FORMAT PENGKAJIAN POLA SISTEM, POLA GORDON, DAN POLA DOENGOES

BAB II

ISI

A.DOKUMENTASI KEPERAWATAN POLA SISTEM

Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi :

1.Komunikasi Keterampilan Dokumentasiyang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang, dan yang akan dikerjakan oleh perawat.

2.Dokumentasi Proses Keperawatanpencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk penganbilan keputusan yang sistematis, problem solving, dan riset lebih lanjut. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, tindakan. Perawat kemudian mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.

3.Standar Dokumentasi Perawatmemerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kwantitas dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan.

TUJUAN UTAMA DOKUMENTASI KEPERAWATAN POLA SISTEM

Sebagai dokumen rahasia yang mencatat semua pelayanan keperawatn klien, dokumentasi keperaweatan dapat diartikan sebagai suatu catatan bisnis dan hukum yang mempunyai banyak manfaat dan penggunaan. Tujuan utama dari pendokumentasian adalah untuk :

1)Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mendokumentasikan kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan asuhan keperawatan, dan mengevaluasi intervensi.

2)Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum, dan etika. Hal ini juga menyediakan :

Bukti kualitas asuhan keperawatan,

Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggunngjawaban kepada klien,

Informasi terhadap perlindungan individu,

Bukti aplikasi standar praktik keperawatan,

Sumber informasi statistik untuk standar dan riset keperawatan,

Pengurangan biaya informasi,

Sumber informasi untuk data yang harus dimasukkan,

Komunikasi konsep risiko asuhan keperawatan,

Informasi untuk peserta didik keperawatan,

Persepsi hak klien,

Dokumentasi untuk tenaga professional, tanggung jawab etik, dan menjaga kerahasiaan informasi klien,

Suatu data keuangan yang sesuai

Data perencanaan pelayanan kesehatan di masa yang akan datang.

METODE DOKUMENTASI PENGKAJIAN

Dokumentasi pengkajian ditujukan pada data klinik dimana perawat dapat mengumpulkan dan mengorganisir dalam catatan kesehatan. Format pengkajian meliputi data dasar, flowsheet dan catatan perkembangan lainnya yang memungkinkan sebagai alat komunikasi bagi tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya. Petunjuk penulisan pengkajian :

1)Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian yang meliputi : Riwayat pasien msuk rumah sakit, Respon klien yang berhubungan dengan persepsi kesehatan klien, Riwayat pengobatan, Data pasien rujukan, pulang dan keuangan.

2)Gunakan format yang telah tersusun untuk pencatatan pengkajian.

3)Kelompokkan data data berdasarkan model pendekatan yang digunakan.

4)Tulis data objektif tanpa bisa (tanpa mengartikan), menilai memasukkan pendapat pribadi.

5)Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data objektif.

6)Jelaskan observasi dan temuan secara sistematis, termasuk definisi karakteristiknya.

7)Ikuti aturan atau prosedur yang dipakai dan disepakati instansi.

8)Tuliskan secara jelas dan singkat.

FORMAT PENGKAJIAN POLA SISTEM

Hari/Tanggal:

Ruang/Kelas:

No Register:

A.DEMOGRAFI

1.Identitas Lain:

Nama:

Umur:

Jenis Kelamin:

Agama:

Suku/Bangsa:

Pendidikan:

Pekerjaan:

Status Perkawinan:

Alamat:

2.Identitas Penanggung jawab:

Nama Orang Tua/isteri/suami:

Umur:

Jenis Kelamin:

Agama:

Suku/Bangsa:

Pendidikan:

Pekerjaan:

Alamat:

Sumber Daya:

B.RIWAYAT KESEHATAN

1.Keluhan Utama:

Alasan pasien masuk rumah sakit:

2.Riwayat Kesehatan Sekarang:

Kronologis keluhan:

3.Riwayat Penyakit Sekarang:

Penyakit yang pernah diderita:

