PENGKAJIAN SISTEM PERNAFASAN

m.nukhun

1. RIWAYAT KESEHATAN

Riwayat kesehatan yang dikaji meliputi data saat ini dan masalah yang lalu. Perawat mengkaji klien atau keluarga dan berfokus kepada manifestasi klinik dari keluhan utama, kejadian yang membuat kondisi sekarang ini, riwayat perawatan dahulu, riwayat keluarga dan riwayat psikososial.

Riwayat kesehatan dimulai dari biografi klien, dimana aspek biografi yang sangat erat hubungannya dengan gangguan oksigenasi mencakup usia, jenis kelamin, pekerjaan (terutama yang berhubungan dengan kondisi tempat kerja) dan tempat tinggal.

Keadaan tempat tinggal mencakup kondisi tempat tinggal serta apakah klien tinggal sendiri atau dengan orang lain yang nantinya berguna bagi perencanaan pulang (“Discharge Planning”).

a. KELUHAN UTAMA

• Keluhan utama akan menentukan prioritas intervensi dan mengkaji pengetahuan klien tentang kondisinya saat ini.

• Keluhan utama yang biasa muncul pada klien gangguan kebutuhan oksigen dan karbondioksida antara lain : batuk, peningkatan produksi sputum, dyspnea, hemoptysis, wheezing, Stridor dan chest pain.

1) Batuk (Cough)

Batuk merupakan gejala utama pada klien dengan penyakit sistem pernafasan. Tanyakan berapa lama klien batuk (misal 1 minggu, 3 bulan).

Tanyakan juga bagaimana hal tersebut timbul dengan waktu yang spesifik (misal : pada malam hari, ketika bangun tidur) atau hubungannya dengan aktifitas fisik.

Tentukan batuk tersebut apakah produktif atau non produktif, kongesti, kering.

2) Peningkatan Produksi Sputum.

Sputum merupakan suatu substansi yang keluar bersama dengan batuk atau bersihan tenggorok. Trakeobronkial tree secara normal memproduksi sekitar 3 ons mucus sehari sebagai bagian dari mekanisme pembersihan normal (“Normal Cleansing Mechanism”).

Tetapi produksi sputum akibat batuk adalah tidak normal. Tanyakan dan catat warna, konsistensi, bau dan jumlah dari sputum karena hal-hal tersebut dapat menunjukkan keadaan dari proses patologik.

Jika infeksi timbul sputum dapat berwarna kuning atau hijau, sputum mungkin jernih, putih atau kelabu.

Pada keadaan edema paru sputum akan berwarna merah muda, mengandung darah dan dengan jumlah yang banyak

3) Dyspnea

• Dyspnea merupakan suatu persepsi kesulitan untuk bernafas/nafas pendek dan merupakan perasaan subjektif klien.

• Perawat mengkaji tentang kemampuan klien untuk melakukan aktifitas. Contoh ketika klien berjalan apakah dia mengalami dyspnea ?.

• kaji juga kemungkinan timbulnya paroxysmal nocturnal dyspnea dan orthopnea, yang berhubungan dengan penyakit paru kronik dan gagal jantung kiri.

4) Hemoptysis

Hemoptysis adalah darah yang keluar dari mulut dengan dibatukkan.

Perawat mengkaji apakah darah tersebut berasal dari paru-paru, perdarahan hidung atau perut.

Darah yang berasal dari paru biasanya berwarna merah terang karena darah dalam paru distimulasi segera oleh refleks batuk.

Penyakit yang menyebabkan hemoptysis antara lain : Bronchitis Kronik, Bronchiectasis, TB Paru, Cystic fibrosis, Upper airway necrotizing granuloma, emboli paru, pneumonia, kanker paru dan abses paru.

5) Chest Pain• Chest pain (nyeri dada) dapat berhubungan dengan

masalah jantung dan paru. • Gambaran yang lengkap dari nyeri dada dapat

menolong perawat untuk membedakan nyeri pada pleura, muskuloskeletal, cardiac dan gastrointestinal. Paru-paru tidak mempunyai saraf yang sensitif terhadap nyeri, tetapi iga, otot, pleura parietal dan trakeobronkial tree mempunyai hal tersebut. Dikarenakan perasaan nyeri murni adalah subjektif, perawat harus menganalisis nyeri yang berhubungan dengan masalah yang menimbulkan nyeri timbul.

b. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

• Secara umum perawat menanyakan tentang :Riwayat merokok : merokok sigaret merupakan penyebab penting kanker paru-paru, emfisema dan bronchitis kronik. Semua keadaan itu sangat jarang menimpa non perokok.

