pengkajian keperawatan

7/21/2019 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

http://slidepdf.com/reader/full/pengkajian-keperawatan-56d8569e83cd3 1/16

ASUHAN KEPERAWATAN

LAPORAN HASIL DISKUSI

UNTUK MEMENUHI TUGAS MATAKULIAH

Nursing Care of Immunology Sysem

!ang "i#ina ole$ Ns% I"a MKe&

Ole$

Kelompok IV

A'alyn Puri Ni(a)ul C$osna *+,-./.,+0++1.+,2Sasmio Uomo *+,-./.,+0++1.3,2Sil4iani Amelia *+,-./.,+0++1.3.2Rissa Puri De4i P *+,-./.,+0++1.102Trire(i5a Dianingrum *+,-./.,+0++1.,32!essie Ro$an *+,-./.,+0++1.132

UNI6ERSITAS 7RA8I9A!A

:AKULTAS KEDOKTERAN

ILMU KEPERA8ATAN

,.+1

PENGKAJIAN KEPERAWATAN



IDENTITAS KLIEN Nama : Ny. BUsia : 39 tahunJenis Kelamin : PerempuanAlamat : Desa Searn Ke!. L"!eret Ka#. N$an%u

N".Telp : &Status Perniahan : Su'ah (eniahA$ama : IslamSuu : Ja)aPen'i'ian : SDPeer%aan : Pem#antu *umah Tan$$aLama Beer%a : &

N".*( :T$l.(asu : Jumat +, -t"#er +/+ puul +/.+0T$l.Pen$a%ian : +1 -t"#er +/+ puul /.3,Sum#er In2"rmasi : &

Nama l$.'eat yan$ #isa 'ihu#un$i : &Status : Su'ah (eniahAlamat : Desa Searn Ke!. L"!eret Ka#. N$an%u

N".Telp : &Pen'i'ian : SDPeer%aan : Pem#antu *umah Tan$$a

STATUS KESEATAN SAAT INI/. Keluhan Utama : & (ata 'an mua terasa panas 'an $atal se%a

3hari yan$ lalu- Nyeri seperti ter#aar pa'a #i#ir 'an mulut- Tim#ul #inti&#inti merah pa'a mua 'an

#a'an+. Lama Keluhan : 3 hari3. Kualitas Keluhan : &4. 5at"r Pen!etus : Beer%a 'i pa#ri u'an$ selama 1 tahun,. 5at"r Pem#erat : (emilii *i)ayat aler$en

6. Upaya y$ telah 'ilauan : (en$$unaan "#at salep 'an ta#let1. Dia$n"sa (e'is : SLE

*I7A8AT KESEATAN SAAT INI(en$eluh mata 'an mua terasa panas 'an $atal yan$ 'isertai 'emam nyeri pa'a

#i#ir 'an mulut tim#ul #inti&#inti merah pa'a mua 'an #a'an. Saat pa$i hari

pasien sulit mem#ua mata arena ter'apat "t"ran atau #ele selain itu mulut pasien

semain lama semain panas 'an pe!ah&pe!ah tera'an$ eluar 'arah. Sen'i ai

'an tan$an terasa nyeri.



*I7A8AT KESEATAN TE*DAULU/. Penyait yan$ pernah 'ialami

a. Ke!elaaan %enis 'an )atu; : & #. -perasi %enis 'an )atu; : &!. Penyait:

• Kr"nis : &• Aut : &

'. Terahir masu *S : &

+. Aler$i -#at maanan plester 'll; : Aler$i terha'ap perhiasan3. Imunisasi : Pasien ti'a tahu4. Ke#iasaan

• (er"" : &• K"pi : &• Al"h"l : &

,. -#at&"#atan yan$ 'i$unaan : &

*I7A8AT KELUA*<A- Kae 'an nene menin$$al tanpa 'ietahui penye#a#nya- Kera#at a'a yan$ men'erita penyait aler$i asma tu#erul"sa artritis hipertensi