Kecelakaan/trauma:

Pernah dirawat di rumah sakit:

4.Riwayat Imunisasi:

Imunisasi yang pernah didapat:

5.Riwayat Alergi:

Faktor resiko (obat, makanan, dll):

Reaksi terhadap tubuh:

Pengobatan/perawatan:

6.Pola hidup/kebiasaan:

Merokok:

Jenis (filter, dll):

Frekuensi:

Jumlah:

Sejak kapan:

Alasan:

Minuman keras:

Jenis:

Frekuensi:

Jumlah:

Sejak kapan:

Alasan:

Ketergantungan obat:

Jenis:

Frekuensi:

Jumlah:

Sejak kapan:

Alasan:

7.Riwayat Kesehatan Keluarga:

Mempunyai penyakit keturunan:

Mempunyai penyakit menular:

Perawatan/pengobatan:

8.Riwayat Psikologis:

Status emosional saat sakit:

Mekanisme koping yang:

efektif digunakan

Keyakinan harapan menjalani:

perawatan/pengobatan

Penolakan klien:

Kemampuan klien mendiskusikan:

masalah kesehatan

9.Riwayat Sosial:

Pola komunikasi verbal/:

non verbal/kombinasi

Orang terdekat klien/:

sumber pendukung utama

Interaksi dengan lingkungan:

(orang/tempat/waktu)

Hubungan dengan keluarga:

Penyakit/perawatan diRS yang:

mengancam pekerjaan klien

Kepatuhan terhadap terapi yang ada:

10.Spiritual:

Ibadah setelah sakit teratur/terganggu:

Ibadah lain yang digunakan:

Keyakinan yang bertentangan dgn:

perawatan/pengobatan

B.DOKUMENTASI KEPERAWATAN POLA GORDON

Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan (Effendy,1995).

1.Pengumpulan Data

Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien.

Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien.

Selanjutnya data dasar tersebut digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah masalah klien.

Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initialassessment), selama klien dirawat secara terus menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment).

2.Karakteristik Data

a.Lengkap

Seluruh data diperlukan untuk mengidentifikasi maslah keperawatan klien. Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat.

Misalnya klien tidak mau makan kaji secara mendalam kenapa klien tidak mau makan (tidak cocok makanannya, kondisi fisiknya menolak untuk makan/patologis, atau sebab sebab yang lain)

b.Akurat dan nyata

Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara akurat dan nyata untuk membuktikan benar tidaknya apa yang telah didengar, dilihat, diamati, dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang sekiranya meragukan. Perawat tidak boleh langsung membuat kesimpulan tentang suatu kondisi klien. Misalnya, klien tidak mau makan. Perawat tidak boleh langsung menuliskan : klien tidak mau makan karena depresi berat. Diperlukan penyelidikan lanjutan untuk menetapkan kondisi klien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian.

c.Relevan

Pencatatan data yang komprehensif biasanya memerlukan banyak sekali data yang harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu perawat untuk mengidentifikasi.

3.Informasi yang Diperlukan

a.Segala sesuatu tentang klien sebagai maklik bio psiko sosial dan spiritual.

b.Kemampuan dalam mengatasi masalah dalam kehidupan sehari hari.

c.Masalah kesehatan dan keperawatan yang mengganggu kemampuan klien.

d.Keadaan sekarang yang berkaitan dengan rencana asuhan keperawatan yang akan dilakukan terhadap kien.

4.Sumber Data

a.Sumber data Primer

Sumber data primer adalah data data yang dikumpulkan dari klien, yang dapat memberikan informasi yang lengkap tentang masalah kesehatan dan keperawatan yang dihadapinya.

b.Sumber data Sekunder

Sumber data sekunder adalah data data yang dikumpulkan dari orang terdekat klien (keluarga), seperti orang tua, saudara, atau pihak lain yang mengerti dan dekat dengan klien.

c.Sumber data lainnya

Catatan klien (perawatan atau rekam medis klien) yang merupakan riwayat penyakit dan perawatan klien di masa lalu.

