Makalah PBL Mandiri

Kanker ParuFakultas Kedokteran

Universitas Kristen Krida Wacana

Jalan Terusan Arjuna No. 6

11510

Bab I

Pendahuluan

A. Latar belakang

Kanker adalah penyakit neoplastik yang bersifat fatal. Pada kanker ditemukan suatu siklus sel yang abnormal, menunjukkan sifat invasive serta metastasis dan sangat anaplastik. Kanker dapat mengenai berbagai macam organ, pembuluh darah, kelenjar getah bening, bahkan tulang. B. Tujuan

Adapun dari terbentuknya makalah ini diharapkan pembaca dapat memahami lebih lagi mengenai kanker, terutama kanker paru seperti bahasan kita kali ini. Selain itu, dapat mahasiswa dapat memenuhi kompetensi belajar dalam blok kali ini.

Bab II

Pembahasan

Skenario

Seorang laki-laki berusia 65 tahun, datang berobat ke poliklinik dengan keluhan batuk berdarah sejak 2 bulan yang lalu. Dalam sebulan ini berat badan pasien juga turun drastic. Pasien juga mengeluh sakit sedang, kesadaran Compos Mentis, TD: 120/80 mmHg, denyut nadi: 80x / menit, frekuensi pernafasan: 26x / menit. Tidak ada riwayat penyakit diabetes pada pasien ini. Pasien ini juga tinggal dalam lingkungan dengan sanitasi yang baik. Namun pasien adalah seorang perokok berat sejak muda.A. Anamnesis

Karsinoma paru atau kanker paru yang umum dikenal adalah keganasan fatal ynag ditemukan. Bisa menimbulkan gejala akibat penyakit lokal, metastasis, atau efek sistemik dari keganasan.1 Pada pasien dengan dugaan kanker paru, berikut adalah yang harus ditanyakan saat anamnesis:

1. Gejala penyakit lokal : hemoptisis, batuk, nyeri dada, mengi, sesak napas, Sindrom Horner, efusi pleura, obstruksi Vena Cava Superior, Clubbing Finger, limfadenopati, perubahan suara (kelumpuhan nervus laringeal rekuren), kelainan rontgen toraks.

2. Gejala penyakit sistemik : penurunan berat badan, anoreksia, demam, manifestasi endokrin (misalnya sindrom Cushing), hiperkalsemia

3. Gejala metastase : ikterus, nyeri hepatik, lesi kulit

Adakah gejala yang menunjukkan penyebaran sekunder dari tumor primer lain?Riwayat penyakit terdahulu

Tanyakan riwayat merokok pasien

Tanyakan pajanan asbestos

Pernahkan menjalani radioterapi

Pernahkan menjalani kemoterapi

Tanyakan riwayat atau pajanan di tempat kerja

Tanyakan fungsi paru dan penyakit kardiorespiratorius lain

B. Pemeriksaan

1. Pemeriksaan Fisik

Dokter terkadang tidak mendapatkan kelainan pada pemeriksaan fisis penderita kanker paru staging awal penyakitnya. Hal itu disebabkan tumor masih dengan volume kecil dan belum menyebar sehingga tidak menimbulkan gangguan di tempat lain. Pada kasus dengan staging lanjut akan dapat ditemukan kelainan tergantung pada gangguan yang ditimbulkan oleh tumor primer atau penyebarannya. Kelainan yang didapat tergantung letak dan besar tumor sehingga menimbulkan gangguan. Kanker paru juga dapat menyebabkan timbulnya tumpukan cairan di rongga pleura atau menekan pembuluh darah balik (vena), dll. Kelainan yang dapat ditemukan berkaitan penyebaran kanker, misalnya benjolan di leher, ketiak. Tidak jarang juga pasien datang dengan kelumpuhan akibat penyebaran di otak atau tulang belakang (vetebra).Secara pemeriksaan fisik bisa dilakukan dengan pemeriksaan fisik paru yaitu dengan inspeksi palpasi auskultasi dan perkusi.

2. Pemeriksaan Penunjang

a. Radiologi2 Foto thorax posterior anterior (PA) dan lateral serta Tomografi dada.Merupakan pemeriksaan awal sederhana yang dapat mendeteksi adanya kanker paru. Menggambarkan bentuk, ukuran dan lokasi lesi. Dapat menyatakan massa udara pada bagian hilus, effuse pleural, atelektasis erosi tulang rusuk atau vertebra.

Bronkhografi. Untuk melihat tumor di percabangan bronkus.

b. Laboratorium.

Sitologi (sputum, pleural, atau nodus limfe).Dilakukan untuk mengkaji adanya/ tahap karsinoma.

Pemeriksaan fungsi paru dan GDA. Dapat dilakukan untuk mengkaji kapasitas untuk memenuhi kebutuhan ventilasi.

Tes kulit, jumlah absolute limfosit. Dapat dilakukan untuk mengevaluasi kompetensi imun (umum pada kanker paru).

c. Histopatologi.

Bronkoskopi. Memungkinkan visualisasi, pencucian bagian,dan pembersihan sitologi lesi (besarnya karsinoma bronkogenik dapat diketahui).

Biopsi Trans Torakal (TTB). Biopsi dengan TTB terutama untuk lesi yang letaknya perifer dengan ukuran < 2 cm, sensitivitasnya mencapai 90 95 %.

Torakoskopi. Biopsi tumor didaerah pleura memberikan hasil yang lebih baik dengan cara torakoskopi.

