TUGAS METODOLOGI KEPERWATAN

PENDOKUMENTASIAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN

SISTEM ITEGUMEN

Disusun oleh :

1. Desy Dhymur R. (P 27220010 132)

2. Mika Murdiani (P 27220010 148)

3. Rita Winingsih (P 27220010 157)

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA

JURUSAN KEPERAWATAN

2013

Pendokumetasian Pasien dengan Gangguan Sistem Integumen

A. Pengkajian pada sistem integument

Sistem integument adalah sistem organ yang paling luas. Sistem ini terdiri

atas kulit, aksesoris termasuk rambut, kuku, kelenjar (keringat dan sebaseous),

dan reseptor saraf khusus (untuk stimuli perubahan internal atau lingkungan

eksternal).

Fungsi dan sistem integument sendiri adalah melindungi struktur internal ;

mencegah masuknya kuman penyebab penyakit, mengatur suhu tubuh,

melakukan proses ekskresi melalui keringat, melindungi bahaya sinar matahari,

dan juga memproduksi vitamin D.

1. Data Demografi

a. Usia ( aging proses).

b. Suku bangsa - ras normal / abnormal tergantung suku bangsa.

c. Pekerjaan - paparan sinar matahari, kimia iritasi zat atau substansi yang

abrasive - lingkungan yang menjadi faktor masalah kulit.

2. Keluhan Utama

a. Nyeri.

b. Gatal-gatal.

c. Kerusakan integritas.

3. Riwayat penyakit sekarang

a. Kapan pertama kali mendapat masalah kulit.

b. Bagian tubuh mana yang pertama kali terkena.

c. Menjadi lebih baik atau memburuk.

d. Mempunyai kondisi yang sama sebelumnya.

e. Apa faktor penyebabnya.

f. Bagaimana penatalaksanaanya.

g. Adakah masalah yang menyertai : gatal, rasa terbakar, baal, nyeri,

demam, nausea, vomiting, diare, sakit tenggorokan, dingin kaku.

h. Keadaan buruk jika tersinar matahari, pengobatan panas atau dingin.

i. Apa yang membuat masalah menjadi baik.

j. Apa faktor pencetus karena makanan, sprei baru, sabun baru, kosmetik

baru dan lain lain.

k. Bagaimana ruam atau lesi tersebut terlihat ketika muncul untuk pertama

kalinya.

l. Apakah terdapat rasa gatal, tebakar, kesemutan atau seperti ada yang

merayap.

m. Apakah ada gangguan sensasi kulit.

n. Apakah masalah tersebut menjadi bertambah pada musim tertentu.

o. Apakah anda mempunyai riwayat asma atau alergi.

p. Apakah ada di keluarga yang mempunyai masalah kulit.

q. Apakah erupsi kulit muncul setelah makan makanan tertentu.

r. Apakah ada hubungan antara kejadian tertentu dengan ruam kulit.

s. Obat- obatan apa yang anda gunakan (krim, salep, lotion) untuk

mengobati kelainan kulit tersebut yang dapat dibeli di toko obat.

t. Jenis kosmetik apa untuk perawatan kulit yang anda gunakan.

u. Apakah di lingkungna sekitar anda terdapat faktor- faktor ( tanaman,

hewan zat iritan, kimia infeksi ) yang menimbulkan masalah pada kulit.

v. Apakah ada sesuatu mengenai kulit yang menimbulkan ruam.

4. Riwayat keluarga

a. Tentang penyakit kulit yang kronis.

b. Anggota keluarga yang bermasalah dengan gangguan sistem

integument.

5. Pernafasan

Dikaji apakah pasien mengalami gangguan pernafasan, sesak, atau batuk,

serta ukur respirasi rate.

6. Nutrisi dan metabolic

a. Tanyakan tentang diet klien.

b. Perubahan berat badan klien.

7. Riwayat sosial pekerjaan aktifitas sehari-hari dengan lingkungannya

Latar belakang status sosial klien untuk mengidentifikasi faktor

lingkungan yang dapat menjadi faktor penyebab penyakit kulit ( berapa jam

terpapar sinar matahari, bagaimana dengan personal hygiennya.

