K3s stase keperawatan dasar (2015)

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN

Tanggal MRS : 20 September 2015 Jam Masuk : 18.00 WIBNo reg/ CM : 0745575 Dx Medis : PPOKTanggal Pengkajian : 21 September 2015

I. Identitas1. Nama Pasien :Marzuki2. Jenis Kelamin :Laki-laki3. Pendidikan :SD4. Agama :Islam5. Umur :67 tahun6. Pekerjaan :Wiraswasta7. Status :Kawin8. Alamat :Desa Punge Blang Cut

II. Riwayat Penyakit Sekarang1. Keluhan Utama: Pasien dating dengan keluhan sesak nafas. Hal ini sudah dialami pasen

sejak 4 hari yang lalu sebelum masuk ke rumah sakit. Pasien sudah berobat ke Puskesmas, namun belum ada perubahan. Pasien mempunyai riwayat merokok 2 bungkus sehari sejak 5 tahun yang lalu.

2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengeluh susah bernafas , nafas cepat (takipnea), batuk berdahak, dan nyeri dada ketika bernafas. Selain itu pasien juga mengeluh susah tidur karena batuk dan sesak nafas.

III. Riwayat Penyakit Dahulu1. Riwayat penyakit kronik dan menular : Tidak Ada2. Riwayat penyakit alergi : Tidak Ada

IV. Observasi dan Pemeriksaan Fisik1. Tanda-tanda Vital

a. TD : 140/70 mmHgb. T :36,50Cc. N :87 x/menitd. RR :30 x/menit

2. Status Neurologis

a. Kesadaran : Compos Mentisb. GCS : 15c. Pupil :Isokord. Kekuatan Otot : 5555 5555

5555 5555

e. Skala Nyeri : 3 (ringan)Masalah Keperawatan : Nyeri kronik

3. Kebutuhan Fisiologisa. Kebutuhan Oksigenasi dan Sirkulasi

1) Keluhan : Sesak dan batuk2) Irama Napas :Irreguler, 30 x/menit3) Suara Napas : Wheezing4) Terpasang O2 : Ya5) Keluhan Nyeri Dada : Ya6) Suara Jantung : BJI>BJII7) CRT : <2 detik8) Konjungtiva : Pucat

Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan bersihan jalan napas

b. Kebutuhan Eliminasi1) Urine : warna kuning pekat, bau khas amoniak, tidak dipasang kateter, produksi

urine 1500 cc/hari2) BAB : 1 kali/ hari, lunak, tidak ada nyeri tekan supra pubik

c. Kebutuhan Nutrisi1) Keluhan : Anoreksia2) Mukosa mulut :Kering3) Peristaltik : 5-35 kali/menit4) Intake cairan : oral 2000 cc/hari5) Antropometri : TB 165 cm, BB turun (80 kg menjadi 75 kg)

Masalah Keperawatan : Ketidakseimbangan Nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh

d. Kebutuhan Mobilitas dan Aktivitas1) Pergerakan sendir : Bebas2) Kulit : Kering3) Turgor : Sedang4) Aktivitas : Dibantu5) Skala Ketergantungan : 2

e. Kebutuhan Istirahat dan Tidur1) Waktu tidur : jam 00.00 s/d jam 05.00 WIB2) Lama tidur : 5 jam/hari3) Kesulitan tidur : Ada

Masalah Keperawatan : Gangguan Pola Tidur

f. Kebutuhan Self Care : parsialg. Kebutuhan Psikososial/ Spiritual

1) Persepsi klien terhadap penyakit : cobaan tuhan2) Ekspresi klien terhadap penyakit :gelisah3) Reaksi saat interaksi : kooperatif4) Gangguan konsep diri :tidak5) Kebiasaan beribadah :kadang-kadang

V. Data PenunjangHb : 12,0 mg/dlHT : 47 %Erit : 6,2 106/mm3Leu :12,9 103/mm3Trom :249 103/mm3GDS :139 mg/dlUreum:34Kreatinin: 0,93

VI. TherapyIVFD aminofluid 20 tetes/menitNebule combivent / 6 jam