contoh format pengkajian

GARIS BESAR PROGRAM PEMBELAJARAN

Kurikulum PelatihanJabatan Fungsional Perawat Ahli

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN BEDAH

Ruangan :.....................................................NO Reg :.....................................................

PENGKAJIAN DIAMBIL :TANGGAL :..................................JAM ................................... I. IDENTITAS1. Nama : Ny.SF2. Umur : 40 tahun 3. Jenis Kelamin : Perempuan4. Suku /bangsa : Jawa5. Agama : Islam 6. Pekerjaan : Konveksi 7. Pendidikan : SMPAlamat : Murnajati LawangAlasan dirawat : Nyeri pinggangKeluhan Utama : Nyeri pinggang Riwayat Keluhan Utama : Setengah jam yang lalu klien mengeluh nyeri pinggang menjalar ke perut dan kencing kemerahan,mual,muntah Upaya yang Telah dilakukan: Keluarga langsung membawa klien ke IRD8. Terapi operasi yang telah dilakukan: -9. II. RIWAYAT PERAWATAN.( NURSING HISTORY ).1. Riwayat penyakit sebelumnya Klien mengatakan sering disuria2. Riwayat penyakit sekarang Setengah jam yang lalu klien mengeluh nyeri pinggang menjalar ke perut disertai mual muntah dan kencing kemerahan3. Riwayat kesehatan keluarga Klien mengatakan bahwa tidak ada keluarganya yang mengalami penyakit seperti yang dideritanya sekarang ini ` 4 Keadaan kesehatan lingkungan Klien mengatakan bahwa Lingkungan rumah tempat tinggal cukup bersih1. 2. Riwayat kesehatan lainnya : .........................................................................

III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK1. Keadaan Umum : ....................................................................................................2. Tanda tanda vital.. Suhu :..................c, Nadi :......................x/mnt, Tensi :............................mmHg Axilla Teratur Lengan kiri Rectal Tidak teratur Lengan kanan Oral Kuat Berbaring Duduk RR :.............................x/mnt HR ;.......................x/mnt Normal Teratur Cyanosis Tidak teratur. Cheynestoke Kusmaul Lainnya ( sebutkan ! ) :............................................................................................

3. Body SystemPERNAPASAN ( B1 : BREATHING ).Hidung :...............................................................................................Trachea :............................................................................................... Nyeri Dyspnea Orthopnea Cyanosis Batuk Darah Napas Dangkal Sputum Retraksi dada Tracheostomy Respirator Suara Tambahan : Whezing Lokasi...................................................................................... Ronchi Lokasi....................................................................................... Rales Lokasi....................................................................................... Crackles Lokasi.......................................................................................

Bentuk Dada : Simetris:.................................................................................. Tidak Simetris:.................................................................................. Lainnya ( sebutkan )..........................................................................................

CARDIOVASCULAR ( B2 : BLEEDING ) Nyeri Dada Pusing Kepala Kram kaki Palpitasi Sakit kepala Clubbing finger. Suara Jantung : Normal Ada kelainan ( sebutkan )................................................................... Edema : Palpebrae Ekstremitas atas Ascites Anasarca Ekstremitas bawah Tidak ada Lainnya ( sebutkan ) .........................................................................................

PERSYARAFAN ( B3 : BRAIN ) Compos mentis Apatis Sopor Somnolens Koma Gelisah GCS ( Glascow Coma Scale ): Respon Eyes..................Respon Verbal................Motorik.................................. Total nilai :.................................................................................... Kepala dan Wajah :.................................................................................... Mata Sklera : Putih Merah Perdarahan Icterus Conjungtiva : Pucat Merah Muda Isocor Anisocor Miosis Medriasis Leher :.............................................................................................. Refleks (spesifik) :............................................................................................... Lainnya sebutkan :...............................................................................................

PERKEMIHAN ELIMINASI URIN ( B4 : BLADDER )Produksi Urine :..............................ml:................................x/hariWarna :.............................Bau :....................................... Tidak ada masalah Menetes Incontinensia Oliguri Nyeri Retensi urine Poliuria Panas Hematuria Disuria Sering Nocturia Dipasang catheter Cystostomy Lainnya sebutkan :..............................................................................................PENCERNAAN ELIMINASI ALVI ( B5 : BOWEL )Mulut dan Tenggorokan :..............................................................................Abdomen :..............................................................................Rectum :..............................................................................BAB :.....................x/hari Konsistensi:.................................................... Tidak ada masalah Diare Constipasi Faeces berdarah Tidak terasa Kesulitan Melena Colostomy Wasir Obat Pencahar Ya Tidak Lavement Ya Tidak Lainnya sebutkan :..............................................................................................

TULANG- OTOT- INTEGUMEN ( B6 : BONE ).Kemampuan pergerakan sendi : Parese: Ya Tidak Paralisis : Ya TidakHemiparese: Ya TidakLainnya sebutkan :..............................................................................................

Ekstremitas : Atas : Tidak ada kelainan Peradangan Patah Tulang Perlukaan Lokasi ....................................................................................... Bawah : Tidak ada kelainan Peradangan Patah Tulang Perlukaan Lokasi ....................................................................................... Tulang Belakang :.............................................................................. Kulit Warna Kulit Acral : Ikterik Hangat Cyanotik Panas Pucat Dingin Kering Kemerahan Dingin basah Pigmentasi Turgor : Elastis Jelek

IV. POLA FUNGSI KESEHATAN4.1 Persepsi terhadap kesehatan penyakit :..................................................................4.2 Nutrisi -metabolismeTB .................cm BB sebelum sakit......................................... BB saat sakit...............................................Diet Khusus : Tidak ada Ya Cair Rendah garam Lunak Saring Diabet.................kalori Rendah lemak TKTP Rendah purin Lainnya sebutkan :............................................................................

Pantangan sebutkan...................................................................................................Kebiasaan makanFrekwensi :..........................................x/hariMemakai sendok Ya Tidak Kadang kadangJajan diluar Ya Tidak Kadang kadang

Jenis makanan di rumah :...........................................................................................Nafsu makan :.....................................................................................................Minum :.....................................................................................................Jumlah :......................................................................cc/24 jam.Jenis :.....................................................................................................Kebiasaan :.....................................................................................................Keluhan masalah ; Mual Muntah Rasa haus Sakit mulut Kesukaran menelan Masalah cernaLainnya sebutkan :.....................................................................................................4.3. Pola tidur dan Istirahat :..........................................................................................4.4. Kognitif-perseptual :..........................................................................................4.5. Persepsi konsep diri : Body Image :............................................................................................. Identitas diri :............................................................................................. Ideal diri :............................................................................................. Harga diri :............................................................................................. Peran :............................................................................................. Ekspresi Afek dan Emosi : Senang Sedih Marah Takut Mudah tersinggung Gelisah Lainnya sebutkan :...................................................................................................4.6. Peran - berhubunganBerkomunikasi :Bahasa Sehari hari :................................................................................................Berbicara : Normal Gagap Parau Tidak dapat menyampaikan Dengan isyarat AfasiaHubungan dengan keluarga :.....................................................................................Hubungan dengan petugas /tenaga kesehatan :.........................................................4.7. Aktifitas dan kebersihan diri :....................................................................................4.8. Koping- toleransi stress ( mekanisme pembelaan ego ) :...........................................4.9. Nilai pola keyakinan Menjalankan Ibadah:.....................................................................................Persepsi tentang kematian:.....................................................................................Lainnya sebutkan :.....................................................................................