Mediastinosopi. Untuk mendapatkan tumor metastasis atau kelenjar getah bening yang terlibat.

Torakotomi. Torakotomi untuk diagnostic kanker paru dikerjakan bila bermacam macam prosedur non invasif dan invasif sebelumnya gagal mendapatkan sel tumor.d. Pencitraan.

CT-Scanning, untuk mengevaluasi jaringan parenkim paru dan pleura.

MRI, untuk menunjukkan keadaan mediastinum.e. Pemeriksaan lain

1. Petanda Tumor

Petanda tumor yang telah, seperti CEA, Cyfra21-1, NSE dan lainya tidak dapat digunakan untuk mendiagnosis tetapi masih digunakan evaluasi hasil pengobatan.

2. Pemeriksaan biologi molekuler

Pemeriksaan biologi molekuler telah semakin berkembang, cara paling sederhana dapat menilai ekspresi beberapa gen atau produk gen yang terkait dengan kanker paru,seperti protein p53, bcl2,dan lainya. Manfaat utama dari pemeriksaan biologi molekuler adalah menentukan prognosis penyakit.

C. Diagnosis

1. Differential Diagnosis Tuberkulosis ParuTuberkulosis paru (TB) adalah suatu penyakit infeksi kronik yang sudah sangat lama dikenal manusia, misalnya dia dihubungan dengan tempat tinggal di daerah urban, lingkungan yang padat, dibuktikan dengan adanya penemuan kerusakan tulang vertebra torak yang khas TB dari kerangka yang digali di Heidelberg dari kuburan zaman neolitikum, begitu juga penemuan yang berasal dari mumi dan ukiran dinding pyramid di Mesir kuno pada tahun 2000-4000 SM. Hipokrates telah memperkenalkan terminology phthisis yang diangkat dari bahasa Yunani yang menggambarkan tampilan TB paru. 3Di Indonesia sendiri tuberculosis bukanlah penyakit yang jarang ditemukan. Indonesia adalah negeri dengan prevalensi TB ke-3 tertinggi di dunia setelah China dan India. Berdasarkan survey, TB menempati ranking nomor 3 sebagai penyebab kematian tertinggi di Indonesia.

Sistem kekebalan seseorang yang terinfeksi oleh tuberkulosis biasanya menghancurkan bakteri atau menahannya di tempat terjadinya infeksi. Kadang bakteri tidak dimusnahkan tetapi tetap berada dalam bentuk tidak aktif (dorman) di dalam makrofag (sejenis sel darah putih) selama bertahun-tahun.

Sekitar 80% infeksi tuberkulosis terjadi akibat pengaktivan kembali bakteri yang dorman. Bakteri yang tinggal di dalam jaringan parut akibat infeksi sebelumnya (biasanya di puncak salah satu atau kedua paru-paru) mulai berkembangbiak. Pengaktivan bakteri dorman ini bisa terjadi jika sistem kekebalan penderita menurun (misalnya karena AIDS, pemakaian kortikosteroid atau lanjut usia).

Cara Penularan

Lingkungan hidup yang sangat padat dan pemukiman di wilayah perkotaan kemungkinan besar telah mempermudah proses penularan dan berperan sekali atas peningkatan jumlah kasus TB. Proses terjadinya infeksi oleh M. tuberculosis biasanya secara inhalasi sehingga TB paru merupakan manifestasi klinis yang paling sering dibanding organ lainnya. Penularan penyakit ini sebagian besar melalui inhalasi basil yang mengandung droplet nuclei, khususnya yang didapat dari pasien TB paru dengan batuk berdarah atau berdahak yang mengandung basil tahan asam (BTA).Pada TB kulit atau jaringan lunak penularan bias melalui inokulasi langsung. Infeksi yang disebabkan oleh M. bovis dapat disebabkan oleh susu yang tidak disterilkan dengan baik atau terkontaminasi.

Penyebab tuberculosis adalah Mycobacterium tuberculosis, sejenis kuman berbentuk batang. Sebagian besar dinding kuman terdiri atas asam lemak, kemudian peptidoglikan dan arabinomannan. Lipid inilah yang membuat kuman lebi asam terhadap asam (asam alcohol) sehingga disebut bakteri tahan asam (BTA) dan ia juga lebih tahan hidup di udara kering Gejala KlinisPada awalnya penderita hanya merasakan tidak sehat atau batuk. Pada pagi hari, batuk bisa disertai sedikit dahak berwarna hijau atau kuning. Jumlah dahak biasanya akan bertambah banyak, sejalan dengan perkembangan penyakit. Pada akhirnya, dahak akan berwarna kemerahan karena mengandung darah.

Salah satu gejala yang paling sering ditemukan adalah berkeringat di malam hari. Penderita sering terbangun di malam hari karena tubuhnya basah kuyup oleh keringat sehingga pakaian atau bahkan sepreinya harus diganti.

Sesak nafas merupakan pertanda adanya udara (pneumotoraks atau cairan (efusi pleura) di dalam rongga pleura. Sekitar sepertiga infeksi ditemukan dalam bentuk efusi pleura.

Pada infeksi tuberkulosis yang baru, bakteri pindah dari luka di paru-paru ke dalam kelenjar getah bening yang berasal dari paru-paru. Jika sistem pertahanan tubuh alami bisa mengendalikan infeksi, maka infeksi tidak akan berlanjut dan bakteri menjadi dorman.

