rpp manajemen kala i

Asuhan Kebidanan II (Persalinan)

DOKUMEN RENCANA PELAKSANAAN PEMBELAJARAN

(RPP)

No. 8/Doc-Akad/SMRH/XX/2015

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MITRA RIA HUSADA

RENCANA PELAKSANAAN PEMBELAJARAN (RPP) TEORI

Program Studi : Diploma III Kebidanan

Mata Kuliah : Asuhan Kebidanan II (Persalinan)

Capaian Pebb. : Memahami melakukan manajemen kala I

Tujuan MK : Menjelaskan tentang manajemen kala I dengan tepat dan

benar

Topik : Asuhan Kebidanan pada Persalinan Normal

Manajemen Kala I

Dosen : Popon Basyit ,Amd.Keb

Referensi 1. Ida Bagus Gde Manuaba, 1998. Ilmu Kebidanan,

Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana untuk

Pendidikan Bidan, Jakarta : ECG

2. JNPK-KR, 2007. Asuhan Persalinan Normal, Jakarta :

JHPIEGO

3. Saifuddin Abdul Bari, 2002.Buku Panduan Praktis

Pelayanan Kesehatan Matrenal dan Neonatal,Jakarta :

Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo

4. Menteri Kesehatan, 2009. Temu Kader Posyandu :

Kementrian Kesehatan Republic Indonesia (diakses

pada tanggal 23 Maret 2010)

5. Supriadi Pawik, 2010. Angka Kematian Ibu dan Bayi :

Dinas Komunikasi dan Informatika Prov. Jatim

(diakses pada tanggal 23 Maret 2010)

Created by Popon Basyit


TAHAPAN PEMBELAJARAN

Waktu Isi Metoda & Alat

Bantu

2” 1. Memberikan Salam

2. Memberikan ilustrasi latar belakang materi,dan

menhubungkan materi ini dengan materi

sebelumnya

3. Menyampaikan OPS

4. Menyampaikan Struktur Pembelajaran

(Menjelaskan pokok-pokok materi yang akan

dibahas, Referensi dan Proses pembelajaran)

5. Menjelaskan pentingnya materi yang akan dibahas

Metoda :

Presentasi

Kuliah

Diskusi

Breaving

Alat Bantu :

LCD

Laptop

Metoda : Presentasi,Kuliah,Diskusi,Breaving

OPS (Enabling Objektif) :

1. Setelah mengikuti pelajaran ini mahasiswa dapat memahami dan mengerti dalam

memberikan manajemen kala I secara baik dan benar sesuai dengan penjelasan yang

diberikan.

3’’

URAIAN MATERI

I. Manajemen Kala I

Explaination

Manajemen asuhan pada Kala I persalinan di mulai sejak terjadinya

kontraksi uterus dan pembukaan serviks hingga mencapai pembukaan

lengkap (10 cm).

Activity :

Apa kata kunci Manajemen Kala I?

Summary :

Memberikan asuhan sesuai manajemen asuhan kebidanan pada ibu

bersalin.

Metoda :

Breaving,

Diskusi

dan

Presentasi

Alat

Bantu:

LCD dan

LAPTOP



5”

II. Manajemen Kala I

Explanation :

Persalinan kala I dibagi menjadi 2 fase, yaitu fase laten dan fase aktif.

Fase laten persalinan :

- Dimulai sejak awal kontraksi yang ,menyebabkan penipisan dan

pembukaan serviks secara bertahap

- Pembukaan serviks kurang dari 4 cm

- Biasanya berlangsung di bawah hingga 8 jam

Fase Aktif persalinan :

- Frekuensi dan lama kontraksi uterus umumnya meningkat

(kontraksi dianggap adekuat / memadai jika terjadi 3 kali atau lebih

dalam waktu 10 menit, dan berlangsung 40 detik atau lebih)

- Serviks membuka dari 4 ke 10 cm, biasanya dengan kecepatan 1

cm atau lebih perjam hingga pembukaan 10 cm

- Terjadi penurunan bagian terbawah janin.

I. Mengidentifikasi Masalah

Asuhan sayang ibu yang baik dan aman selama persalinan

memerlukan anamnesa dan pemeriksaan fisik secara seksama.

Pertama sapa ibu dan beritahu apa yang akan anda lakukan.

Jelaskan pada ibu tujuan anamnesa dan pemeriksaan fisik. Jawab

setiap pertanyaan yang diajukan oleh ibu. Selama anamnesa dan

pemeriksaan fisik, perhatikan tanda-tanda penyulit atau

kegawatdaruratan dan segera lakukan tindakan yang sesuai bila

diperlukan untuk memastikan persalinan yang aman. Catat semua

temuan anamnesa dan pemeriksaan fisik secara seksama dan

lengkap. Kemudian jelaskan hasil pemeriksaan dan kesimpulan

pada ibu dan keluarga

A. Anamnese

1. Nama, umur dan alamat

2. Gravida dan para

3. HPHT

Metoda :

Breaving,

Diskusi

dan

Presentasi

Alat Bantu

:

LCD dan

Laptop



4. Kapan bayi akan lahir (menurut taksiran ibu)

5. Alergi obat-obatan

6. Riwayat kehamilan sekarang :

a. Apakah ibu pernah melakukan pemeriksaan antenatal? Jika

ya, periksa kartu asuhan antenatalnya (jika mungkin)

b. Pernahkah ibu mendapat masalah selama kehamilannya

(misalnya perdarahan, hipertensi, dll)

c. Kapan mulai kontraksi

d. Apakah kontraksi teratur ? seberapa sering terjadi kontraksi

e. Apakah ibu masih merasakan gerakan bayi

f. Apakah selaput ketuban sudah pecah, jika ya apa warna

cairan ketuban, apakah kental atau encer, kapan selaput

ketuban pecah (periksa perineum ibu dan lihat air ketuban di

pakaiannya)

g. Apakah keluar cairan bercampur darah dari vagina ibu,

apakah berupa bercak atau darah segar pervaginam (periksa

perineum ibu dan lihat darah di pakaiannya)

h. Kapankah ibu terakhir makan / minum

i. Apakah ibu mengalami kesulitan untuk berkemih

7. Riwayat kehamilan sebelumnya

a. Apakah ada masalah selama kahamilan atau persalinannya

sebelumnya (bedah sesar, ekstraksi vakum / forsep, induksi

oksitosin, hipertensi yang diinduksi oleh kehamilan,

preeklamsi atau eklamsi, perdarahan pasca persalinan)