5.Analisa Data

Analisa data merupakan kemampuan kognitif dalam pengembangan daya berfikir dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan pengetahuan, pengalaman, dan pengertian keperawatan. Dalam melakukan analisis data, diperlukan kemampuan mengaitkan data dan menghubungkan data tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan dan keperawatan klien.

6.Format Pengkajian Pada Gordon

I.Data Demografi

Tanggal wawancara:

Nama klien:

Umur:

Jenis kelamin:

Agama:

Pekerjaan:

Latar belakang pendidikan:

Alamat:

Suku/bangsa:

Status perkawinan:

Kontak:

Alamat kontak:

Keterangan riwayat:

II.Data Umum

Tanggaljamkeluarga yang dihubungitelp

Masukdarirumahsendiridarirumahdengan keluargajalanlainnya (sebutkan)

Alat yang digunakan: kursi rodaambulanbrankar

Alasan masuk RS

Masuk RS terakhiralasan

Riwayat penyakit sekarang

Riwayat pengobatan sebelumnya

III.Pemeriksaan Fisik

1.Tanda tanda Vital

a.Tingkat Kesadaran

Kualitatif

Kuantitatif

Respon buka mata

Respon motorik

Respon verbal

Jumlah

Kesimpulan

b.Data Klinik

Usia

TB

BB

Temperature (suhu) (kuat, lemah, teratur / tidak)

Nadi (kuat, lemah, teratur / tidak)

Tidur

Duduk

Berdiri

c.Pemeriksaan Pernapasan dan Sirkulasi

Frekuensi nafas

Inspeksi

Perkusi

Palpasi

Auskultasi

Kualitas normal dangkal cepat tidak bisa lainnya

Auskultasi :

Lobus kanan atas :normalmenuruntidak adasuara tidak normal.

Lobus kiri atas :normalmenuruntidak bisasuara tidak normal.

Lobus kiri bawah :normalmenuruntidak bisasuara tidak normal.

Lobus kiri bawah :normalmenuruntidak bisasuara tidak normal.

d.Pemeriksaan Integumen

Turgor: normal turgor jelek

Lecet: tdk ya (sebutkan)

Bengkak: tdk ya (sebutkan)

Bercak: tdk ya (sebutkan)

Oedema: tdk ya (sebutkan)

e.Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi:

Perkusi:

Palpasi:

Auskultasi: suara peristaltik usus : ada tdk ada.

f.Musculoskletal

ROM: enuh tdk (sebutkan)

Keseimbangan: stabil tidak stabil (sebutkan)

Menggenggam(kanan/kiri): kuat lemah (kanan/kiri)

Kemampuan otot kaki: kuat lemah (kanan/kiri)

IV.Pola Fungsi Kesehatan

1.Persepsi terhadap kesehatan manajemen kesehatan

Menggunakan:

Tembakau (merokok): tdk berhenti ya (1 pak/hari, 2 pak/hari).

Alkohol: tgl terakhir jumlah jenis lama mengkonsumsi

Alergi (obat, makanan, lainnya) tdk ya reaksi.

2.Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan prawatan diri:

Skor: 0 (mandiri), 1 (dibantu sebagian), 2 (perlu bantuan orang lain), 3 (perlu bantuan orang lain dan alat), 4 (tergantung / tidak mampu).

3.Pola istirahat dan tidur

Waktu tidur : jumlah frekuensi kalitas (sering terbangun) insomnia tidak ya somnabulisme tidak ya

4.Pola nutrisi

Diet khusus

Anjuran diet sebelumnya : ya tidak.

Nafsu makan : normal meningkat menurun.

Mual : muntah stomatitis.

BB naik turun 6 bulan terakhir : tidak ya kg.

Kesulitan menelan : tidak ya cairan makanan padat.

