ASUHAN KEPERAWATAN ASUHAN KEPERAWATAN

PERSALINAN KALA I - IVPERSALINAN KALA I - IV

Departemen Keperawatan MaternitasAkper Kesdam IX/Udayana

2014-2015

Asuhan Keperawatan : pelayanan keperawatan yg diberikan perawat kpd klien meliputi aspek bio-psiko-sosio-spiritual.

Persalinan : serangkaian tahapan u/ melahirkan hasil konsepsi

PENGKAJIAN PENGKAJIAN

Nama :Umur :Alamat :Pekerjaan :Agama :Suku bangsa :Status perkawinan :Pendidikan terakhir: Tanggal masuk RS :No. RM :

Nama suami :Umur :Pekerjaan :Pendidikan Terakhir :

B. Data Umum KesehatanB. Data Umum Kesehatan

Tinggi Badan/Berat Badan : Berat badan sebelum dan selama hamil : Masalah kesehatan khusus : Obat-obatan : Alergi (makanan/obat-obatan/ :bahan tertentu)

Diet khusus : Menggunakan alat bantu :(gigi palsu/kaca mata/kontak

lensa /alat dengar/lain-lain) Frekuensi BAB : Frekuensi BAK : Kebiasaan waktu tidur :

B. Data Umum MaternitasB. Data Umum Maternitas

Kehamilan ini direncanakan :Status obstetrik : G00 P00 A00 Ah00 Usia kehamilan :HPHT :HPL :Jumlah anak di rumah

No Jenis Kelami

n

Cara Lahir

Tempat Persalinan

dan Penolong

BB Lahir

Komplikasi Selama Proses

Persalinan

Keadaan Saat

Ini

Umur

1. - - - - - - -2 - - - - - - -

Lanjutan Data Maternitas , , , Lanjutan Data Maternitas , , ,

Mengikuti kelas prenatal :Jumlah kunjungan selama kehamilan ini :Masalah kehamilan yang lain

◦ Trimester I :◦ Trimester II :◦ Trimester III :

Masalah kehamilan sekarang :Kontrasepsi yang pernah dipakai dan masalah

yang pernah dialami selama penggunaan alat kontrasepsi :

Pendidikan kesehatan yang ingin Ibu dapatkan selama perawatan

Setelah bayi lahir siapa yang diharapkan membantu :

Masalah persalinan yang lalu :

1. Mulai persalinan (kontraksi pervaginam)

Tanggal/Jam

Kontraksi/Pengeluaran Pervaginam

31-12-200508.10

Menjelaskan kronologis kedatangan klien dg keluhannya

Ex :Ibu datang ke IGD RS Sanglah dengan hamil 40 mg +2 hr masuk kala I, kenceng-kenceng teratur sejak 31-12-2005 jam 00.00 WITA, lendir darah keluar, air ketuban belum keluar, palpasi: janin letak memanjang, puka, presentasi kepala, sudah masuk panggul.

2. Keadaan kontraksi/HIS

Tgl/jam

Frekuensi Kekuatan

Durasi

31-12-05

08.2008.4509.0009.1509.3009.4510.00

3-4 menit3-4 menit3-4 menit3-4 menit3-4 menit2-3 menit2-3 menit

sedangSedangSedangSedangKuatKuatKuat

30-35 detik30-35 detik30-35 detik30-35 detik30-35 detik40-45 detik40-45 detik

3.  Frekuensi dan kekuatan denyut jantung janinTgl/Jam Frekuensi

(kali/menit)Kekuatan

31-12-0508.2008.4509.0009.1509.3009.4510.00

140140140140144144144

KuatKuatKuatKuatKuatKuatKuat

Kenaikan BB selama kehamilan : Tanda-tanda vital : TD, N, S, R, Kepala,Wajah Leher : ada/tdk odema,

konjungtiva anemis/tdk, pandangan, kelenjar tiroid

Dada : pemeriksaan jantung dan paru-paru Payudara : Keadaan puting susu

menonjol/mendelep, teraba lunak dan kencang, ASI sdh kluar/belum .