b. Berapa berat badan bayi terbesar yang pernah ibu lahirkan

c. Apakah ibu pernah punya masalah dengan bayi-bayi

sebelumnya

8. Riwayat medis lainnya (pernafasan. Hipertensi, jantung)

9. Masalah medis saat ini (sakit kepla, pusing, nyeri epigastrium),

jika ada periksa tensi dan protein jika mungkin

10. Pertanyaan tentang hal-hal lain yang belum jelas atau berbagai

bentuk kekhawatiran ibu. Setelah anamnese lengkap, lakukan

pemeriksaan fisik

B. Pemeriksaan fisik Ibu dan Janin



Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk menilai kesehatan dan

kenyamanan fisik ibu dan bayinya. Informasi yang dikumpulkan

digunakan bersama dengan informasi dari hasil anamnese untuk

proses membuat keputusan klinik untuk menentukan diagnosa serta

mengembangkan rencana asuhan atau perawatan yang paling

sesuai.

Langkah-langkah dalam melakukan pemeriksaan fisik

1. Cuci tangan

2. Bersikaplah lemah lembut dan sopan, tentramkan hati ibu dan

Bantu ibu agar merasa nyaman. Jika ibu tegang dan gelisah

anjurkan untuk menarik nafas perlahan dan dalam

3. Minta ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya (jika perlu

periksa jumlah urin, protein, dan aseton dalam urine)

4. Nilai kesehatan dan keadaan umum ibu, suasana hatinya, tingkat

kegelisahan atau nyeri, warna konjungtiva, kebersihan, status gizi

dan kecukupan air tubuh, refleks

5. Nilai tanda-tanda vital ibu (tensi, suhu, nadi, pernafasan), supaya

pemeriksaan tensi dan nadi benar-benar akurat lakukan

pemeriksaan diantara 2 kontraksi

6. Lakukan pemeriksaan abdomen

Sebelum melakukan pemeriksaan pastikan bahwa kandung kemih

ibu kosong. Minta ibu berbaring, tempatkan bantal di bawah kepala

dan bahunya kemudian minta ibu untuk menekuk lututnya. Jika ibu

gugup Bantu untuk santai dan tenang dengan cara meminta ibu

menarik nafas dalam

a. Luka bekas operasi

b. Pemeriksaan TFU

Pastikan tidakterjadi kontraksi, ukur TFU dengan menggunakan

pita meter mulai dari tepi atas simpisis pubis rentangkan hingga

ke puncak fundus uteri mengikuti aksi atau linea medialis

abdomen. Pita pengukur harus menempel abdomen. Jarak antara

tepi atas simpisis pubis dan puncak uteri disebut tinggi fundus.

c. Pemeriksaan kontraksi uterus



Gunakan jarum detik, letakkan tangan di atas uterus dan rasakan

jumlah kontraksi dalam 10 menit, tentukan durasi dan lama

setiap kontraksi berlangsung. Diantara 2 kontraksi dinding uerus

melunak kembali dan mengalami relaksasi.

d. Pemeriksaan denyut jantung janin

Nilai DJJ selama dan setelah kontraksi berlangsung, mulailah

penilaian sebelum atau selama puncak kontraksi. Dengarkan DJJ

selama minimal 60 detik, dengarkan sampai sedikitnya 30 detik

setelah kontraksi berakhir.DJJ melambat sewaktu kontraksi, dan

segera kembali normal setelah relaksasi. DJJ lambat (<100

/menit), saat tidak ada his menunjukkan adanya gawat janin. DJJ

cepat (>180/menit yang disertai takikardi ibu, bisakarena ibu

demam, efek obat, hipertens) jika denyut nadi ibu normal DJJ

yang cepat sebaiknya dianggap sebagai gawat janin.

e. Menentukan presentasi

Cara menentukan presentasi kepala / bokong :

a. Berdiri disamping ibu menghadap ke kepalanya, pastikan

lutut ibu ditekuk

b. Dengan ibu jari dan jari tengah dari satu tangan, pegang

bagian bawah abdomen ibu, tetap di atas simpisis pubis

c. Jika bagian terbawah janin belum masuk ke dalam rongga

panggul, bagian tersebut masih bisa digerakkan, jika sudah

masuk tidak dapat digerakkan

d. Pertimbangkan bentuk, kepadatan, dan ukuran bagian

tersebut.Jika bulat, keras, mudah digerakkan mungkin

presentasi kepala. Jika tidak beraturan, lebih besar, tidak

keras dan sulit digerakkan mungkin bokong.

f. Menentukan bagian terbawah janin

g. Akan lebih nyaman bagi ibu jika penurunan janin ditentukan

melalui pemeriksaan abdomen disbanding dengan pemeriksaan

dalam. Nilai penurunan dengan hitungan perlima bagian kepala

janin yang bisa dipalpasi di atas simpisis pubis (ditentukan oleh

5 jari yang bisa ditempatkan di bagian kepala di atas simpisis

pubis).



7. Melakukan pemeriksaan dalam

Sebelum melakukan pemeriksaan dalam, cuci tangan, minta ibu

untuk cebok dengan sabun dan air bersih. Jelaskan langkah yang

akan dilakukan selama pemeriksaan, tentramkan dan anjurkan ibu

untuk rileks. Pastikan privasi terjaga selama pemeriksaan.

Langkah-langkah pemeriksaan

1. Tutupi badan ibu sebanyak mungkin

2. Minta ibu berbaring terlentang dengan lutut ditekuk

3. Gunakan sarung tangan DTT / Steril

4. Vulva hygiene menggunakan kapas DTT dan air DTT / larutan

antiseptic dari depan ke belakang

5. Memeriksa genetalian eksterna apakah terdapat masa, jaringan

parut diperineum, luka, cairan, lendir darah, perdarahan, cairan

ketuban

6. Nilai cairan vagina dan tentukan apakah terdapat bercak darah,

perdarahan, mekonium dan air ketuban

7. Pisahkan labia dan masukkan jari telunjuk dan tengah ke dalam

vagina

8. Nilai apakah ada luka parut, pembukaan , penipisan, pastikan tali

pusat umbilicus dan bagiab-bagian terkecil janin tidak teraba.