Riwayat masalah kulit / kesulitan penyembuhan : tidak ya.

5.Pola eliminasi

Kebiasaan BAB :kali/hari tgl terakhir BAB :normal konstipasi diare inkontinen lainnya.

Kebiasaan BAK : normal frekuensi disuria nokturia tidak bisa ditahan, hematuria, retensi.

Lakontinent : tidak ya .total siang malam kadang kadang kesulitan menahan. Tidak sampai di toilet.

Penggunaan banatuan : tidk ya keteter.

6.Pola kognitif perceptual

Status mental : sadar afasia... orientasi bingung tidak ada respon.

Bicara : normal gagap afasia bloking

Bahasa yang digunakan : daerah indonesia lainnya.

Kemampuan membaca : bisa tidak.

Mengartikan : bisa tidak.

Kemampuan interaksi : sesuai tidak sebutkan.

Pendengaran : normal terganggu (kanan/kiri) tuli (kanan/kiri) tinnitus (kanan/kiri) alat bantu pendengaran.

Penglihatan : normal pakai kacamata, lensa kontak, .terganggu (kanan/kiri).

Buta (kanan/kiri) lainnya (sebutkan).

Vertigo : tidak ya

Manajemen nyeri :

7.Pola konsep diri

Body image:tdk terganggu terganggu sebutkan.

Ideal diri: tdk terganggu terganggu sebutkan.

Harga diri: tdk terganggu terganggu sebutkan.

Peran: tdk terganggu terganggu sebutkan.

Identitas diri: tdk terganggu terganggu sebutkan.

8.Pola koping

Masalah utama selama masuk RS (keuangan, perawatan diri, lainnya)

Kehilangan / perubahan yang terjadi sebelumnya : tdk ya.

Takut terhadap kekerasan : tdk ya siapa.

Pandangan terhadap masa depan : (pesimis / optimis).

9.Pola seksualitas reproduksi

Menstruasi terakhir :

Masalah menstruasi : tdk ya.

Perawatan payudara setiap bulan : ya tdk.

Pola seks selama masuk RS :

10.Pola peran hubungan

Status perkawinan :

Pekerjaan :

Kualitas bekerja sebulan berhenti tidak bekerja.

System dukungan : pasangan tetangga/teman tidak lainnya.

Dukungan keluarga selama masuk RS

11.Pola nilai dan kepercayaan

Agama

Larangan agama : tidak ya.

Permintaan rohaniawan selama masuk RS : tidak ya.

V.Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan lain

Rontgen

EKG

Pengobatan

A.Diagnosa Keperawatan

I.Pengelompokan Data

DS:

DO:

B.Rencana Pulang

Tunggal :sendirian dengan tidak diketahui.

Keinginan tinggal setelah pulang : di rumah tidak diketahui lainnya (sebutkan).

Pelayanan kesehatan yang digunakan sebelumnya : homecare puskesmas lainnya (sebutkan).

Kendaraan yang digunakan saat pulang : mobil ambulan bus taksi tidak tahu.

Antisipasi terhadap keuangan setelah pulang ? tidak ya.

Antisipasi masalah perawatan diri ? tidak ya.

Bantuan yang diperlukan setelah pulang ? tidak ada ya (sebutkan)

C.Tanda Tangan dan Tanggal

Tanda tangan:

Tanggal

C.DOKUMENTASI KEPERAWATAN POLA DONGOES

Menurut Dongoes (2000) proses keperawatan adalah proses yang terdiri dari 5 tahap yang sfesifik :

1.Pengkajian adalah pengumpulan data yang berhubungan dengan pasien secara sistematis, meliputi fisik, psikologis, sosiokultural, spiritual, kognitif, kemampuan fungsional, perkembangan ekonomi dan gaya hidup. Pengkajian mencakup data yang dikumpulkan melalui wawancara, pengumpulan riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, laboratorium dan diagnostic, serta review catatan sebelumnya.