Abdomen : ada/tdk striae, TFU? Kontraksi : karakteristik HIS, keadaan DJJ . Ekstremitas : ada/tdk varises, oedema

kaki . Refleks : ada/tdk

4.   Pemeriksaan fisik

5.   Pemeriksaan Dalam : Mengetahui keadaan VU, dilatasi serviks, kelunakan n pembukaan, presentasi, posisi, cairan yg keluar, air ketuban

Contoh : Jam

Dilakukan Oleh

Hasil

08.10

Dokter VU tenang, serviks datar, pembukaan 5-6 Cm, presentasi kepala turun di bidang H-2, sarung tangan lendir darah, selaput ketuban belum pecah.Kesimpulan: Primi gravida, dalam persalinan kala I fase aktif dengan TBJ 2800 gr.Tx : rencana persalinan pervaginal, obs His dan DJJ, evaluasi 2 jam lagi

10.00

Dokter VU tenang, dlm vagina licin, pembukaan lengkap, sekret (+), presentasi kepala, kepala turun di H 3-4, lendir darah (+), air ketuban (+)(dipimpin meneran)

Lanjutan,,,,Lanjutan,,,,6. Keadaan ketuban : apa ketuban sdh pecah/blm, bgmn

wrnanya ?7. Laboratorium Contoh :

Tanggal dan Jenis

Pemeriksaan

Hasil Pemeriksaan

Interpretasi

31-12-2005Darah rutin

WBC 17,6 103/mm3 (4-11)Hb 10 g/dl (13-18)CT/BT 7/2 menitGol Dara B

NaikTurun

8. Terapi yang diberikan

1. Penghasilan keluarga tiap bulan2. Bagaimana perasaan anda terhadap

kehamilan sekarang3. Bagaimana perasaan pasangan terhadap

kehamilan sekarang4. Jelaskan respon sibling terhadap

kehamilan sekarang

Kala I : kaji karakteristik HIS, air ketuban, lendir darah, TTV, kaji Nyeri, Pembukaan, DJJ,

Tanggal

Jam Hasil Observasi

31-12-2005

Jam 08.20

Jam 09.00

Jam 10.00

His (+), frekuensinya 3-4 menit, lamanya 30-35 detik, kekuatan sedang, air ketuban (-), lendir darah (+), lokasi ketidaknyamanan pada pinggang menjalar ke perut dan terus meningkat, pasien mengeluh nyeri, merintih dan tampak kesakitan, pembukaan 5-6 cm, kepala turun di H2, Tanda vital: TD: 120/90 mmHg, N: 80 x/m, R: 20 x/m, S: 36,5 oC, DJJ: (+) 140 x/menit, kuat.

Ibu mengatakan nyeri semakin hebat dibandingkan beberapa jam sebelumnya. Ibu tenang, His (+) 3-4 menit, lama 30-45 detik, sedang, air ketuban (-), lendir darah (+), tidaknyaman di pinggang menjalar ke perut, menyatakan nyeri, merintih dan ekspresi wajah tampak kesakitan, selaput ketuban utuh. Tanda vital: TD: 120/90 mmHg, N: 80 x/mnt, R: 20 x/mnt, S: 36,5 oC, DJJ (+) 140 x/mnt kuat

Ibu menyatakan sedikit tenang dan berusaha mempersiapkan diri untuk melahirkan.Pembukaan lengkap, kepala turun di H3-4, ketuban sudah pecah, lendir darah (+), His (+) 2-3 menit, kuat, 40-45 detik, DJJ (+) 144 x/mnt, kuat. Tanda vital: TD: 120/80 mmHg, N: 80 x/mnt, R: 20 x/mnt, S: 36,5 oC. (dipimpin meneran).