Pada anak-anak, kelenjar getah bening menjadi besar dan menekan tabung bronkial dan menyebabkan batuk atau bahkan mungkin menyebabkan penciutan paru-paru. Kadang bakteri naik ke saluran getah bening dan membentuk sekelompok kelenjar getah bening di leher. Infeksi pada kelenjar getah bening ini bisa menembus kulit dan menghasilkan nanah.

Tuberkulosis bisa menyerang organ tubuh selain paru-paru dan keadaan ini disebut tuberkulosis ekstrapulmoner.

Bagian tubuh yang paling sering terkena adalah ginjal dan tulang. Tuberkulosis ginjal bisa hanya menghasilkan sedikit gejala, tetapi infeksi bisa menghancurkan sebagian dari ginjal. Lalu tuberkulosis bisa menyebar ke kandung kemih.Pada pria, infeksi juga bisa menyebar ke prostat, vesikula seminalis dan epididimis, menyebabkan terbentuknya benjolan di dalam kantung zakar.

Pada wanita, tuberkulosis bisa menyerang indung telur dan salurannya, sehingga terjadi kemandulan. Dari indung telur, infeksi bisa menyebar ke selaput rongga perut dan menyebabkan peritonitis tuberkulosis, dengan gejala berupa lelah, nyeri perut disertai nyeri tekan ringan sampai nyeri hebat yang menyerupai radang usus buntu.

Infeksi bisa menyebar ke persendian, menyebabkan artritis tuberkulosis. Sendi meradang dan nyeri. Yang paling sering terkena adalah sendi pinggul dan lutut; tetapi bisa juga menyerang tulang pergelangan tangan, tangan dan sikut.

Tuberkulosis bisa menginfeksi kulit, usus dan kelenjar adrenal. Infeksi pada dinding aorta (arteri utama) menyebabkan pecahnya aorta. Infeksi pada kantung jantung menyebabkan perikarditis tuberkulosis, dimana perikardiuim teregang oleh cairan. Cairan ini bisa mengganggu kemampuan jantung dalam memompa darah. Gejalanya berupa demam, pelebaran vena leher dan sesak nafas.

Infeksi pada dasar otak disebut meningitis tuberkulosis. Gejalanya berupa demam, sakit kepala yang menetap, mual dan penurunan kesadaran. Kuduk sangat kaku sehingga dagu tidak dapat didekatkan ke dada. Kadang setelah meningitisnya membaik, akan terbentuk massa di dalam otak, yang disebut tuberkuloma. Tuberkuloma bisa menyebabkan kelemahan otot (seperti yang terjadi pada stroke) dan harus diangkat melalui pembedahan.

Pada anak-anak, bakteri bisa menginfeksi tulang belakang dan ujung tulang-tulang panjang pada lengan dan tungkai. Jika keadaan ini tidak segera diatasi, bisa terjadi kolaps pada 1 atau 2 tulan belakang yang dapat menyebabkan kelumpuhan.

Di negara-negara berkembang, bakteri tuberkulosis bisa disebarkan melalui susu yang terkontaminasi dan tinggal di dalam kelenjar getah bening leher atau di dalam usus halus. Selaput lendir dari saluran pencernaan resisten terhadap bakteri, karena itu infeksi baru terjadi jika bakteri terdapat dalam jumlah yang sangat banyak atau jika terdapat gangguan sistem kekebalan. Tuberkulosis intestinalis bisa tidak menimbulkan gejala, tetapi menyebabkan pertumbuhan jaringan yang abnormal di daerah yang terinfeksi, yang bisa disalahartikan sebagai kanker.

Bronkhiektasis

Bronkiektasis adalah suatu penyakit yang ditandai dengan adanya dilatasi bronkus yang bersifat patologis dan berlangsung kronik. Dilatasi tersebut menyebabkan berkurangnya aliran udara dari dan ke paru-paru. Dengan alasan ini, bronkiektasis digolongkan dalam penyakit paru obstruktif kronik, yang bermanifestasi sebagai peradangan saluran pernafasan dan mudah kolaps, lalu menyebabkan obstruksi aliran udara dan menimbulkan sesak, gangguan pembersihan mukus yang biasanya disertai dengan batuk dan kadang-kadang hemoptisis.

Gejala Klinis :

batuk kronis yang produktif

hemoptisis

dyspneu

penurunan berat badan

malaise

demam biasanya terjadi karena infeksi yang berulang

2. Working DiagnosisKanker paru

Kanker dapat terjadi pada siapa saja, umur berapa saja dan dimana saja dalam tubuh manusia. Besar kecilnya kemungkinan seseorang untuk menderita kanker jenis tertentu tergantung faktor risiko yang dimilikinya. Kanker yang paling banyak dikenal orang pada orang dewasa adalah kanker payudara, kanker nasofaring, kanker usus, kanker leher rahim, kanker prostat, kanker darah dan kanker paru. Kanker paru merupakan jenis kanker yang paling sulit diobati, banyak diderita laki-laki dewasa ( usia > 40 tahun) dan perokok.

