gangguan Toleransi Glukosa (GTG)c. Diabetes Kehamilan (GDM)2. Klasifikasi risiko statistika. Sebelumnya pernah menderita kelainan toleransi glukosab. Berpotensi menderita kelainan toleransi glukosaPada Diabetes Mellitus tipe 1 sel-sel pancreas yang secara normal menghasilkan hormon insulin dihancurkan oleh proses autoimun, sebagai akibatnya penyuntikan insulin diperlukan untuk mengendalikan kadar glukosa darah. Diabetes mellitus tipe I ditandai oleh awitan mendadak yang biasanya terjadi pada usia 30 tahun. Diabetes mellitus tipe II terjadi akibat penurunan sensitivitas terhadap insulin (resistensi insulin) atau akibat penurunan jumlah produksi insulin.

III. ETIOLOGI1. Diabetes Mellitus tergantung insulin (DMTI)a. Faktor genetic : Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri tetapi mewarisi suatu presdisposisi atau kecenderungan genetic kearah terjadinya diabetes tipe I. Kecenderungan genetic ini ditentukan pada individu yang memililiki tipe antigen HLA (Human Leucocyte Antigen) tertentu. HLA merupakan kumpulan gen yang bertanggung jawab atas antigen tranplantasi dan proses imun lainnya. b. Faktor imunologi :Pada diabetes tipe I terdapat bukti adanya suatu respon autoimun. Ini merupakan respon abnormal dimana antibody terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing. c. Faktor lingkunganFaktor eksternal yang dapat memicu destruksi sel pancreas, sebagai contoh hasil penyelidikan menyatakan bahwa virus atau toksin tertentu dapat memicu proses autoimun yang dapat menimbulkan destuksi sel pancreas.2. Diabetes Mellitus tak tergantung insulin (DMTTI)Secara pasti penyebab dari DM tipe II ini belum diketahui, factor genetic diperkirakan memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin. Diabetes Mellitus tak tergantung insulin (DMTTI) penyakitnya mempunyai pola familiar yang kuat. DMTTI ditandai dengan kelainan dalam sekresi insulin maupun dalam kerja insulin. Pada awalnya tampak terdapat resistensi dari sel-sel sasaran terhadap kerja insulin. Insulin mula-mula mengikat dirinya kepada reseptor-reseptor permukaan sel tertentu, kemudian terjadi reaksi intraselluler yang meningkatkan transport glukosa menembus membran sel. Pada pasien dengan DMTTI terdapat kelainan dalam pengikatan insulin dengan reseptor. Hal ini dapat disebabkan oleh berkurangnya jumlah tempat reseptor yang responsif insulin pada membran sel. Akibatnya terjadi penggabungan abnormal antara komplek reseptor insulin dengan system transport glukosa. Kadar glukosa normal dapat dipertahankan dalam waktu yang cukup lama dan meningkatkan sekresi insulin, tetapi pada akhirnya sekresi insulin yang beredar tidak lagi memadai untuk mempertahankan euglikemia (Price,1995). Diabetes Mellitus tipe II disebut juga Diabetes Mellitus tidak tergantung insulin (DMTTI) atau Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM) yang merupakan suatu kelompok heterogen bentuk-bentuk Diabetes yang lebih ringan, terutama dijumpai pada orang dewasa, tetapi terkadang dapat timbul pada masa kanak-kanak.Faktor risiko yang berhubungan dengan proses terjadinya DM tipe II, diantaranya adalah:a. Usia ( resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65 tahun)b. Obesitasc. Riwayat keluargad. Kelompok etni