9. Nilai penurunan dan pastikan apakah kepala sudah masuk PAP

atau belum, bandingkan dengan temuan dari hasil pemeriksaan

abdomen

10. Jika kepla dapat dipalpasi, raba fontanel dan sutura sagitalis untuk

menilai penyisipan, dan kepala janin apakah sudah sesuai dengan

diameter jalan lahir

11. Jika pemeriksaan semua sudah selesai, keluarkan jari pemeriksa

dan celupkan sarung tangan ke dalam larutan dekontaminasi,

lepaskan sarung tangan, cuci tangan

12. Bantu klien ke posisi semula dan jelaskan hasil pemeriksaan pada

ibu dan keluarga

II. MENILAI DATA MEMBUAT DIAGNOSA



Berdasarkan temuan – temuan dalam riwayat kesehatan, bidan

dapat mengambil keputusan ketika ibu dalam persalinan

sesungguhnya dan pada kala atau fase berapa ibu sekarang. Secara

keseluruhan proses keputusan klinis terdiri dari : pengmpulan data

– diagnosa- penatalaksanaan – evaluasi. (harus dilakukan berulang-

ulang selama kala I persalinan)

Ketika anamnese dan pemeriksaan fisik telah lengkap :

- Catat semua temuan secara teliti dan lengkap

- Gunakan informasi yang terkumpul untuk menentukan apakah ibu

sudah dalam persalinan

- Tentukan ada tidaknya penyulit atau masalah yang harus

ditatatlaksana secara khusus

- Tentukan diagnosa buat rencana berdasarkan informasi tersebut

- Jelaskan semua temuan, diagnosa dan rencana penatalaksanaan

pada ibu dan keluarganya sehingga mereka memahami asuhan yang

diberikan.

A. Diagnosa untuk persalinan sesungguhnya

Persalinan patut dicurigai jika setelah 22 minggu usia kehamilan,

ibu sebentar-sebentar merasa nyeri abdomen bertalian dengan

lendir bercampur darah (show), agar dapat mendiagnosa persalinan,

bidan harus mengkonfirmasikan pembukaan serviks dan kontraksi

yang cukup.

- perubahan serviks, persalianan dapat ditentukan jika serviks

secara progresif membuka > 3 cm dan menipis

- Kontraksi yang cukup

- Kontraksi dianggap cukup bila :

- Kontraksi terjadi teratur, minimal 2 kali dalam 10 menit, setiap

kontraksi berlangsung minimal 40 detik

- Uterus mengeras selama kontraksi, misalnya anda tidak dapat

menekuk uterus dengan menekan bagian tersebut menggunakan

jari anda

- Lendir darah dari vagina (show)



B. Diagnosa kala dan fase persalinan

Gejala dan tanda Kala Fase

Serviks belum berdilatasi Persalinan

palsu / belum

inpartu

Serviks berdilatasi kurang dari 4 cm I Laten

Serviks berdilatasi 4-9 cm :

- Kecepatan pembukaan 1 cm / lebih

perjam

I Aktif

Serviks membuka lengkap (10 cm)

Belum ada keinginan untuk meneran

II Awal

(non

ekspulsi


- Bagian terbawah telah mencapai

dasar panggul

II Akhir

(Ekspulsi

f)

C. Kemajuan persalinan normal : bila kemajuan persalinan sesuai

dengan partograf

D. Persalinan bermasalah : bila kemajuan persalinan tidak

sesuai dengan partograf, melewati garis waspada

E. Kegawatdaruratan saat pesalinan : seperti eklamsi, perdarahan,

gawat janin

III. MENILAI KEMAJUAN PERSALINAN

Untuk menilai kemajuan persalinan, kita dapat menggunakan

partograf pada kolom dan lajur kedua, yang berisikan pembukaan

serviks, penurunan bagian terbawah janin dan kontraksi uterus

pada kolom di bawahnya. Temuan-temuan pada kolom tersebut



dapat menunjukkan bahwa kala I mengalami :

A. Kemajuan persalinan, jika :

1. Kontraksi uterus teratur yang progresif dengan peningkatan

frekuensi dan durasi

2. Kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1 cm perjam

selama persalinan, fase aktif (dilatasi berlangsung atau ada di

sebelah kiri garis waspada)

3. Serviks tampak dipenuhi bagian bawah janin

B. Kemajuan yang kurang baik, jika :

1. Kontraksi uterus yang tidak teratur dan tidak sering setelah fase

laten

2. Kecepatan pembukaan serviks lebih lambat dari 1 cm perjam

selama persalinan, fase aktif (dilatasi serviks berada disebelah

kanan garis waspada)

3. Serviks tidak dipenuhi oleh bagian bawah janin.

Kemajuan yang kurang dapat menyebabkan persalinan lama.

Selain menilai kemajuan persalinan partograf juga dapat

digunakan untuk menilai :

A. Kemajuan pada kondisi janin

- Jika DJJ tidak normal (< 100 atau > 180/menit, curiga adanya

gawat janin)

- Posisi atau presentasi selain oksiput anterior dengan vertek

fleksi sempurna digolongkan ke dalam malposisi dan

malpresentasi

- Jika didapat kemajuan yang kurang baik atau adanya

persalinan lama, tangani penyebab tersebut

B. Kemajuan pada kondisi Ibu, lakukan penilaian tanda-tanda

kegawatan pada ibu :

- Jika denyut nadi ibu meningkat, mungkin ia sedang dalam

keadaan dehidrasi atau kesakitan. Pastikan hidrasi yang cukup

melalui oral atai IV

- Jika tekanan darah menurun curigai adanya perdarahan



- Jika terdapat acetone di dalam urine, curigai masukan nutrisi

yang kurang, segera berikan dekstrose IV.