2.Identifikasi masalah / Diagnosa keperawatan adalah analisa data yang telah dikumpulkan untuk mengidentifikasi, memfokuskan dan mengatasi kebutuhan spesifik pasien serta respon terhadap masalah actual dan risiko tinggi.

3.Perencanaan adalah proses dua bagian :

Pertama :identifikasi tujuan dan hasil yang diinginkan dari pasien untuk memperbaiki masalah kesehatan / kebutuhan yang telah dikaji, hasil yang diharapkan harus spesifik, realistic, dapat diukur, menunjukkan kerangka waktu yang pasti, mempertimbangkan keinginan dan sumber pasien.

Kedua:pemilihan intervensi keperawatan yang tepat untuk membantu pasien dalam mencapai hasil yang diharapkan.

4.Implementasi adalah melakukan tindakan dan mendokumentasikan proses keperawatan sesuai dengan rencana keperawatan.

5.Evaluasi adalah menentukan kemajuan pasien terhadap pencapaian hasil yang diharapkan dan respon pasien terhadap keefektifan intervensi keperawatan. Kemudian mengganti rencana perawatan jika diperlukan.

Kelima tahapan tersebut adalah saling berhubungan dan tidak bisa dipisah pisahkan. Tahap tahap ini secara bersama sama membentuk lingkaran pemikiran dan tindakan yang kontinu.

FORMAT PENGKAJIAN MENURUT DONGOES

Informasi Umum

Nama:

Usia:

TL:

Jenis kelamin:

Suku bangsa:

Tanggal masuk:

Waktu:

vRiwayat Kesehatan

Keluhan utama masuk RS:

Keluhan saat dikaji:

Riwayat penyakit sekarang:

vPemeriksaan fisik

1.Tanda tanda vital

a.Tingkat kesadaran

Kualitatif:

Kuantitatif

Respon buka mata:

Respon motorik:

Respon verbal:

Jumlah:

Kesimpulan:

b.Tekanan darah:

MAP:

c.Nadi:

d.Suhu:

e.Frekuensi pernapasan:

2.Data antopometri

a.Berat badan:

b.Tinggi badan:

c.Lingkar lengan atas:

vAktivitas / istirahat

Gejala (subjektif)

Pekerjaan:Aktivitas/hobi:

Aktivitas waktu luang:

Perasaan bosan/tdk puas:

Keterbatasan karena kondisi:

Tidur jam:Tidur siang:Alat bantu:

Insomnia:

Rasa segar saat terbangun:

Tanda (objektif)

Respons terhadap aktivitas yang teramati: - Kardiovaskular

-Pernapasan

Status mental (y.i, menarik dari/letargi):

Massa/tonus otot:

Postur:Tremor:

Rentang gerak:Kekuatan:

Deformitas:

vSirkulasi

Gejala (subjektif)

Riwayat tentang:-HipertensiMasalah jantung:

Demam tematik:edema mata kaki/kaki:

Flebitis:penyembuhan lambat:

Klaudikasi:

Ekstremitas: kesemutan:kebas:

Batuk / hemoptisis:

Perubahan frekuensi/jumlah urine:

Tanda (objektif)

TD: kanan dan kiri : Baring/duduk/berdiri :

Tekanana nadiGap auskultatori:

Nadi (palpasi) : karotis :temporal :

JugularisRadialis

FemoralisPopliteal

PostibialDorsalis pedis :

Jantung (palpasi)

Getaran :Dorongan :

Bunyi jantung : frekuensi :irama :kualitas :

Friksi gesek :murmur :

Bunyi nafas : Desiran vascular :distensi vena jugularis :

Ekstremitas : suhuwarna :

Pengisian kapiler:

Tanda Homans:varises :

Abnormalitas kuku:

Penyebaran/kualitas rambut :

Warna :membrane mukosa :bibir :

Punggung kuku :konjungtiva :sklera :