V. KEBIASAAN WAKTU LUANG.

VI. DATA PENUNJANG.

Tanda Tangan Nurse

(.....................................................) Nama Terang

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIK

Nama/umur:Tanggal/jam MRS: Diagnosa medis / IO :No. Reg: Tanggal/Jam pengkajian :Alamat:Jenis Kelamin:

Riwayat Sakit dan KesehatanKeluhan utama: Riwayat penyakit saat ini: Penyakit yang pernah diderita: Penyakit yang pernah diderita keluarga: Riwayat alergi: O YaO TidakJenis Alergen: Riwayat penggunaan Obat-obatan :I. Observasi dan Pemeriksaan fisik Keadaan Umum : O Baik O Sedang O Lemah Tanda Vital : TD: Nadi: Suhu: RR:

II. Sistem Pernapasan MASALAH

Ketidak efektifan bersihan jalan nafasGangguan pola nafasGangguan pertukaran gasPola nafas, irama : O Teratur O Tidak teraturJenis: O Dispnoe O Kusmaul O Ceyne Stokes O Ortopnea O Takipnea O Hiperpnea O Hiperventilasi O Pernafasan disritmiSuara nafas : O Vesikuler O Stridor O Wheezing O Ronchi Sesak nafas :O Ya O Tidak Batuk : O Ya O Tidak Dahak : O Ya O TidakIstirahat/tidur : Jam/hari: III. Sistem Kardiovaskuler

Gangguan perfusi jaringanIrama jantung: O Reguler O Irreguler O S1/S2 tunggal Nyeri dada (istiraha): O Ya O TidakBunyi jantung: O Normal OMurmur O Gallop Lain-lain:CRT: O 2 dt O 2 dtAkral: O Hangat O Panas O Dingin kering O dingin basah O Cianosis O Hipotensi O Perubahan fungsi sensori / motorik O Perubahan jaringan trofik : luka yang tidak sembuh, kuku tebal, kuku keras / tebal

IV. Sistem Persyarafan Dan PenginderaanGCS Eye : Verbal: Motorik : Total : Refleks fisiologis : O patella O triceps O biceps Lain-lain: Refleks patologis : O babinsky O budzinsky O kernig Penglihatan (mata):Pupil : O Isokor O Anisokor Lain-lain: Sclera/Konjungtiva : O Anemis O Ikterus Lain-lain:

7. Risiko cedera8. Ansietas9. Kerusakan /gangguan mobilitas fisik10. Kerusakan komunikasi verbal11. Intoleransi aktivitas12. Gangguan istirahat tidur Visus: O Tajam O Berkurang O KaburPendengaran / Telinga :Gangguan pendengaran : O Ya O Tidak Jelaskan:Penciuman (hidung): Bentuk: O Normal O Tidak Jelaskan: Gangguan penciuman: O Ya O Tidak Jelaskan: Pilek: O Ya O Tidak O Kanan O Kiri Epistaksi: O Ya O Tidak O Kanan O Kiri Perasa ( lidah): O Tajam O Berkurang O Jatuh

13. Ggn keseimbangan cairan dan elektrolit berlebih / kurang14. Risiko terhadap infeksi15. Nyeri akut / kronik16. Risiko terhadap kerusakan integritas kulit V. Sistem PerkemihanKebersihan : O Bersih O KotorUrin: Jumlah : cc/hr Warna: Bau: Alat Bantu : (kateter, dan lain-lain):Kandung kencing : O Membesar O Nyeri tekan O Anuria O oliguria O Inkontinensia O Nokturia Lain-lain :

VI. 17. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh18. Diare / konstipasi19. Perubahan kenyamanan20. Perubahan membran mukosa Sistem PencernaanNafsu makan : O Baik O Menurun Frekuensi: x/hrPorsi makan : O Habis O Tidak BB: Ket:Minum: cc/hr Jenis:Mulut Dan Tenggorokan Mulut : O Bersih O Kotor O berbau Mukosa : O Lembab O Kering O stomatitis Lidah: O Jamur O lesi O Gusi berdarah Tenggorokan : O Sakit menelan/nyeri tekan O Kesulitan menelan O Pembesaran tonsil NGT : O Terpasang O Tidak Keluaran :AbdomenPerut : O Tegang O Kembung O Asites O Nyeri tekanPeristaltik : x/mnt Flatus : O Ya O TidakPembesaran hepar : O Ya O Tidak

Gangguan/kerusakan mobilitasfisik / kekakuan pada sendiKerusakan integritas kulitPerubahan membranmukosa oralGgn rasa yaman(nyeri) Risiko infeksiRisiko TIK meningkatPembesaran lien : O Ya O TidakBuang air besar : x/hr Teratur O Ya O TidakKonsistensi: : Bau : Warna : Lendir :

VII. Sistem Muskuloskeletal/ Integumen Kemampuan pergerakan sendi : O Bebas O TerbatasKekuatan otot Kontraktur/atropi : Oya O tidak

Kulit :O Bula O Vesikula O Karbunkel O Furunkel O Bersisik Warna kulit : O Ikterus O Sianosis O Kemerahan O Pucat O Hiperpigmentasi Turgor : O Baik O Sedang O JelekOedema : O Ada O Tidak ada Lokasi:Lain-lain :..VIII. Sistem EndokrinO Tiroid membesar O Hiperglikemi O Hipoglikemia

27. Kelelahan28. Perubahan proses pikir O Luka gangren Lain-lain:O Siklus menstruasi ( teratur/ tidak ) O Pembesaran KGBO Keputihan O Hamil ( HPHT : )

29. Kurang perawatan diri30. Gangguan integritas kulitIX. Personal HygieneMandi:x/hrSikat gigi : x/hrKeramas:x/mgMemotong kuku: x/mgGanti pakaian:x/hr

X. 30. Ggn Komunikasi verbal31. Support sistem tak adekuat32. Ggn konsep diri33. Ggn interaksi sosial34. Koping tidak efektif35. Kecemasan36. Ggn mekanisme pertahanan diri (individu)37. Risiko menciderai diri sendiri dan orang lain38. Potensial amuk39. Ggn sensori perceptual (penglihatan)40. Lain lain .Psiko Sosio Spiritual Kegiatan ibadah : O Rutin O Tidak rutinKonsep diri (Penerimaan status) :Penampilan : Rapi Tidak rapi Bicara : Cepat Membisu Lambat Kontak mata :Suasana hati (mood): Sedih TakutCemas Tak punya harapan Persepsi : HalusinasiTidak AdaSebutkan............................................................................Proses pikir : Bloking Lain-lain.. Gangguan orientasi (waktu, tempat, orang) : Ada Tidak adaInsight Baik Mengingkari Menyalahkan orang lainMekanisme pertahanan diri : Adaptif Mal Adaptif Sebutkan.....................Orang yang berarti dan terdekat : Suami/Istri Anak Orang tua Teman SaudaraHubungan dengan orang lain : Baik TidakAktivitas motorik : Lemah Tegang Agitasi Compulsif Mondar-mondir AmukLain-lain........................................................................