%antun$

*I7A8AT LIN<KUN<AN

Jenis *umah Peer%aaan• Ke#ersihan & Serin$ terpapar 'e#u terait

'en$an peer%aannya• Bahaya Ke!elaaan & &

• P"lusi & &

• =entilasi & &

• Pen!ahayaan & &

P-LA AKTI=ITAS&LATIAN

Ati>itas *umah *umah Sait

• (aan?minum

• (an'i

• Berpaaian?#er'an'an• T"iletin$• ("#ilitas 'i tempat ti'ur

• Berpin'ah• Ber%alan



• Nai tan$$a

P-LA NUT*ISI (ETAB-LIK

*umah *umah Sait• Jenis 'iit?maanan &

• 5reuensi?p"la /&+@ sehari

• P"rsi y$ 'iha#isan Se'iit

• K"mp"sisi menu Sama sa%a

• Pantan$an &

• Na2su maan Beruran$

• 5lutuasi BB 6 #ulan

terahir

*ata&rata : 40 $Searan$ : 4 $

• Jenis minuman &

• 5reuensi?p"la minum &

• <elas yan$ 'iha#isan &

• Suar menelan

pa'at?!air;

&

• Pemaaian $i$i palsu

area;

&

• *i).(asalah

penyem#uhan lua

&

P-LA ELI(INASI• BAB

BAB *umah *umah Sait• 5reuensi?p"la &

• K"nsistensi &

• 7arna #au &

•

Kesulitan &• Upaya men$atasi &

• BAK

BAB *umah *umah Sait• 5reuensi?p"la & &

• K"nsistensi & &&

• 7arna #au & Kunin$ %ernih 'an n"rmal

• Kesulitan & &



• Upaya men$atasi & &

P-LA TIDU*&ISTI*AAT• Ti'ur Sian$ : Lamanya

*umah *umah Sait• Jam..s?'.• Kenyamanan setelah ti'ur

• Ti'ur (alam : Lamanya

*umah *umah Sait• Jams?'.

• Kenyamanan setelah ti'ur • Ke#iasaan se#elum ti'ur • Kesulitan• Upaya men$atasi

P-LA KEBE*SIAN DI*I

*umah *umah Sait(an'i :5reuensi

• Pen$$unaan sa#unKeramas : 5reuensi

• Pen$$unaan shamp""<"s" $i$i : 5reuensi

• Pen$$unaan "'"l(em"t"n$ uu : 2reuensiKesulitanUpaya yan$ 'ilauan

P-LA T-LE*ANSI&K-PIN< ST*ES/. Pen$am#ilan eputusan:+. (asalah utama terait 'en$an pera)atan 'i *S atau penyait

#iaya pera)atan 'iri 'll; :3. 8an$ #iasa 'ilauan apa#ila stress?men$alami masalah :4. arapan setelah men%alani pera)atan :,. Peru#ahan yan$ 'irasa setelah sait :

K-NSEP DI*I/. <am#aran 'iri : &+. I'eal 'iri : &

3. ar$a 'iri : &4. Peran : &



,. I'entitas 'iri : &

P-LA PE*AN UBUN<AN/. Peran 'alam eluar$a : Istri+. Sistem Pen'uun$ : &

3. Kesulitan 'alam eluar$a : ; hu#.'en$an "ran$ tua ; hu#.'en$an ana sau'ara ; hu#.'en$an pasan$an ; hu#.'en$an ana ; lain&lain..

4. (asalah tentan$ peran?hu#un$an 'en$an eluar$a selama pera)atan 'i *S :,. Upaya yan$ 'ilauan untu men$atasi :

/. Bi!ara >; N"rmal ; Ti'a %elas ; Bi!ara #erputar&putar ; (ampu men$erti pem#i!araan "ran$ lain ; Bahasa Utma. ; Bahasa Daerah. ; *entan$ perhatian ; A2e

+. Tempat Tin$$al : ; sen'iri

;"s?asrama

>; #ersama "ran$ lain yaitu eluar$a

3. Kehi'upan Keluar$a

a. A'at istia'at yan$ 'i anut : Ja)a #. Pantan$an a$ama yan$ 'ianut : Islam!. Pen$hasilan Keluar$a : ; C*p +,.

