Tinjauan Pustaka

Otitis Media Akut pada Anak - AnakTheresia102012165 /D820 Maret 2015Fakultas Kedokteran Universitas Krida Wacana

Jl. Arjuna No.6 Jakarta Barat 11510 Telp. 021-56942061 Fax. 021-5631731

Email : ryazelyterebi@yahoo.co.idPendahuluan

Telinga merupakan salah satu panca indera yang dimiliki manusia. Telinga berfungsi sebagai pendengaran dan keseimbangan tubuh manusia. Kelainan yang terjadi pada telinga dapat mempengaruhi kedua fungsi tersebut. Telinga dibagi menjadi 3 yaitu telinga luar,tengah dan dalam. Pada penulisan ini akan membahas mengenai kelainan pada telinga tengah yang sering sekali kasusnya ditemukan pada anak-anak. Hal ini tidak lain dikarenakan struktur anatomi pada anak-anak memudahkan gangguan terjadi pada telinga tengah.

Pada skenario yaitu seorang ibu membawa anaknya laki-laki berusia 2 tahun ke poliklinik anda dengan keluhan demam sejak 3 hari yang lalu, ibunya mengatakan anaknya tidak mau makan, hidung mengeluarkan ingus encer dan tadi malam anaknya tiba-tiba menangis dan memegang kuping kanannya. Anak tampak sakit sedang dan suhu 390C, nadi 100x/menit, RR: 20x/menit. Dalam makalah ini penulis akan membahas scenario ini dimulai dari Anamnesis hingga Penatalaksanaan.

Anatomi Telinga

Telinga secara anatomis terbagi menjadi 3 bagian yaitu, telinga luar,telinga tengah dan telinga dalam.Telinga luar terdiri dari aurikula(daun telinga), meatus auditorius eksternus, kanalis auditorius eksternus, dan pada jarak sekitar 2,5cm dari meatus auditorius eksternus terdapat membran timpani.Telinga tengah terdiri dari maleus, inkus, dan stapes.Sedangkan telinga dalam terdiri dari 3 bagian yaitu tulang labirin dan membran labirin.1Aurikula berfungsi sebagai pengumpul dan penguat getaran bunyi di udara, lalu melanjutkan getaran tersebut ke meatus auditorius eksternus hingga membran timpani. Meatus auditorius eksternus ini membentuk kanal yang melengkung. Lengkungan ini bisa diluruskan oleh tarikan lunak, pada aurikularis dewasa, ditarik ke atas-belakang, pada anak-anak, hanya ditarik ke belakang, pada bayi: ditarik ke bawah-belakang. Pada meatus auditorius eksternus terdapat rambut halus, kelenjar sebasea, dan kelenjar seruminosa. Kelenjar seruminosa menghasilkan sekret serumen yang berguna untuk mencegah serangga masuk dan bersifat bakterisid namun serumen ini sendiri dapat menjadi hambatan akibat akumulasi.1