.., Nurse() Data Penunjang (Lab, Foto, USG, dll) : Terapi

PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Tanggal Pengkajian :Jam / No.Reg:IDENTITAS ANAKIDENTITAS ORTUNama pasien:Nama ayah:Tanggal lahir:Nama ibu:Jenis kelamin:Pekerjaan ayah:Tanggal MRS:Pekerjaan ibu:Diagnosa medis:Agama:Alamat:Alamat:

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGKeluhan utama:Riwayat penyakit sekarang:

RIWAYAT PENYAKIT DAHULURiwayat penyakit kronik dan menular ya tidakjenis ..Riwayat penyakit alergi ya tidakjenis ..

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Ya Tidak jenis .

RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN BB saat ini : .... kg, TB : .... cm, LK : . cm,LD : . cm, LLA : . cmBB lahir : .. grBB sebelum sakit : . KgPanjang lahir : ..Imunisasi: BCG .Polio .DPT . Campak .Hepatitis .RIWAYAT NUTRISI

MK : ...Napsu makan Baik Tidak Mual MuntahPola makan 2x/hari 3x/hari > 3x/hariMinum jenis jumlah . cc/hariPantangan makanan : ,.Jenis

MK : ...OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK (Review of System)ObservasiTanda tanda vitalS : oCN : x/mntT : / mmHgRR : x/mntKesadaran : Compos Mentis Apatis Somnolent Sopor KomaGCS : .Pemeriksaan FisikSistem PernafasanKeluhan : sesak batuk produktif nyeri waktu nafas (inspirasi/ekspirasi)Sputum : kuning hijau berdarah putih kental cairIrama nafas : Reguler IregulerOtot bantu nafas : tidak yaLokasi..Suara nafas : Vesikuler Bronkovesikuler Ronki Wheezing Tidak ada

MK : ...Terpasang O2 : tidak nasal masker.lpmSistem KardiovaskulerKeluhan nyeri dada : ya tidakSuara dan irama jantung : Tunggal Reguler Ireguler Mur-mur GailopCRT :. detikKonjunctiva : kemerahan pucatSklera : kemerahan anemis ikterikAkral : hangat dingin lembab kering

MK : ...JVP : normal meningkat:Sistem PersyarafanReflek-reflek : Menghisap Menoleh Menggenggam Babinsky Moro Patella Kejang : .. jenis Itonik KlonikKaku kuduk : ya tidakBrudzinsky 1 : ada tidak ada Brudzinsky 2 : ada tidak adaNyeri kepala : ya tidakIstirahat tidur : Siang jam/hari,Malam jam/hari

MK : ...Kebiasaan sebelum tidur : minum susu mainan cerita/dongengSistem PerkemihanKeluhan : normal kencing menetes inkontinensia retensi Anuria Disuria Poliuria tenosis Gross hematuri OliguriaKebersihan kelamin : bersih kotor lukaUrine :Warna ..Bau ..Kateter : YaTidakProduksi urine : .. ml/hariIntake cairan :Oral : .. cc/hariParenteral : .. cc/hari

MK : ...Nyeri tekan suprapubik : Ya TidakLain-lain : Sistem PencernaanMulut Mukosa : luka rongga mulut lembab kering stomatitisTenggorokan : sakit menelan kesulitan menelan pembesaran tonsilAbdomen : nyeri tekan, lokasi .. supel distensi kembung ascites luka operasi pembesaran hepar/lienBAB : .. x/hariKonsisitensi : keras lunak cair lendir/darahDiet : padat lunak cair

MK : ...Frekuensi : .. x/hariJenis : ..Lain-lain : Sistem Muskuloskeletal dan IntegumenPergerakan sendi : bebas terbatasKekuatan ototKulit : ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi dekubitus/selulitis, lokasi .. lecet, lokasi .. drainage, jenis ..jumlah . ccTurgor : baik kurang jelek

MK : ..Lain-lain

Sistem Endokrin

MK : ...Pembesaran kelenjar tyroid : ya tidakPembesaran kelenjar getah bening: ya tidakLain-lainPengkajian Psikososial1. Ekspresi afek dan emosi : senang sedih menangis cemas marah 2. Hubungan dengan keluarga : akrab kurang akrab3. Dampak hospitalisasi bagi anak :4. Dampak hospitalisasi bagi orang tua :Pemeriksaan penunjang , Terapi

Tanda tangan perawat

()

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITASASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU..

Tanggal pengkajian:I. DATA SUBYEKTIFBIODATA:a. Nama :b. Umur:c. Nama suami:d. Umur:e. Suku/bangsa:f. Status perkawinan:g. Agama:h. Pendidikan:i. Alamat:j. Diagnosa kebidanan:1. II. RIWAYAT KEPERAWATAN/KESEHATANa. Keluhan Utama:b. Riwayat keperawatan/ kesehatan sekarang:c. Riwayat keperawatan/ kesehatan masa lalu:d. Riwayat keperawatan/ kesehatan keluarga:e. Riwayat keperawatan/ kesehatan lingkungan:f. Riwayat psikososial:g. Latar belakang budaya:h. Dukuangan Keluarga:i. Riwayat Kebidanan:1) Riwayat haid:Menarche:Siklus haid:Keluhan selama haid:Hari pertama haid terakhir (HPHT):Tafsiran persalian (TP):2) Riwayat perkawinan:3) Riwayat kehamilan dan persalinan:

KEHAMILANPERSALINANNIFASANAKKB

No. Suami kekeluhanUsia kehamilanpenolongCara persalinanpenyulitsexBBLusia

j. Riwayat kehamilan ksekarang: Pemeriksaan kehamilan: x, dilakukan di. HE yang pernah diterima:......... Terapi yang didapat:.................

k. Data persalinan :1) Kala I:2) Kala II:3) Kala III:4) Kala IV: l. Keadaan Bayi :

2. III. POLA-POLA FUNGSI KESEHATANa. Pola persepsi-pemeliharaan kesehatan :b. Pola aktivitas latihan :c. Pola nutrisi-metabolisme :d. Pola eliminasi :e. Pola tidur-istirahat :f. Pola kognitif-perseptual : g. Pola toleransi-koping stress :h. Pola persepsi diri-konsep diri :i. Pola seksual-reproduksi :j. Pola hubungan dan peran :k. Pola nilai dan keyakinan :

