1. 1. PERSALINAN KALA III & IV BY : KELOMPOK 3
2. 2. Anggota Kelompok : FARIZKY YOVIE N (P27820413006) ERINDA DIYAN W (P27820413013) FIKA PUJI NARIANTI (P27820413027) EKA ULIL FITRIA N (P27820413039) MOH. SECSAR HANAFI (P27820413042) NI PUTU YUNI WULANDARI (P27820413043) NIKI ANINDIA MAHARINI (P27820413050)
3. 3. Apa Itu Persalinan ??? Persalinan merupakan proses untuk mendorong keluar (ekspulsi) hasil pembuahan yaitu janin yang viable, plasenta dan ketuban dari dalam uterus lewat vagina kedunia luar. Normalnya, proses ini berlangsung pada suatu saat ketika uterus tidak dapat tumbuh lebih besar lagi, ketika janin sudah cukup matur untuk dapat hidup diluar rahim tetapi masih cukup kecil untuk dapat melalui jalan lain. (Helen Farrel : hal.118, 1999)
4. 4. PERSALINAN KALA III Kala III merupakan stadium pelepasan dan kelahiran plasenta, kala III berlangsung dari saat kelahiran bayi hingga kelahiran plasenta dan selaput ketuban. Kala III persalinan terdiri dari dua fase, yaitu fase pelepasan plasenta dan ekapulsi (pengeluaran) plasenta.
5. 5. Fisiologi Kala III Dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit. Setelah bayi lahir uterus teraba keras dengan fundus uteri diatas pusat beberapa menit kemudian uterus berkontraksi lagi untuk melepaskan plasenta dari dindingnya. Biasanya plasenta lepas dalam 6-15 menit setelah bayi lahir dan keluar spontan atau dengan tekanan pada fundus uteri. Pengeluaran plasenta, disertai dengan pengeluaran darah
6. 6. Pelepasan Plasenta Saat uterus yang isinya telah berkurang berkontraksi pada interval teratur, area tempat menempelnya plasenta menjadi sangat berkurang. Perbedaan proporsi yang besar antara menurunnya ukuran tempat penempelan plasenta dan ukuran plasenta menyebabkan pelipatan atau penggantungan plasenta di permukaan maternal, dan pelepasan terjadi.
7. 7. Tanda-tanda Lepasnya Plasenta 1. Fundus uteri mengalami kontraksi kuat 2. Tali pusat memanjang keluar dari vagina 3. Darah tersembur secara mendadak 4. Tinggi fundus turun sampai umbilikus
8. 8. Pengeluaran Plasenta Pengeluaran plasenta mungkin terjadi dengan upaya mengejan ibu jika ia tidak dianastesi. Jika tidak dapat dilakukan, pelepasan plasenta biasanya dicapai dengan tangan yang menekan fundus uterus secara lembut. Jangan memberikan tekanan berlebihan pada fundus untuk mencegah kemungkinan terjadinya inversi uterus.
9. 9. Manajemen Aktif Kala III Tujuan manajemen kala tiga adalah untuk menghasilkan kontraksi uterus yang lebih efektif sehingga dapat mempersingkat waktu, mencegah perdarahan dan mengurangi kehilangan darah kala tiga persalinan jika dibandingkan dengan penatalaksanaan fisiologis. Sebagian besar kasus kesakitan dan kematian ibu di Indonesia disebabkan oleh perdarahan pascapersalinan dimana sebagian besar disebabkan oleh atonia uteri dan retensio plasenta yang sebenarnya dapat dicegah dengan melakukan manajemen aktif kala tiga.
10. 10. Langkah Utama 1. Pemberian Suntikan Oksitosin Letakkan bayi baru lahir diatas kain bersih yang telah disiapkan diperut bawah ibu dan minta ibu atau pendampingnya untuk membantu memegang bayi tersebut. Pastikan tidak ada bayi lain (Undiagnosed twin) didalam uterus. Beritahu ibu bahwa ia akan disuntik. Segera (dalam satu menit pertama setelah bayi lahir) suntikkan oksitosin 10 unit IM pada 1/3 bagian atas paha bagian luar (aspektus lateralis). Dengan mengerjakan semua prosedur tersebut terlebih dahulu maka akan memberi cukup waktu pada bayi untuk memperoleh sejumlah darah kaya zat besi dan setelah itu (setelah dua menit) baru dilakukan tindakan penjepitan dan pemotongan tali pusat. Serahkan bayi yang telah terbungkus kain pada ibu untuk inisiasi menyusu dini dan kontak kulit dengan ibu. Tutup kembali perut bawah ibu dengan dengan kain bersih.