IV. MEMBUAT RENCANA ASUHAN

Selama persalinan dan kelahiran, rencana seorang bidan harus

meliputi asesmen dan intervensi agar dapat :

A. Memantau perubahan tubuh ibu untuk menentukan jika

persalinan dalam proses yang normal

B. Memeriksa perasaan ibu dan respon fisik terhadap persalinan

C. Memeriksa bagaimana bayi merespon persalinan dan kelahiran

D. Membantu ibu memahami apa yang sedang terjadi sehingga ia

berperan serta dalam menentukan asuhan

E. Membantu keluarga dalam merawat ibu selama persalinan,

kelahiran, dan asuhan pasca persalinan dini

F. Mengenali masalah secepatnya dan mengambil tindakan yang

sepatutnya dengan tepat waktu

G. Pemantauan terus-menerus kemajuan persalinan dengan

menggunakan partograf

H. Pemantauan terus-menerus tanda-tanda vital pada ibu

I. Pemantauan terus-menerus keadaan bayi

J. Menganjurkan hidrasi

K. Menganjurkan perubahan posisi dan ambulasi

L. Menganjurkan tindakan yang menyamankan

M.Menganjurkan dukungan keluarga

Pada saat memberikan asuhan penolong harus waspada

terhadap masalah atau penyulit yang mungkin timbul. Ingat

bahwa menunda memberikan asuhan kegawatdaruratan akan

meningkatkan resiko kematian dan kesakitan ibu dan BBL.

Lakukan langkah dan tindakan yang sesuai untuk memastikan

proses persalinan yang aman bagi ibu dan kesalamatan bagi

bayi yang dilahirkan

Indikasi-indikasi untuk melakukan tindakan dan atau rujukan



segera selama persalinan

Temuan-temuan

anamnese dan atau

pemeriksaan

Rencana untuk asuhan atau perawatan

Riwayat bedah sesar 1. Segera rujuk ibu ke fasilitas yang

mempunyai kemampuan untuk bedah

bedah sesar

2. Dampingi ibu ke tempat rujukan, berikan

dukungan dan semangat

Perdarahan

pervaginam selain dari

lender bercampur

darah (show)

Jangan melakukan pemeriksaan dalam

1. Baringkan ibu ke sisi kiri

2. Pasang jarum ibfus ukuran 16 / 18 dan

berikan RL atau NS

3. Segera rujuk ibu ke fasilitas yang


bedah sesar

4. Dampingi ibu ke tempat rujukan

Persalinan kurang

bulan (<37 mg)


mempunyai penatalaksanaan

kegawatdaruratan obstetric dan BBL



ketuban pecah dengan

mekonium yang

kental


2. Dengarkan DJJ



bedah sesar

4. Dampingi ibu ke tempat rujukan dan bawa

partus set, kateter penghisap lender de lee

dan handuk/kain untuk mengeringkan dan

menyelimuti bayi kalau ibu melahirkan di

jalan

ketuban pecah pada 1. Segera rujuk ibu ke fasilitas yang



persalinan kurang

bulan atau

ketuban telah pecah

(>24 jam)


kegawatdaruratan obstetric



Ketuban pecah

bercampur dengan

sedikit mekonium

disertai tanda-tanda

gawat janin

Dengarkan DJJ, jika ada tanda-tanda

gawat janin laksanakan asuhan yang sesuai

(lihat di bawah)

Tanda dan gejala

belum inpartu

- Tidak ada

Pembukaan serviks

dalam waktu 1-2 jam

- Kontraksi < 2 dalam

10 menit berlangsung

kurang dari 20 menit

1. Anjurkan ibu untuk makan dan minum

2. Anjurkan ibu untuk bergerak bebas dan

leluasa

3. Jika kontraksi berhenti dan / tidak ada

pembukaan serviks evaluasi DJJ, jika tidak

ada tanda-tanda kegawatan pada ibu dan

janin, persilakan ibu untuk pulang dengan

nasehat :

Menjaga cukup makan dan minum

Datang untuk mendapatkan asuhan jika

peningkatan frekuensi dan lama kontraksi

tanda dan gejala

infeksi

- Suhu > 38 Oc

- Menggigil

- Nyeri abdomen

- Cairan keatuban

yang berbau



berikan RL atau NS dengan tetesan 125

ml/jam



kegawatdaruratan obstetric



presentasi majemuk

(ganda) adanyan

bagian janin seperti

lengan atau tangan,

1. Baringkan ibu dengan lutut menempel ke

dada atau miring ke kiri





bersamaan dengan

presentasi belakang

kepala




Tanda dan gejala

persalinan dengan fase

laten memanjang

- Pembukaan serviks

< 4 cm setelah 8 jam

- Kontraksi teratur

(lbh dari 2 dlm 10

mnt)






Tanda dan gejala

partus lama

- Pembukaan serviks

mengarah kesebelah

kanan garis waspada

(partograf)

- Kontraksi < dari 2

dalam 10 menit,

berlangsung < 40

detik

- Pembukaan < dari 1

cm perjam






talipusat menumbung1. Gunakan sarung tangan DTT, letakkan 1

tangan di vagina dan jauhkan kepala janin

dari talipusat janin, gunakan tangan yang

lain pada abdomen untuk membantu

menggeser bayi dan menolong bagian

terbawa janin untuk tidak menekan tali

pusatnya (keluarga mungkin dapat

membantu)

Atau



Minta ibu untuk mengambil posisi

cersujud dimana posisi bokong tinggi

melebihi kepala ibu, hingga tiba ketempat

rujukan






presentasi bukan

belakang kepala

(sungsang, lintang,

dll)




bedah sesar



pimpinan dalam fase

aktif dengan palpasi

kepala janin masih 5/5




bedah sesar



gawat janin (DJJ <

100 atau > 180 x/mnit

pada 2 kali penilaian

dengan jarak 5 menit)

1. Baringkan ibu ke sisi kiri dan anjurkan

untuk bernafas secara teratur


berikan RL atau NS dengan tetesan 125

ml/jam



bedah sesar





TFU 40 cm atau lebih

(makrosomia,

kehamilan ganda,

hidramnion)



bedah sesar



preeklamsi berat (tensi

> 160/110 mmhg, dan

atau terdapat protein

dalam urin)


2. Pasang jarum infus ukuran 16 / 18 dan

berikan RL atau NS

3. Jika mungkin berikan dosis awal 4 g

MgSO4 20% IV selama 20 menit

4. Suntikkan 1 g MgSO4 50 % (5 gr IM pada

bokong kiri dan kanan)






Tanda dan gejala

syock

- nadi cepat, lemah

(>110 x/menit)

- Tensi rendah < 90

mmhg

- Pucat

- Berkeringat atau

kulit lembab, dingin

- Nafas cepat >

30x/menit

- Cemas, bingung,

tidak sadar

- Produksi urin sedikit

(<30 ml/jam)


2. Jika mungkin naikkan ke dua kaki ibu

untuk meningkatkan aliran darah ke

jantung

3. Pasang jarum infus ukuran 16 / 18 dan

berikan RL atau NS infuskan 1 liter dalam

waktu 15-20 menit, jka mungkin infuskan

2 liter dalam waktu 1 jam pertama,

kemudian turunkan tetesan menjadi 125

ml/jam



bedah sesar





Anemia berat, ikterus,

gemeli

Rujuk

Activity :

Jelaskan Manajemen Kala I ?