Kala II : kaji karakteristik HIS, air ketuban, lendir darah, TTV, Nyeri, Pembukaan, DJJ, presentasi janin, ada/tdk urine –feses yg kluar, pimpin persalinan persiapan u/ kelahiran bayi, px BBL, ada/tdk episiotomi

Tanggal

Jam Hasil Observasi

31-12-2005

Jam 10.00

Jam 10.10

Ibu tampak ingin mengejan, anus membuka, perineum menonjol, His (+), frekuensinya 2–3 menit, lamanya 40-45 detik, kekuatan kuat. Pemeriksaan dalam: Pembukaan lengkap, kepala turun di bidang H III-IV, presentasi kepala, urine (-), Ibu dipimpin untuk mengejan, siapkan resusitasi bayi, Dilakukan episiotomi medio-lateral 3 Cm.Lahir bayi laki-laki, spontan, APGAR score 7/9, presentasi kepala, BBL: 3100 gr, PBL: 46 Cm, LK: 32 Cm. LD: 32 Cm, LP: 29 Cm, LLA: 10 Cm. Bayi normal, tidak ada cacat bawaan.Ibu mengatakan sakit ketika meneran.

Lanjutan Kala IILanjutan Kala II

Keadaan umum bayi baru lahir:Berat badan : 3100 gr Lingkar dada : 32 CmPanjang badan : 46 Cm Lingkar perut : 29 CmLingkar kepala : 32 Cm Lingkar lengan Atas : 10

Cm.

No.

Tgl/Jam

Karakteristik yg Dinilai

1 menit

5 menit

1. 31-12-200510.12

Denyut jantung 2 2Pernafasan 2 2Refleks 1 2Tonus otot 1 2Warna kulit 1 1

Total 7 9Kesimpulan: Kondisi bayi baik tidak mengalami asfiksia

Lanjutan , , ,Lanjutan , , ,

KLINIS SKOR

0 1 2

Warna Kulit Biru pucat Badan merah

Ekstrimitas biru

Seluruh

badan merah

Denyut

Jantung

Tidak ada < 100 x/menit > 100

x/menit

Refleks Tidak ada Menyeringai Menangis

kuat

Tonus Otot Lunglai Fleksi Aktif

Pernafasan Tidak ada Tidak teratur Teratur kuat

KETERANGAN :

0 – 3 = Asfiksia berat

4 – 7 = Asfiksia sedang

7 – 10 = Normal

Kala III : kaji kontraksi uterus, pemberian ocxytosin, ukur TFU, kaji nyeri, kaji kelengkapan kelahiran plasenta, timbang berat plasenta, ukur panjang tali pusat, observasi jumlah perdarahan, observasi TTV,

Tanggal

Jam Hasil Observasi

31-12-2005

Jam 10.15

Kontraksi uterus (+), kuat, TFU 2 jari di bawah pusat, ekspresi menahan nyeri, dilakukan stimulasi dengan memasase , plasenta lahir spontan lengkap, bentuk oval, insersi parasentralis, berat 500 gram, panjang tali pusat 50 cm, perdarahan 75 cc, Tanda vital: TD: 110/70 mmHg, N: 84 x/m, R: 20 x/mnt, S: 36,5 oC. Diberikan injeksi Syntosinon 1 Ampul.Ibu mengatakan perutnya terasa melilit dan mules juga terasa nyeri pada jalan lahirnya.

Kala IV : kaji luka episiotomi jk ada, kaji panjang-jumlah jahitan, perawatan luka episiotomi, observasi perdarahan, TTV, kaji nyeri

Tanggal

Jam Hasil Observasi

31-12-2005

Jam 10.30Jam 12.45

Terdapat luka episiotomi sepanjang 3 Cm, dilakukan jahitan dalam dan luar luka benang Cat gut , perdarahan 50 cc, dilakukan toileting luka dengan bethadine, lalu dipasang pembalut, ibu dibersihkan, alat-alat dirapikan. Sambil dilakukan jahitan luka ibu diberikan minum. Tanda vital: TD: 110/70 mmHg, N: 80 x/mnt, R: 18 x/mnt, S: 36,7 oC.Ibu mengatakan nyeri pada jalan lahir dan rasanya ingin tidur, badan terasa lungkrah.Ibu dipindahkan ke ruang kangoroo ( rawat gabung).