Intra NatalASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. DDENGAN G1P0A0 KALA I FASE LATENDi KLINIK BERSALIN HARAPAN BUNDATANGGAL 8 APRIL 2015

A. PENGKAJIAN KALA II. IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. DUmur : 22 tahunPendidikan : SDPekerjaan: PedagangStatus perkawinan : KawinAgama: HinduSuku : BaliAlamat : Jl. Waribang, Gg. III No. 14 KesimanNo. CM: 030112Tanggal MRS: 8 April 2015Tanggal pengkajian: 8 April 2015Sumber Informasi: Ny. DPENANGGUNG/ SUAMINama : Tn. IUmur: 29 tahunPendidikan: SMAPekerjaan: PedagangAlamat: Jl. Waribang, Gg. III No. 14 Kesiman

II. ALASAN DIRAWAT Keluhan utama (saat MRS dan sekarang)Klien datang dengan keluhan merasa kencang-kencang sejak malam hari dan menjadi lebih sering dan kuat seiring pertambahan waktu.

Riwayat Penyakit SekarangKlien mengatakan perutnya merasa kencang-kencang sejak malam hari dan menjadi lebih sering dan kuat seiring pertambahan waktu.

III. RIWAYAT OBSTETRI DAN GINEKOLOGIa. Riwayat Menstruasi :Menarche: umur 13 tahunSiklus: teratur ( )tidak ( )Banyaknya: 3x ganti pembalutLamanya: 5 hariKeluhan: -HPHT: 1 Juli 2014b. Riwayat Pernikahan :Menikah : 1 kaliLama : 1 tahunc. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :Anak keKehamilanPersalinanKomplikasi NifasAnak

NoTahunUmur KehamilanPenyulitJenisPenolongPenyulitLaserasiInfeksiPerdarahanJenis KelaminBBPj

d. Riwayat kehamilan saat ini :Status obstetrikus : G1 P0 A0 H0 TP: 8 April 2015 ANC kehamilan sekarang : 5 kali USG, 4 kali ANC di Puskesmas (tuliskan riwayat ANC pada kehamilan sekarang) UK : 38 minggue. Riwayat Keluarga Berencana :Akseptor KB: jenis -Lama: -Masalah: -

f. Riwayat Penyakit Klien dan Keluarga-IV. POLA FUNGSIONAL KESEHATANa. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatanKlien mengatakan ia selalu memeriksakan dirinya ke pelayanan kesehatan sejak awal kehamilan.b. Nutrisi/ metabolicKlien mengatakan di awal kehamilan sering mengalami mual dan muntah, namun beberapa bulan terakhir klien tidak merasakan lagi hal tersebut, namun sedikit merasa enek. Pada hari sebelumnya klien makan 3 kali dalam sehari dengan porsi sedang, secara teratur, dan minum 6 gelas, klien minum susu kehamilan dan tetap mengonsumsi vitamin yang diberikan dari puskesmas.c. Pola eliminasiKlien mengatakan biasanya BAK 5 kali sehari dan hari ini BAK terakhir pada pukul 08.00 WITA. Tidak ada nyeri saat berkemih. Klien juga mengatakan BAB 2 kali sehari dan hari ini BAB terakhir pada pukul 08.00 WITA, karakteristik lembek. Klien mampu secara mandiri menjangkau toilet.

d. Pola aktivitas dan latihanKemampuan perawatan diri01234

Makan/minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilisasi di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi ROM

0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung totalKeterangan :Sampai saat pengkajian klien masih dapat melakukan segala kegiatan secara mandiri

e. Pola tidur dan istirahatKlien mengatakan biasanya tidur pada pukul 22.00 WITA dan bangun pukul 05.00 WITA. Semenjak hamil, klien sering kencing terlebih dahulu sebelum tidur agar tidak terbangun pada malam hari. Tadi malam klien tidur pukul 22.30 WITA dan sulit tidur akibat memikirkan kelahiran bayinya. Klien mengatakan saat tidur biasanya miring kiri karena dirasa lebih nyaman.

f. Pola perseptualKlien mengatakan ia tidak merasa mengalami gangguan pada panca inderanya, klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan maupun pendengaran. Klien mengalami nyeri dengan karakteristik: P: tidak tentu, Q: seprti diremas, R: di sekitar perut, S: 6 dari 10, T: sejak pukul 08.00 WITA, saat ini terasa semakin sering.

g. Pola persepsi diriKlien mengatakan tidak ada masalah sosial, lingkungan pekerjaannya baik, klien bekerja sebagai pedagang rempah di pasar. Klien merasa puas dengan tubuhnya sendiri, namun klien beberapa kali mengatakan bahwa kakinya bengkak. Setelah ditanya apakah hal tersebut sangat mengganggu, klien menjawab tidak karena ia merasa seorang yang hamil tua memang terkadang mengalami bengkak pada kaki.