IV. PATOFISIOLOGI Ibarat suatu mesin, tubuh memerlukan bahan untuk membentuk sel baru dan mengganti sel yang rusak. Disamping itu tubuh juga memerlukan energi supaya sel tubuh dapat berfungsi dengan baik. Energi yang dibutuhkan oleh tubuh berasal dari bahan makanan yang kita makan setiap hari. Bahan makanan tersebut terdiri dari unsur karbohidrat, lemak dan protein (Suyono,1999). Pada keadaan normal kurang lebih 50% glukosa yang dimakan mengalami metabolisme sempurna menjadi CO2 dan air, 10% menjadi glikogen dan 20% sampai 40% diubah menjadi lemak. Pada Diabetes Mellitus semua proses tersebut terganggu karena terdapat defisiensi insulin. Penyerapan glukosa kedalam sel macet dan metabolismenya terganggu. Keadaan ini menyebabkan sebagian besar glukosa tetap berada dalam sirkulasi darah sehingga terjadi hiperglikemia. Penyakit Diabetes Mellitus disebabkan oleh karena gagalnya hormon insulin. Akibat kekurangan insulin maka glukosa tidak dapat diubah menjadi glikogen sehingga kadar gula darah meningkat dan terjadi hiperglikemi. Ginjal tidak dapat menahan hiperglikemi ini, karena ambang batas untuk gula darah adalah 180 mg% sehingga apabila terjadi hiperglikemi maka ginjal tidak bisa menyaring dan mengabsorbsi sejumlah glukosa dalam darah. Sehubungan dengan sifat gula yang menyerap air maka semua kelebihan dikeluarkan bersama urine yang disebut glukosuria. Bersamaan keadaan glukosuria maka sejumlah air hilang dalam urine yang disebut poliuria. Poliuria mengakibatkan dehidrasi intra selluler, hal ini akan merangsang pusat haus sehingga pasien akan merasakan haus terus menerus sehingga pasien akan minum terus yang disebut polidipsi. Produksi insulin yang kurang akan menyebabkan menurunnya transport glukosa ke sel-sel sehingga sel-sel kekurangan makanan dan simpanan karbohidrat, lemak dan protein menjadi menipis. Karena digunakan untuk melakukan pembakaran dalam tubuh, maka klien akan merasa lapar sehingga menyebabkan banyak makan yang disebut poliphagia. Terlalu banyak lemak yang dibakar maka akan terjadi penumpukan asetat dalam darah yang menyebabkan keasaman darah meningkat atau asidosis. Zat ini akan meracuni tubuh bila terlalu banyak hingga tubuh berusaha mengeluarkan melalui urine dan pernapasan, akibatnya bau urine dan napas penderita berbau aseton atau bau buah-buahan. Keadaan asidosis ini apabila tidak segera diobati akan terjadi koma yang disebut koma diabetik (Price,1995).

V. GEJALA KLINIS Menurut Askandar (1998) seseorang dapat dikatakan menderita Diabetes Mellitus apabila menderita dua dari tiga gejala yaitu1. Keluhan TRIAS: Banyak minum, Banyak kencing dan Penurunan berat badan.2. Kadar glukosa darah pada waktu puasa lebih dari 120 mg/dl3. Kadar glukosa darah dua jam sesudah makan lebih dari 200 mg/dlSedangkan menurut Waspadji (1996) keluhan yang sering terjadi pada penderita Diabetes Mellitus adalah: Poliuria, Polidipsia, Polifagia, Berat badan menurun, Lemah, Kesemutan, Gatal, Visus menurun, Bisul/luka, Keputihan.

VI. KOMPLIKASIBeberapa komplikasi dari Diabetes Mellitus (Mansjoer dkk, 1999) adalah1. Akuta. Hipoglikemia dan hiperglikemiab. Penyakit makrovaskuler : mengenai pembuluh darah besar, penyakit jantung koroner (cerebrovaskuler, penyakit pembuluh darah kapiler).c. Penyakit mikrovaskuler, mengenai pembuluh darah kecil, retinopati, nefropati.d. Neuropati saraf sensorik (berpengaruh pada ekstrimitas), saraf otonom berpengaruh pada gastro intestinal, kardiovaskuler (Suddarth and Brunner, 1990).2. Komplikasi menahun Diabetes Mellitusa. Neuropati diabetikb. Retinopati diabetikc. Nefropati diabetikd. Proteinuriae. Kelainan koronerf. Ulkus/gangren (Soeparman, 1987, hal 377)Terdapat lima grade ulkus diabetikum antara lain:1) Grade 0: tidak ada luka2) Grade I:kerusakan hanya sampai pada permukaan kulit3) Grade II:kerusakan kulit mencapai otot dan tulang4) Grade III:terjadi abses5) Grade IV:Gangren pada kaki bagian distal6) Grade V:Gangren pada seluruh kaki dan tungkai bawah distal

VII. PENEGAKKAN DIAGNOSTIKKriteria yang melandasi penegakan diagnosa DM adalah kadar glukosa darah yang meningkat secara abnormal. Kadar gula darah plasma pada waktu puasa yang besarnya di atas 140 mg/dl atau kadar glukosa darah sewaktu diatas 200 mg/dl pada satu kali pemeriksaan atau lebih merupakan criteria diagnostik penyakit DM.