II. IV. DATA OBYEKTIF1. Tanda-tanda vitala. Tekanan darah:b. Nadi:c. Suhu tubuh:d. Pernafasan:2. Tinggi badan:3. Berat badan: 4. Pemeriksaan Fisik (Head to too)a. Kepala :1) Rambut : kerapian, kebersihan, ketombe2) Muka : Cloasma gravidarum, kesimetrisan, edema3) Mata : konjunktiva, sclera4) Hidung : kapatenan, sinusistis, bentuk5) Gigi dan Mulut: caries, stomatitis, kebersihan6) Telinga : Kebersihan, pendengaranb. Leher : 1) Kelenjar tyroid:2) Vena jugularis:c. Dada :1) Jantung:2) Paru:3) Payudara: kesimetrisan, pembesaran, bentuk puting, hiperpigmentasi, massa, pengeluaran, kebersihand. Abdomen :1) Bentuk :2) Strie :3) Linea:4) Bising usus:5) Palpasi LEOPOLD (I-IV):6) DJJ:e. Genetalia: kebersihan, penyakit kelamin, pengeluaranf. Ekstrimitas: Edema, varices, reflek patella.5. Pemeriksaan Panggul Luar:6. Tafsiran berat janin:7. Pemeriksaan penunjang:

., Tgl.. Perawat

()

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT _____________________ TANGGAL DIRAWAT ______________I. IDENTITAS KLIEN Inisial: _________________ (L/P) Tanggal Pengkajian : __________________Umur: _________________ RM No. : _________________ Informan: _________________

II. ALASAN MASUKa. Menurut Status (Keluarga)b. Menurut Klien III. FAKTOR PREDISPOSISI1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak2. Pengobatan sebelumnya. Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil3.Pelaku/UsiaKorban/UsiaSaksi/Usia Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga Tindakan kriminal Jelaskan No. 1, 2, 3: _____________________________________________________________________ Masalah Keperawatan : ____________________________________________________

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa YaTidak

Hubungan keluargaGejalaRiwayat pengobatan/perawaran___________________________________________ _______________________________________________________________ ___________________Masalah Keperawatan : _________________________________________________________

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan ___________________________________________________________________________________ Masalah Keperawatan ________________________________________________________________IV. FISIK1. Tanda vital: TD : __________ N : ________S : _________ P : _______________ 2. Ukur: TB : __________ BB : ________

3. Keluhan fisik: YaTidak

Jelaskan: ______________________________________________________________Masalah keperawatan : ______________________________________________________________V. PSIKOSOSIAL 1. GenogramJelaskan: _______________________________________________________________Masalah Keperawatan: _______________________________________________________________

2. Konsep diri a Gambaran diri : _______________________________________________________________ b. Identitas: _______________________________________________________________c. Peran: _______________________________________________________________ d. Ideal diri: _______________________________________________________________ e. Harga diri: _______________________________________________________________ Masalah Keperawatan: _______________________________________________________________

3. Hubungan Sosiala. Orang yang berarti: _______________________________________________________________b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : _______________________________________c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain : ________________________________________

Masalah keperawatan:________________________________________________________________

4. Spirituala. Nilai dan keyakinan : _________________________________________________________________b. Kegiatan ibadah : _________________________________________________________________ Masalah KeperawatanVI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Tidak rapiPenggunaan pakaianCara berpakaian tidak sepertitidak sesuaibiasanyaJelaskan: ______________________________________________________________________Masalah Keperawatan :______

2. Pembicaraan

CepatKerasGagapInkoheren ApatisLambatMembisu Tidak mampu memulaipembicaraanlelaskan :____________Masalah Keperawan : _____________________________________________________________3. Aktivitas Motorik:

LesuTegangGelisahAgitasi

TikGrimasenTremorKompulsif

Jelaskan : __________________________________________________________________________Masalah Keperawatan : _______________________________________________

4. Alam perasaaan

SedihKetakutanPutus asa Khawatir Gembira berlebihan

Jelaskan : __________________________________________________________________________Masalah Keperawatan : _______________________________________________5. Afek

DatarTumpulLabilTidak sesuai

Jelaskan : __________________________________________________________________________Masalah Keperawatan : _______________________________________________

6. lnteraksi selama wawancara

bermusuhanTidak kooperatifMudah tersinggung

Kontak mata (-)DefensifCuriga

Jelaskan : __________________________________________________________________________Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

7. Persepsi

PendengaranPenglihatanPerabaan

PengecapanPenghidu


8. Proses Pikir

sirkumtansialtangensialkehilangan asosiasi

flight of ideablockingpengulangan pembicaraan/persevarasi


9. Isi Pikir

ObsesiFobiaHipokondria

depersonalisasiide yang terkaitpikiran magis

Waham

AgamaSomatikKebesaran Curiga

nihilisticsisip pikir Siar pikir Kontrol pikir


10. Tingkat kesadaranbingungsedasistupor

Disorientasi

waktutempatorang


11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek

gangguan daya ingat saat ini konfabulasi


12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

mudah beralihtidak mampu konsentrasiTidak mampu berhitung sederhana


13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringangangguan bermakna


14. Daya tilik diri

mengingkari penyakit yang dideritamenyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : __________________________________________________________________________Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan

Bantuan minimalBantuan total

2. BAB/BAK

Bantuan minimalBantual total

Jelaskan : __________________________________________________________________________Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________3. Mandi

Bantuan minimalBantuan total

4. Berpakaian/berhias


5. Istirahat dan tidurTidur siang lama: .s/d

Tidur malam lama : s/d

Kegiatan sebelum / sesudah tidur

6. Penggunaan obat


7. Pemeliharaan Kesehatan

Perawatan lanjutan YaTidak

Perawatan pendukungYaTidak

8. Kegiatan di dalam rumah Mempersiapkan makanan YaTidak

Menjaga kerapihan rumah YaTidak

Mencuci pakaian YaTidak

Pengaturan keuanganYaTidak

9. Kegiatan di luar rumah

BelanjaYaTidak

TransportasiYaTidak

Lain-lainYaTidak


VIII. Mekanisme Koping Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lainMinum alkohol

Mampu menyelesaikan masalahreaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasibekerja berlebihan

Aktivitas konstruktifmenghindar

Olahraga mencederai diri

Lainnya _______________ lainnya : __________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik ________________________________________Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik ___________________________________________________________________________________________________________________Masalah dengan pendidikan, spesifik ______________________________________________________________________________________________________________________________Masalah dengan pekerjaan, spesifik _______________________________________________________________________________________________________________________________Masalah dengan perumahan, spesifik ______________________________________________________________________________________________________________________________Masalah ekonomi, spesifik ______________________________________________________________________________________________________________________________________Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik ______________________________________________________________________________________________________________________Masalah lainnya, spesifik _________________________________________________________

Masalah Keperawatan : _________________________________________________________________

X. Pengetahuan Kurang Tentang:

Penyakit jiwaSystem pendukung

Faktor presipitasiPenyakit fisik

KopingObat-obatan

Lainnya : ______________________________________________________________________ Masalah Keperawatan : _________________________________________________________

XI. Aspek Medik

Diagnosa Medik : ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Terapi Medik : ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

XII. Daftar Masalah Keperawatan______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

XIII. Daftar Diagnosis Keperawatan __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________,______________ Perawat,

(...................................)PENGKAJIAN KEPERAWATAN GADAR

LEMBAR KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

TANGGAL: No Reg:.Nama Pasien: ..Umur: .

ASS/Pengkajian:Diagnosa Medis:................................INSTRUKSI DOKTER:Pemberian Infus .................................... . . .