h. Pola seksual dan reproduksiKlien saat ini sedang hamil 38 minggu dan merupakan kehamilan yang diinginkan. Klien dan suaminya tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi apabila berhubungan. Klien mengalami menstruasi sejak usia 13 tahun. Tidak ada masalah pada organ reproduksinya selama ini. Payudara klienn terlihat besar, areola gelap dan puting menonjol.

i. Pola peran-hubunganKlien mengatakan setiap hari ia memasak untuk suami dan mertuanya. Klien memiliki mertua perempuan yang ikut tinggal bersama mereka. Klien belum memiliki anak dan kehamilannya saat ini adalah kehamilan pertama. Klien mengatakan hubungannya dengan suami serta mertuanya baik-baik saja dan tidak pernah ada masalah yang berarti.

j. Pola manajemen koping stressKlien mengatakan akhir-akhir ini cemas menghadapi proses melahirkan, karena ini adalah pengalaman pertama klien bersalin. Klien sempat cemas karena memikirkan apakah bayinya akan lahir sesuai dengan tanggal perkiraan. Setelah memeriksakan ke puskesmas, kemungkinan persalinan bisa mengalami kemajuan ataupun tepat waktu.

k. Sistem nilai dan keyakinanKlien merupakan seorang yang beragama Hindu dari Suku Bali. Klien mengatakan saat usia kehamilannya 7 bulan, ia melakukan upacara agama menyambut seorang anak dalam tradisi Hindu di Bali. Klien juga mengatakan setiap hari selalu sembahyang untuk keselamatannya saat persalinan.

V. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan UmumGCS: E4V5M6Tingkat Kesadaran: Compos mentisTanda-tanda vital: TD 125/80 mmHgN 88x/menitRR 20x/menitT3 7oCBB: 59 kgTB 152 cmLILA : 26 cm

Head to toeKepala wajah: -

Mata: -

Leher: -

Dada: -

PayudaraInspeksi :Areola: gelapPuting : (menonjol)Tanda dimpling/retraksi : -Palpasi : Pengeluaran ASI sedikit Adanya nodul : -Jantung: Inspeksi:Ictus cordis tidak tampak, tidak terdapat jejas/injury pada dada Palpasi:Tidak teraba massa abnormal di dada, tidak ada nyeri tekan Perkusi: - Auskultasi: Suara jantung S1S2 tunggal regular, murmur (-)

Paru : Inspeksi:Inspeksi dada simetris, tidak tampak penggunaan otot bantu pernapasan. Palpasi:tidak terdapat nyeri tekan area dada, taktil fremitus normal Perkusi: - Auskultasi:Suara nafas vesikuler

Abdomen: Inspeksi: Linea : nigra Striae : albicansLuka bekas operasi : - Kontraksi : baik, 2x10 menit selama 30 detik pukul 10.20 WITA Pembesaran sesuai UK : yaGerakan janin : aktif Auskultasi: DJJ : 130x/menit Palpasi: Leopold I: teraba bagian lembekTFU: 30 cmLeopold II: Kanan : teraba keras, datar, seperti ada tahanan Kiri : teraba bagian kecil janinLeopold III: Teraba satu bagian keras, bulat, melenting, tidak dapat digerakkanLeopold IV: Bagian besar kepala sudah masuk PAP, divergenPenurunan kepala: 4/5 (metode lima jari)Kontraksi: 2 x/ 10 menitDurasi: 30 detik Perkusi: -

Genetalia dan Perineum : Kebersihan: bersih Keputihan: tidak ada Hemoroid: tidak ada Perdarahan: tidak ada Karakteristik: tidak ada VT: pembukaan serviks 3 cm, ketuban utuh, molase OEkstremitas : AtasTidak ada kelainan BawahRefleks patela kanan dan kiri +/+, edema ringan pada kedua kaki, CRT < 3 detik, tidak ada lesi, kekuatan otot baik. Tanda Homan kanan dan kiri -/-

VI. DATA PENUNJANGa. Data laboratorium yang berhubunganTanggal 20 Maret 2015 klien melakukan pemeriksaan VCT dan hasilnya non reaktif. Tanggal 22 Maret 2015 klien melakukan pemeriksaan: Golongan darah: A, proteinuria: negatif, reduksi negatif

b. Pemeriksaan USGKlirn melakukan 5 kali USG selama kehamilannya saat inic. Lampirkan Pantograf

VII. DIAGNOSA MEDIS........................................................................................................................................................................................................................................................................VIII. PENGOBATAN Asam folat SF Vitamin C