Conclussion :

1. Bidan harus dapat mengetahui tentang manajemen kala I

dengan tepat

2. Bidan harus mengetahui dengan tepat asuhan persalinan pada

kala I.



5” Latihan Siswa (Evaluasi)

1. Sebutkan bagian bagian yang

dilakukan pada manajemen Kala I !

2. Sebutkan apa yang dilakukan

pada saat identifikasi masalah !

3. Sebutkan yang dilakukan pada

saat menilai data dalam membuat diagnose !

4. Sebutkan cara menilai kemajuan

persalinan !

5. Sebutkan dalam hal membuat

rencana asuhan nya !

BUAT SOAL OBJEKTIF PILIHAN GANDA 5 PILIHAN

SEBANYAK 5 SOAL.

Metoda :

Diskusi

Alat Bantu

:

Power

Point dan

LCD

5’ Penutup

1. Menyamakan persepsi dengan mahasiswa

2. menyimpulkan materi bersama-sama dengan mahasiswa

3. menugaskan mahasiswa untuk membaca handout

4. mengucapkan salam

Metode :

Breaving

Note:

Kekurangan waktu pada topik

Evaluasi tidak bisa dilakukan



HAND OUT

Mata Kuliah : Asuhan Kebidanan II (Persalinan)

Kode Mata Kuliah :

Topik : Manajemen Kala I

Waktu : 30 Menit

Dosen : Popon Basyit Amd.Keb

Objektif Perilaku Siswa (OPS):

1. Setelah mengikuti pelajaran ini mahasiswa dapat memahami dan mengerti cara

melakukan manajemen kala I dengan tepat dan benar..

Referensi :

1. Ida Bagus Gde Manuaba, 1998. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga

Berencana untuk Pendidikan Bidan, Jakarta : ECG

2. JNPK-KR, 2007. Asuhan Persalinan Normal, Jakarta : JHPIEGO

3. Saifuddin Abdul Bari, 2002.Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Matrenal dan

Neonatal,Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo

4. Menteri Kesehatan, 2009. Temu Kader Posyandu : Kementrian Kesehatan Republic

Indonesia (diakses pada tanggal 23 Maret 2010)

5. Supriadi Pawik, 2010. Angka Kematian Ibu dan Bayi : Dinas Komunikasi dan

Informatika Prov. Jatim (diakses pada tanggal 23 Maret 2010)



MATERI

1. Manajemen Kala I

Manajemen asuhan pada Kala I persalinan di mulai sejak terjadinya kontraksi uterus dan

pembukaan serviks hingga mencapai pembukaan lengkap (10 cm). Persalinan kala I dibagi

menjadi 2 fase, yaitu fase laten dan fase aktif.

Fase laten persalinan :

- Dimulai sejak awal kontraksi yang ,menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks secara

bertahap

- Pembukaan serviks kurang dari 4 cm

- Biasanya berlangsung di bawah hingga 8 jam

Fase Aktif persalinan :

- Frekuensi dan lama kontraksi uterus umumnya meningkat (kontraksi dianggap adekuat /

memadai jika terjadi 3 kali atau lebih dalam waktu 10 menit, dan berlangsung 40 detik

atau lebih)

- Serviks membuka dari 4 ke 10 cm, biasanya dengan kecepatan 1 cm atau lebih perjam

hingga pembukaan 10 cm

- Terjadi penurunan bagian terbawah janin.

I. Mengidentifikasi Masalah

Asuhan sayang ibu yang baik dan aman selama persalinan memerlukan anamnesa dan

pemeriksaan fisik secara seksama. Pertama sapa ibu dan beritahu apa yang akan anda

lakukan. Jelaskan pada ibu tujuan anamnesa dan pemeriksaan fisik. Jawab setiap

pertanyaan yang diajukan oleh ibu. Selama anamnesa dan pemeriksaan fisik, perhatikan

tanda-tanda penyulit atau kegawatdaruratan dan segera lakukan tindakan yang sesuai bila

diperlukan untuk memastikan persalinan yang aman. Catat semua temuan anamnesa dan

pemeriksaan fisik secara seksama dan lengkap. Kemudian jelaskan hasil pemeriksaan dan

kesimpulan pada ibu dan keluarga



A. Anamnese

1. Nama, umur dan alamat

2. Gravida dan para

3. HPHT

4. Kapan bayi akan lahir (menurut taksiran ibu)

5. Alergi obat-obatan

6. Riwayat kehamilan sekarang :

a. Apakah ibu pernah melakukan pemeriksaan antenatal? Jika ya, periksa kartu asuhan

antenatalnya (jika mungkin)

b. Pernahkah ibu mendapat masalah selama kehamilannya (misalnya perdarahan,

hipertensi, dll)

c. Kapan mulai kontraksi

d. Apakah kontraksi teratur ? seberapa sering terjadi kontraksi

e. Apakah ibu masih merasakan gerakan bayi

f. Apakah selaput ketuban sudah pecah, jika ya apa warna cairan ketuban, apakah

kental atau encer, kapan selaput ketuban pecah (periksa perineum ibu dan lihat air

ketuban di pakaiannya)

g. Apakah keluar cairan bercampur darah dari vagina ibu, apakah berupa bercak atau

darah segar pervaginam (periksa perineum ibu dan lihat darah di pakaiannya)

h. Kapankah ibu terakhir makan / minum

i. Apakah ibu mengalami kesulitan untuk berkemih

7. Riwayat kehamilan sebelumnya

a. Apakah ada masalah selama kahamilan atau persalinannya sebelumnya (bedah sesar,

ekstraksi vakum / forsep, induksi oksitosin, hipertensi yang diinduksi oleh

kehamilan, preeklamsi atau eklamsi, perdarahan pasca persalinan)

b. Berapa berat badan bayi terbesar yang pernah ibu lahirkan

c. Apakah ibu pernah punya masalah dengan bayi-bayi sebelumnya

8. Riwayat medis lainnya (pernafasan. Hipertensi, jantung)

9. Masalah medis saat ini (sakit kepla, pusing, nyeri epigastrium), jika ada periksa tensi

dan protein jika mungkin

10. Pertanyaan tentang hal-hal lain yang belum jelas atau berbagai bentuk kekhawatiran

ibu. Setelah anamnese lengkap, lakukan pemeriksaan fisik



B. Pemeriksaan fisik Ibu dan Janin

Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk menilai kesehatan dan kenyamanan fisik ibu dan

bayinya. Informasi yang dikumpulkan digunakan bersama dengan informasi dari hasil

anamnese untuk proses membuat keputusan klinik untuk menentukan diagnosa serta

mengembangkan rencana asuhan atau perawatan yang paling sesuai.