A/P Tidak efektifnya bersihan jalan nafas (Asma, Hemaptoe, Kejang, COB, Tetraplegi)A/P Pola nafas/pertukaran gas tidak efektif (Efusi pleura, fraktur costa, Asma, Perdarahan, Anemis, Tetraplegi, Kejang)Perubahan Volume cairan (Perdarahan, GGK, Combustio, internal Bleeding, DHF, GE, Fraktur femur)A/P peningkatan TIK (tumor otak, COR, COS, COB, CVA)Nyeri (IMA, Fraktur, Vulnus, Hernia, Apendik, Combustio, Peritonitis, Glaukoma, trauma, kolik)Perubahan eliminasi urine (retensi, kateter)Perubahan eliminasi alvi (colostomy, diare, melena, Obstipasi)Kerusakan intregritas kulit (Combustio)Cemas (akan Operasi, prosedur invasive)

Rencana Perawatan Observasi vital Sign Persetujuan Tindakan Pemberian Tindakan Pasang Bidai Suction Rawat luka Puasa

JamGCSSUHUNADITENSIRRCAIRANImplementasiTTPerawat

Bebaskan jalan nafas

Atur Posisi

Oksigen

Pasang Bidai

Rawat Luka

Persetujuan Tindakan

Suction

Puasa

Nebulizer

Kateter

NGT

Injeksi

Obat tetes

Supositoria

Laborat

X-Ray

EKG

A/P : Actual/Potensial Tanda tangan Perawat ( )PENGKAJIAN KEPERAATAN INTENSIFA. IDENTITAS PASIEN

1. Nama Pasien:7. Umur:

2. Pendidikan:8. Agama:

3. Pekerjaan:9. Bahasa Yg. Digunakan:

4. Tgl. Masuk RS:10. Status Perkawinan:

5. Tgl. Masuk ICU:11. Alamat:

6. Diagnosa Medis:12. Tgl, Jam, Pengmbl. Data:

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat penyakit sekarang:

2. Riwayat kesehatan yg lalu & riwayat kesehatan keluarga:

III. PEMERIKSAAN FISIK / BIOLOGIS :

1. SISTEM PERNAFASAN

a. Nafas :SpontanVentilatorETTTracheostomy

b. Mode Ventilator :IPPV/CRBIPAPSIMVASB/PSCPAP

c. Frekwensi Pernafasan

*Freq Ventilator:x/mnt

*Freq Nafas Spontan:x/mnt

*RR Pada Monitor:x/mnt

d. FiO2 : %

e. Peep :

f. Insp MV :

g. Exp MV :

h. SpaO2 :

i. Suara Nafas :NormalRonchiWheezingRales

j. Gerakan Dada :SimetrisAsimetrisRetraksi Tracheal

IntercostalTug

k. Sputum

*Konsistensi :EncerKentalKering

*Warna :PutihHijauHijauPink

JernihKekuninganProty

*Berbau :YaTidak

l. Keadaan LukaKeringBasahKemerahan BerbauKotor

Trancheostomy

m. Penggunaan Obat :Y aTidakJenis Obat :Dosis :

Obat Brochodilator

Obat MukolitikYaTidakJenis Obat :Dosis :

n. Penggunaan NebulizerYaTidak

o. Bulleau drainageYaTidakJumlah Drain :Kanan: cc/ jam

Kekuatan menghisap :Kiri: cc/ jam

p. Kultur SpuntumPositifNegatifJenis Kuman :

Sensitif terhadap Anti Biotik :

q. Analisa Gas Darah : PH : , PaO2 : , PaCO2 : , BE : , AaDO2 : HCO3 :

Tanggal, jam Pengambilan GBADengan FiO2 : %

2. SISTEM CARDIOVASKULER

a. Tekanan Darah :mmHgABPABPManual

b. Nadi :x/mntRegulerIregulerAdekuatLemah

c. Suhu :o C

d. CVP :CmH2O, Keadaan LukaBersihKeringBasah

CVPDonorCollorTumor

e. Infus PeriferYaTidakLokasi Infus :KakiTangan

Keadaan

Tusukan InfusDonorCollorTumorNekrosisBernanah

f. Irama JantungSinusBrandicardiATAFVT

VFLain-lain

g. Suara JantungS1S2Mur-murLain-lain:..

h. Nyeri DadaYaTidakIntermitenMenetap

i. PalpitasiYaTidak

j. PerfusiHKMBDPKapilari Refill Time :Detik

k. Pemb DopaminYaTidakDosis :Mcg(gama)/Kg BB : cc/jam

l. Pemb DobutaminYaTidakDosis :Mcg(gama)/Kg BB : cc/jam

m. PemberianYaTidakDosis :

Stretokinase

n. PendarahanYaTidakLokasi Pendarahan : JM : cc

3. SISTEM KESADARAN / PERSYARAFAN

a. KesadaranCMApatisSomnolenSoporComa

b. GCSE :V :M :

c. KejangYaTidakTonicClonicTrismus

Epistotonus

d. PupilIsokorAnisokor,Ukuran pupil :

,Reflek Cahaya :

e. DrainYaTidak,jumlah Drain :

f. Sakit KepalaYaTidak

4. SISTEM UROGENITAL

a. BAKSpontanDowerProduksi Urine : cc/jam

KatererWarna UrineJernihKeruh

b. Tanggal pemasangan kateter :Lain-lain

c. Keadaan TakCollorDollorTumorKering

Urifisium/genitalKeputihanMenstr/Lain-lain

Nifas

d. Pemberian DeuretikYaTidakJenis Obat:

Dosis:

e. IrigasiYaTidakJenis Cairan:

5. SISTEM PENCERNAAN

a. MakanOralSondeJenis makanan / sonde :

Volume : cc/24 jam

Frekwensi : x/hari

b. Minum: cc/hari

c. BabLembekKerasDiareMelena :cc

SpontanBowell/dievakuasi

d. AbdomenTakKembungTegangAsites

e. Bising ususAdaTdk AdaHiperNyeri

x/mntPeristaltikTekan

f. Maag SlangYaTidakCairan MS : cc/24 jam Jam, Warna :

g. MualYaTidak

h. MuntahYaTidakJumlah :.cc

i. Kesulitan MenelanYaTidak

j. ColostomyYaTidakProduksi : cc Konsisten :

6. SISTEM INTEGUMEN & MUSCULOSKELETAL

a. Keadaan KulitNormalDecubitus, Lokasi : Grade : Ukiuran :

BullaEritemaFistulaPucat Lain-lain :

b. EkstremitasNormalFrakturLokasi :

ParesePlegiParaplegiTetraplegi

c. Kukuatan Otot :..KontrakturAtrofiMemar

d. Tulang belakangFr ServicalFr. ThoracalFr. Lumbal

FrengkelABCDE

e. TraksiYaTidakEkternalInternalLokasi :

f. GibsYaTidakLokasi :

g. Luka OperasiYaTidakLokasi :Keadaan Luka :

h. Luka BakarYaTidakLuas : %Lokasi :

Grade:.Keadaan LukaBersihKotor

Bernanah

7. DATA PSIKOLOGIS < SOSIOLOGIS & SPIRITUAL

PsikologisTAKGelisahTakutSedihRendah

Diri

HiperaktifApatisMarahMudahLain-lain

Tersinggung

SosiologisTAKMenarik Gangguan

DiriKomunitas

SpiritualPerlu dibantu dalam beribadah

8. DATA PENUNJANG

a. Hasil Lab:

b. Radiologi:

c. EKG:

d. Terapi:

e. Data tambahan:

9. MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. ..

b. ..

c. ..

d. ..