; *p +,.&*p ,.;*p ,.&*p / %uta;*p / %uta&*p /, %uta;*p /, %uta&+ %uta; *p + %uta>; Ti'a 'ia%i

P-LA SEKSUALITAS/. (asalah 'alam hu#un$an sesual selama sait : >; Ti'a a'a ;a'a+. Upaya yan$ 'ilauan pasan$an

; perhatian ; sentuhan ;lain&lain

seperti

>; Ti'a 'ia%i



P-LA NILAI KEPE*A8AAN/. Apaah Tuhan a$ama eper!ayaan pentin$ untu An'a. 8a. Ti'a +. Ke$iatan a$ama?eper!ayaan yan$ 'ilauan 'irumah %enis 2reuensi;:3. Ke$iatan a$ama?eper!ayaan ti'a 'apat 'ilauan 'i *S :4. arapan lien terha'ap pera)at untu melasanaan i#a'ahnya :

PE(E*IKSAAN 5ISIK /. Kea'aan Umum:

• Kesa'aran : K"mp"s (entis• Tan'a&tan'a >ital :

o Teanan Darah : /?6 mm$o Na'i : 96@?menito Suhu : 363 o ** : +4@?menit

• TB?BB : /,, !m? 4 $

+. Kepala Lehera. Kepala : Sait epala Butter2ly *ash ram#ut r"nt"

#. (ata : Nyeri K"n%un$ti>a anemis!. i'un$ : N"rmal'. (ulut ten$$"r"an : Bi#ir ter#aar st"matitise. Telin$a : N"rmal2. Leher : N"rmal

3. Th"ra 'an Da'a• Jantun$ :

o Inspesi : I!tus !"r'is ti'a terlihato Palpasi : I!tus "r'is ti'a tera#a pulsasio Perusi : Batas %antun$ anan: Linea Parastrernal

Destra IS I=Batas %antun$ iri : Linea (i'!la>i!ula Sinistra IS =Batas atas: Linea Parastrernal Sinistra IS III

o Ausultasi : Bunyi %antun$ I 'an II re$ular murni

2reuensi 'enyut %antun$ 96@?menit

• Paru&paru:o Inspesi : emith"ras Destra F Sinistra #ai

statis maupun 'inamiso Palpasi : 5remitus ="al 'an tatil emith"ras 'e@tra F

sinistrao Perusi : S"n"r 'iseluruh lapan$ paruo Ausultasi : =esiular n"rmal

4. Payu'ara 'an Ketia : &,. Pun$$un$ 'an Tulan$ Belaan$:



6. A#'"men:• Inspesi : simetris 'atar ter'apat ma!ula eritema 'en$an uuran

tere!il 'iameter , !m 'an ter#esar 3 !m• Palpasi : Din'in$ perut : ti'a te$an$ nyeri tean ti'a a'a

ati : Ti'a tera#a Lim2a : Ti'a tera#a

<in%al : Ball"tement ti'a a'a• Perusi : Timpani seluruh lapan$ a#'"men• Ausultasi : Timpani seluruh lapan$ a#'"men

1. <enitalia 'an Anus:/. Inspesi : N"rmal+. Palpasi : N"rmal

0. Estermitas:• Atas : Nyeri Sen'i• Ba)ah : Nyeri Sen'i

9. System Neur"l"$i: N"rmal/. Kulit 'an Kuu : N"rmal

ASIL PE(E*IKSAAN PENUNJAN</. Tes anti nu!lear anti#"'y

+. Tes anti 'sDNA 3 'an 43. Bi"psi $in%al4. Pemerisaan sel ale $am#aran 'arah tepi retiul"sit #iliru#in 'ire!t 'an in'ire!t,.