Langkah-langkah dalam melakukan pemeriksaan fisik

a. Cuci tangan

b. Bersikaplah lemah lembut dan sopan, tentramkan hati ibu dan Bantu ibu agar merasa

nyaman. Jika ibu tegang dan gelisah anjurkan untuk menarik nafas perlahan dan dalam

c. Minta ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya (jika perlu periksa jumlah urin,

protein, dan aseton dalam urine)

d. Nilai kesehatan dan keadaan umum ibu, suasana hatinya, tingkat kegelisahan atau nyeri,

warna konjungtiva, kebersihan, status gizi dan kecukupan air tubuh, refleks

e. Nilai tanda-tanda vital ibu (tensi, suhu, nadi, pernafasan), supaya pemeriksaan tensi dan

nadi benar-benar akurat lakukan pemeriksaan diantara 2 kontraksi

f. Lakukan pemeriksaan abdomen

Sebelum melakukan pemeriksaan pastikan bahwa kandung kemih ibu kosong. Minta ibu

berbaring, tempatkan bantal di bawah kepala dan bahunya kemudian minta ibu untuk

menekuk lututnya. Jika ibu gugup Bantu untuk santai dan tenang dengan cara meminta ibu

menarik nafas dalam

a. Luka bekas operasi

b. Pemeriksaan TFU

Pastikan tidakterjadi kontraksi, ukur TFU dengan menggunakan pita meter mulai dari

tepi atas simpisis pubis rentangkan hingga ke puncak fundus uteri mengikuti aksi atau

linea medialis abdomen. Pita pengukur harus menempel abdomen. Jarak antara tepi atas

simpisis pubis dan puncak uteri disebut tinggi fundus.

c. Pemeriksaan kontraksi uterus

Gunakan jarum detik, letakkan tangan di atas uterus dan rasakan jumlah kontraksi

dalam 10 menit, tentukan durasi dan lama setiap kontraksi berlangsung. Diantara 2

kontraksi dinding uerus melunak kembali dan mengalami relaksasi.



d. Pemeriksaan denyut jantung janin

Nilai DJJ selama dan setelah kontraksi berlangsung, mulailah penilaian sebelum atau

selama puncak kontraksi. Dengarkan DJJ selama minimal 60 detik, dengarkan sampai

sedikitnya 30 detik setelah kontraksi berakhir.DJJ melambat sewaktu kontraksi, dan

segera kembali normal setelah relaksasi. DJJ lambat (<100 /menit), saat tidak ada his

menunjukkan adanya gawat janin. DJJ cepat (>180/menit yang disertai takikardi ibu,

bisakarena ibu demam, efek obat, hipertens) jika denyut nadi ibu normal DJJ yang

cepat sebaiknya dianggap sebagai gawat janin.

e. Menentukan presentasi

Cara menentukan presentasi kepala / bokong :

a. Berdiri disamping ibu menghadap ke kepalanya, pastikan lutut ibu ditekuk

b. Dengan ibu jari dan jari tengah dari satu tangan, pegang bagian bawah abdomen ibu,

tetap di atas simpisis pubis

c. Jika bagian terbawah janin belum masuk ke dalam rongga panggul, bagian tersebut

masih bisa digerakkan, jika sudah masuk tidak dapat digerakkan

d. Pertimbangkan bentuk, kepadatan, dan ukuran bagian tersebut.Jika bulat, keras,

mudah digerakkan mungkin presentasi kepala. Jika tidak beraturan, lebih besar,

tidak keras dan sulit digerakkan mungkin bokong.

f. Menentukan bagian terbawah janin

g. Akan lebih nyaman bagi ibu jika penurunan janin ditentukan melalui pemeriksaan

abdomen disbanding dengan pemeriksaan dalam. Nilai penurunan dengan hitungan

perlima bagian kepala janin yang bisa dipalpasi di atas simpisis pubis (ditentukan oleh

5 jari yang bisa ditempatkan di bagian kepala di atas simpisis pubis).

7. Melakukan pemeriksaan dalam

Sebelum melakukan pemeriksaan dalam, cuci tangan, minta ibu untuk cebok dengan sabun

dan air bersih. Jelaskan langkah yang akan dilakukan selama pemeriksaan, tentramkan dan

anjurkan ibu untuk rileks. Pastikan privasi terjaga selama pemeriksaan.

Langkah-langkah pemeriksaan

a. Tutupi badan ibu sebanyak mungkin

b. Minta ibu berbaring terlentang dengan lutut ditekuk

c. Gunakan sarung tangan DTT / Steril

d. Vulva hygiene menggunakan kapas DTT dan air DTT / larutan antiseptic dari depan ke

belakang



e. Memeriksa genetalian eksterna apakah terdapat masa, jaringan parut diperineum, luka,

cairan, lendir darah, perdarahan, cairan ketuban

f. Nilai cairan vagina dan tentukan apakah terdapat bercak darah, perdarahan, mekonium

dan air ketuban

g. Pisahkan labia dan masukkan jari telunjuk dan tengah ke dalam vagina

h. Nilai apakah ada luka parut, pembukaan , penipisan, pastikan tali pusat umbilicus dan

bagiab-bagian terkecil janin tidak teraba.