Kanker paru adalah salah satu jenis penyakit paru yang memerlukan penanganan dan tindakan yang cepat dan terarah. Penegakan diagnosis penyakit ini membutuhkan ketrampilan dan sarana yang tidak sederhana dan memerlukan pendekatan multidisiplin kedokteran. Penyakit ini membutuhkan kerja sama yang erat dan terpadu antara ahli paru dengan ahli radiologi diagnostik, ahli patologi anatomi, ahli radiologi terapi dan ahli bedah toraks, ahli rehabilitasi medik dan ahli-ahli lainnya. Pengobatan atau penatalaksaan penyakit ini sangat bergantung pada kecekatan ahli paru untuk mendapatkan diagnosis pasti. Penemuan kanker paru pada stadium dini akan sangat membantu penderita, dan penemuan diagnosis dalam waktu yang lebih cepat memungkinkan penderita memperoleh kualitas hidup yang lebih baik dalam perjalanan penyakitnya meskipun tidak dapat menyembuhkannya.4Pilihan terapi harus dapat segera dilakukan, mengingat buruknya respons kanker paru terhadap berbagai jenis pengobatan. Bahkan dalam beberapa kasus penderita kanker paru membutuhkan penangan sesegera mungkin meski diagnosis pasti belum dapat ditegakkan. Kanker paru dalam arti luas adalah semua penyakit keganasan di paru, mencakup keganasan yang berasal dari paru sendiri maupun keganasan dari luar paru (metastasis tumor di paru).2Keganasan di rongga torak mencakup kanker paru, tumor mediastinum, metastasis tumor di paru dan mesotelioma ganas (kegasanan di pleura). Kasus keganasan rongga toraks terbanyak adalah kanker paru. Di dunia, kanker paru merupakan penyebab kematian yang paling utama di antara kematian akibat penyakit keganasan. Laki-laki adalah kelompok kasus terbanyak meskipun angka kejadian pada perempuan cendrung meningkat, hal itu berkaitan dengan gaya hidup (merokok).

Kanker paru dalam arti luas adalah semua penyakit keganasan di paru, mencakup keganasan yang berasal dari paru sendiri (primer) dan metastasis tumor di paru. Metastasis tumor di paru adalah tumor yang tumbuh sebagai akibat penyebaran (metastasis) dari tumor primer organ lain. Definisi khusus untuk kanker paru primer yakni tumor ganas yang berasal dari epitel bronkus. Meskipun jarang dapat ditemukan kanker paru primer yang bukan berasal dari epitel bronkus misalnya bronchial gland tumor. Tumor paru jinak yang sering adalah hamartoma

Gambar 1. Kanker paru5Gejala Klinis

Tanda dan gejala kanker paru membutuhkan waktu bertahun-tahun untuk dapat diketahui dan seringkali dikacaukan dengan gejala dari kondisi yang kurang serius. Tanda dan gejala mungkin tidak kelihatan sampai penyakit telah mencapai tahap lanjut.

Batuk pada perokok yang terus menerus atau menjadi hebat

Batuk pada bukan perokok yang menetap sampai dengan lebih dari dua minggu

Dada, bahu atau nyeri punggung yang tidak berhubungan terhadap nyeri akibat batuk yang terus menerus

Perubahan warna pada dahak

Meningkatnya jumlah dahak

Dahak berdarah

Bunyi menciut-ciut saat bernafas pada bukan penderita asma

Radang yang kambuh

Sulit bernafas

Nafas pendek

Serak

Suara kasar saat bernafas

Selain dari itu juga barangkali tanda-tanda dan gejala-gejala disebabkan oleh penyebaran kanker paru pada bagian tubuh lainnya. Tergantung pada organ-organ yang dirusak.

Kelelahan kronis

Kehilangan nafsu makan

Sakit kepala, nyeri tulang, sakit yang menyertainya

Retak tulang yang tidak berhubungan dengan luka akibat kecelakaan

Gejala-gejala pada saraf (seperti: cara berjalan yang goyah dan atau kehilangan ingatan sebagian)

Bengkak pada leher dan wajah

Kehilangan berat badan yang tidak diketahui penyebabnya

Karena pada umumnya gejala klinis yang ditemukan pada pasien muncul setelah tahap lanjut, pada pasien sering terlihat Sindrom Paraneoplastik.

Sindrom paraneoplastik, terdapat pada 10% kanker paru dengan gejala :

a. sistemik : penurunan berat badan, anoreksia, demam

b. hematologi : leukositosis, anemia, hiperkoagulasi

c. hipertrofi osteoartropati

d. neurologis : demensia, ataksia, tremor, neuropati perifer

e. neuromiopati

f. endokrin : sekresi berlebihan hormone paratiroid (hiperkalsemia)

g. dermatologis : eritema multiformis, hyperkeratosis

h. renal : syndrome of inappropriate antidiuretic hormone (SIADH)

Penemuan6Pengenalan awal penyakit ini sulit dilakukan bila hanya berdasarkan keluhan saja. Biasanya keluhan ringan terjadi pada mereka yang masih dalam stage dini yaitu stage I dan II. Data di Indonesia maupun laporan negara maju kebanyakan kasus kanker paru terdiagnosis ketika penyakit telah berada pada stage lanjut (stage III dan IV).

Pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk pengenalan awal ini, selain pemeriksaan klinis adalah pemeriksaan foto toraks dan/atau pemeriksaan sitologi sputum. Pada foto toraks dapat ditemukan gambaran tumor dengan tepi yang tidak rata dan penarikan pleura dan bahkan destruksi tulang dinding dada. Tidak jarang ditemukan gambaran efusi pleura masif sehingga tumor tidak terlihat. Sitologi sputum akan memberikan hasil positif jika tumor ada dibagian sentral atau intrabronkus.