TE*API/. N"n me'ia ment"sa : Be'rest Diet lam#un$ III+. (e'iament"sa : I=5D *L + tetes?menit3. In%esi 'e@amethas"n / ampul?0%am4. In%esi raniti'ine / ampul?/+ %am,. Kan'itatin 'r"ps 3 $tt I6. Trans2usi P* 6 "l2 9 !!;

PE*SEPSI KLIEN TE*ADAP PEN8AKITN8A

KESI(PULAN

Setelah 'ilauan #er#a$ai ma!am pemerisaan 'i'apatan hasil #ah)a mulai 'ari

'ata pen$a%ian pasien men$eluh mata 'an mua terasa panas 'an $atal yan$ 'isertai



'en$an nyeri pa'a #i#ir 'an mulut tim#ul #inti&#inti merah pa'a mua 'an #a'an.

Setelah 'ilauan pemerisaan 'i'apatan pasien %u$a men$eluh nyeri pa'a

persen'ian #ai estremitas atas maupun #a)ah 'an %u$a men$alami st"matitis. (aa

'ari itu pasien 'i#erian pen$"#atan atau terapi yan$ sesuai 'an tepat untu

mem#antu pr"ses penyem#uhannya.

PE*ENANAAN PULAN<• Tu%uan Pulan$ :• Transp"rtasi Pulan$ :• Duun$an Kleuar$a :• Antisipasi #antuan #iaya setelah pulan$ :• Antisipasi masalah pera)atan 'iri setelah pulan$:• Pen$"#atan :• *a)at %alan e:• al&hal yan$ perlu 'iperhtian 'irumah :• Keteran$an lain :

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

ANALISA DATA

Diagnosa Pertama : Nyeri Kronik

No DATA ETI!L!GI "ASALAH

KEPERAWATAN/. Ds: Nyeri pa'a #i#ir

mulut ten$$"r"an leher

sen'i 'an tan$an hin$$a

men$$an$u ati>itas.

D" : &

Beer%a 'i pa#ri

Terpapar aler$en 'an ra'iasi

Ter%a'i pr"ses aut" imun

Penumpuan "mple@ imun 'an

erusaan %arin$an

Nyeri Kronik

#$$%&&'

- D"main /+ : "m2"rt- lass / : Physi!al

"m2"rt An"re@ia I!thin$ 7eaness Imm"#ility



SLE

Pr"'usi anti#"'i se!ara terus&

menerus

(en!etus penyait in2lamasi

pa'a "r$an

Kulit

Tan'a&tan'a e@: $atal panas

pa'a )a%ah tim#ul #inti&#inti

pa'a )a%ah

Nyeri

T()(an : (en$$uran$i rasa nyeri

Kriteria Hasi* : Dalam pera)atan selama 3G+4 %am pasien mampu untu :

- Nyeri #eruran$

- Nyeri "t"t #eruran$

N!C : Tingkat nyeri

N-. INDIKAT-* / + 3 4 ,



/.

+.

(elap"ran rasa nyeri yan$ semain

#eruran$

Nyeri "t"t #eruran$

H

H

NIC # +er,(-(ngan .engan nyeri '

- (elap"ran rasa nyeri : /Paint management #%0$$'1

A. (elauan "muniasi terapheuti untu men$etahui resp"n pasien terha'ap nyeri

B. (en$e>aluasi ri)ayat eluar$a yan$ #erhu#un$an 'en$an pen$aruh nyeri r"ni

. (en$uran$i 2at"r presipitasi atau yan$ mem#uat rasa nyeri menin$at e@ :

elelahan 'an etautan ;