Surabaya,

( ..)

Tanda tangan dan nama jelas perawat

PENGKAJIAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

Nama Pasien:No. DMK:

Umur:Dokter Operator:

Ruang Rawat:Dokter Anestesi:

Diagnosa Medis:Tanggal Operasi:

Tindakan:Pasien Datang Di OK:

PENGKAJIANMASALAHINTERVENSI /IMPLEMENEVALUASI

KEPERAWATAN(Jam Dilakukan)(Paraf dan Tanggal)

PRA OPERASI

Keluhan utama :

Keadaan umumO ComposmentisO Somnolent

O ApatisO StuporO Coma

Tanda-tanda TD : .mmHg N :.x/mnt S :..oC

VitalRr :..x/mnt TB :..cm BB :..Kg

PernafasnO SpontanO CanulaO O2=..It/mnt

O TenangO CemasO Tdk ada respon

Surat Iji OperasiO YaO Tidak

Prostease (gigi palsu, CatO YaO Tidak

kuku, kontak lensa)

PerhiasanO YaO Tidak

Folley CatheterO YaO Tidak

Persiapan kulit/cukurO YaO Tidak

Huknah, gliserin, O YaO TidakPukul :

Yalt ( Jelly )

Persediaan darahO YaO TidakJml: Jenis:..

Contoh darahO YaO Tidak

Hasil LabolatoriumO YaO Tidak

Hasil roentgen, USG,O YaO TidakJumlah :

CT Scan, MRI, Lain-lain

Infus:.

Obat yang telah diberikan :

Alergi ObatO YaO TidakJenis :.

Obat premedikasiO YaO Tidak

Pernah operasiO YaO TidakO < 6 bln ; O > 6 bln

Pendidikan kesehatan yang telah diberikan

O Nafas Dalam O Batuk O Latihan miring O Lain-lain:..

Nama Mahasiswa :..

NIM :

Perawat Anastesi

( )



PRA OPERASI

Masuk RR jam :

Keluhan utama :.

Tanta-tanda vital

TD :mmHg N :..x/mnt S :..oC Rr :..x/mnt

MenggigilO YaO Tidak

Keadaan UmumO BaikO SedangO Buruk

KesadaranO ComposmentisO Somnolent

O Apatis O StuporO Coma

PernafasanO Spontan O Tersumbat ONasal O Oral

SirkulasiO Merah mudaO Cyanosis

Turgoe KulitO ElastisO Tidak elastic

Mukosa mulutO LembabO Kering

EkstremitasO HangatO Dingin

PosisiO TerlentangO Fowler/semi flower

O Miring Ka/Ki

Perdarahan..cc

Cairan drainO YaO Tidak Warna: Jumlah:cc

Keadaan emosiO TenangO Gelisah

Yang menerima pasien : .(Nama jelas)

ResepO YaO Tidak

Jam memanggil Perawat Ruangan...

Jam Perawat datang...

Catatan

............

............

............

Perawat ICU

( )



INTRA OPERASI

Anestesi mulai :s/d. Pembedahan mulai :s/d

Jenis pembiusanO Spinal O General O Lokal O Regional

Posisi InfusO Tangan ka/ki O Arteri line O CVP

Posisi PembedahanO Supine O Prone O Lateral O Lithotomi

O Lumbotomi O Lain-lain: O Meja traksi

Jenis operasiO Bersih O Bersih komtaminasi

O KontaminasiO Kotor

Golongan operasiO KhususO Besar

Posisi tanganO TerlentangO Terlipat

Catheter UrineO Ya O Tidak O Dalam OK O Ruangan

Dipasang oleh..(Nama jelas)

Disenfeksi kulitO Povidone iodine O Yodium

O Alkhohol O Iodopors

Incisie kulitO Mediana O Pranmetial OLain.

Dipasang oleh..(Nama jelas)

Lokasi plat diatermi O Bokong O Tungkai kaki

O Bahu O Tangan O Paha

Pemeriksaan sebelumnyaO UtuhO Menggelembung

Pemeriksaan sesudahO UtuhO Menggelembung

Monitor anestesiO YaO TidakO Stanbay

Mesin anastesiO YaO TidakO Stanbay

Unit pemanasO YaO Tidak Mulai.s/d..

ThorniquetO YaO TidakO Lokasi

O Lengan ka/ki O Kaki ka/ki

Mulais/d Tekanan. Di awasi oleh...

Pemakaian ImagingO YaO Tidak Lokasi. Jenis.

Irigasi lukaO YaO Tidak

CairanO NaC1 0,9 %O RL

O H2 O2O Antibiotika

O H2 O2 - PovidoneO Aquadest

TamponO YaO Tidak

O Dalam OKO Ruangan

Kassa yang dipakai operasiO YaO TidakJumlah:.

Kassa besar yangdipakai operasi

O YaO TidakJumlah:.

Deppers yg dipakai operasiO YaO TidakJumlah:.

Pisau yang dipakai operasiO YaO Tidak Jumlah:.. Ukuran:..

Jarum yang dipakai operasiO YaO Tidak Jumlah:.. Ukuran:..

Instrumen lengkapO YaO Tidak Diperiksa oleh:.

Keseimbangan cairan

Cairan masukJumlahCairan keluarJumlah

:cc:cc

:cc:cc

:cc:cc

Jumlah total:ccJumlah total:cc

Balance :..cc

Lokasi :

Jaringan PA/Kultur/SitologiO YaO Tidak

FormulirO YaO Tidak

Perawat Kamar Operasi

( )

FORMATDOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

A. DATA INTI

I. Data Organisasia. Lokasi:......b. Luas Wilayah:..c. Batas Wilayah:..

II. Demografia. Jumlah Penduduk:...... JiwaBerdasarkan jenis kelamin Laki-laki:......... Jiwa Perempuan:..... JiwaBerdasarkan kelompok usia Bayi:... Orang Anak-anak:... Orang Remaja:... Orang Dewasa:... Orang Lansia:... OrangBerdasarkan agama Islam:.. Kristen:.. Khatolik:.. Hindu:.. Budha:..Berdasarkan suku bangsa Jawa:... Orang Madura:... Orang Lain lain:... Orangb. Kepadatan Penduduk:........ Orang / Kmc. Pertambahan penduduk:....