VIII. PENATALAKSANAAN Tujuan utama terapi DM adalah mencoba menormalkan aktivitas insulin dan kadar glukosa darah dalam upaya mengurangi terjadinya komplikasi vaskuler serta neuropatik. Tujuan terapeutik pada setiap tipe DM adalah mencapai kadar glukosa darah normal (euglikemia) tanpa terjadi hipoglikemia dan gangguan series pada pola aktivitas pasien.Ada lima konponen dalam penatalaksanaan DM, yaitu:1. Dieta. Syarat diet DM hendaknya dapat:1) Memperbaiki kesehatan umum penderita2) Mengarahkan pada berat badan normal3) Menormalkan pertumbuhan DM anak dan DM dewasa muda4) Mempertahankan kadar KGD normal5) Menekan dan menunda timbulnya penyakit angiopati diabetik6) Memberikan modifikasi diit sesuai dengan keadaan penderita.7) Menarik dan mudah diberikanb. Prinsip diet DM, adalah:1) Jumlah sesuai kebutuhan 2) Jadwal diet ketat3) Jenis: boleh dimakan/tidakc. Diit DM sesuai dengan paket-paket yang telah disesuaikan dengan kandungan kalorinya.1) Diit DM I: 1100 kalori2) Diit DM II: 1300 kalori3) Diit DM III: 1500 kalori4) Diit DM IV: 1700 kalori5) Diit DM V: 1900 kalori6) Diit DM VI: 2100 kalori7) Diit DM VII: 2300 kalori8) Diit DM VIII: 2500 kalori

Keterangan :Diit I s/d III : diberikan kepada penderita yang terlalu gemukDiit IV s/d V : diberikan kepada penderita dengan berat badan normalDiit VI s/d VIII : diberikan kepada penderita kurus. Diabetes remaja, atau diabetes komplikasi.Dalam melaksanakan diit diabetes sehari-hari hendaklah diikuti pedoman 3 J yaitu: J I: jumlah kalori yang diberikan harus habis, jangan dikurangi atau ditambah J II: jadwal diit harus sesuai dengan intervalnya. J III: jenis makanan yang manis harus dihindariPenentuan jumlah kalori Diit Diabetes Mellitus harus disesuaikan oleh status gizi penderita, penentuan gizi dilaksanakan dengan menghitung Percentage of relative body weight (BBR= berat badan normal) dengan rumus: BB (Kg)BBR = X 100 % TB (cm) 100

Kurus (underweight)