8. Pola hubungan dan seksual reproduksi

a. Cari informasi situasi dimana klien tinggal dan hubungan dengan orang

lain.

b. Tanya klien suhubungan dengan hubungan seksual, tanyakan perilaku

seksual misalnya anal intercuse.

9. Riwayat spiritual

a. Tanyakan klien tentang agama dan bagaimana klien menjalankan norma

agamanya.

b. Bagaimana hubungan agama dengan penggunaan obat dan imunisasi

10. Pemeriksaan fisik

Inspeksi dan palpasi dengan menggunakan penlight untuk menyinari lesi,

pakaian dapat dilepaskan seluruhnya dan diselimuti dengan benar, proteksi

diri sarung tangan harus dipakai ketika melakukan pemeriksaan kulit

Tampilan umum kulit karakteristik kulit normal diantaranya:

a. warna kulit normal bervariasi antara orang yang satu dengan yang lain

dari berkisar warna gading atau coklat gelap, kulit bagian tubuh yang

terbuka khususnya di kawasan yang beriklim panas dan banyak cahaya

matahari cenderung lebih berpigmen, efek vasodilatasi yang

ditimbulkan oleh demam sengatan matahari dan inflamasi akan

menimbulkan bercak kemerahan pada kulit, pucat merupakan keadaan

atau tidak adanya atau berkurangnya tonus serta vaskularisasi yang

normal dan paling jelas terlihat pada konjungtiva, warna kebiruan pada

sianosis menunjukan hipoksia seluler dan mudah terlihat pada

ekstremitas , dasar kuku, bibir serta membran mukosa. Ikterus adalah

keadaan kulit yang menguning, berhubungan langsung dengan kenaikan

bilirubin serum dan sering kali terlihat pada sklera serta membran

mukosa.

b. Tekstur kulit

Tekstur kulit normalnya lembut dan kencang, pajanan matahari, proses

penuaan dan perokok berat akan membuat kulit sedikit lembut.

Normalnya kulit adalah elastis dan akan lebih cepat kembali turgor kulit

baik.

c. Suhu

Suhu kulit normalnya hangat, walaupun pada beberapa kondisi pada

bagian perifer seperti tangan dan telapak kaki akan teraba dingin akibat

vasokontriksi.

d. Kelembaban

Secara normal kulit akan teraba kering saat disentuh. Pada suatu kondisi

saat ada peningkatan aktifitas dan pada peningkatan kecemasan

kelembaban akan meningkat.

e. Bau busuk

Kulit normal bebas dari bau yang tidak mengenakan. Bau yang tajam

secara normal akan ditemukan pada peningkatan produksi keringat pada

area aksila dan lipat paha.

f. Eflorensi

Eflorensi adalah pengkajian kelainan kulit yang dapat dilihat dengan

mata telanjang dan bila perlu di periksa dengan perabaan ada 2 macam

pengkajian efrolensi.

1) Eflorensi primer adalah kelainan kulit yang terjadi pada permulaan

penyakit diantaranya macula, yaitu warna kulit tegas, ukuran bentuk

bervariasi, tanpa disertai peninggian atau cekungan diameter.

2) Eflorensi sekunder adalah kelainan kulit yang terjadi selama

perjalanan penyakit.

11. Pemerisaan diagnostic

a. Biopsi kulit

Mendapatkan jaringan untuk dilakukan pemeriksaan mikroskopik

dengan cara eksisi dengan scalpel atau alat penusuk khusus (skin

punch) dengan mengambil bagian tengah jaringan. Indikasi Pada nodul

yang asalnya tidak jelas untuk mencegah malignitas. Dengan warna dan

bentuk yang tidak lazim, pembentukan lepuh.

b. Patch Test

Untuk mengenali substansi yang menimbulkan alergi pada pasien

dibawah plester khusus (exclusive putches). Indikasi: dermatitis, gejala

kemerahan, tonjolan halus, gatal- gatal. Reaksi + lemah. - Blister yang

halus, papula dan gatal –gatal yang hebat reaksi + sedang. -

Blister/bullae, nyeri, ulserasi reaksi + kuat.