III. Data Status Kesehatana. Kesehatan Ibu dan Anaka.1.Jumlah ibu hamil:... Oranga.2.Pemeriksaan kehamilan Teratur:.. Orang (..%) Tidak teratur:.. Orang (..%)a.3.Kelengkapan Imunisasi TT Lengkap:.. Orang (..%) Belum lengkap:.. Orang (..%)a.4.Jumlah balita:... Oranga.5.Pemeriksaan balita ke Posyandu / Puskesmas Teratur:.. Orang (..%) Tidak teratur:.. Orang (..%)a.6.Kelengkapan Imunisasi balita Lengkap:.. Orang (..%) Belum lengkap:.. Orang (..%)a.7.Status gizi balita berdasar KMS Garis Hijau:..... (..%) Garis Kuning:..... (..%) Garis Merah:..... (..%)b. Keluarga Berencanab.1.Jumlah PUS:... Orangb.2.Keikutsertaan PUS pada program KB Ikut program KB:..... (..%) Belum ikut KB:..... (..%)b.3.Jenis kontrasepsi yang diikuti IUD:........... Orang Pil:........... Orang Kondom:........... Orang Suntik:........... Orang Susuk:........... Orang MOW:........... Orang MOP:........... Orang Tidak KB:........... Orangc. Kesehatan Remajac.1.Jumlah Pendudukusia remaja:.. Orang (..%)c.2.Jenis kegiatanpenduduk remaja mengisi waktu luang : Kumpul - kumpul:..... (..%) Mengikuti kursus:..... (..%) Olahraga:..... (..%) Remaja masjid / Gereja:..... (..%) Lain lain (Sebutkan):..... (..%)d. Kesehatan Lansiad.1.Jumlah penduduk lanjut usia:... Orangd.2.Keadaan kesehatan lansia Ada masalah (sebutkan):. (..%) Tidak ada masalah:. (..%)e. Distribusi penyakit di masyarakate.1.ISPA:.. Orang (..%)e.2.Diare:.. Orang (..%)e.3.DHF:.. Orang (..%)e.4.Penyakit kulit:.. Orang (..%)e.5.Hipertensi:.. Orang (..%)e.6.DM:.. Orang (..%)e.7.TB Paru:.. Orang (..%)

B. DATA SUBSYSTEMI. Lingkungan Fisika. Sumber air dan air minuma.1.Penyediaan air bersih PAM:. (..%) Sumur:. (..%) Sungai:. (..%) Lain lain (sebutkan):. (..%)a.2.Penyediaan air minum PAM:. (..%) Sumur:. (..%) Sungai:. (..%) Lain lain (sebutkan):. (..%)a.3.Pemanfaatan air minum PAM:. (..%) Air mineral steril:. (..%)a.4.Pengelolaan air minum Selalu dimasak:. (..%) Kadang kadang dimasak:. (..%) Tidak pernah dimasak:. (..%)b. Saluran pembuanan air / sampahb.1.Kebiasaan membuang sampah:. (..%) Ditimbun:. (..%) Dibakar:. (..%) Diangkut petugas:. (..%) Lain lain (sebutkan):. (..%)b.2.Pembuangan air limbah Got:. (..%) Sungai:. (..%) Kolam:. (..%) Lain lai (sebutkan):. (..%)b.3.Keadaan pembuangan air limbah Meluber kemana mana:. (..%) Lancar:. (..%)c. Kandungan lemakc.1.Kepemilikan kandang ternak Ya:. (..%) Tidak:. (..%)c.2.Letak kandang ternak Di luar rumah:. (..%) Di dalam rumah:. (..%)d. Jamband.1.Kepemilikan jamban Memiliki jamban:. (..%) Tidak memiliki jamban:. (..%)d.2.Macam jamban yang dimiliki Septic tank: . (..%) Sumur cemplung:. (..%) Sumur dengan perserapan:. (..%)d.3.Bila tidak mempunyai jamban berak di WC umum:. (..%) Jamban tetangga:. (..%) Sungai:. (..%) Sawah:. (..%)d.4.Keadaan jamban Bersih:. (..%) Kotor:. (..%)e. Keadaan rumahe.1.Tipe rumah Type A (tembok):. (..%) Type B (1/2 tembok):. (..%) Type C (Papan atas):. (..%)e.2.Status rumah Milik sendiri:. (..%) Kontrak:. (..%)

e.3.Lantai rumah Tanah:. (..%) Papan:. (..%) Tegel /semen:. (..%)e.4.Ventilasi Ada:. (..%) Tidak ada:. (..%)e.5.Luas kamar tidur Memenuhi syarat:. (..%) Tidak memenuhi syarat:. (..%)e.6.Penerangan rumah oleh cahaya matahari Baik:. (..%) Cukup:. (..%) Kurang:. (..%)f. Halaman rumahf.1.Kepemilikan Memiliki:. (..%) Tidak memiliki:. (..%)f.2.Pemanfaatan pekarangan / halama rumah Ya:. (..%) Tidak:. (..%)f.3.Jenis pemanfaatan pekarangan rumah Sayuran:. (..%) Buah buahan:. (..%) Toga:. (..%) Tanaman:. (..%) Lain lain (sebutkan):. (..%)f.4.Keadaan pekarangan Bersih:. (..%) Kotor:. (..%)

II. Pendidikana. Distribusi penduduk berdasarkan kegiatan pendidikan (usia sekolah) Penduduk sekolah:.. Orang (..%) Penduduk tidak sekolah:.. Orang (..%)b. Distribusi penduduk berdasarkan jenis pendidikan Pedidikan formal:. (..%) Pendidikan non-formal:. (..%)c. Distribusi penduduk berdasarkan tingkat pendidikan formal Tidak sekolah / buta aksara:. (..%) SD:. (..%) SLTP:. (..%) SMU:. (..%) PT:. (..%)

III. Fasilitas umum dan kesehatana. Fasilitas umuma.1.Sarana pendidikan formal Jumlah TK: Buah Jumlah SD/ sederajat:.... Buah Jumlah SLTP / sederajat:.... Buah Jumlah SMU / sederajat:.... Buah Jumlah PT / sederajat:.... Buaha.2.Sarana kegiatan kelompok Karang taruna: Kelompok Pengajian: Kelompok Ceramah agama x/bulan:... x / bulan PKK:... x / bulan Pondok pesantren / TPAKelompok: Kelompok Lain lain (sebutkan):..a.3.Sarana ibadah Jumlah masjid: Buah Mushola: Buah Gereja:.... Buah Pura / Vihara:.... Buaha.4.Sarana olahraga Lapangan sepak bola:.... Buah Lapangan Bola volley:.... Buah Lapangan bulu tangkis: .... Buah Lain lain (sebutkan):.... Buah a.5.Tempat perkumpulan umum Balai desa:.... Buah Dukuh:.... Buah RW: .... Buah RT:.... Buahb. Fasilitas kesehatanb.1.Jenis fasilitas kesehatan Puskesmas pembantu: BuahJarak dari desa:... Km Puskesmas: Buah Jarak dari desa:... Km Rumah sakit: BuahJarak dari desa:... Km Praktek dokter swasta: Buah Praktek bidan / Polindes: Buah Praktek kesehatan lain(sebutkan): Buah Tukang gigi: Buahb.2.Pemanfaatan fasilitas kesehatan Puskesmas pembantu: Buah Puskesmas: Buah Rumah sakit: Buah Praktek dokter swasta: Buah Praktek bidan / Polindes: Buah Praktek kesehatan lain(sebutkan): Buah