11. 11. 2. Penegangan Tali Pusat Terkendali Berdiri di samping ibu. Pindahkan klem (penjepit untuk memotong tali pusat saat kala dua) pada tali pusat sekitar 5-10cm dari vulva Letakkan tangan yang lain pada abdomen ibu (beralaskan kain) tepat di atas simpisis pubis Bila plasenta belum lepas, tunggu hingga uterus berkontraksi kembali (sekitar dua atau tiga menit berselang) untuk mengulangi kembali penegangan tali pusat terkendali. Saat mulai kontraksi (uterus menjadi bulat atau tali pusat menjulur) tegangkan tali pusat kearah bawah, lakukan tekanan dorso-kranial hingga tali pusat makin menjulur dan korpus uteri bergerak ke atas yang menandakan plasenta telah lepas dan dapat dilahirkan. Setelah plasenta terlepas, anjurkan ibu untuk meneran agar plasenta terdorong keluar melalui introitus vagina Pada saat plasenta terlihat pada introitus vagina, lahirkan plasenta dengan mengangkat tali pusat ke atas dan menompang plasenta dengan tangan lainnya untuk meletakkan dalam wadah penampung Lakukan penarikan dengan lembut dan perlahan-lahan untuk melahirkan selaput ketuban
12. 12. 3. Rangsangan Taktil (Masase) Fundus Uteri Letakkan telapak tangan pad fundus uteri. Jelaskan tindakan kepada ibu, katakana bahwa ibu mungkin merasa agak tidak nyaman karena tindakan yang diberikan Dengan lembut tapi mantap gerakkan tangan dengan arah memutar pada fundus uteri supaya uterus berkontraksi Periksa plasenta dan selaputnya untuk memastikan keduanya lengkap dan utuh Periksa uterus setelas satu hingga dua menit untuk memastikan uterus berkontraksi. Periksa kontraksi uterus setiap 15 menit selama satu jam pertama pascapersalinan dan setiap 30 menit selama satu jam kedua pasca persalinan.
13. 13. Perubahan Fisiologis 1. uterus berbentuk bulat penuh dan tinggi fundus biasanya di bawah pusat. 2. tekanan sistolik mulai kembali ke tingkat sebelum persalinan 3. nadi secara bertahap kembali ke tingkat sebelum melahirkan 4. suhu tubuh kembali meningkat perlahan dan pada sistem pernapasan kembali bernapas normal 5. aktivitas gastrointestinal jika tidak terpengaruh obat-obatan, matilitas lambung dan absorpsi kembali mulai ke aktivitas normal 6. Wanita mengalami mual dan muntah selama kala III merupakan hal yang tidak wajar.
14. 14. Perdarahan Pasca Persalinan Perdarahan pasca persalinan atau hemorragic post partum (HPP) adalah kehilangan darah melebihi 500 ml yang terjadi setelah bayi lahir (Cunningham, 1998). Pada pelepasan plasenta selalu terjadi perdarahan karena sinus- sinus maternalis di tempat insersinya pada dinding uterus terbuka. Biasanya perdarahan itu tidak banyak, sebab kontraksi dan retraksi otot-otot uterus menekan pembuluh- pembuluh darah darah yang terbuka, sehingga lumennya menutup, kemudian pembuluh darah tersumat oleh bekuan darah. Seorang wanita sehat dapat kehilangan 500 ml darah tanpa akibat buruk.
15. 15. Atonia Uteri Atonia uteria (relaksasi otot uterus) adalah uterus tidak berkontraksi dalam 15 detik setelah dilakukan pemijatan fundus uteri (plasenta telah lahir). (JNPKR, Asuhan Persalinan Normal, Depkes Jakarta; 2002) . Etiologi dan Patofisiologi : Kontraksi uterus merupakan mekanisme utama untuk mengontrol perdarahan setelah melahirkan. Atonia uteri terjadi karena kegagalan mekanisme ini. Perdarahan pospartum secara fisiologis dikontrol oleh kontraksi serabut-serabut miometrium yang mengelilingi pembuluh darah yang memvaskularisasi daerah implantasi plasenta. Atonia uteri terjadi apabila serabut-serabut miometrium tersebut tidak berkontraksi.