Kurus (underweight) :BBR < 90 % Normal (ideal):BBR 90 110 % Gemuk (overweight):BBR > 110 % Obesitas, apabila: BBR > 120 % Obesitas ringan: BBR 120 130 % Obesitas sedang: BBR 130 140 % Obesitas berat:BBR 140 200 % Morbid:BBR > 200 %Sebagai pedoman jumlah kalori yang diperlukan sehari-hari untuk penderita DM yang bekerja biasa adalah: kurus :BB X 40 60 kalori sehari Normal :BB X 30 kalori sehari Gemuk:BB X 20 kalori sehari Obesitas:BB X 10-15 kalori sehari2. LatihanBeberapa kegunaan latihan teratur setiap hari bagi penderita DM, adalah:a. Meningkatkan kepekaan insulin (glukosa uptake), apabila dikerjakan setiap 1 jam sesudah makan, berarti pula mengurangi insulin resisten pada penderita dengan kegemukan atau menambah jumlah reseptor insulin dan meningkatkan sensitivitas insulin dengan reseptornya.b. Mencegah kegemukan apabila ditambah latihan pagi dan sorec. Memperbaiki aliran perifer dan menambah supply oksigend. Meningkatkan kadar kolesterol-high density lipoproteine. Kadar glukosa otot dan hati menjadi berkurang, maka latihan akan dirangsang pembentukan glikogen baruf. Menurunkan kolesterol (total) dan trigliserida dalam darah karena pembakaran asam lemak menjadi lebih baik.3. PenyuluhanPenyuluhan Kesehatan Masyarakat Rumah Sakit (PKMRS) merupakan salah satu bentuk penyuluhan kesehatan kepada penderita DM, melalui bermacam-macam cara atau media misalnya: leaflet, poster, TV, kaset video, diskusi kelompok, dan sebagainya.4. Obata. Tablet OAD (Oral Antidiabetes)1). Mekanisme kerja sulfanilurea kerja OAD tingkat prereseptor : pankreatik, ekstra pancreas kerja OAD tingkat reseptor2). Mekanisme kerja BiguanidaBiguanida tidak mempunyai efek pankreatik, tetapi mempunyai efek lain yang dapat meningkatkan efektivitas insulin, yaitu:(a) Biguanida pada tingkat prereseptor ekstra pankreatik Menghambat absorpsi karbohidrat Menghambat glukoneogenesis di hati Meningkatkan afinitas pada reseptor insulin(b) Biguanida pada tingkat reseptor : meningkatkan jumlah reseptor insulin(c) Biguanida pada tingkat pascareseptor : mempunyai efek intraseluler b. Insulin Indikasi penggunaan insulin1) DM tipe I2) DM tipe II yang pada saat tertentu tidak dapat dirawat dengan OAD3) DM kehamilan4) DM dan gangguan faal hati yang berat5) DM dan infeksi akut (selulitis, gangren)6) DM dan TBC paru akut7) DM dan koma lain pada DM8) DM operasi9) DM patah tulang10) DM dan underweight11) DM dan penyakit Graves Beberapa cara pemberian insulin1). Suntikan insulin subkutanInsulin reguler mencapai puncak kerjanya pada 1-4 jam, sesudah suntikan subcutan, kecepatan absorpsi di tempat suntikan tergantung pada beberapa factor antara lain: lokasi suntikanada 3 tempat suntikan yang sering dipakai yitu dinding perut, lengan, dan paha. Dalam memindahkan suntikan (lokasi) janganlah dilakukan setiap hari tetapi lakukan rotasi tempat suntikan setiap 14 hari, agar tidak memberi perubahan kecepatan absorpsi setiap hari. Pengaruh latihan pada absorpsi insulinLatihan akan mempercepat absorbsi apabila dilaksanakan dalam waktu 30 menit setelah suntikan insulin karena itu pergerakan otot yang berarti, hendaklah dilaksanakan 30 menit setelah suntikan.2). Pemijatan (Masage)Pemijatan juga akan mempercepat absorpsi insulin.3). SuhuSuhu kulit tempat suntikan (termasuk mandi uap) akan mempercepat absorpsi insulin. Dalamnya suntikanMakin dalam suntikan makin cepat puncak kerja insulin dicapai. Ini berarti suntikan intramuskuler akan lebih cepat efeknya daripada subcutan. Konsentrasi insulinApabila konsentrasi insulin berkisar 40 100 U/ml, tidak terdapat perbedaan absorpsi. Tetapi apabila terdapat penurunan dari u 100 ke u 10 maka efek insulin dipercepat.4). Suntikan intramuskular dan intravenaSuntikan intramuskular dapat digunakan pada koma diabetik atau pada kasus-kasus dengan degradasi tempat suntikan subkutan. Sedangkan suntikan intravena dosis rendah digunakan untuk terapi koma diabetik.

KAKI DIABETES

I. PengertianKaki diabetes adalah kelainan pada ekstrimitas bawah yang merupakan komplikasi kronik DM. manifestasi kelaianan kaki diabetes dapat berupa: dermopati, selulitis, ulkus, osteomilitis dan gangrene.

II. Faktor Penyebab Kaki DM1. Faktor endogen: Neuropati:Terjadi kerusakan saraf sensorik yang dimanifestasikan dengan penurunan sensori nyeri, panas, tak terasa, sehingga mudah terjadi trauma dan otonom/simpatis yang dimanifestasikan dengan peningkatan aliran darah, produksi keringat tidak ada dan hilangnya tonus vaskuler AngiopatiDapat disebabkan oleh faktor genetic, metabolic dan faktor resiko lain. Iskemia Adalah arterosklerosis (pengapuran dan penyempitan pembuluh darah) pada pembuluh darah besar tungkai (makroangiopati) menyebabkan penurunan aliran darah ke tungkai, bila terdapat thrombus akan memperberat timbulnya gangrene yang luas.Aterosklerosis dapat disebabkan oleh faktor: Adanya hormone aterogenik Merokok HiperlipidemiaManifestasi kaki diabetes iskemia: Kaki dingin, Nyeri nocturnal, Tidak terabanya denyut nadi, Adanya pemucatan ekstrimitas inferior, Kulit mengkilap, Hilangnya rambut dari jari kaki, Penebalan kuku, Gangrene kecil atau luas.2. Faktor eksogen : Trauma, InfeksiTerdapat lima grade ulkus diabetikum/kaki diabetes antara lain: Grade 0: tidak ada luka Grade I:kerusakan hanya sampai pada permukaan kulit Grade II:kerusakan kulit mencapai otot dan tulang Grade III:terjadi abses Grade IV:Gangren pada kaki bagian distal Grade V:Gangren pada seluruh kaki dan tungkai bawah distal

III. Pedoman evaluasi kaki diabetes1. Evaluasi vaskuler, meliputi: palpasi pulsus perifer ukur waktu pengisian pembuluh darah vena dengan cara mengangkat kaki kemudian diturunkan, waktu lebih dari 20 detik berarti terdapat iskemia atau kaki pucat waktu diangkat. Ukur capillary reffile normal 3 detik atau kurang.2. Evaluasi neurologik, meliputi pemeriksaan sensorik dan motorik3. Evaluasi muskuloskeletal, meliputi pengukuran luas pergerakan pergelangan kaki dan abnormalitas tulang.