D. (en$a%i %enis 'an l"asi nyeri etia memilih teni pere'a nyeri

E. (en$instrusi pasien untu mem"nit"rin$ rasa nyerinya sen'iri

5. A%aran pasien tentan$ teni n"n 2arma"l"$i e@: hypn"sis relasasi terapi

musi terapi ati>itas; se#elum sesu'ah 'an saat nyeri ter%a'i

Rasa nyeri 2a.a otot .a2at -erk(rang :

Paint management #%0$$'

a. (elauan pen$a%ian terha'ap l"asi arateristi 2reuensi ualitas inntensi>e

eparahan 'an 2at"r persepsi

#. Pastian pem#erian anal$esi pa'a pasien 'en$an #enar %ia 'iperluan!. (en$espl"r pen$$unaan met"'e 2arma"l"$i nyeri pa'a pasien'. A%aran pasien tentan$ met"'e pen$$unaan 2arma"l"$i untu men$uran$i nyerie. (en'"r"n$ pasien untu men$$unaan "#at se!ara a'euat

Progressi3e "(s4*e Re*a5ation #%06$'

a; (en$instrusi pasien untu men$$unaan paaian yan$ nyaman

#; he! se!ara rutin memastian ete$an$an "t"t



!; ("nit"rin$ in'iat"r 'ari n"n relasasi seperti per$eraan esulitan #erna2as #i!ara

'an #atu

'; Instrusian pasien untu na2as 'alam se!ara perlahan sehin$$a teanan "t"t perlahan

hilan$

e; Latih pasien untu relasasi yan$ 'apat mem#antu pasien untu le#ih 2"us 'an

nyaman

E7ALUASI

a. Su#%eti2 :

& Nyeri mulut ten$$"r"an mata leher; #eruran$

#. -#%eti2 :

& Nyeri "t"t #eruran$ sampai sala 4

!. Analisa :

& (asalah teratasi seluruhnya tan'a 'an $e%ala mulai #eruran$

'. Plannin$ :

(esipun masalah su'ah teratasi ita tetap melauan hal&hal seperti:

a; K"muniasi terapheuti untu men$etahui resp"n pasien terha'ap nyeri. #; Tetap men$a%aran pasien tentan$ teni n"n 2arma"l"$i e@: hypn"sis relasasi

terapi musi terapi ati>itas; se#elum sesu'ah 'an saat nyeri ter%a'i

Diagnosa Ke.(a : Keti.ake8ekti3an 2er*in.(ngan

No

9

DATA ETI!L!GI "ASALAH

KEPERAWATAN



D- :

Batu

St"matitis

DS :

<an$$uan p"la maan

Bintil&#inti merah

Panas 'an $atal

<an$$uan imun

*i)ayat aler$i terha'ap perhiasan

<an$$uan Imun

Paparan sinar matahari

Panas 'an $atal

Binti&#inti merah pa'a tan$an

'an pun$$un$

Keti'ae2eti2an pr"tesi

Ine88e4ti3e Prote4tion

- D"main / :

Pr"m"si Kesehatan

- Kelas + :

mana%emen

Kesehatan

&

T()(an : (en$em#alian sistem imun 'alam ea'aan n"rmal

Kriteria Hasi* : Setelah 'ilauan pera)atan selama 3@+4 %am maa :

(enun%uan #inti merah men$hilan$

(enun%uan nyyeri 'i #i#ir #eruran$

Batu yan$ 'ialami hilan$

N!C : Stat(s Im(n

N-. INDIKAT-* / + 3 4 ,

/.

+.

3.

*espirat"ry 2un!ti"n

Sin Inte$rity

(u!"sa Inte$rity

H

H

H



Inter3ensi NIC #"angement A*ergi':

; I'enti2iasi aler$i

; Beritahu pasien untu men$hin'ari 2at"r aler$i

; Beritahu pasien untu men$hin'ari su#stansi yan$ 'apat memi!u aler$i

E7ALUASI :

a. Su#%eti2 :

& Pasien yan$ men$alami aler$i 'an #inti #inti merah telah men$hilan$ #. -#%eti2 :

& Ti'a #atu 'an st"matitis ti'a ter%a'i la$i

!. Analisa :& Aler$i 'an #atu yan$ 'ialami pasien ti'a mun!ul em#ali'. Plannin$

(esipun masalah su'ah teratasi ita tetap melauan hal&hal seperti:

a. Tetap mem#erian e'uasi atau pen$arahan tentan$ 2at"r &2at"r penye#a# aler$i

a$ar aler$i ti'a em#ali.