Penjelasan pada pasien sebelum dan sesudah pelaksanaan patch

test :

1) Jangan menggunakan obat jenis kortison selam satu minggu

sebelum tanggal pelaksanaan.

2) Sample masing - masing bahan tes dalam jumlah yang sedikit

dibubuhkan pada plester berbentuk cakaram kemudian ditempel

pada punggung,dengan jumlah yang bervariasi ( 20 – 30 buah.).

3) Pertahankan agar daerah punggung tetap kering pada saat plester

masih menempel.

4) Prosedur dilaksanakan dalam waktu 30 menit.

5) 2- 3 hari setelah tes, plester dilepas kemudian lokasi dievaluasi.

c. Pengerokan Kulit

Sampel kulit dikerok dari lokasi lesi, jamur, yang dicurigai.dengan

menggunakan skatpel yang sudah dibasahi dengan minyak sehingga

jaringan yang dikerok menempel pada mata pisau, hasil kerokan

dipindahkan ke slide kaca ditutup dengan kaca objek dan diperiksa

dengan mikroskop.

d. Pemeriksaan Cahaya Wood ( Light Wood)

Menggunakan cahaya UV gelombang panjang yang disebut black

light yang akan menghasilakan cahaya berpedar berwarna ungu gelap

yang khas. Cahaya akan terlihat jelas pada ruangan yang gelap,

digunakan untuk memebedakan lesi epidermis dengan dermis dan

hipopigmentasi dengan hiperpigmentasi.

e. Apus Tzanck

Untuk memeriksa sel – sel kulit yang mengalami pelepuhan.

Indikasi: Herpes zoster, varisella, herpes simplek dan semua bentuk

pemfigus. Secret dari lesi yang dicurigai dioleskan pada slide kaca

diwarnai dan periksa.

B. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang umumnya muncul pada klien penderita

kelainan kulit adalah sebagai berikut :

1. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan kekeringan pada kulit.

2. Resiko kerusakan kulit berhubungan dengan terpapar allergen.

3. Perubahan rasa nyaman berhubungan dengan pruritus.

4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan pruritus

5. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan penampakan kulit yang tidak

bagus.

C. Intervensi Keperawatan

1. Diagnosa I : Gangguan integritas kulit berhubungan dengan

kekeringan pada kulit

a. Tujuan :Kulit klien dapat kembali normal.

b. Kriteria hasil : Klien akan mempertahankan kulit agar

mempunyai hidrasi yang baik dan turunnya peradangan, ditandai dengan

1) mengungkapkan peningkatan kenyamanan kulit.

2) berkurangnya derajat pengelupasan kulit.

3) berkurangnya kemerahan.

4) berkurangnya lecet karena garukan.

5) penyembuhan area kulit yang telah rusak.

c. Intervensi:

1) Mandi paling tidak sekali sehari selama 15 – 20 menit. Segera

oleskan salep atau krim yang telah diresepkan setelah mandi. Mandi lebih

sering jika tanda dan gejala meningkat.

2) Gunakan air hangat.

3) Gunakan sabun yang mengandung pelembab atau sabun untuk

kulit sensitive.

4) Hindari mandi busa.

5) Oleskan/berikan salep atau krim yang telah diresepkan 2 atau

tiga kali per hari.

2. Diagnosa II: Resiko kerusakan kulit berhubungan dengan

terpapar alergen

a. Tujuan :Tidak terjadi kerusakan pada kulit klien.

b. Kriteria hasil :Klien akan mempertahankan integritas kulit,

ditandai dengan menghindari allergen.

c. Intervensi

1) Ajari klien menghindari atau menurunkan paparan terhadap

alergen yang telah diketahui.

2) Baca label makanan kaleng agar terhindar dari bahan makan

yang mengandung allergen.

3) Hindari binatang peliharaan. 4.Gunakan penyejuk ruangan (AC)

di rumah atau di tempat kerja, bila memungkinkan.