Anamnesis harus mencakup hal-hal :

a) Usia mulainya merokok secara rutin.b) Rata-rata jumlah rokok yang dihisap perharic) Usia melepas kebiasaan merokok.2) Pengobatan saat ini dan masa lalu3) Alergi4) Tempat tinggal

c. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGATujuan menanyakan riwayat keluarga dan sosial pasien penyakit paru-paru sekurang-kurangnya ada tiga, yaitu :

1) Penyakit infeksi tertentu : khususnya tuberkulosa, ditularkan melalui satu orang ke orang lainnya; jadi dengan menanyakan riwayat kontak dengan orang terinfeksi dapat diketahui sumber penularannya.2) Kelainan alergis, seperti asthma bronchial,

menunjukkan suatu predisposisi keturunan tertentu; selain itu serangan asthma mungkin dicetuskan oleh

konflik keluarga atau kenalan dekat.3) Pasien bronchitis kronik mungkin bermukim di daerah

yang polusi udaranya tinggi. Tapi polusi udara tidak menimbulkan bronchitis kronik, hanya memperburuk

penyakit tersebut.

2. REVIEW SISTEM (Head to Toe)

a. Inspeksi

1) Pemeriksaan dada dimulai dari thorax posterior, klien pada posisi duduk.

2) Dada diobservasi dengan membandingkan satu sisi dengan yang lainnya.

3) Tindakan dilakukan dari atas (apex) sampai ke bawah.4) Inspeksi thorax posterior terhadap warna kulit dan

kondisinya, skar, lesi, massa, gangguan tulang belakang seperti : kyphosis, scoliosis dan lordosis.

5) Catat jumlah, irama, kedalaman pernafasan, dan kesimetrisan pergerakan dada.

6) Observasi type pernafasan, seperti : pernafasan hidung atau pernafasan diafragma, dan penggunaan otot bantu pernafasan.

7) Saat mengobservasi respirasi, catat durasi dari fase inspirasi (I) dan fase ekspirasi (E). ratio pada fase ini normalnya 1 : 2. Fase ekspirasi yang memanjang menunjukkan adanya obstruksi pada jalan nafas dan sering ditemukan pada klien Chronic Airflow Limitation (CAL)/COPD

• Kaji konfigurasi dada dan bandingkan diameter anteroposterior (AP) dengan diameter lateral/tranversal (T). ratio ini normalnya berkisar 1 : 2 sampai 5 : 7, tergantung dari cairan tubuh klien.

9) Kelainan pada bentuk dada :a) Barrel Chest

Timbul akibat terjadinya overinflation paru. Terjadi peningkatan diameter AP : T (1:1), sering terjadi pada klien emfisema.

b) Funnel Chest (Pectus Excavatum)Timbul jika terjadi depresi dari bagian bawah dari sternum. Hal ini akan menekan jantung dan pembuluh darah besar, yang mengakibatkan murmur. Kondisi ini dapat timbul pada ricketsia, marfan’s syndrome atau akibat kecelakaan kerja.

c) Pigeon Chest (Pectus Carinatum)Timbul sebagai akibat dari ketidaktepatan sternum, dimana terjadi peningkatan diameter AP. Timbul pada klien dengan kyphoscoliosis berat.

d) KyphoscoliosisTerlihat dengan adanya elevasi scapula. Deformitas ini akan mengganggu pergerakan paru-paru, dapat timbul pada klien dengan osteoporosis dan kelainan muskuloskeletal lain yang mempengaruhi thorax.

Kiposis : meningkatnya kelengkungan normal kolumna vertebrae torakalis menyebabkan klien tampak bongkok.

Skoliosis : melengkungnya vertebrae torakalis ke lateral, disertai rotasi vertebral

10) Observasi kesimetrisan pergerakan dada. Gangguan pergerakan atau tidak adekuatnya ekspansi dada mengindikasikan penyakit pada paru atau pleura.

11) Observasi retraksi abnormal ruang interkostal selama inspirasi, yang dapat mengindikasikan obstruksi jalan nafas.

b. Palpasi

• Dilakukan untuk mengkaji kesimetrisan pergerakan dada dan mengobservasi abnormalitas, mengidentifikasi keadaan kulit dan mengetahui vocal/tactile premitus (vibrasi).

• Palpasi thoraks untuk mengetahui abnormalitas yang terkaji saat inspeksi seperti : massa, lesi, bengkak.

• Kaji juga kelembutan kulit, terutama jika klien mengeluh nyeri.