16. 16. Penyebab 1. Disfungsi uterus : Atonia uteri primer merupakan disfungsi intrinsik uterus. 2. Partus lama : Kelemahan akibat partus lama bukan hanya rahim yang lemah, cenderung berkontraksi lemah setelah melahirkan, tetapi juga ibu yang keletihan kurang bertahan terhadap kehilangan darah. 3. Pembesaran uterus berlebihan (hidramnion, hamil ganda, anak besar dengan BB > 4000 gr). 4. Multiparitas : uterus yang lemah banyak melahirkan anak cenderung bekerja tidak efisien dalam semua kala persalinan. 5. Miomauteri : dapat menimbulkan perdarahan dengan mengganggu kontraksi dan retraksi miometrium. 6. Anestesi yang dalam dan lama menyebabkan terjadinya relaksasi miometrium yang berlebihan, kegagalan kontraksi dan retraksi menyebabkan atonia uteri dan perdarahan postpartum. 7. Penatalaksanaan yang salah pada kala plasenta, mencoba mempercepat kala III, dorongan dan pemijatan uterus mengganggu mekanisme fisiologis pelepasan plasenta dan dapat menyebabkan pemisahan sebagian plasenta yang mengakibatkan perdarahan.
17. 17. Tanda dan Gejala Atonia Uteri 1. Perdarahan pervaginam 2. Konsistensi rahim lunak 3. Fundus uteri naik 4. Terdapat tanda-tanda syok tekanan darah sangat rendah : tekanan sistolik < 90 pucat keriangat/ kulit terasa dingin dan lembab pernafasan cepat frekuensi30 kali/ menit atau lebih gelisah, binggung atau kehilangan kesadaran urine yang sedikit ( < 30 cc/ jam) nadi cepat dan lemah (110 kali/ menit atau lebih)
18. 18. Lakukan tindakan spesifik yang diperlukan : 1. Lakukan tindakan spesifik yang diperlukan : Kompresi bimanual internal : yaitu uterus ditekan diantara telapak tangan pada dinding abdomen dan tinju tangan dalam vagina untuk menjempit pembuluh darah didalam miometrium.
19. 19. 2. Kompresi bimanual eksternal Yaitu menekan uterus melalui dinding abdomen dengan jalan saling mendekatkan kedua belah telapak tangan yang melingkupi uteus. Bila perdarahan berkurang kompresi diteruskan, pertahankan hingga uterus dapat kembali berkontraksi atau dibawa ke fasilitas kesehata rujukan.
20. 20. 3. Kompresi aorta abdominalis Yaitu raba arteri femoralis dengan ujung jari tangan kiri, pertahankan posisi tersebut genggam tangan kanan kemudian tekankan pada daerah umbilikus, tegak lurus dengan sumbu badan, hingga mencapai kolumna vertebralis, penekanan yang tepat akan menghetikan atau mengurangi, denyut arteri femoralis.
21. 21. PERSALINAN KALA IV Satu sampai dua jam pertama pascapartum, yang terkadang disebut kala IV persalinan, merupakan waktu pengembalian stabilitas fisiologis. Selama periode ini, kontraksi dan retraksi miometrium, disertai dengan trombosis pembuluh darah, bekerja secara efektif untuk mengontrol perdarahan dari tempat plasenta. Bagaimana pun terdapat kemungkinan resiko terjadinya perdarahan, retnsi urine, hipertensi, dan efek samping anastesi. Periode ini juga penting untuk pembentukan awal hubungan ibu-bayi dan konsolidasi unit keluarga. Interaksi awal orang tua dengan bayi baru lahir dengan orang tua dipercaya mempengaruhi kualitas hubungan mereka selanjutnya
22. 22. Fisiologi Kala IV Setelah plasenta lahir tinggi fundus uteri kurang lebih 2 jari dibawah pusat. Otot-otot uterus berkontraksi, pembuluh darah yang ada diantara anyaman-anyaman otot uterus akan terjepit. Proses ini akan menghentikan perdarahan setelah plasenta dilahirkan.