Gambar 1.Struktur Telinga.1Telinga bagian tengah merupakan ruang kecil dalam tulang temporal, dipisahkan oleh membran timpani dari telinga bagian luar. Ruang ini dikelilingi membran mukosa dan berisi udara yang masuk dari faring melalui saluran pendengaran. Rongga faring ini biasanya tertutup, tetapi dapat terbuka pada saat menguap, mengunyah, dan menelan. Hal ini berfungsi untuk menyamakan tekanan telinga tengah dengan tekanan telinga luar. Kejadian pada saat pesawat terbang lepas landas dan penumpang mulai merasakan telinganya berdengung, hal ini disebabkan perbedaan tekanan telinga bagian luar dan telinga bagian tengah.Perbedaan tekanan dapat menghambat daya hantar telinga terhadap getaran bunyi.2,3Tiga tulang pendengaran yaitu maleus, inkus, dan stapes merupakan telinga bagian tengah. Manubrium(tangkai maleus) melekat di belakang membran timpani.Suatu getaran akan diteruskan dari maleus ke inkus lalu ke stapes.Pada maleus dan stapes terdapat 2 otot rangka kecil yaitu m.tensor timpani dan m.stapedius.Fungsi dari kedua otot ini untuk meredam suara keras. Apabila m.tensor timpani dan m.stapedius berkontraksi, manubrium maleus akan tertarik ke dalam dan lempeng kaki stapes terdorong keluar.Mekanisme ini berfungsi untuk menurunkan transmisi suara yang keras dan mekanisme ini disebut juga dengan refleks timpani.Namun waktu refleks ini adalah 40-160 mdet sehingga refleks ini tidak dapat melindungi telinga dari rangsangan kuat yang singkat seperti yang dihasilkan oleh suara tembakan.3Telinga bagian dalam terdiri dari tulang labirin dan membran labirin. Tulang labirin terbagi menjadi 3 bagian yaitu vestibula, koklea dan kanalis semisirkularis.Vestibula terletak di antara 2 lubang yaitu fenestra vestibuli atau fenestra oval dan fenestra koklea atau fenestra rotunda.2 Koklea atau terkenal dengan sebutan rumah siput merupakan saluran yang melingkar membentuk 23/4 putaran. Di sepanjang struktur ini terdapat membran basilaris dan membran Reissner yang membaginya menjadi 3 ruang(skala) yaitu skala vestibuli di bagian atas,skala media di bagian tengah dan skala timpani di bagian bawah.Di ujung skala vestibuli terdapat bagian yang sempit yang disebut helikotrema. Pada kanalis semisirkularis terdapat 3 kanal yang berbeda yaitu kanalis semisirkularis superior, kanalis semisirkularis posterior, dan kanalis semisirkularis lateral. Semua kanal ini berisi perilimfe. Kanal-kanal inilah yang mendeteksi perubahan posisi kepala dengan bantuan endolimfe yang ada di dalam kanal yaitu di duktus semisirkularis. Di dalam duktus ini berisikan cairan endolimfe.3Membran labirin terdiri dari utrikel, sakuli, duktus semisirkularis, dan duktus koklea. Utrikel dan sakuli adalah dua kantong kecil dalam vestibula yang satu sama lain dihubungkan oleh saluran penyambung. Kantong ini berisi potongan kecil saraf sel rambut yang distimulasi oleh gaya gravitasi pada kristal-kristal kalsium karbonat(otolit). Pada duktus koklea berisikan cairan endolimfe dan dibatasi oleh dua membran yaitu membran basilaris dan membran Reissner.1AnamnesisAnamnesis terhadap kasus OMA dapat dilakukan autoanamnesis apabila keadaan memungkinkan, apabila keadaan tidak memungkinkan untuk bertanya langsung pada pasien, dapat dilakukan alloanamnesis terhadap keluarga (orang tua, pengasuh bayi) yang merawat pasien. Anamnesis yang perlu dilakukan meliputi :41. Identitas Pasien.

Menanyakan kepada pasien :

Nama lengkap pasien, umur,tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, pendidikan,agama, pekerjaan,suku bangsa.

Berikut data pasien yang didapatkan:

Nama

: Tn. X

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur

: 2 tahun

Data yang lain harus ditanyakan kepada pasien dengan jelas.

2. Keluhan Utama

Keluhan Utama : Ibunya mengatakan : anaknya demam sejak 3 hari yang lalu

Keluhan Tambahan : anaknya tidak mau makan, hidung mengeluarkan ingus encer dan tadi malam anaknya tiba-tiba menangis dan memegang kuping kanannya.

3. Riwayat Penyakit Sekarang :

Anamnesis dimulai dengan mengajukan pertanyaan tentang sifat dan beratnya keluhan yang disampaikan pasien kepada dokter.5 Menanyakan sejak kapan penyakit dimulai (akut,subakut, atau kronis dan bagaimana mulanya, bagaimana perjalanannya (bertambah, berkurang, tetap, terjadi sebentar-bentar, naik turun), dan bagaimana frekuensinya.5 Menanyakan sejak kapan demamnya pasien, bagaimana suhu tubuh pasien, menanyakan bagaimana perjalanan demamnya, terus-menerus atau naik turun.5 Menanyakan onset dan durasi terjadinya nyeri telinga, biasanya pada OMA nyeri akan dikeluhkan pada malam hari. Menanyakan apakah telinga terasa penuh, seperti kemasukan air

Menanyakan apakah pendengaran pasien terganggu.

Menanyakan usia pasien ketika menderita penyakit ini Menanyakan status gizi pasien, yaitu berat badan dan tinggi badan pasien, apakah menurun atau tidak, bagaimana nafsu makan pasien

Menanyakan riwayat ISPA (infeksi saluran napas yang dialami pasien), sejak kapan, bagaiman sekret yang dikeluarkan Menanyakan Gejala lain termasuk diare, muntah, kehilangan pendengaran mendadak, hidung tersumbat, pilek, dan bersin. Tanyakan apakah anak telah menunjukkan kelesuan, pusing, tinnitus, dan jalan yang tidak mantap.