IV. Pendidikan kesehatan perawatan kaki1. Hiegene kaki: Cuci kaki setiap hari, keringkan sela-sela jari dengan cara menekan, jangan digosok Setelah kering diberi lotion untuk mencegah kering, bersisik dan gesekan yang berlebih Potong kuku secara teratur dan susut kuku jangan dipotong Gunakan sepatu tumit rendah, kulit lunak dan tidak sempit Gunakan kaos kaki yang tipis dan hangat serta tidak sempit Bila terdapat callus, hilangkan callus yang berlebihan dengan cara kaki direndam dalam air hangat sekitar 10 menit kemudian gosok dengan handuk atau dikikir jangan dikelupas.2. Alas kaki yang tepat3. Mencegah trauma kaki4. Berhenti merokok5. Segera bertindak jika ada masalah

V. Prinsip Penanganan Ulkus Kaki Diabetes1. perawatan luka2. Antibiotika3. Pemeriksaan radiologis4. Perbaikan sirkulasi dan nutrisi5. Meminimalkan berat badan

IX. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL1. Nyeri akut b/d agen injuri fisik2. PK : Infeksi3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan tubuh mengabsorbsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis.4. PK: Hipo / Hiperglikemi5. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik: perubahan sirkulasi, imobilitas dan penurunan sensabilitas (neuropati)6. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan tidak nyaman nyeri, intoleransi aktifitas, penurunan kekuatan otot7. Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak mengenal (Familiar) dengan sumber informasi.8. Kelelahan berhubungan dengan status penyakit9. Sindrom deficit self care b/d kelemahan, penyakitnya

RENPRA DM

NoDiagnosaTujuanIntervensi

1Nyeri akut b/d agen injuri fisikSetelah dilakukan askep . jam tingkat kenyamanan dg KH: Klien mengatakan nyeri berkurang (skala 2-3) ekspresi wajah tenang v/s dbn (TD 120/80 mmHg, N: 60-100 x/mnt, RR: 16-20x/mnt) Klien dapat istirahat dan tidurManajemen nyeri : Kaji tingkat nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien sebelumnya. Kontrol lingkungan yang mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan. Kurangi presipitasi nyeri. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologis/non farmakologis).. Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi, distraksi dll) untuk mengetasi nyeri.. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri. Evaluasi tindakan pengurang nyeri/kontrol nyeri. Kolaborasi dengan dokter bila ada komplain tentang pemberian analgetik tidak berhasil. Monitor penerimaan klien tentang manajemen nyeri.

Administrasi analgetik :. Cek program pemberian analogetik; jenis, dosis, dan frekuensi. Cek riwayat alergi.. Tentukan analgetik pilihan, rute pemberian dan dosis optimal. Monitor TTV sebelum dan sesudah pemberian analgetik. Berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri muncul. Evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala efek samping.

2PK : InfeksiSetelah dilakukan askep jam perawat akan menangani / mengurangi komplikasi defsiensi imun Pantau tanda dan gejala infeksi primer & sekunder Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain. Batasi pengunjung bila perlu. Intruksikan kepada keluarga untuk mencuci tangan saat kontak dan sesudahnya. Gunakan sabun anti miroba untuk mencuci tangan. Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan. Gunakan baju dan sarung tangan sebagai alat pelindung. Pertahankan teknik aseptik untuk setiap tindakan. Lakukan perawatan luka dan dresing infus setiap hari. Amati keadaan luka dan sekitarnya dari tanda tanda meluasnya infeksi Tingkatkan intake nutrisi.dan cairan Berikan antibiotik sesuai program. Monitor hitung granulosit dan WBC. Ambil kultur jika perlu dan laporkan bila hasilnya positip. Dorong istirahat yang cukup. Dorong peningkatan mobilitas dan latihan. Ajarkan keluarga/klien tentang tanda dan gejala infeksi.

3Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake nutrisi in adekuatSetelah dilakukan askep . jam klien menunjukan status nutrisi adekuat dibuktikan dengan BB stabil tidak terjadi mal nutrisi, tingkat energi adekuat, masukan nutrisi adekuatManajemen Nutrisi kaji pola makan klien Kaji adanya alergi makanan. Kaji makanan yang disukai oleh klien. Kolaborasi dg ahli gizi untuk penyediaan nutrisi terpilih sesuai dengan kebutuhan klien. Anjurkan klien untuk meningkatkan asupan nutrisinya. Yakinkan diet yang dikonsumsi mengandung cukup serat untuk mencegah konstipasi. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi dan pentingnya bagi tubuh klien.

Monitor Nutrisi Monitor BB setiap hari jika memungkinkan. Monitor respon klien terhadap situasi yang mengharuskan klien makan. Monitor lingkungan selama makan. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak bersamaan dengan waktu klien makan. Monitor adanya mual muntah. Monitor adanya gangguan dalam proses mastikasi/input makanan misalnya perdarahan, bengkak dsb. Monitor intake nutrisi dan kalori.

4PK: Hipo / HiperglikemiSetelah dilakukan askep jam diharapkan perawat akan menangani dan meminimalkan episode hipo / hiperglikemia. Managemen Hipoglikemia: Monitor tingkat gula darah sesuai indikasi Monitor tanda dan gejala hipoglikemi ; kadar gula darah < 70 mg/dl, kulit dingin, lembab pucat, tachikardi, peka rangsang, gelisah, tidak sadar , bingung, ngantuk. Jika klien dapat menelan berikan jus jeruk / sejenis jahe setiap 15 menit sampai kadar gula darah > 69 mg/dl Berikan glukosa 50 % dalam IV sesuai protokol K/P kolaborasi dengan ahli gizi untuk dietnya.Managemen Hiperglikemia Monitor GDR sesuai indikasi Monitor tanda dan gejala diabetik ketoasidosis ; gula darah > 300 mg/dl, pernafasan bau aseton, sakit kepala, pernafasan kusmaul, anoreksia, mual dan muntah, tachikardi, TD rendah, polyuria, polidypsia,poliphagia, keletihan, pandangan kabur atau kadar Na,K,Po4 menurun. Monitor v/s :TD dan nadi sesuai indikasi Berikan insulin sesuai order Pertahankan akses IV Berikan IV fluids sesuai kebutuhan Konsultasi dengan dokter jika tanda dan gejala Hiperglikemia menetap atau memburuk Dampingi/ Bantu ambulasi jika terjadi hipotensi Batasi latihan ketika gula darah >250 mg/dl khususnya adanya keton pada urine Pantau jantung dan sirkulasi ( frekuensi & irama, warna kulit, waktu pengisian kapiler, nadi perifer dan kalium Anjurkan banyak minum Monitor status cairan I/O sesuai kebutuhan

4Kerusakan integritas jaringan faktor mekanik: perubahan sirkulasi, imobilitas dan penurunan sensabilitas (neuropati)

Setelah dilakukan askep .... jam Wound healing meningkat:Dengan criteriaLuka mengecil dalam ukuran dan peningkatan granulasi jaringanWound care Catat karakteristik luka:tentukan ukuran dan kedalaman luka, dan klasifikasi pengaruh ulcers Catat karakteristik cairan secret yang keluar Bersihkan dengan cairan anti bakteri Bilas dengan cairan NaCl 0,9% Lakukan nekrotomi K/P Lakukan tampon yang sesuai Dressing dengan kasa steril sesuai kebutuhan Lakukan pembalutan Pertahankan tehnik dressing steril ketika melakukan perawatan luka Amati setiap perubahan pada balutan Bandingkan dan catat setiap adanya perubahan pada luka Berikan posisi terhindar dari tekanan

5Kerusakan mobilitas fisik b/d nyeri, intoleransi aktifitas, penurunan kekuatan otot