3. Diagnosa III: Perubahan rasa nyaman berhubungan dengan

pruritus.

a. Tujuan : Rasa nyaman klien terpenuhi

b. Kriteria hasil : Klien menunjukkan berkurangnya pruritus,

ditandai dengan berkurangnya lecet akibat garukan, klien tidur nyenyak

tanpa terganggu rasa gatal, klien mengungkapkan adanya peningkatan rasa

nyaman.

c. Intervensi

1) Jelaskan gejala gatal berhubungan dengan penyebabnya (misal

keringnya kulit) dan prinsip terapinya (misal hidrasi) dan siklus gatal-

garuk-gatal-garuk.

2) Cuci semua pakaian sebelum digunakan untuk menghilangkan

formaldehid dan bahan kimia lain serta hindari menggunakan pelembut

pakaian buatan pabrik.

3) Gunakan deterjen ringan dan bilas pakaian untuk memastikan

sudah tidak ada sabun yang tertinggal.

4. Diagnosa VI: Gangguan pola tidur berhubungan dengan pruritus.

a. Tujuan : Klien bisa beristirahat tanpa adanya pruritus.

b. Kriteria Hasil :

1) Mencapai tidur yang nyenyak.

2) Melaporkan gatal mereda.

3) Mempertahankan kondisi lingkungan yang tepat.

4) Menghindari konsumsi kafein.

5) Mengenali tindakan untuk meningkatkan tidur.

6) Mengenali pola istirahat/tidur yang memuaskan.

c. Intervensi :

1) Nasihati klien untuk menjaga kamar tidur agar tetap memiliki

ventilasi dan kelembaban yang baik.

2) Menjaga agar kulit selalu lembab.

3) Menghindari minuman yang mengandung kafein menjelang

tidur.

4) Melaksanakan gerak badan secara teratur.

5. Diagnosa V: Gangguan citra tubuh berhubungan dengan

penampakan kulit yang tidak bagus.

a. Tujuan :Pengembangan peningkatan penerimaan diri pada klien

tercapai.

b. Kriteria Hasil :

1)Mengembangkan peningkatan kemauan untuk menerima

keadaan diri.

2) Mengikuti dan turut berpartisipasi dalam tindakan perawatan

diri.

3) Melaporkan perasaan dalam pengendalian situasi.

4) Menguatkan kembali dukungan positif dari diri sendiri.

5) Mengutarakan perhatian terhadap diri sendiri yang lebih sehat.

6) Tampak tidak meprihatinkan kondisi.

7) Menggunakan teknik penyembunyian kekurangan dan

menekankan teknik untuk meningkatkan penampilan

c. Intervensi :

1) Kaji adanya gangguan citra diri (menghindari kontak

mata,ucapan merendahkan diri sendiri).

2) Identifikasi stadium psikososial terhadap perkembangan.

3) Berikan kesempatan pengungkapan perasaan.

4) Nilai rasa keprihatinan dan ketakutan klien, bantu klien yang

cemas mengembangkan kemampuan untuk menilai diri dan mengenali

masalahnya.

5) Dukung upaya klien untuk memperbaiki citra diri , spt merias,

merapikan.

6) Mendorong sosialisasi dengan orang lain.

C. Evaluasi

Evaluasi yang akan dilakukan yaitu mencakup tentang :

1.Memiliki pemahaman terhadap perawatan kulit.

2.Mengikuti terapi dan dapat menjelaskan alasan terapi.

3.Melaksanakan mandi, pembersihan dan balutan basah sesuai

program.

4.Menggunakan obat topikal dengan tepat.

5.Memahami pentingnya nutrisi untuk kesehatan kulit.

DAFTAR PUSTAKA

Muttaqin Arif.2010.Pengkajian Keperawatan.Jakarta:Salemba

Medika http://devilsavehuman.blogspot.com/2009/03/askep-klien-

dermatitis-alergi.html http://www.dokterumum.net/arsip/asuhan-

keperawatan-pada-klien-dengan-gangguan-dermatitis-com.html