Diaphoresis:

vIntegritas ego

Gejala (subjektif)

Factor stress:

Cara menangani stress :

Masalah masalah financial:

Status hubungan:

Factor factor budaya :

Agama:kegiatan keagamaan :

Gaya hidup:perubahan terakhir :

Perasaan perasaan : ketidakberdayaan :keputusan :

Ketidakberdayaan :

Tanda (objektif)

Status emosional (beri tanda cek untuk yang sesuai)

Tenang :cemas :marah :

Menarik diri:takut :mudah tersinggung :

Tidak sadar:euforik :

Respons respons fisiologis yang terobservasi :

vEliminasi

Gejala (subjektif)

Pola BAB :penggunaan laksatif :

Karakter feses :BAB terakhir :

Riwayat perdarahan :hemoroid :

Konstipasi :diare :

Pola BAK :inkontinensia/kapan :

Dorongan :frekuensi :retensi :

Karakter urine :

Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK :

Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih :

Penggunaan diuretic :

Tanda (objektif)

Abdomen : nyeri tekan :lunak/keras :

Massa :ukuran/lingkar abdomen :

Bising usus:

Hemoroid:

Perabaan kandung kemihBAK terlalu sering :

vMakanan / cairan

Gejala (subjektif)

Diit biasa (tipe) :jumlah makan perhari

Makanan terakhir/masukanpola diit

Kehilangan selera makanmual/muntah

Nyeri ulu hati/salah cernayang berhubungan dengandisembuhkan oleh

Alergi/intoleransi makanan

Masalah masalah mengunyah/menelan

Gigi

Berat badan biasaperubahan berat badan

Penggunaan diuretic

Tanda (objektif)

Berat badan sekarangtinggi badanbentuk tubuh

Turgor kulitkelembaban/kering membrane mukosa

Edema : umum :dependen

Periorbital :asites

Distensi vena jugularis :

Perbesaran tiroid :hernia/massahalitosis

Kondisi : gigi/gusi :

Penampilan lidah :

Membrane mukosa :

Bising usus :

Bunyi nafas :

Urin S/A atau kemstiks :

vHygiene

Gejala (subjektif)

Aktivitas sehari hari : tergantung/mandiri :

Mobilitas :makan :

Hygiene :berpakaian :

Toileting :

Waktu mandi yang diinginkan :

Pemakaian alat bantu/prostetik :

Bantuan diberikan oleh :

Tanda (objektif)

Penampilan umum :

Cara berpakaian :kebiasan pribadi :

Bau badan :kondisi kulit kepala :

Adanya kutu :

vNeurosensori

Gejala (subjektif)

Rasa ingin pingsan/pusing :

Sakit kepala : lokasi nyeri :frekuensi :

Kesemutan/kebas/kelemahan(lokasi) :

Stroke (gejala sisa) :

Kejang :tipe :aura :frekuensi :

Status postikal :cara mengontrol :

Mata : kehilangan penglihatan :pemeriksaan terakhir :

Glaucoma :katarak :

Telinga : kehilangan pendengaranpemeriksaan terakhir :

Epistaksisindra penghidu :

Tanda (objektif)

Status mental :

Terorientasi/disorientasi : waktu:

Tempat:

Orang:

Kesadaran :mengantuk:letargi :

Stupor :koma :

Kooperatifmenyerang :delusi :

Halusinasi :afek (gambarkan) :

Memori : saat ini :yang lalu :

Kaca mata :kontak lensa :alat bantu dengar :

Facial droop :menelan :

Gangguan tangan/lepas : ka / kipostur :

Refleks tendon dalam :paralisis :

vNyeri / ketidaknyamanan

Gejala (subjektif)

Lokasi :intensitas (1-10 dimana 10 sangat nyeri) :frekuensi :

Kualitas :durasi :penjalaran :

Factor factor pencetus :

Cara menghilangkan : factor factor yang berhubungan :

Tanda (objektif)