#. Tetap men$a%aran pasien tentan$ inter>ensi yan$ harus 'ilauan %ia penyait

serupa tim#ul.

Diagnosa Ketiga : Keti'aseim#an$an Nutrisi : Kuran$ 'ari yan$ 'i#utuhan

No

&

DATA ETI!L!GI "ASALAH

KEPERAWATAN

D- :

& St"matitis saria)an;

& TT= :BB rata&rata 40 $ 'an BB

searan$ 4 $

& (aan /&+@ sehari

St"matitis saria)an;

Na2su maan #eruran$

Se'iit maan

Penurunan #erat #a'an

Keti.akseim-angan

N(trisi :K(rang .ari

Ke-(t(,an T(-(,

- D"main + : Nutrisi- Kelas / : (aan



& Ti'a ha#is / pirin$ maan sehari

& Pertum#uhan ram#ut %aran$

DS :

&Na2su maan #eruran$

Keti'aseim#an$an

Nutrisi

T()(an : Untu men$em#alian #erat #a'an 'an na2su maan em#ali n"rmal

Kriteria Hasi* : Setelah 'ilauan peara)at selama 3@+4 %am 'iharapan pasien mampu:

(enun%uan #erat #a'an n"rmal

(enin$atan na2su maan.

N!C : Stat(s N(trisi : As(2an N(trisi #%$$'

N-. INDIKAT-* / + 3 4 ,

/.

+.

3.

4.

Asupan Pr"tein

Asupan Kar#"hi'rat

Asupan =itamin

Asupan (ineral

H

H

H

H

Inter3ensi NIC #"angement N(trsi':

(enanyaan maanan yan$ 'apat menye#a#an aler$i

(em#erian asupan al"ri yan$ tepat sesuai e#utuhan tu#uh

(enin$atan pem#erian asupan "nsumsi at #esi pr"tein 'an >itamin.

(em#erian #uah se$ar 'an %us #uah

(em#erian maanan pilihanhan$at#iasa'in$in;

(em#erian !airan sesuai e#utuhan tu#uh



(en$a%aran lien untu mem#uat %a')almaanan yan$ tepat

(em#erian in2"rmasi yan$ tepat tentan$ e#utuhan $ii 'an #a$aimana memenuhinya.

E7ALUASI :

a. Su#%eti2 - Na2su maan pasien su'ah menin$at arena saat ini #erat #a'annya su'ah i'eal

#. -#%eti2 - (en$hilan$an saria)an st"matitiss;- Berat #a'an i'eal40 $;- Dapat men$"nsumsi maanan 3@/- *am#ut 'apat tum#uh n"rmal

- Selalu ha#is 'alam men$"nsumsi maanan!. Analisa- (asalah su'ah teratasi arena na2su maannya su'ah #ai 'an #erat #a'an su'ah

i'eal em#ali'. Plannin$

(esipun ea'aan pasien su'ah em#ali n"rmal yaitu seperti na2su maannya su'ah

menin$at 'an #erat #a'annya pun em#ali i'eal aan tetapi 'ari pera)at ita tetap

mem#erian e'uasi epa'a pasien terait p"la hi'upnya ita tetap men$a%aran

#a$aimana !ara men%a$a tu#uh yan$ #ai terait #er#a$ai asupan maanan 'an

minuman yan$ aan 'iterima "leh pasien arena tu%uan utama 'ari pera)atan ini

a'alah esem#uhan pasien.

pengkajian keperawatan

Documents