i. Nilai penurunan dan pastikan apakah kepala sudah masuk PAP atau belum, bandingkan

dengan temuan dari hasil pemeriksaan abdomen

j. Jika kepla dapat dipalpasi, raba fontanel dan sutura sagitalis untuk menilai penyisipan,

dan kepala janin apakah sudah sesuai dengan diameter jalan lahir

k. Jika pemeriksaan semua sudah selesai, keluarkan jari pemeriksa dan celupkan sarung

tangan ke dalam larutan dekontaminasi, lepaskan sarung tangan, cuci tangan

l. Bantu klien ke posisi semula dan jelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga

II. MENILAI DATA MEMBUAT DIAGNOSA

Berdasarkan temuan – temuan dalam riwayat kesehatan, bidan dapat mengambil

keputusan ketika ibu dalam persalinan sesungguhnya dan pada kala atau fase berapa ibu

sekarang. Secara keseluruhan proses keputusan klinis terdiri dari : pengmpulan data –

diagnosa- penatalaksanaan – evaluasi. (harus dilakukan berulang-ulang selama kala I

persalinan)

Ketika anamnese dan pemeriksaan fisik telah lengkap :

- Catat semua temuan secara teliti dan lengkap

- Gunakan informasi yang terkumpul untuk menentukan apakah ibu sudah dalam persalinan

- Tentukan ada tidaknya penyulit atau masalah yang harus ditatatlaksana secara khusus

- Tentukan diagnosa buat rencana berdasarkan informasi tersebut

- Jelaskan semua temuan, diagnosa dan rencana penatalaksanaan pada ibu dan keluarganya

sehingga mereka memahami asuhan yang diberikan.

A. Diagnosa untuk persalinan sesungguhnya

Persalinan patut dicurigai jika setelah 22 minggu usia kehamilan, ibu sebentar-sebentar

merasa nyeri abdomen bertalian dengan lendir bercampur darah (show), agar dapat



mendiagnosa persalinan, bidan harus mengkonfirmasikan pembukaan serviks dan

kontraksi yang cukup.

- perubahan serviks, persalianan dapat ditentukan jika serviks secara progresif membuka

> 3 cm dan menipis

- Kontraksi yang cukup

- Kontraksi dianggap cukup bila :

- Kontraksi terjadi teratur, minimal 2 kali dalam 10 menit, setiap kontraksi berlangsung

minimal 40 detik

- Uterus mengeras selama kontraksi, misalnya anda tidak dapat menekuk uterus dengan

menekan bagian tersebut menggunakan jari anda

- Lendir darah dari vagina (show)

B. Diagnosa kala dan fase persalinan

Gejala dan tanda Kala Fase

Serviks belum berdilatasi Persalinan palsu /

belum inpatu

Serviks berdilatasi kurang dari 4 cm I Laten

Serviks berdilatasi 4-9 cm :

- Kecepatan pembukaan 1 cm / lebih perjam

I Aktif


Belum ada keinginan untuk meneran

II Awal (non

ekspulsi


- Bagian terbawah telah mencapai dasar

panggul

II Akhir

(Ekspulsif)

C. Kemajuan persalinan normal : bila kemajuan persalinan sesuai dengan partograf

D. Persalinan bermasalah : bila kemajuan persalinan tidak sesuai dengan partograf,

melewati garis waspada

E. Kegawatdaruratan saat pesalinan : seperti eklamsi, perdarahan, gawat janin



III. MENILAI KEMAJUAN PERSALINAN

Untuk menilai kemajuan persalinan, kita dapat menggunakan partograf pada kolom dan

lajur kedua, yang berisikan pembukaan serviks, penurunan bagian terbawah janin dan

kontraksi uterus pada kolom di bawahnya. Temuan-temuan pada kolom tersebut dapat

menunjukkan bahwa kala I mengalami :

a. Kemajuan persalinan, jika :

1. Kontraksi uterus teratur yang progresif dengan peningkatan frekuensi dan durasi

2. Kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1 cm perjam selama persalinan, fase aktif

(dilatasi berlangsung atau ada di sebelah kiri garis waspada)

3. Serviks tampak dipenuhi bagian bawah janin

b. Kemajuan yang kurang baik, jika :

i. Kontraksi uterus yang tidak teratur dan tidak sering setelah fase laten

ii. Kecepatan pembukaan serviks lebih lambat dari 1 cm perjam selama persalinan, fase

aktif (dilatasi serviks berada disebelah kanan garis waspada)

iii. Serviks tidak dipenuhi oleh bagian bawah janin.

Kemajuan yang kurang dapat menyebabkan persalinan lama.

Selain menilai kemajuan persalinan partograf juga dapat digunakan untuk menilai :

a. Kemajuan pada kondisi janin

- Jika DJJ tidak normal (< 100 atau > 180/menit, curiga adanya gawat janin)

- Posisi atau presentasi selain oksiput anterior dengan vertek fleksi sempurna

digolongkan ke dalam malposisi dan malpresentasi

- Jika didapat kemajuan yang kurang baik atau adanya persalinan lama, tangani

penyebab tersebut

b. Kemajuan pada kondisi Ibu, lakukan penilaian tanda-tanda kegawatan pada ibu :

- Jika denyut nadi ibu meningkat, mungkin ia sedang dalam keadaan dehidrasi atau

kesakitan. Pastikan hidrasi yang cukup melalui oral atai IV

- Jika tekanan darah menurun curigai adanya perdarahan

- Jika terdapat acetone di dalam urine, curigai masukan nutrisi yang kurang, segera

berikan dekstrose IV.



IV. MEMBUAT RENCANA ASUHAN

Selama persalinan dan kelahiran, rencana seorang bidan harus meliputi asesmen dan

intervensi agar dapat :

a. Memantau perubahan tubuh ibu untuk menentukan jika persalinan dalam proses yang

normal

b. Memeriksa perasaan ibu dan respon fisik terhadap persalinan

c. Memeriksa bagaimana bayi merespon persalinan dan kelahiran

d. Membantu ibu memahami apa yang sedang terjadi sehingga ia berperan serta dalam

menentukan asuhan

e. Membantu keluarga dalam merawat ibu selama persalinan, kelahiran, dan asuhan

pasca persalinan dini

f. Mengenali masalah secepatnya dan mengambil tindakan yang sepatutnya dengan tepat

waktu

g. Pemantauan terus-menerus kemajuan persalinan dengan menggunakan partograf

h. Pemantauan terus-menerus tanda-tanda vital pada ibu

i. Pemantauan terus-menerus keadaan bayi

j. Menganjurkan hidrasi

k. Menganjurkan perubahan posisi dan ambulasi

l. Menganjurkan tindakan yang menyamankan

m. Menganjurkan dukungan keluarga

Pada saat memberikan asuhan penolong harus waspada terhadap masalah atau

penyulit yang mungkin timbul. Ingat bahwa menunda memberikan asuhan

kegawatdaruratan akan meningkatkan resiko kematian dan kesakitan ibu dan BBL.