• Vocal premitus : getaran dinding dada yang dihasilkan ketika berbicara.

c. Perkusi

Perawat melakukan perkusi untuk mengkaji resonansi pulmoner, organ yang ada disekitarnya dan pengembangan (ekskursi) diafragma.

Jenis suara perkusi :Suara perkusi normal :- Resonan (Sonor)- Dullness- Tympany :

* bergaung, nada rendah dihasilkan pada jaringan paru normal.

* dihasilkan di atas bagian jantung atau paru. * musikal, dihasilkan di atas perut yang berisi udara.

Suara Perkusi Abnormal : Hiperresonan Flatness : bergaung lebih rendah dibandingkan

dengan resonan dan timbul pada bagian paru yang abnormal berisi udara.

sangat dullness dan oleh karena itu nadanya lebih tinggi. Dapat didengar pada perkusi daerah paha, dimana areanya seluruhnya berisi jaringan.

d. Auskultasi

• Merupakan pengkajian yang sangat bermakna, mencakup mendengarkan suara nafas normal, suara tambahan (abnormal), dan suara.

• Suara nafas normal dihasilkan dari getaran udara ketika melalui jalan nafas dari laring ke alveoli, dengan sifat bersih

Suara nafas normal :

a) Bronchial : sering juga disebut dengan “Tubular sound” karena suara ini dihasilkan oleh udara yang melalui suatu tube (pipa), suaranya terdengar keras, nyaring, dengan hembusan yang lembut. Fase ekspirasinya lebih panjang daripada inspirasi, dan tidak ada henti diantara kedua fase tersebut. Normal terdengar di atas trachea atau daerah suprasternal notch.

b) Bronchovesikular : merupakan gabungan dari suara nafas bronchial dan vesikular. Suaranya terdengar nyaring dan dengan intensitas yang sedang. Inspirasi sama panjang dengan ekspirasi. Suara ini terdengar di daerah thoraks dimana bronchi tertutup oleh dinding dada.

c) Vesikular : terdengar lembut, halus, seperti angin sepoi-sepoi. Inspirasi lebih panjang dari ekspirasi, ekspirasi terdengar seperti tiupan.

Suara nafas tambahan :

a) Wheezing : terdengar selama inspirasi dan ekspirasi, dengan karakter suara nyaring, musikal, suara terus menerus yang berhubungan dengan aliran udara melalui jalan nafas yang menyempit.

b) Ronchi : terdengar selama fase inspirasi dan ekspirasi, karakter suara terdengar perlahan, nyaring, suara mengorok terus-menerus. Berhubungan dengan sekresi kental dan peningkatan produksi sputum

c) Pleural friction rub : terdengar saat inspirasi dan ekspirasi. Karakter suara : kasar, berciut, suara seperti gesekan akibat dari inflamasi pada daerah pleura. Sering kali klien juga mengalami nyeri saat bernafas dalam.

d) CracklesFine crackles : setiap fase lebih sering terdengar saat inspirasi. Karakter suara meletup, terpatah-patah akibat udara melewati daerah yang lembab di alveoli atau bronchiolus. Suara seperti rambut yang digesekkan.Coarse crackles : lebih menonjol saat ekspirasi. Karakter suara lemah, kasar, suara gesekan terpotong akibat terdapatnya cairan atau sekresi pada jalan nafas yang besar. Mungkin akan berubah ketika klien batuk.

3. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

Kaji tentang aspek kebiasaan hidup klien yang secara signifikan berpengaruh terhadap fungsi respirasi. Beberapa kondisi respiratory timbul akibat stress.

Penyakit pernafasan kronik dapat menyebabkan perubahan dalam peran keluarga dan hubungan dengan orang lain, isolasi sosial, masalah keuangan, pekerjaan atau ketidakmampuan.

Dengan mendiskusikan mekanisme koping, perawat dapat mengkaji reaksi klien terhadap masalah stres psikososial dan mencari jalan keluarnya.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan Jalan nafas tidak efektif (Kerusakan pada fisiologi Ventilasi)Adalah suatu kondisi dimana individu tidak mampu untuk batuk secara efektif.

2. Kerusakan pertukaran gas (Kerusakan pada fisiologi Difusi)Kondisi dimana terjadinya penurunan intake gas antara alveoli dan sistem vaskuler

3. Pola nafas tidak efektif (Kerusakan pada fisiologi Transportasi)Adalah Suatu kondisi tidak adekuatnya ventilasi berhubungan dengan perubahan pola nafas. Hiperpnea atau hiperventilasi akan menyebabkan penurunan PCO2

Pengkajian Diagnostik Fungsi Pernapasan

• Uji Fungsi Pulmonal

- Meliputi pengukuran volume paru, fungsi ventilatory, mekanisme pernapasan, difusi, dan pertukaran gas.