IV. Sosial Ekonomia. Karakteristik pekerjaana.1.Jenis pekerjaan PNS / Polisi / TNI:. (..%) Pegawai swasta:. (..%) Wiraswasta:. (..%) Petani (sawah / tambak):. (..%) Buruh tani / buruh pabrik:. (..%) Nelayan:. (..%) Lain lain (sebutkan):. (..%)a.2.Status pekerjaan penduduk > 18 tahun < 65 tahun Penduduk bekerja:. (..%) Penduduk tidak bekerja:. (..%)b. Pusat kegiatan ekonomi Pasar tradisional:. Buah Pasar swalayan:. Buah Toko kelontong:. Buahc. Penghasilan rata rata perbulan < Rp. 450.000 / bulan:. (..%) Rp. 450.000 Rp. 600.000:. (..%) Rp. 600.000 Rp. 800.000:. (..%) > Rp. 800.000 / bulan:. (..%) Lain lain (sebutkan):. (..%)d. Pengeluaran rata rata perbulan < Rp. 150.000 / bulan: . (..%) Rp. 150.000 Rp. 300.000:. (..%) Rp. 300.000 Rp. 500.000:. (..%) > Rp. 500.000 / bulan:. (..%) Lain lain (sebutkan):. (..%)e. Kepemilikan industriAdaTidak adaf. Jenis industri kecilMakananPakaianSepatuV. Keamanan dan Transportasia. Keamanan Pemadam kebakaran:. Buah Instansi polisi:. Buah Poskamling:. Buahb. Transportasib.1.Fasilitas transpotasi Jalan raya:.... Km Jalan tol:.... Km Jalan setapak:.... Kmb.2.Alat transportasi yang dimiliki masyarakat Tidak punya:. (..%) Sepeda pancal:. (..%) Sepeda motor:. (..%) Mobil:. (..%) Lain lain (sebutkan):. (..%)b.3.Penggunaan sarana transportasi oleh masyarakat Angkutan / kendaraan umum:. (..%) Kendaraan pribadi:. (..%)

VI. Politik dan Pemerintahana. Struktur organisasi pemerintahanAdaTidak adab. Kelompok pelayanan kepada masyarakat (PKK, Karang taruna, Panti, LKMD, Posyandu, UKGMD)AdaTidak adac. Kebijakan pemerintah dalam pelayanan kesehatanAdaTidak adad. Peran serta partai politikdalam pelayanan kesehatanAdaTidak ada

VII. Komunitasa. Fasilitas komunikasi yag ada di masyarakat Radio:. (..%) TV:. (..%) Telepon:. (..%) Majalah:. (..%) Lain lain (sebutkan):. (..%)b. Teknik penyampaian informasi kepada masyarakatRadio TVPapan pengumumanPengeras suara kelilingLain lain (sebutkan)

VIII. Sarana rekreasi Tempat wisata alam:. Buah Kolam renang:. Buah Taman kota:. Buah Bioskop:. Buah Lain lain (sebutkan):. Buah

ANALISA DATA

NOPENGELOMPOKAN DATAKEMUNGKINAN PENYEBABMASALAH KEPERAWATAN KOMUNITAS

Skoring Prioritas Masalah Keperawatan Komunitas

Diagnosa keperawatan komunitasPentingnya penyelesaian masalah1 : rendah2 : sedang3 : tinggiPerubahan positif untuk penyelesaian di komunitas0 : tidak ada1 : rendah2 : sedang3 : tinggiPenyelesaian untuk Peningkatan kualitas hidup0 : tidak ada1 : rendah2 : sedang3 : tinggiTotal score

FORMULIR KUNJUNGAN RUMAH

A. Identitas pasien/keluarga :Nama : _________________Umur : _________________Jenis Kelamin : _________________No. Telp : _________________Sarana Kesehatan Yang digunakan : _________________E. Spiritual :Taat beribadah Ya / TidakKepercayaan yg berlawanan dengan kesehatan Ya / Tidak F. Psikologi : Bagaimana keadaan emosi anda pada saat ini: Marah Ya / Tidak Sedih Ya / Tidak Ketakutan Ya / Tidak Putus asa Ya / Tidak

B. Pemeriksaan fisik : Keluhan yang dirasakan: __________

C. Kegiatan sehari-hari :Makan/minum baik / kurangIstirahat baik / kurangBAK/BAB baik / kurangKebersihan diri baik / kurang

D. Perilaku Tidak sehat : Merokok Ya / Tidak Minum kopi Ya / Tidak Mengkonsumsi garam Ya / Tidak Minuman beralkohol/obat Ya / Tidakdan zat adiktif Perilaku seks bebas Ya / TidakG. Faktor resiko masalah kesehatan : Lantai rumah licin Ya / Tidak Pola rentang gerak Ya / Tidak Penataan perabotan rumah Ya / Tidak Hubungan tidak harmonis Ya / Tidak

Tanda vital:TD:__________________Nadi: __________________Suhu:__________________RR:__________________

Status mental:Sistem kardiovaskuler:Nyeri spesifik:BingungAritmiaLokasiCemasNyeri dadaTipeDisorientasiDistensi vena jugularisDurasiDepresiIntensitasMenarik diriWheezingLain-lainRiwayat pengobatan:RonchiAlergiSistem integumen:BatukJenis obat yang dikonsumsi:Warna kulitSputum______________Edema periferAkral______________Sistem perkemihan:Efek samping:Diaporesis DisuriaJaundiceHematuriaLukaFrekuensiKesimpulan:Mukosa mulutRetensiKapiler refilInkontinensiaLain-lainJumlah______________Sistem pencernaan:Sistem muskuloskeletal:Intake cairanTonus ototMual/muntahParalisisNyeri perutHemiparesisMuntah darahRentang gerak/ROMFlatusPetugas,KeseimbanganDistensiOnstomySistem persyarafan:Diare_________________Sakit kepalaKonstipasiPusingBising ususTremorSondeReflek pupil

Tingkat Kemandirian Dalam Kehidupan Sehari-hari, dengan memberikan tanda pada kolom yang sesuai.

No.Jenis kegiatan sehari-hariMandiriDengan bantuan

1.Makan & minum

2.Berpindah dari kursi ke tempat tidur dan sebaliknya

3.Kebersihan diri; cuci muka, menyisir, mencukur dan aktifitas di kamar mandi.

4.Berjalan dijalan yang datar

5.Naik turun tangga

6.Berpakaian termasuk mengenakan sepatu

7.Mengontrol buang air besar

8.Mengontrol buang air kecil

9.Olahraga/latihan fisik

10.Pemanfaatan waktu luang/rekreasi

Perumasan masalah/Diagnosa keperawatan:

Perencanaan Keperawatan Keluarga :

Pelaksanaan tindakan (hari/tanggal & jam)Hasil/Evaluasi

Petugas,

_____________________

Ditambah 5 tugas keluarga.

Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011Hal : 3

contoh format pengkajian

Documents