Kemajuan di bidang teknologi endoskopi autoflouresensi telah terbukti dapat mendeteksi lesi prakanker maupun lesi kanker yang berlokasi sentral. Perubahan yang ditemukan pada mukosa bronkus pada lesi keganasan stadium dini sulit dilihat dengan bronkoskop konvensional. Hal itu dapat diatasi dengan bronkoskop autoflouresensi karena dapat mendeteksi lesi karsinoma in situ yang mungkin terlihat normal dengan bronkoskop biasa.

Gambar 1. Algoritme Kanker Paru6Jenis-jenis Kanker Paru21. Kanker paru jenis karsinoma sel kecil (KPKSK = SCLC) merupakan 20% dari seluruh kanker paru, bersifat lebih agresif tetapi sangat responsif dengan pengobatan terutama kemoterapi dan radioterapi.

1. Neuroendokrin tumor

2. Tumbuh cepat

3. Metastase ke mediastinum, toraks, dan ekstra toraks.

4. Dapat menyempitkan bronki (kompresi)

5. Dapat menyebabkan serak (paralisis dari nervus laryngeal)

6. Tidak diindikasikan untuk tindakan operatif kecuali pada stase tertentu

7. Prognosis buruk2. Kanker paru jenis karsinoma bukan sel kecil (KBKBSK= NSCLC) yang terbanyak yaitu sekitar 80% dari kanker paru-paru. Ada beberapa jenis KPKBSK yang dapat dikenali diantaranya:

Karsinoma epidermoid (disebut juga karsinoma sel skuamosa) 30-35% dari pasien kanker paru

Berasal dari epitel bronchial

Sering ditemukan kavitas (sering menyebabkan diagnosis menjadi TBC)

Tumbuh lambat, metastase jarang terjadi

Paling sering pada pria, dan sangat berhubungan dengan rokok.

Tumbuh di atau dekat hilus Adenokarsinoma, Terutama mengenai wanita, bukan perokok, 10 gr%

Leukosit > 4.000/dl

Trombosit > 100.000/dl

Dosis untuk kanker primer adalah 5.000 6.000 cGy dengan menggunakan COBALT atau LINAC dengan cara pemberian 200 cGy/x/hari, 5 hari dalam seminggu. Pemberian radiosensitiser dapat lebih meningkatkan respons irradiasi itu, misalnya dengan memberikan obat anti-kanker karboplatin, golongan taxan, gemsitabine, capecitabine dengan dosis sangat kecil sehingga tidak mempunyai efek sistemik. Radioterapi dapat diberikan sendiri (radiotherapy only) atau kombinasi dengan kemoterapi (konkuren, sekuensial atau alternating) meskipun sebagai konsekuensinya toksisiti menjadi lebih banyak dan sangat mengganggu.

Evaluasi toksisiti harus dilakukan setiap setelah pemberian 5x, jika ditemukan gangguan sistem hemostatik salah satu atau lebih :

HB 50%, irradiasi dapat dilanjutkan dan nilai kembali setelah 10x pemberian berikutnya.

Tumor menetap/stabil : tumor mengecil < 50% atau membesar 25% atau tumbuh tumor baru maka irradiasi harus dihentikan.

Pemberian irradiasi untuk KPKSK harus diberikan setelah pasien mendapat kemoterapi 6 siklus. Kemoterapi6Kemoterapi adalah memberikan obat anti-kanker pada pasien dengan cara diinfuskan. Pada kemoterapi diberikan lebih dari 1 jenis obat antikanker dan biasanya 2 macam, tujuannya agar lebih banyak sel kanker yang dapat dibunuh dengan jalur yang berbeda. Pemberian kemoterapi harus dilakukan di rumah sakit karena diberikan dalam prosedur tertentu atau ptotokol yang berbeda tergantung pada jenis obat anti-kanker yang digunakan.

Kemoterapi dapat diberikan pada semua jenis kanker paru dan tujuannya bukan hanya membunuh sel kanker pada tumor primer tetapi juga mengejar sel kanker yang menyebar di tempat lain. Kemoterapi adalah pilihan terapi untuk KPKSK dan KPKBSK stage III/IV.

Pemberian kemoterapi memerlukan beberapa syarat antar lain kondisi umum pasien baik yaitu masih dapat melakukan aktiviti sendiri, fungsi hati, fungsi ginjal dan fungsi hemostatik (HB, jumlah sel darah putih atau lekosit dan jumlah trombosit darah) harus baik. Kemoterapi dihitung dengan siklus pemberian yang dapat dilakukan setiap 21 28 hari setiap siklusnya.

Efek samping kemoterapi kadang sangat mengganggu, misalnya rontoknya rambut s/d botak, mual muntah, semutan, mencret dan bahkan alergi. Efek samping itu tidak sama waktu muncul dan berat ringannya pada setiap orang dan juga tergantung pada jenis obat yang digunakan. Efek samping lain yang dapat menganggu proses pemberian adalah gangguan fungsi hemostatik HB < 10 gr%. Leukosit < 3.000/dl atau trombosit < 100.000/dl. Efek samping dinilai sejak mulai kemoterapi I diberikan. Efek samping yang berat dapat menghentikan jadwal pemberian, dokter akan mengkoreksi efek samping yang muncul dengan memberikan obat dan tranfusi darah jika perlu.