- Tes ini berguna sebagai uji skreening.

• Pemeriksaan Gas Darah Arteri

Pemeriksaan ini membantu dalam mengkaji tingkat dimana paru-paru mampu untuk memberikan oksigen yang adekuat dan membuang carbon dioksida serta tingkat dimana ginjal mampu untuk menyerap kembali atau mengeksresi ion-ion bikarbonat untuk mempertahnkan Ph darah yang normal.

• Oksimetri Nadi

Adalah metode pemantauan non-invasif terhadap saturasi oksigen hemoglobin. Sensor atau probe sekali pakai diletakkan pada ujung jari, dahi, daun telinga, atau batang hidung. SaO2 normal adalah 95 % s.d 100 %. Nilai dibawah 85 % menunjukkan bahwa jaringan tidak mendapat cukup suplai oksigen.

• Pemeriksaan radiologi Dada

Rontgen dada rutin biasanya terdiri atas dua bidang projeksi anteroposterio dan lateral. Rontgen dada diambil saat inspirasi penuh.Tomografi memberikan bayangan pada paru-paru pada bidang yang berbeda di dalam toraks, berguna pada pasien TB dimana dapat memberikan gambaran infiltrt noduler, memperlihatkan rongga, dan bronkiektase yang berkaitan dengan TB pulmonal.

Pemeriksaan Angiography Pembuluh-pembuluh pulmonary

untuk menyelidiki penyakit tromboembolik paru-paru, seperti emboli pulmonal, dan abnormalitas kongenital pohon vaskular pulmonal. Angograph pulmonal adalah penyuntikan cepat medium radiopaque kedalam vaskula paru-paru untuk keperluan pemeriksaan radiograph pembuluh pulmonal. Pemeriksaan ini dapat dilakukan dengan menyuntikkan bahan radiopaque kedalam vena atau salah satu atau kedua lengan (secara simultan) atau kedalam vena femoral, dengan menggunakan jarum atau kateter yang sebelumnya telah dipasang didalam arteri pulmonal yang besar atau percabangannya atau kedalam vena proksimal besar kearteri pulmonal

• Bronkoskopi

Adalah inspeksi dan pemeriksaan langsung terhadap laring, trakea, dan bronki baik melalui bronkoskop serat optik yang fleksibel atau bronkoskop yang kaku.

• Bronkoskopi diagnostik bertujuan :

1. memeriksa jaringan dan mengumpulkan sekret.2. menentukan lokasi dan keluasan proses proses

patologi dan untuk mendapatkan contoh jaringan guna menegakkan diagnosis (dengan forsep biopsi,kuretase, sikat biopsi).

3. menentukan apakah suatu tumor dapat direseksi atau tidak melalui tindakan bedah.

4. mendiagnosa tempat perdarahan (sumber hemoptisis)

• Bronkoskopi terapeutik bertujuan:

1. mrngangkat benda asing dari pohon trakeobronkial.

2. mengangkat sekresi yang menyumbat pohon trakeabronkial, ketika pasien tidak dapat membersihkannya.

3. memberikan pengobatan pascaoperatif pada atelektase.

4. menghancurkan dan mengeksisi lesi

Komplikasi bronkoskopi :

- reaksi terhadap anestesi lokal,- infeksi, - aspirasi, - bronkospasme,- hipoksemia - pneumotoraks, - perdarahan dan perfusi.

Torakoskopi

Adalah prosedur diagnostik dimana kavitas pleura diperiksa. Insisi kecil dibuat kedalam kavitas pleura dalam suatu spasium interkosta, lokasi insisi tergantung pada temuan-temuan klinis dan diagnostik. Setelah cairan yang ada dalam kavitas pleura diaspirasi, mediastinoskop serat optik dimasukkan kedalam kavitas pleural dan permukaannya diInspeksi melalui intstrumens tersebut.Indikasi torakoskopi adalah untuk evaluasi diagnostik efusi pleura, penyakit pleura, dan pentahapan tumor.

Pemeriksaan Sputum

Secara umum kultur sputum digunakan untuk mendiagnosis, pemeriksaan sensitivitas obat, dan sebagai pedoman pengobatan.Ekspektorasi adalah metode yang biasanya digunakan untuk mengumpulkan spesimen sputum. Pasien diintruksikan untuk membersihkan hidung dan tenggorok dan membilas mulut untuk mengurangi kontaminasi sputum. Setelah melakukan beberapa kali napas dalam, pasien membatukkan (meludahkan), menggunakan diafragma dan mengeluarkan kedalam wadah steril.