Lakukan langkah dan tindakan yang sesuai untuk memastikan proses persalinan yang

aman bagi ibu dan kesalamatan bagi bayi yang dilahirkan



Indikasi-indikasi untuk melakukan tindakan dan atau rujukan segera selama

persalinan

Temuan-temuan anamnese

dan atau pemeriksaan

Rencana untuk asuhan atau perawatan

Riwayat bedah sesar 1. Segera rujuk ibu ke fasilitas yang mempunyai

kemampuan untuk bedah bedah sesar

2. Dampingi ibu ke tempat rujukan, berikan dukungan dan

semangat

Perdarahan pervaginam selain

dari lender bercampur darah

(show)

Jangan melakukan pemeriksaan dalam


2. Pasang jarum ibfus ukuran 16 / 18 dan berikan RL atau

NS

3. Segera rujuk ibu ke fasilitas yang mempunyai


4. Dampingi ibu ke tempat rujukan

Persalinan kurang bulan (<37

mg)


penatalaksanaan kegawatdaruratan obstetric dan BBL


semangat

ketuban pecah dengan

mekonium yang kental


2. Dengarkan DJJ



4. Dampingi ibu ke tempat rujukan dan bawa partus set,

kateter penghisap lender de lee dan handuk/kain untuk

mengeringkan dan menyelimuti bayi kalau ibu

melahirkan di jalan

ketuban pecah pada

persalinan kurang bulan atau

ketuban telah pecah (>24

jam)


penatalaksanaan kegawatdaruratan obstetric


semangat



Ketuban pecah bercampur

dengan sedikit mekonium

disertai tanda-tanda gawat

janin

Dengarkan DJJ, jika ada tanda-tanda gawat janin

laksanakan asuhan yang sesuai (lihat di bawah)

Tanda dan gejala belum

inpartu

- Tidak ada Pembukaan

serviks dalam waktu 1-2 jam

- Kontraksi < 2 dalam 10

menit berlangsung kurang

dari 20 menit

1. Anjurkan ibu untuk makan dan minum

2. Anjurkan ibu untuk bergerak bebas dan leluasa

3. Jika kontraksi berhenti dan / tidak ada pembukaan

serviks evaluasi DJJ, jika tidak ada tanda-tanda

kegawatan pada ibu dan janin, persilakan ibu untuk

pulang dengan nasehat :

Menjaga cukup makan dan minum

Datang untuk mendapatkan asuhan jika peningkatan

frekuensi dan lama kontraksi

tanda dan gejala infeksi

- Suhu > 38 Oc

- Menggigil

- Nyeri abdomen

- Cairan keatuban yang

berbau



NS dengan tetesan 125 ml/jam


penatalaksanaan kegawatdaruratan obstetric


semangat

presentasi majemuk (ganda)

adanyan bagian janin seperti

lengan atau tangan,

bersamaan dengan presentasi

belakang kepala

1. Baringkan ibu dengan lutut menempel ke dada atau

miring ke kiri




semangat

Tanda dan gejala persalinan

dengan fase laten memanjang

- Pembukaan serviks < 4 cm

setelah 8 jam

- Kontraksi teratur (lbh dari 2

dlm 10 mnt)




semangat

Tanda dan gejala partus lama 1. Segera rujuk ibu ke fasilitas yang mempunyai



- Pembukaan serviks

mengarah kesebelah kanan

garis waspada (partograf)

- Kontraksi < dari 2 dalam 10

menit, berlangsung < 40 detik

- Pembukaan < dari 1 cm

perjam



semangat

talipusat menumbung 1. Gunakan sarung tangan DTT, letakkan 1 tangan di

vagina dan jauhkan kepala janin dari talipusat janin,

gunakan tangan yang lain pada abdomen untuk

membantu menggeser bayi dan menolong bagian

terbawa janin untuk tidak menekan tali pusatnya

(keluarga mungkin dapat membantu)

Atau

Minta ibu untuk mengambil posisi cersujud dimana

posisi bokong tinggi melebihi kepala ibu, hingga tiba

ketempat rujukan




semangat

presentasi bukan belakang

kepala (sungsang, lintang, dll)





semangat

pimpinan dalam fase aktif

dengan palpasi kepala janin

masih 5/5





semangat



gawat janin (DJJ < 100 atau

> 180 x/mnit pada 2 kali

penilaian dengan jarak 5

menit)

1. Baringkan ibu ke sisi kiri dan anjurkan untuk bernafas

secara teratur


NS dengan tetesan 125 ml/jam




semangat

TFU 40 cm atau lebih

(makrosomia, kehamilan

ganda, hidramnion)




semangat

preeklamsi berat (tensi >

160/110 mmhg, dan atau

terdapat protein dalam urin)


2. Pasang jarum infus ukuran 16 / 18 dan berikan RL atau

NS

3. Jika mungkin berikan dosis awal 4 g MgSO4 20% IV

selama 20 menit

4. Suntikkan 1 g MgSO4 50 % (5 gr IM pada bokong kiri

dan kanan)




semangat

Tanda dan gejala syock

- nadi cepat, lemah (>110

x/menit)

- Tensi rendah < 90 mmhg

- Pucat

- Berkeringat atau kulit

lembab, dingin

- Nafas cepat > 30x/menit

- Cemas, bingung, tidak sadar


2. Jika mungkin naikkan ke dua kaki ibu untuk

meningkatkan aliran darah ke jantung

3. Pasang jarum infus ukuran 16 / 18 dan berikan RL atau

NS infuskan 1 liter dalam waktu 15-20 menit, jka

mungkin infuskan 2 liter dalam waktu 1 jam pertama,

kemudian turunkan tetesan menjadi 125 ml/jam





- Produksi urin sedikit (<30

ml/jam)


semangat

Anemia berat, ikterus, gemeli Rujuk



2. Menggunakan Partograf


rpp manajemen kala i

Documents