Setelah itu, diajukan beberapa pertanyaan tentang keadaan telinga, hidung, tenggorok lain. 5Keluhan utama telinga dapat berupa:6,7

Gangguan pendengaran/pekak (tuli): perlu ditanyakan apakah keluhan tersebut pada satu atau kedua telinga, timbul tiba-tiba atau bertambah berat secara bertahap dan sudah berapa lama diderita. Adakah riwayat trauma kepala, telinga tertampar, trauma akustik, terpajan bising, pemakaian obat ototoksik sebelumnya atau pernah menderita penyakit infeksi virus seperti perotitis, influenza berat dan meningitis. Apakah gangguan pendengaran ini lebih terasa ditempat yang bising atau ditempat yang lebih tenang. Telinga berdenging: dapat berupa suara berdengung atau berdenging, yang dirasakan dikepala, atau ditelinga, pada satu sisi atau kedua telinga. Apakah tinnitus ini disertai gangguan pendengaran dengan keluhan pusing berputar.

Rasa pusing berputar (vertigo): gangguan keseimbangan dan rasa ingin jatuh yang disertai mual, muntah, rasa penuh dalam telinga, telinga berdenging yang mungkin kelainannya terdapat dalam labirin. Kecenderungan untuk jatuh dan arahnya, rasa putar atau terangkat, saat timbulnya tergantung posisi tubuh atau kepala, bertambah atau tidak dalam gelap, akibat menutup mata.

Nyeri di dalam telinga (otalgia): perlu ditanyakan apakah pada telinga kiri atau kanan dan sudah berapa lama. Nyeri alih ke telinga (referred pain) dapat berasal dari rasa nyeri di gigi molar atas, sendi mulut, dasar mulut, tonsil atau tulang servikal karena telinga dipersarafi oleh saraf sensoris yang berasal dari organ-organ tersebut.

Sekret yang keluar dari liang telinga (otore): apakah keluar dari satu atau kedua telinga, disertai rasa nyeri atau tidak dan sudah berapa lama. Sekret yang sedikit biasanya berasal dari infeksi telinga luar dan sekret yang banyak dan bersifat mukoid umumnya berasal dari telinga tengah. Bila berbau busuk menandakan adanya kolesteatom. Bila bercampur darah harus dicurigai adanya infeksi akut yang berat atau tumor. Bila cairan yang keluar seperti air jernih, harus waspada adanya cairan likuor serebrospinal.4. Riwayat penyakit keluarga.5 Menanyakan apakah ada keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan yang dialami oleh pasien?

5. Riwayat penyakit dahulu.5 Menanyakan apakah pasien pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya? Cari tahu riwayat penyakit dahulu dari kondisi medis apapun yang signifikant.

Menanyakan apakah pasien pernah mengalami trauma pada telinga, apakah pernah kemasukan benda asing, apakah pasien pernah berenang.

6. Riwayat Psikososial.5 Menanyakan kepada pasien apakah penyakitnya menganggu/sangat menggangu/ tidak menggangu aktivitas sehari-hari pasien.

Menanyakan apakah pasien masih suka minum susu dari botol atau sambil tiduran.

Menanyakan kondisi ekonomi pasien dan keluarga. Karena biasanya OMA lebih sering terjadi pada keluarga yang miskin

Menanyakan apakah ada anggota keluarga yang satu rumah dengan pasien yang menghisap rokok.

7. Riwayat pengobatan/obat.5 Apakah pasien pernah melakukan pengobatan terhadap penyakit yang dideritanya?

Pemeriksaan FisikMenilai keadaan umum pasien: baik/buruk, yang perlu diperiksa dan dicatat adalah tanda-tanda vital, yaitu:

Kesadaran penderita : - Kompos mentis (sadar sepenuhnya), Apatis (pasien tampak segan, acuh tak acuh terhadap lingkunganya), Delirium (penurunan kesadaran disertai kekacauan motorik, dan siklus tidur bangun yang terganggu),Somnolen (keadaan mengantuk yang masih dapat pulih penuh bila dirangsang, tetapi bila rangsang berhenti, pasien akan tertidur lagi), Sopor/stupor (keadaan mengantuk yang dalam, pasien masih dapat dibangunkan tetapi dengan rangsangan yang kuat, rangsang nyeri, tetapi pasien tidak terbangun sempurna dan tidak dapat memberikan jawaban verbal yang baik).

Identifikasi awal yang penting adalah apakah kasus yang dihadapi adalah apakah kasus bedah atau non bedah, jika kasus bedah maka tindakan operasi harus segera dilakukan.