Mengerutkan muka :menjaga area yang sakit :

Respons emosional :penyempitan focus :

vPernapasan

Gejala (subjektif)

Dispnea, yang berhubungan dengan batuk/sputum :

Riwayat bronkitis :asma :

Tuberculosis :emfisema :

Pneumonia kambuhan :

Pemajaan terhadap udara berbahaya :

Perokok :pak/hari :lama dalam tahun :

Penggunaan alat bantu dalam pernapasan :oksigen :

Gejala (objektif)

Pernafasan :frekuensi :kedalaman :simetris :

Penggunaan otot otot asesori :napas cuping hidung :

Fremitus :

Bunyi nafas :

Egofoni :

Cianosis :

Karakteristik sputum :

Fungsi mental/gelisah :

vKeamanan

Gejala (subjektif)

Alergi/sensitivitas :reaksi :

Perubahan system imun sebelumnya :penyebab :

Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/tipe) :

Perilaku resiko tinggi :periksaan :

Transfusi darah/jumlah :kapan :

Gabaran reaksi :

Riwayat cedera kecelakaan :

Fraktur/dislokasi :

Artritis/sendi tak stabil :

Masalah punggung :

Perubahan pada tahi lalat :pembesaran nodus :

Kerusakan penglihatan, pendengaran

Protese :alat ambulatory :

Tanda (objektif)

Suhu tubuh :diaforesis :

Integritas kulit :

Jaringan parut :kemerahan :

Laserasi :ulserasi :

Ekimosis :lepuh :

Luka bakar : (derajat/persen) :drainase :

Kekuatan umum :tonus otot :

Cara berjalan :ROM :

Parestesia/paralisis :

Hasil kultur ; peeriksaan system imun :

vSeksualitas (komponen dari interaksi soaial)

Aktif melakukan hubungan seksual :penggunaan kondom :masalah masalah/kesulitan seksual :

Perubahan terakhir dalam frekuensi/minat :

Wanita

Gejala (subjektif)

Usia menarke :lamanya siklus :durasi :

Periode menstruasi terakhir :menopouse :

Rabas vaginal :berdarahan antara periode :

Melakukan pemeriksaan payudarasendiri/memrogram :PAP smean terkhir :

Tanda (objektif)

Pemeriksaan payudara :

Kutil genital/lesi :

Pria

Gejala (subjektif)

Rabas penis :gangguan prostat :

Sirkumsisi :vasektomi :

Melakukan pemeriksaan sendiri :payudara/testis :

Prostoskopi/pemeriksaan prostat terakhir

Tanda (objektif)

Pemeriksaan :payudara/penis/testis :

Kuti genita/lesi :

vInteraksi sosial

Gejala (subjektif)

Status perkawinan :lama :

Hidup dengan :

Masalah masala/stress :

Keluarga besar

Orang pendukung lain :

Peran dalam struktur keluarga :

Masalah masalah yang berhubungan dengan penyakit/kondisi :

Perubahan bicara : penggunaan alat bantu komunikasi :

Adanya laringektomi :

Tanda (objektif)

Bicara : jelas :tidak jelas :

Tidak dapat dimengerti :afasia :

Pola bicara tak biasa/kerusakan ;

Penggunaan alat bantu bicara :

Komunikasi verbal/nonverbal dgn keluarga/orang terdekat lain :

Pola interaksi keluarga (perilaku) :

vPenyuluhan / pembelajaran

Gejala (subjektif)

Bahasa dominan (khusus) :melek huruf :

Tingkat pendidikan :

Ketidakmampuan belajar (khusus) :

Keterbatasan kognitif :

Keyakinan kesehatan/yang dilakukan :

Orientasi spesifik terhadap perawatan kesehatan (seperti, dampak dari agama/cultural yang dianut) :

Factor risiko keluarga (tadai hubungan) :

Diabetes :tuberculosis :

Penyakit jantung :stoke :

TD tinggi :epilepsy :

Penyakit ginjal :kanker :

Penyakit jiwa :lain lain :

Obat yang diresepkan (lingkari dosis terakhir) :

Obatdosiswaktudiminum secara teraturtujuan

..........