Evaluasi hasil kemoterapi dinilai minimal setelah 2 siklus pemberian (sebelum kemoterapi III diberikan) yang dapat merupa respons subyektif yaitu apkah BB meningkat atau keluhan berkurang dan foto toraks untuk melihat kelainan di paru. Evaluasi dengan menggunakan CT-scan toraks dilakukan setelah pemberian 3 siklus ( sebelum pemberian kemoterapi IV). Jika pada penelian tumor hilang (komplit respons) mengecil sebagian (respons partial) atau tumor menetap tapi respons subyektif baik maka kemoterapi dapat diterudskan samapi 4 6 siklus. Tetapi jika pada evaluasi terjadi perburukan misalnya tumor membesar atau tumbuh tumor yang baru, kemoterapi harus dihentikan dan diganti dengan jenis obat anti-kanker yang lain.Toksisiti kemoterapi

Evaluasi toksisiti non-hematologik segera setelah pemberian kemoterapi dimulai, toksisiti itu dinilai tingat keparahannya berdasarkan skala toksisiti WHO sedangkan toksisiti hematologik sebaiknya dilakukan setiap 1 minggu. Berat ringannya toksisiti akan mempengaruhi jadwal pemberian kemoterapi berikutnya. Toksisiti non-hematologik yang paling sering timbul

Mual dan muntah

Diare

Neuropati

Alopesia

Toksisiti hematologi grade III/IV harus segera dikoreksi untuk menghindarkan terjadinya neutropenia fever yaitu demam pada pasien dengan neutrofil < 1.000/dl. Jadwal kemoterapi akan tertunda jika ditemukan gangguan sistem hematopoitik

HB < 10 gr%

Leukosit < 3.000/dl

Trombosit < 100.000/dl

Jika setelah dilakukan koreksi nilai batas dapat dicapai maka kemoterapi dapat segera diberikan. Jadwal kemoterapi sebaiknya jangan tertunda > 2 minggu.Rejimen kemoterapi

Kemoterapi untuk kanker paru minimal berupa rejimen yang terdiri dari lebih dari 1 obat anti-kanker dan diberikan dengan siklus 21 atau 28 hari setiap siklusnya. Kemoterapi untuk KPKSK diberikan sampai 6 siklus dengan cisplatin based rejimen yang diberikan :

Sisplatin + etoposid

Sisplatin + irinotekan (CPT-11)

Pada keadaan tertentu sisplatin dapat digantikan dengan karboplatin dan irinotekan digantikan dengan dosetaksel.

Kemoterapi untuk KPKBSK dapat 6 siklus (pada kasus tertentu diberikan sampai lebih dari 6 siklus) dengan platinum based rejimen yang diberikan sebagai terapi lini pertama (first line) adalah :

Karboplatin/sisplatin + etoposid

Karboplatin/sisplatin + gemsitabin

Karboplatin/sisplatin + paklitaksel

Karboplatin/sisplatin + dosetakselTampilan umum berdasarkan Skala karnofsky dan WHOSkalaPengertian

90 100 0dapat beraktifiti normal, tanpa keluhan yang menetap

70 - 80 1dapat beraktifiti normal tetapi ada keluhan berhubungan dengan sakitnya

50 70 2membutuhkan bantuan orang lain untuk melakukan aktifiti yang spesifik

30 50 3sangat bergantung pada bantuan orang lain untuk aktifiti rutin

10 - 30 4Tidak dapat bangkit dari tempat tidur

Tabel 2. Skala Karnofsky

Targeted therapyPada banyak kondisi pasien tidak dapat memenuhi syarat untuk dilakukan pembedahan, radioterapi atau kemoterapi maka dapat ditawarkan pemberian obat golongan baru dengan mekanisme kerja yang telah teruji dikenal dengan istilah targeted therapy. Obat golongan ini diberikan 1x perhari dengan cara diminum. Sampai saat ini anjuran penggunaan targeted therapy untuk kanker paru adalah sebaiknya setelah kemoterapi diberikan kecuali pada kasus kasus pilihan terapi utama tidak dapat dilakukan. Targeted therapy adalah obat kanker yang menggunakan reseptor untuk membunuh sel kanker, yang telah digunakan luas saat ini adalah obat yang bekerja sebagai TKI (tirosin kinase inhibitor). Seperti erlotinib dan gefitinib, obat golongan ini lebih sederhana cara pemberiannya dan ringan efek sampingnya, tetapi pemanfaatannya sebagai terapi lini pertama (first line) masih perlu pembuktian lebih lanjut.

Penggunaan obat obat lain misal imunoterapi, herbal medicine, chinese traditional medicine, dll masih dalam penelitian dan belum menjadi standar pengobatan kanker paru.

Terapi lainDengan berbagai alasan banyak pasien kanker paru memilih obat alternatif yang belum teruji dan bukan standar untuk pengobatan kanker paru. Jika diputuskan itu pilihan pasien dan keluarga anjurannya adalah pasien tetap kontroil ke dokter spesialis parunya agar dapat dipantau efek samping obat obatan yang digunakan dan dapat memutuskan kapan obat obat alternatif itu tidak bermanfaat dan sebaiknya dihentikan.H. KomplikasiSINDROMA PARANEOPLASTIK

Sindroma Paraneoplastik adalah sekumpulan gejala yang bukan disebabkan oleh tumornya sendiri, tetapi oleh zat-zat yang dihasilkan oleh kanker. Beberapa zat yang dapat dihasilkan oleh tumor adalah hormon, sitokinese dan berbagai protein lainnya. Zat-zat tersebut mempengaruhi organ atau jaringan melalui efek kimianya.