Tanda vital seperti : tekanan darah , nadi, pernapasan, dan suhu pasien. Biasanya pasien dengan OMA akan menunjukan suhu yang tinggi biasanya 390C dan nadi yang juga meningkat. Pada kasus ditemukan suhu tubuh pasien 390C dan anak tampak sakit sedang

Pemeriksaan Telinga

Pada pemeriksaan fisik ini periksa masing-masing telinga :6,8,9Aurikula Inspeksi aurikula, dan belakang daun telinga/ retroaurikuler apakah terdapat tanda peradangan atau sikatriks bekas operasi. Jika kita mencurigai adanya otitis :Gerakkannlah aurikula keatas da kebawah, dan tekan pada tragusnya ( kemungkinan nyeri pada otitis eksterna). Tekan dengan kuat/ Palpasi belakang telinga (kemungkinan nyeri tekan pada kasus otitis media, mastoiditis)Liang Telinga dan Gendang Telinga6,8,9Terdapat dua posisi untuk anak-anak (berbaring atau duduk). Biasanya yang digunakan adalah otoskop dan/atau otoskop pneumatik, yang merupakan standart perawatan. Penggunaan otoskop pneumatik untuk meningkatkan keakuratan dalam mendiagnosis otitis media pada anak-anak. Dengan menekan balon berisi udara yang dihubungkan ke otoskop , bolus kecil udara dapat diinjeksikan kedalam telinga luar.

Gambar 2. Sumber : http://health.nytimes.com/health/guides/disease/ear-infection-acute/print.htmlTarik aurikula ke atas, kebelakang, dan sedikit keluar, inspeksi melalui spekulum otoskop : 6,8,9 Liang telinga, kita melihat apakah ada serumen, bengkak, dan mungkin eritema pada otitis eksterna. Pada anak oleh karena liang telinganya sempit lebih baik dipakai corong telinga. Kalau ada serumen, bersihkan dengan cara ekstraksi apabila serumen padat, irigasi apabila tidak terdapat komplikasi irigasi atau di suction bila serumen cair. Kita juga dapat melihat apakah ada deskuamasi, otore, tumor, edema, hiperemis, kelainan kongenital, atau benjolan pada telinga luar Menilai refleks cahaya ada atau tidak. Gendang Telinga/Membran Timpani : Masukkan spekulum, dapatkan kerapatan yang tepat. Pada otitis media akut akan ditemukan kemerahan mukosa dan penonjolan membran timpani akibat terjadinya efusi di telinga tengah, apakah sudah terjadi perforasi atau belum. Penonjolan membran timpani mungkin dikuadran posterior, dan lapisan epitel superfisial mungkin menunjukkan penampilan seperti tersiram air panas, seperti pada gambara dibawah ini :

Gambar 3. Sumber: http://emedicine.medscape.com/article/859316-clinical#a0256

Ketika udara masuk ke kanal telinga normal, membran timpani dan refleks cahaya bergerak ke dalam. Ketika udara dikeluarkan, membran timpanik bergerak ke luar ke arah anda. Penurunan gerakan membran timpanik pada otitis media akut , tidak ada gerakan pada otitis media dengan efusi. Nyeri pada gerakan daun telinga dapat dijumpai pada kasus otitis eksterna. Timpanometri, suatu pemeriksaan untuk menilai kondisi telinga tengah. Gambaran timpanometri yang abnormal (adanya cairan atau tekanan negatif dalam telinga) merupakan petunjuk adanya gangguan pendengaran konduktif. Melalui probe tone (sumbat liang telinga) yang dipasang pada liang telinga dapat diketahui besarnya tekanan di liang telinga berdasarkan energi suara yang dipantulkan kembali (ke arah luar) oleh gendang telinga. Pada orang dewasa atau bayi berusia diatas 7 bulan digunakan probe tone 226 Hz. Terdapat 4 tipe jenis timpanogram : 6,8,9a. Tipe A normalb. Tipe AD: diskontunitas tulang-tulang pendengaranc. Tipe As : kekakuan rangkaian tulang pendengarand. Tipe B : cairan didalam ruang telinga tengahe. Tipe C: Gangguan fungsi tuba Eustachius.1Pendengaran