• Torasentesis

Adalah aspirasi cairan pleural untuk tujuan diagnosa dan terapeutik. Biopsi jarum pleura mungkin dilakukan pada saat yang bersamaan dengan tindakan torasentesis.

• Biopsi Pleura

Biopsi pleural diselesaikan dengan biopsi jarum pleural atau dengan pleuroskopi, yang merupakan eksplorasi visual bronkoskopi serat optik yang dimasukka kedalam spasium pleural. Biopsi pleural dilakukan ketika terdapat kebutuhan untuk kultur atau pewarnaan jaringan untuk mengidentifikasi tuberkulosis atau fungi

Pemindaian paru perfusi

Dilakukan dengan menyuntikkan agen radioaktif (teknetium) kedalam vena perifer dan kemudian dada dan tubuh lainnya dipindai untuk mendeteksi radiasi. Prosedur ini digunakan secara klinis untuk mengukur integritas pembuluh pulmonal relatif terhadap tekanan darah dan untuk mengevaluasi abnormalitas aliran darah seperti yang terjadi pada emboli. Waktu pencitraan 20 s.d 40 menit. Selama waktu tersebut pasien akan berbaring dibawah kamera dengan masker yang dipasangkan diatas hidung dan mulut selama waktu pemeriksaan.

• Pemindiain ventilasi

Dilakukan setelah pemindaian perfusi. pasien melakukan napas dalam untuk menghirup oksigen dan gas radioaktif (xenon, kripton), yang berdifusi keseluruh paru. Pemindaian dilakukan untuk mendeteksi abnormalitas paru terutam bronkitis, asma, fibrosis inflamatorik, pneumonia, empisema, dan kanker paru.

• Pemindaian Inhalasi

Dilakukan dengan memberikan droplet bahan radioaktif melalui ventilator tekanan posistif. Pemindaian ini bermanfaat terutama dalam memvisualisasi trakea dan jalan napas besar.

• Pemindaian gallium

Adalah pemindaian paru radioisotop yang digunakan untuk mendeteksi kondisi-kondisi inflamatorik, abses, adesi, dan keberadaan dan lokasi tumor setelah kemoterapi dan radiasi.

Prosedur biopsi paruAda 3 biopsi paru non bedah dengan angka kesakitan yang rendah yaitu:

1. Penyikatan bronkial trankateter à prosedur ini berguna untuk evaluasi sitologi lesi paru dan untuk identifikasi organisme patogenik, metode ini hanya menyagkut pemasukan kateter melalui membrane transkrikotiroid dengan pungsi jarum, setelah prosedur ini pasien diinstruksikan untuk menekankan jari atau ibu jari diatas tempat pungsi ketika batuk untuk menghambat kebocoran udara kedalam jaringan sekitarnya.

2. Biopsi jarum perkutan à aspirasi menggunakan jarum jenis spinal yang memberikan spesimen jaringan untuk pemeriksaan histologi.

3. Biopsi paru tranbronkial à menggunakan forsep pemotong yang dimasukkan dengan bronkoskop serat optik. Biopsi diindikasikan ketika diduga lesi paru dan pemeriksaan sputum rutin, serta pencucian bronkoskop menunjukkan hasil negatif. Anestesi diberikan sebelum prosedur. Kulit tempat biopsi dibersihkan dan dianestesi dan dibuat insisi kecil. Jarum biopsi dimasukkan melalui insisi kedalam pleura dengan pasien menahan napas saat midekspirasi.

Biopsi Nodus LimfeBiopsi ini dilakukan untuk mendeteksi penyebaran penyakit pulmonal melalui nodus limpe dan untuk menegakkan diagnosa atau prognosis pada penyakit seperti penyakit hodgkin, sarkoidosis, penyakit jamur, tuberkulosis dan karsinoma. Mediastinoskopi à pemeriksaan endoskopi mediastinum untuk mengeksplorasi dan biopsi nodus limpe mediastinum yang mengaliri paru-paru. Biopsi dilakukan melalui insisi suprasternal.Mediastinotomi anterior à insisi dibuat pada kartilago kosta kedua atau ketiga. Mediastinum dieksplorasi, dan biopsi dilakukan pada nodus limpe yang ditemukan. Drainase selang dada akan dibutuhkan setelah prosedur. Diagnmosis ini sangat bermanfaat untuk menentukan apakah Lesi pulmonal dapat direseksi.