Bagaimana tepatnya kanker mengenai sisi yang jauh belum sepenuhnya dimengerti. Beberapa kanker mengeluarkan zat ke dalam aliran darah yang merusak jaringan yang jauh melalui suatu reaksi autoimun. Kanker lainnya mengeluarkan zat yang secara langsung mempengaruhi fungsi dari organ yang berbeda atau merusak jaringan. Bisa terjadi kadar gula darah yang rendah, diare dan tekanan darah tinggi. Sering mengenai sistem saraf. Beberapa efek dari Sindroma ParaneoplastikOrgan Yg TerkenaEfekKanker Penyebab

Otak, saraf & ototKelainan neurologis, nyeri otot, kelemahanKanker paru-paru

Darah & jaringan pembentuk darahAnemia, jumlah trombosit yg tinggi, jumlah sel darah putih yg tinggi, pembekuan yg menyebar luas dalam pembuluh darah, mudah memar, jumlah trombosit sedikitSemua kanker

GinjalGlomerulonefritis membranous akibat adanya antibodi dalam aliran darahKanker usus besar atau indung telur, limfoma, penyakit Hodgkin, leukemia

TulangUjung jari tangan membengkak (clubbingKanker paru-paru atau kanker metastase dari berbagai kanker

KulitSejumlah lesi kulit, sering berupa pewarnaan kulit (mis. akantosis nigrikans)Kanker saluran pencernaan atau hati, limfoma, melanoma

Seluruh tubuhDemamLeukemia, limfoma, penyakit Hodgkin, kanker ginjal atau hati

Tabel 3. Sindrom paraneoplastikBeberapa gejala dapat diobati secara langsung, tetapi untuk mengobati sindroma paraneoplastik biasanya harus dilakukan pengendalian terhadap kanker penyebabnya.

KEDARURATAN KANKER Yang termasuk ke dalam kedaruratan kanker adalah:

1. Tamponade jantung

Tamponade jantung adalah pengumpulan cairan di dalam kantong jantung (kantong perikardium, kantong perikardial), yang menyebabkan penekanan terhadap jantung dan kemampuan memompa jantung.Pengumpulan cairan terjadi jika kanker menyusup ke dalam perikardium dan menyebabkan terjadinya iritasi. Kanker yang paling mungkin menyusup ke dalam perikardium adalah kanker paru-paru, payudara dan limfoma.Tamponade jantung terjadi secara mendadak jika begitu banyak cairan terkumpul sehingga jantung tidak dapat berdenyut secara normal. Sebelum timbulnya tamponade, penderita biasanya merasakan nyeri samar-samar atau tekanan di dada, yang akan bertambah buruk jika berbaring dan akan membaik jika duduk tegak.

Penderita mengalami gangguan pernafasan yang berat dan selama menghirup udara, vena-vena di leher membengkak.Diagnosis ditegakkan berdasarkan: rontgen dada EKG ekokardiogram.

Untuk mengurangi penekanan, dimasukkan jarum ke dalam kantong perikardium dan cairan dikeluarkan dengan bantuan alat suntik. Prosedur ini dinamakan perikardiosintesis. Contoh cairan diperiksa dibawah mikroskop untuk melihat apakah cairan mengandung sel-sel kanker. Selanjutnya dibuat sayatan pada perikardium untuk mencegah kambuhnya tamponade. Pengobatan lainnya tergantung kepada jenis kanker yang terjadi.2. Efusi pleura

Efusi pleura merupakan pengumpulan cairan di dalam kantong yang mengelilingi paru-paru (kantong pleura), yang bisa menyebabkan sesak nafas. Pengumpulan cairan di kantong pleura bisa disebabkan oleh berbagai hal, salah satunya adalah kanker.

Untuk mengeluarkan cairan, dimasukkan jarum suntik diantara tulang iga menuju ke kantong pleura. Jika setelah prosedur ini cairan dengan cepat mulai terkumpul kembali, akan dimasukkan selang melalui dinding dada menuju ke kantong pleura, yang akan tetap terpasang disini sampai keadaan penderita membaik.

Zat kimia khusus bisa dimasukkan ke dalam kantong pleura untuk mengiritasi dindingnya dan menyebabkan kedua lapisan kantong melekat satu sama lain. Hal ini akan menghilangkan rongga dimana cairan terkumpul dan mengurangi kemungkinan kambuhnya efusi pleura.

3. Sindroma vena kava superior

Sindroma vena kava superior terjadi jika kanker menyumbat sebagian atau seluruh vena-vena (vena kava superior), yang mengalirkan darah dari tubuh bagian atas ke dalam jantung. Penyumbatan vena kava superior menyebabkan vena-vena di dada bagian atas dan di leher membengkak, sehingga terjadi pembengkakan di wajah, leher dan dada bagian atas.

4. Sindroma penekanan tulang belakangSindroma penekanan tulang belakang terjadi jika kanker menekan tulang belakang atau saraf-saraf tulang belakang, dan menyebabkan nyeri serta hilangnya fungsi.

Semakin lama penderita mengalami kelainan neurologis, semakin kecil kemungkinan kembalinya fungsi saraf yang normal. Biasanya pengobatan akan memberikan hasil yang terbaik jika dilakukan dalam 12-24 jam setelah timbulnya gejala. Diberikan kortikosteroid (misalnya prednison) intravena untuk mengurangi pembengkakan dan terapi penyinaran.