Kaji ketajaman pendengaran terhadap bisikan atau suara bicara. Jika pendengaran menghilang gunakan garpu tala dan dari hasil pemeriksaan dapat diketahui jenis ketulian apakah tuli konduktif atau tuli perseptif (sensorineural).6 Uji lateralisasi (Uji Weber)Dilakukan dengan meletakkan kaki penala yang telah digetarkan pada garis tengah wajah atau kepala. Ditanyakan pada telinga mana terdengar lebih keras. Pada keadaan normal pasien mendengar suara ditengah atau tidak dapat membedakan telinga mana yang terdengar lebih keras. Bila pasien mendengar lebih keras pada telinga yang sehat (lateralisasi ke telinga sehat) berarti telinga yang sakit menderita tuli sensorineural. Bila pasien mendengar lebih keras pada telinga yang sakit (lateralisasi ke telinga yang sakit) berarti telinga yang sakit menderita tuli konduktif.6 Uji RinneBandingkan konduksi udara dan tulang. Letakkan garpu tala 512Hz dan garpu getar pada os mastoideus selama 2-3 detik, kemudian dipindahkan ke depan liang telinga selama 2-3 detik. Pasien menentukan ditempat mana yang terdengar lebih keras. Jika bunyi terdengar lebih keras bila garputala diletakkan didepan liang telinga berarti liang telinga yang diperiksa normal atau menderita tuli sensorineural (Rinne positif). Bila bunyi terdengar lebih keras di tulang mastoid, maka telinga yang diperiksa menderita tuli konduktif dan biasanya > 20 dB (Rinne negatif).6 Tes Schwabach :Membandingkan hantaran tulang orang yang diperiksa dengan pemeriksa yang pendengarannya normal. Caranya : garputala digetarkan dan tangkai nya diletakkan pada prosesus mastoideus sampai tidak terdengar bunyi, kemudian diletakkan pada telinga pemeriksa yang pendengarannya normal dan begitu sebaliknya. Normalnya pendengaran hasilnya sama dengan pemeriksa.10Pemeriksaan audiologi anak memperlihatkan defisit pendengaran, yang merupakan indikasi penimbunan cairan (alergi atau infeksi) : 6 Free field testAnak diberi rangsang bunyi sambil bermain, kemudian dievaluasi reaksi pendengaranya. Alat yang digunakan dapat berupa neometer atau viena tone. Dilakukan di dalam ruangan khusus. Audiometri bermainDapat dimulai pada anak usia 2-5 tahun. Stimulus biasanya diberikan melalui headphone. BERA (Brainstem Evoke Response Audiometry)Menilai fungsi pendengaran secara obyektif, dapat dilakukan pada anak yang tidak koperatif dengan pemeriksaan konvensional Echochek dan Emisis Otokustik (Otocoustic emissions/OAE)Menilai fungsi koklea secara obyektif dan dapat dilakukan dalam waktu yang sangat singkat. Sangat bermanfaat untuk skrining pendengaran pada anak dan bayi.Pemeriksaan Hidun dan Sinus 6,8,9 Inspeksi hidung eksternal

Bentuk hidung diperhatikan apakah deviasi atau depresi hidung. Adakah pembengkakan diaerah hidung dan sinus paranasal

Palpasi

Apakah ada krepitasi atau fraktur pada os nasal atau nyeri tekan pada peradangan hidung dan sinus paranasal

Inspeksi dengan Rinoskopi, diperlukan spekulum:

Pada anak dan bayi kadang-kadang tidak diperlukan.

Memeriksa rongga hidung bagian dalam dari depan disebut Rinoskopi anterior : 6,8,9 Vestibulum hidung, mukosa nasal yang melapisi septum terutama anterior dan konka inferior, media, dan superior perlu diperhatikan perhatikan warnanya dan pembengkakan. Pembengkakan dan kemerahan pada rinitis virus, bengkak dan pucat pada rinitis alergi. Jika terdapat edema mukosa maka perlu dimasukan tampon kapas adrenalin pentokain beberapa menit untuk mengurangi edema mukosadan menciutkan konka, sehingga rongga hidung lebih lapang. Septum nasal terhadap posisi dan integritas. Kemungkinan temuan adanya deviasi

Memeriksa rongga Hidung bagian belakang hidung disebut Rinoskopi posterior sekalian untuk melihat keadaan nasofaring:6,8,9 Melihat konka superior, media, dan inferior, melihat meatus superior dan media, kita juga dapat mengidentifikasi muara tuba eustachius. Daerah nasofaring lebih jelas terlihat bila pemeriksaan dilakukan dengan memakai nasofaringoskop. Untuk pemeriksaan ini dipakai kaca tenggorok no.2-4. Kaca ini dipanaskan dulu dengan lampu spritus atau dengan merendamkannya di air panas supaya kaca tidak menjadi kabur oleh nafas pasien. Lidah pasien ditekan dengan spatula lidah, pasien bernafas melalui mulut kemudian kaca tenggorok dimasukkan ke belakang uvula dengan arah kaca ke atas. Setelah itu pasien diminta bernafas melalui hidung dan kemudian kita dapat melihat bagian belakang rongga hidung. Palpasi sinus frontalis dan maksilaris untuk adanya nyeri tekan. Nyeri tekan pada sinusitis akut.Pemeriksaan Penunjang