Setelah dilakukan Askep .... jam dapat teridentifikasi Mobility levelJoint movement: aktif.Self care:ADLsDengan criteria hasil: Aktivitas fisik meningkat ROM normal Melaporkan perasaan peningkatan kekuatan kemampuan dalam bergerak Klien bisa melakukan aktivitas Kebersihan diri klien terpenuhi walaupun dibantu oleh perawat atau keluargaTerapi Exercise : Pergerakan sendi Pastikan keterbatasan gerak sendi yang dialami Kolaborasi dengan fisioterapi Pastikan motivasi klien untuk mempertahankan pergerakan sendi Pastikan klien untuk mempertahankan pergerakan sendi Pastikan klien bebas dari nyeri sebelum diberikan latihan Anjurkan ROM Exercise aktif: jadual; keteraturan, Latih ROM pasif. Exercise promotion Bantu identifikasi program latihan yang sesuai Diskusikan dan instruksikan pada klien mengenai latihan yang tepat Exercise terapi ambulasi Anjurkan dan Bantu klien duduk di tempat tidur sesuai toleransi Atur posisi setiap 2 jam atau sesuai toleransi Fasilitasi penggunaan alat Bantu

Self care assistance: Bathing/hygiene, dressing, feeding and toileting. Dorong keluarga untuk berpartisipasi untuk kegiatan mandi dan kebersihan diri, berpakaian, makan dan toileting klien Berikan bantuan kebutuhan sehari hari sampai klien dapat merawat secara mandiri Monitor kebersihan kuku, kulit, berpakaian , dietnya dan pola eliminasinya. Monitor kemampuan perawatan diri klien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari Dorong klien melakukan aktivitas normal keseharian sesuai kemampuan Promosi aktivitas sesuai usia

6Kurang pengetahuan tentang penyakit dan perawatan nya b/d kurang paparan terhadap informasi, terbatasnya kognitifSetelah dilakukan askep .... jam jam, pengetahuan klien meningkatDg KH: Klien / keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang telah dijelaskan Klien /keluarga kooperatif saat dilakukan tindakan

Teaching : Dissease Process Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang proses penyakit Jelaskan tentang patofisiologi penyakit, tanda dan gejala serta penyebab yang mungkin Sediakan informasi tentang kondisi klien Siapkan keluarga atau orang-orang yang berarti dengan informasi tentang perkembangan klien Sediakan informasi tentang diagnosa klien Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau kontrol proses penyakit Diskusikan tentang pilihan tentang terapi atau pengobatan Jelaskan alasan dilaksanakannya tindakan atau terapi Gambarkan komplikasi yang mungkin terjadi Anjurkan klien untuk mencegah efek samping dari penyakit Gali sumber-sumber atau dukungan yang ada Anjurkan klien untuk melaporkan tanda dan gejala yang muncul pada petugas kesehatan kolaborasi dg tim yang lain.

7Sindrom defisit self care b/d kelemahanSetelah dilakukan asuhan keperawatan jam klien mampu Perawatan diri Self care :Activity Daly Living (ADL) dengan indicator : Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari (makan, berpakaian, kebersihan, toileting, ambulasi) Kebersihan diri pasien terpenuhi

Bantuan perawatan diri Monitor kemampuan pasien terhadap perawatan diri Monitor kebutuhan akan personal hygiene, berpakaian, toileting dan makan Beri bantuan sampai klien mempunyai kemapuan untuk merawat diri Bantu klien dalam memenuhi kebutuhannya. Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari sesuai kemampuannya Pertahankan aktivitas perawatan diri secara rutin Evaluasi kemampuan klien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari. Berikan reinforcement atas usaha yang dilakukan dalam melakukan perawatan diri sehari hari.

Hari Rabu, Maret 14, 2012 Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookTidak ada komentar:Poskan Komentar Link ke posting iniBuat sebuah Link Posting Lebih Baru Posting Lama Beranda Langganan: Poskan Komentar (Atom) My Profile