23. 23. Tujuan Penanganan Kala IV 1. Dua jam persalinan merupakan waktu yang kritis bagi ibu dan bayi karena keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa 2. Membantu memfasilitasi atau memenuhi kebutuhan ibu pasca persalinan
24. 24. Evaluasi Uterus Setelah plasenta lahir dilakukan pemijatan uterus untuk merangsang uterus berkontraksi. Dalam evaluasi uterus yang perlu dilakukan adalah mengobservasi kontraksi dan konsistensi uterus. Kontraksi uterus yang normal adalah pada perabaan fundus uteri akan teraba keras. Jika tidak terjadi kontraksi dalam waktu 15 menit setelah dilakukan pemijatan uterus akan terjadi atonia uteri.
25. 25. Pemeriksaan 1. Serviks Perubahan yang terjadi pada serviks adalah serviks agak menganga seperti corong. Bentuk ini disebabkan oleh korpus uteri yang dapat mengadakan kontraksi, sedangkan serviks tidak berkontraksi sehingga seolah-olah ada perbatasan antara korpus dan serviks uteri terbentuk semacam cincin. Dilihat dari warnanya serviks menjadi merah kehitam-hitaman karena penuh pembuluh darah, konsistensinya lunak. Segera setelah janin dilahirkan servik masih bisa dimasuki oleh tangan pemeriksa, tetapi setelah 2 jam hanya bisa dimasuki 2-3 jari.
26. 26. 2. Vagina dan Perinium a. Derajat I Meliputi mukosa vagina, foourchette posterior dan kulit perenium. Pada derajat ini tidak perlu dilakukan penjahitan, kecuali jika terjadi perdarahan b. Derajat II Meliputi mmikosa vagina, fourchette posterior, kulit perenium dan oto perineum. Pada derajat II dilakukan penjahitan dengan tekhnik jelujur. c. Derajat III Meliputi mukosa vagina, fourchette posterior, kulit perineum, otot perenium dan otot spingter ani external. d. Derajat VI Derajat III ditambah dinding rectum anterior. Pada derajat VI segera lakukuan rujukan karena laserasi ini memerlukan tekik dan prosedur khusus.
27. 27. Pemantauan dan Evaluasi Lanjut Selama 2 jam pertama pasca persalinan : 1. Pantau tekanan darah , nadi , suhu ,respirasi, TFU, kandung kemih dan perdarahan setiap 15 menit dalam satu jam pertama.dan setiap 30 menit dalam satu jam kedua 2. Pemijatan uterus untuk memestikan uterus menjadi lebih keras tiap 15 menit dalam satu jam pertama dan setiap 30 menit dalam satu jam kedua 3. Pantau suhu tubuh ibu 1X setiap jam selama dua jam pertama pasca persalinan 4. Nilai perdarahan 5. Ajarkan ibu dan keluarga bagaimana bagaimana menilai tonus dan perdarahan uterus juga bagaimana melakukan pemijatan jika uterus menjadi lembek. 6. Minta anggota keluarga untuk memeluk bayi. 7. Lengkapi dengan asuhan asential bagi bayi baru lahir. 8. Periksa banyaknya urin setiap 15 menit pada satu jam pertama dan setiap 30 menit pada satu jam kedua.
28. 28. Perkiraan Darah yang Hilang Satu cara untuk menilai kehilangan darah adalah dengan cara melihat darah tersebut dan memperkirakan berapa banyak botol berukuran 500 ml yang bisa dipenuhi darah tersebut. Jika darah bisa mengisi 2 botol artinya ibu telah kehilangan 1 lt darah. Memperkirakan kehilangan darah hanyalah salah satu cara untuk menilai kondisi ibu. Upaya yang kebih penting adalah dengn memeriksa ibu secara berkala dan lebih sering selama kala VI dan menilai kehilangan darahnya dengan cara memantau tanda vital, mengevaluasi kondisi terkini, memperkirakan jumlah perdarahan lanjutan dan menilai tonus otot uterus.
29. 29. Hal yang Perlu Diperhatikan Melakukan asuhan / tindakan yang baik dan bermanfaat: 1. Pemeriksaan Fundus dan masase 2. Memberikan Nutrisi dan Hidrasi 3. Memberikan Nutrisi dan Hidrasi 4. Menganjurkan Ibu Istirahat 5. Meningkatkan hubungan ibu dan bayi 6. Meningkatkan hubungan ibu dan bayi 7. Menolong Ibu ke Kamar mandi 8. Mengajari ibu dan anggota keluarga
30. 30. Melakukan asuhan tidak bermanfaat 1. Memasang Tampon Vagina 2. Memasang Gurita dan Sejenisnya 3. Memisahkan ibu dan bayi 4. Menduduki sesuatu yang panas