Timpanosintesis

Adalah pungsi pada membran timpani untuk mendapatkan sekret guna pemeriksaan mikrobiologik untuk menentukan organisme penyebab (dengan semprit dan jarum khusus) dan juga adalah cara yang pasti membuktikan keberadaan dan tipe efusi telinga tengah. Dilakukan dengan menyelipkan, melalui bagian inferior membrana timpani, jarum spinal ukuran 18 yang dilekatkan pada semprit atau perangkap pengumpulan. Indikasi timpanosintesis yang mungkin adalah OMA yang tidak berespon terhadap terapi konvensional, OMA pada neonatus atau pasien yang respon imunnya lemah.6,11 Tes darahSecara umum,penghitungansel darah putihterlalubervariasiuntuk membantudalam membedakananak denganotitis mediaakibatbakteri patogendarianak denganotitis mediadanefusisteril.Namun, data menunjukkan bahwa rata rata jumlah sel darah putih pada anak anak dengan otitis media bakteri lebih tinggi daripada anak anak dengan steril menengah telinga efusi. 6,11 Evaluasi Radiografi.6Computed tomography (CT) telah menggantikan pemeriksaan sinar X standar sebagai cara terbaik untuk mendiagnosis atau mengevaluasi patologi telinga secara radiografis. CT juga mempunyai peran dalam mengevaluasi tumor dan mendeteksi penyakit radang telinga. Pencitraan resonansi magnetic (MRI) memiliki peran yang terbatas pada mengevaluasi penyakit peradangan pada tulang temporal, tetapi lebih sensitif untuk pencitraan tumor.

Working DiagnosisOtitis Media Akut

Otitis media adalahinfeksiatauinflamasi/peradangandi telinga tengah. Telinga sendiri terbagi menjadi tiga bagian: telinga luar, telinga tengah, dan telinga dalam. Telinga tengah adalah daerah yang dibatasi dengan dunia luar oleh gendang telinga. Daerah ini menghubungkan suara dengan alat pendengaran di telinga dalam. Selain itu di daerah ini terdapat saluran Eustachius yang menghubungkan telinga tengah dengan rongga hidung belakang dan tenggorokan bagian atas. Guna saluran ini adalah:21. Menjaga keseimbangan tekanan udara di dalam telinga dan menyesuaikannya dengan tekanan udara di dunia luar.

2. Mengalirkan sedikit lendir yang dihasilkan sel-sel yang melapisi telinga tengah ke bagian belakang hidung.

3. Sebagai sawar kuman yang mungkin akan masuk ke dalam telinga tengahOtitis media sering diawali dengan infeksi pada saluran napas seperti radang tenggorokan atau pilek yang menyebar ke telinga tengah lewat saluran Eustachius. Saatbakterimelalui saluran Eustachius, mereka dapat menyebabkan infeksi di saluran tersebut sehingga terjadi pembengkakan di sekitar saluran, tersumbatnya saluran, dan datangnya sel-sel darah putih untuk melawan bakteri. Sel-sel darah putih akan membunuh bakteri dengan mengorbankan diri mereka sendiri. Sebagai hasilnya terbentuklah nanah dalam telinga tengah. Selain itu pembengkakan jaringan sekitar saluran Eustachius menyebabkan lendir yang dihasilkan sel-sel di telinga tengah terkumpul di belakanggendang telinga.2Jika lendir dan nanah bertambah banyak, pendengaran dapat terganggu karena gendang telinga dan tulang-tulang kecil penghubung gendang telinga dengan organ pendengaran di telinga dalam tidak dapat bergerak bebas. Kehilangan pendengaran yang dialami umumnya sekitar 24 desibel (bisikan halus). Namun cairan yang lebih banyak dapat menyebabkan gangguan pendengaran hingga 45 desibel (kisaran pembicaraan normal). Selain itu telinga juga akan terasa nyeri. Dan yang paling berat, cairan yang terlalu banyak tersebut akhirnya dapat merobek gendang telinga karena tekanannya.2Penyebab otitis media akut (OMA) dapat merupakanvirusmaupun bakteri. Pada 25% pasien, tidak ditemukanmikroorganisme penyebabnya. Virus ditemukan pada 25% kasus dan kadang menginfeksi telinga tengah bersama bakteri. Bakteri penyebab otitis media tersering adalah Streptococcus pneumoniae, diikuti oleh Haemophilus influenzae dan Moraxella cattarhalis. Yang perlu diingat pada OMA, walaupun sebagian besar kasus disebabkan oleh bakteri, hanya sedikit kasus yang membutuhkan antibiotik. Hal ini dimungkinkan karena tanpa antibiotik pun saluran Eustachius akan terbuka kembali sehingga bakteri akan tersingkir bersama aliran lendir.12Differential DiagnosisOtitis Eksterna Infektif