..........

Obat obat tanpa resep : obat obat bekas :

Obat obat jalanan :tembakau :perokok tembakau :

Penggunaan alcohol (jumlah/frekuensi) :

Diagnosa saat masuk per dokter :

Alasan dirawat per pasien :

Riwayat keluhan terakhir :

Harapan pasien terhadap perawatan ini :

Penyakit dan/atau perawatan/pembedahan sebelumnya :

Bukti kegagalan untuk perbaikan :

Pemeriksaan fisik lengkap terakhir :

Pertimbangan rencana pulang

Tanggal informasi didapatkan :

1.Tanggal pulang yang diantisipasi :

2.Sumber sumber yang tersedia : orang :

Keuangan :

3.Perubahan perubahan yang diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah pulang :

4.Area yang mungkin membutuhkan perubahan/bantuan :

Penyiapan makanan :bekerja :

Obat/terpi :pengobatan :

Transportasi :ambulasi :

Perawatan luka :peralatan :

Bantuan perawatan diri (khusus) :

Gambaran fisik rumah (khusus) :

Bantuan merapihkan/pemeliharaan rumah :

Fasilitas kehidupan selain rumah (khusus) :

Pertimbangan rencana pulang

Tanggal informasi didapatkan :

1.Tanggal pulang yang diantisipasi :

2.Sumber sumber yang tersedia : orang :

Keuangan :

3.Perubahan perubahan yang diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah pulang :

4.Area yang mungkin membutuhkan perubahan/bantuan :

Penyiapan makanan :bekerja :

Obat/terpi :pengobatan :

Transportasi :ambulasi :

Perawatan luka :peralatan :

Bantuan perawatan diri (khusus) :

Gambaran fisik rumah (khusus) :

Bantuan merapihkan/pemeliharaan rumah :

Fasilitas kehidupan selain rumah (khusus) :

Tanda Tangan dan Tanggal

Tanda tangan:

Tanggal

BAB III

PENUTUP

A.KESIMPULAN

Dokumentasi keperawatan pola system meliputi komunikasi keterampilan dokumentasi yang efektif dan dokumentasi proses keperawatan. Tujuan utama dari pendokumentasian adalah megidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan dan mengevaluasi tindakan dan dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika.

Dokumentasi pola Gordon adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpukan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan (Effendy, 1995), meliputi pengumpulan data, karakteristik data, informasi yang diperlukan, sumber data dan analisa data. Dokumentasi keperawatan pola Gordon terdiri dari 11 pola : pola aktivitas dan latihan, pola istirahat dan tidur, pola nutrisi, pola eliminasi, pola kognitif perceptual, pola konsep diri, pola koping, pola seksualitas reproduksi, pola peran hubungan, pola nilai dan kepercayaan.

Dokumentasi keperawatan pola Doengos terdiri dari 5 tahap yang spesifik yaitu pengkajian, identifikasi masalah / diagnose keperawatan, perencanaan, implementasi dan evaluasi. Dokumentasi keperawatan pola Doengos terdiri dari 13 divisi: aktivitas istirahat, sirkulasi, eliminasi, reaksi emosional, makanan / cairan, hygiene, neurologis, nyeri, perubahan hubungan, keamanan, seksualitas, penyuluhan / pembelajaran, ventilasi.

DAFTAR PUSTAKA

Nursalam, BSN, M.Nors (Flous). Proses dan Dokumentasi Keperawatan. Konsep dan praktik edisi I. Jakarta. Salemba Medika. 2001.

Dongoes, Marilym. E, dkk. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta. EGC. 1999.

http://heryyanoor.blogspot.com/2010/11/format-pengkajian-pola-sistem-pola.html