Rizki Kurniadi Lihat profil lengkapku Rank & Link

Arsip Blog 12 (1425) Desember (79) November (51) Oktober (50) September (6) Juni (23) Mei (91) April (39) Maret (673) 31 Mar (6) 30 Mar (29) 29 Mar (2) 28 Mar (13) 27 Mar (9) 26 Mar (63) 24 Mar (20) 22 Mar (6) 21 Mar (9) 20 Mar (51) 19 Mar (20) 18 Mar (16) 17 Mar (7) 16 Mar (32) 15 Mar (12) 14 Mar (44) ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. FM DENGAN CYTOMEGALOVI... ASUHAN KEPERAWATAN HISCHPRUNG ( MEGACOLON AGANGG... ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN HIDROSEFALUS APL... ASUHAN KEPERAWATAN HIPERTENSI APLIKASI DOENGES SOP PERAWATAN LUKA GANGGREN PRE PLANNING PENYULUHAN DAN DEMONSTRASI CUCI TANG... PROSEDUR MENGANGKAT JAHITAN MAKALAH ETIKA KEPERAWATAN TENTANG HUBUNGAN PERAWAT... LAPORAN PENDAHULUAN INFEKSI SALURAN PERNAPASAN AKU... LAPORAN PENDAHULUAN SINDROM NEFROTIK ASUHAN KEPERAWATAN RETARDASI MENTAL KONSEP SEPSIS NEONATORUM DAN HIPERBILIRUBUNEMIA ASUHAN KEPERAWATAN TALASEMIA APLIKAS DOENGES LAPORA PENDAHULUAN TUMBUH KEMBANG ANAK ASUHAN KEPERAWATAN KEJANG DEMAM APLIKASI NANDA, NO... ASUHAN KEPERAWATAN BRONKIOLITIS APLIKASI NANDA, NO... KONSEP KEHAMILAN DALAM KEPERAWATAN ASUHAN KEPERAWATAN TETANUS DENGAN NANDA, NOC, NIC ASUHAN KEPERAWATAN STROKE DENGAN NANDA, NOC, NIC ASUHAN KEPERAWATAN SIROSIS HEPATIS DENGAN NANDA, N... ASUHAN KEPERAWATAN KOLELITIASIS DENGAN NANDA, NOC,... ASUHAN KEPERAWATAN GOUT PIRAI DENGAN NANDA, NOC, N... ASUHAN KEPERAWATAN GAGAL JANTUNG / CONGESTIF HEART... ASUHAN KEPERAWATAN EFUSI PLEURA DENGAN NANDA, NOC,... ASUHAN KEPERAWATAN DEMAM TIPOID DENGAN NANDA, NOC,... ASUHAN KEPERAWATAN DIARE CAIR AKUT DENGAN NANDA, N... ASUHAN KEPERAWATAN DIABETES MELITUS DENGAN NANDA, ... ASUHAN KEPERAWATAN HEMODIALISA DENGAN NANDA, NOC, ... ASUHAN KEPERAWATAN CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) D... ASUHAN KEPERAWATAN BRONKOPNEUMONIA DENGAN NANDA, N... ASUHAN KEPERAWATAN ANEMIA DENGAN NANDA, NOC, NIC ASUHAN KEPERAWATAN LUKA BAKAR DENGAN NANDA, NOC, N... ASUHAN KEPERAWATAN TUMOR / CA NASOFARING DENGAN NA... ASUHAN KEPERAWATAN TUMOR OTAK DENGAN NANDA, NOC, N... ASUHAN KEPERAWATAN KANKER PAYUDARA (CA MAMAE) DENG... ASUHAN KEPERAWATAN HERNIA NUKLEUS PULPOSUS (HNP) D... ASUHAN KEPERAWATAN HEMOROID DENGAN NANDA, NOC, NIC... ASUHAN KEPERAWATAN FRAKTUR DENGAN NANDA, NOC, NIC ASUHAN KEPERAWATAN KOLOSTOMI DENGAN NANDA, NOC, NI... ASUHAN KEPERAWATAN CEDERA KEPALA DENGAN NANDA, NOC... ASUHAN KEPERAWATAN KANKER REKTUM DENGAN NANDA, NOC... ASUHAN KEPERAWATAN BENIGNA PROSTAT HIPERPLASIA (BP... ASUHAN KEPERAWATAN APENDIKSITIS DENGAN NANDA, NOC,... KOMUNIKASI PADA KEPERAWATAN ANAK 11 Mar (9) 10 Mar (17) 09 Mar (7) 08 Mar (65) 07 Mar (76) 06 Mar (26) 03 Mar (38) 02 Mar (59) 01 Mar (37) Februari (380) Januari (33) 11 (62) Entri Populer ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN FEBRIS DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA DALAM 9 POLA KEBUTUHAN KESEHATAN DASAR MANUSIA LAPORAN PENDAHULUAN DIABETES MELITUS ASUHAN KEPERAWATAN POST OP SECTIO CAESARIA TERHADAP NY. S DI POLI KEBIDANAN RSU BANYUMAS JAWA TENGAH APLIKASI NANDA, NOC, NIC ASUHAN KEPERAWATAN KEJANG DEMAM PADA An. R DI MELATI 2 INSKA RSUP DR. SARDJITO MAKALAH ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN DIARE CONTOH ASUHAN KEPERAWATAN LENGKAP MACAM-MACAM SUARA NAFAS LINGKAR KEPALA BERKAITAN DENGAN VOLUME OTAK Konsep Dasar Terapi Intravena (Infus) Ada kesalahan di dalam gadget ini

Template Awesome Inc.. Diberdayakan oleh Blogger.