Otitis eksterna infektif (Swimmers Ear) adalah inflamasi kulit pada saluran telinga luar and bagian telinga yang jelas kelihatan di luar (aurikel, pinna). Infeksi sering terjadi disebabkan oleh bakteria (Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus) dan bisa juga disebabkan oleh jamur (Aspergillus, Candida albicans). Keadaan ini dipicu oleh kehilangan serumen di liang telinga karena pendedahan pada air, air yang terperangkap dalam liang telinga akibat penggunaan penyumbat telinga. Otitis externa yang kronis boleh disebabkan oleh oleh penyakit dermatitis seperti seborrhea, eczema atau psoriasis. Walaupun ia bukan suatu penyakit yang serius bagi kebanyakan orang, ia bisa menjadi parah bagi mereka yang mempunyai masalah imum yang rendah (immunocompromised). Karena bakteri bisa mengakibatkan infeksi dan erosi tulang sehingga terjadinya otitis eksterna nekrotik.6Pemeriksaan:6 Otoskopi: Eritema dan edema pada liang telinga luar, otorrhea

Penggerakan telinga menyebabkan rasa sakit.

Membran timpani normal

Kultur, CT-scan

Epidemiologi

Hampir 85% anak mempunyai paling sedikit satu edpisode otitis media akut pada umur 3 tahun, dan 50% anak akan mempunyai dua episode atau lebih. Bayi dan anak kecil berisiko paling tinggi untuk otitis media, frekuensi insiden adalah 15-20% dengan puncak terjadi dari umur 6-36 bulan dan 4-6 tahun. Anak yang menderita otitis media pada umur tahun pertama mempunyai kenaikan resiko penyakit akut kumat atau kronis. Sesudah episode pertama, sekitar 40% anak akan menderita efusi telingah tengah yang menetap selama 4 minggu dan 10% menderita efusi yang masih ada pada 3 bulan. Insiden penyakit cenderung menurun sebagai fungsi dari umur sesudah umur 6 tahun. Insiden tinggi pada anak laki-laki, kelompok sosial ekonomi yang rendah, suku asli Alaska, suku asli Amerika, dan lebih tinggi pada orang kulit putih daripada orang kulit hitam. Insiden juga bertambah pada musim dingin dan awal musim semi.10Etiologi

Otitis media supuratif akut adalah keadaan infeksi akut yang paling sering dijumpai oleh dokter anak. Keadaan ini disebabkan oleh:6 Infeksi virus atau bakteri pada telinga tengah. Otitis media akut dapat terjadi mendadak pada anak sehat tetapi paling sering menyertai ISPA virus atau bakteri difus. Pasien yang menderita OME (otitis media efusi) dan defisiensi imun adalah sasaran penyakit otitis media akut berulang

Organisme yang paling sering menyebabkan otitis media akut pada seluruh kelompok umur adalah streptococcus pneumoniae, pada anak dibawah umur 5 tahun, Haemophilus influenzae juga sering dijumpai

Organisme yang lebih jarang adalah streptococcus hemoliticus grup A, staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, dan organisme enterik gram negatif

Organisme enterik lebih sering terdapat pada pasien dengan tanggap imun yang berubah seperti neonatus, pasien anemia aplastik, atau pasien yang menjalani kemoterapi

Tuberkolosis atau jamur jarang menginfeksi telinga tengah.

Refluks gastroesofagus pada anak kecilPatofisiologi

Otitis media akut selalunya timbul akibat komplikasi dari infeksi saluran pernafasan atas (ISPA). Sekresi dan inflamasi yang timbul menyebabkan obstruksi tuba Eustachian yang relatif. Secara normal, telinga tengah menyerap air dalam telinga tengah. Jika air ini tidak diganti karena obstruksi tuba Eusthachius, tekanan negatif terbentuk yang menarik cairan intersisial kedalam tuba Eustachius dan menghasilkan efusi serosa. Efusi ini di telinga tengah menyediakan media yang baik untuk pertumbuhan microbial. Jika pertumbuhan ini secara rapid, maka terbentuklah infeksi telinga tengah.6Otitis media akut pada bayi sering terjadi oleh karena tuba masih lurus dan belum terbentuk isthmus/penyempitan serta tuba relatif masih pendek. Perubahan mukosa telinga tengah sebagai akibat infeksi dapat dibagi atas 5 stadium, yaitu: 6Stadium oklusi tuba Eustachius