Meskipun jarang, jika penyebabnya tidak diketahui, pembedahan akan membantu diagnosis yang tepat dan mengobati keadaan ini karena memungkinkan ahli bedah untuk mengurangi tekanan pada korda spinalis.

5. Sindroma hiperkalemik.Sindroma hiperkalemik terjadi jika kanker menghasilkan hormon yang akan meningkatkan kadar kalsium darah atau hormon yang secara langsung mempengaruhi tulang. Penderita mengalami kebingungan, yang bisa berlanjut menjadi koma dan menyebabkan kematian. Berbagai macam obat dapat mengurangi kadar kalsium

I. Pencegahan

Penelitian telah membuktikan bahwa lebih dari 80 % kanker paru berhubungan dengan merokok. Berhenti merokok akan mengurangi dengan sangat berarti risiko seseorang terkena kanker paru. Risiko pada bekas perokok lebih besar daripada orang-orang yang tidak pernah merokok. Jadi cara utama untuk seseorang mengurangi risiko terkena kanker paru adalah berhenti merokok. Program berhenti merokok. Untuk bukan perokok, cara ini sepertinya hal yang mudah tapi tidak untuk perokok. Bagaimanapun banyak perokok yang telah mencoba berhenti merokok dan mengatakan usaha untuk berhenti merokok adalah hal luar biasa sulit. Kecanduan nikotin pada perokok dapt disamakan dengan sakau pada pengguna heroin, bahkan boleh jadi kadang kadang lebih keras lagi. Ini barangkali catatan kenapa banyak sekali perokok berusaha untuk berhenti namun gagal. Seseorang perokok yang telah berhasil berhenti 10 tahun lamanya berarti telah dapat menurunkan risiko 30 -50 persen untuk terkena kanker paru. Faktor utama keberhasilan untuk program berhenti merokok adalah niat dan diikuti dengan bantuan lingkungan sekitarnya agar usaha itu berhasil dengan sukses. Usaha pencegahan kanker yang lain dikenal dengan istilah kemopreventif (Chemoprevention). Kemopreventif adalah penggunaan bahan alami, metode diet tertentu dan zat kimia sintetis untuk mencegah perkembangan penyakit. Misalnya vitamin, diet, dan terapi hormone. Banyak cara dan bahan yang sedang diuji cobakan dengan tujuan bukan hanya mengurangi resiko kanker, tetapi juga untuk mengurangi kesempatan akan berulangnya kanker (relaps). Hasilnya uji coba kemopreventif masih belum telralu mengembirakan berbeda denngan program berhenti merokok yang secara nyata telah menurunkan jumlah penderita kanker paru laki laki di Amerika karena meningkatnya jumlah orang yang berhenti merokok.J. Prognosis

Angka hidup setelah 5 tahun 0-15%. Bergantung pada :1.Stadium2.Tipe tumor3.Umur4.Jenis terapiBab III

Penutup

Kanker adalah suatu penyakit neoplastik yang berakibat fatal. Untuk itu perlu diagnosis dini dan penanganan yang tepat serta suatu dukungan moral.

Kanker paru sendiri terdiri dari beberapa jenis yaitu Karsinoma sel kecil dan karsinoma Non sel kecil. Masing-masing memiliki cirri khas tersendiri dan keganasan yang berbeda.

Untuk menghindari kanker yang diperlukan adalah menghindari factor risiko yang dapat memperberat seperti polusi, diet. Selain itu pajanan-pajanan terhadap zat karsinogenik lainnya lebih baik dihindari.

Daftar Pustaka

1. Gleadle J. At a glance: anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Erlangga; 2007.p.170-171.2. DeVita VT Jr., Lawrence TS, Rosenberg SA, Hellman S. Cancer principles and practice on oncology. In: Non small cell lung cancer and small cell lung cancer. 8thedition. Philadelphia: Wolters Kluwer Lippincott Williams & Wilkins; 2008.p.896-966.

3. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editors. Buku ajar ilmu penuakit dalam. In: Tuberkulosis paru. Edisi 5. Jakarta: Interna Publishing; 2010.p.2230-2253.

4. McPhee SJ, Papadakis MA, Tierney LM. Current medical diagnosis and treatment. In: Bronchogenic carcinoma. 47th edition. USA: McGraw-Hill Medical; 2008.p.1398-1404.5. Lung cancer. 05 October 2010. Diunduh dari http://www.medicinenet.com/lung_cancer_pictures_slideshow/article.htm, 18 Juli 2011.

6. Kanker paru. 13 Juni 2006. Diunduh dari http://kankerparu.org/main/index.php?option=com_content&task=view&id=17&Itemid=31, 18 juli 2011.

7. Hudoyo A. Bagaimana kanker terbentuk. Semijurnal Farmasi & Kedokteran Ethical Digest. 2006;33:21-26.8. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi. In: Tumor ganas paru. Edisi 6. Jakarta: EGC; 2005.p.843-849.

9. Underwood JCE, editor. General and systematic pathology. In: Respiratory tract. 4th edition. USA: Churchill Livingston Elsevier; 2005.p.352-358.

10. Bower M, Waxman J. Oncology lecture notes. In : Lung cancer. UK: Blackwell Publishing; 2006.p.156-160.

Makalah PBL Kanker ParuPage 1