Tanda adanya oklusi tuba Eustachius ialah gambaran retraksi membrane timpani akibat terjadinya tekanan negative di dalam telinga tengah, akibat absorpsi udara. Kadang-kadang membran timpani tampak normal (tidak ada kelainan) atau berwarna keruh pucat. Efusi mungkin telah terjadi, tetapi tidak dapat dideteksi. Stadium ini sukar dibedakan dengan otitis media serosa yang disebabkan oleh virus atau alergi. 6Stadium Hiperemis (Stadium Pre-Supurasi)

Pada stadium hiperemis, tampak pembuluh darah yang melebar di membran timpani atau seluruh membran tampak hiperemis serta edem. Sekret yang telah terbentuk mungkin masih bersifat eksudat yang serosa sehingga sukar terlihat. 6Stadium Supurasi

Edema yang hebat pada mukosa telinga tengah dan hancurnya sel epitel superficial, serta terbentuknya eksudat yang purulen di kavum timpani, menyebabkan membran timpani menonjol (bulging) ke arah liang telinga luar. 6Pada keadaan ini pasien tampak sangat sakit, nadi dan suhu meningkat, serta rasa nyeri di telinga bertambah hebat. 6

Apabila tekanan nanah di kavum timpani tidak berkurang, maka terjadi iskemia, akibat tekanan pada kapiler-kapiler, serta timbul tromboflebitis pada vena-vena kecil dan nekrosis mukosa dan submukosa. Nekrosis ini pada membran timpani terlihat sebagai daerah yang lebih lembek dan berwarna kekuningan. Di tempat ini akan terjadi ruptur. 6

Bila tidak dilakukan insisi membran timpani (miringotomi) pada stadium ini , maka kemungkinan besar membran timpani ini akan ruptur dan nanah keluar ke liang telinga luar. 6

Dengan melakukan miringitomi, luka insisi akan menutup kembali, sedangkan apabila terjadi ruptur, maka lubang tempat ruptur (perforasi) tidak mudah menutup kembali. 6Stadium Perforasi

Karena beberapa sebab seperti terlambatnya pemberian antibiotika atau virulensi kuman yang tinggi, maka dapat terjadi rupture membran timpani dan nanah keluar mengalir dari telinga tengah ke liang telinga luar. Anak yang tadinya gelisah sekarang menjadi tenang, suhu badan turun dan anak dapat tertidur nyenyak. Keadaan ini disebut dengan otitis media akut stadium perforasi. 6Stadium resolusi

Bila membran timpani tetap utuh, makan keadaan membran timpani perlahan-lahan akan normal kembali. Bila sudah terjadi perforasi, maka secret akan berkurang dan akhirnya kering. Bila daya tubuh baik atau virulensi kuman rendah, makan resolusi dapat terjadi walaupun tanpa pengobatan. OMA menjadi OMSK bila perforasi menetap dengan secret yang keluar terus menerus atau hilang timbul. OMA dapat menimbulkan gejala sisa (sequele) berupa otitis media serosa bila sekret menetap di kavum timpani tanpa terjadi perforasi. 6Manifestasi Klinik

Gejala klinis OMA tergantung pada stadium penyakit dan umur pasien.Stadium OMA berdasarkan perubahan mukosa telinga sebagai akibat infeksi dapat dibagi atas 5 stadium:6Stadium Oklusi Tuba Eustachius : 6 Tanda adanya oklusi tuba eustachius ialah gambaran retraksi membran timpani akibat terjadinya tekanan negatif didalam telinga tengah, akibat absorbsi udara. Kadang-kadang membran timpani tampak normal atau berwarna keruh pucat. Efusi mungkin telah terjadi, tetapi tidak dapat dideteksi. Stadium ini sukar dibedakan dengan otitis media serosa yang disebabkan oleh virus atau alergi.Stadium Hiperemis (Stadium Presupurasi) : 6 Pada stadium hiperemis, tampak pembuluh darah yang melebar di membran timpani atau seluruh membran timpani tampak hiperemis serta edem. Sekret yang telah terbentuk mungkin masih bersifat eksudat yang serosa sehingga sukar terlihat.Stadium Supurasi : 6 Edema mukosa yang hebat pada mukosa telinga tengah dan hancurnya epitel superfisial , serta terbentuknya eksudat yang purulent di kavum timpani, yang menyebabkan membran timpani menonjol (bulging) ke arah liang telinga luar. Pada keadaan ini pasien tampak sangat sakit, nadi dan suhu meningkat, serta rasa nyeri di telinga bertambah hebat/otalgia. Pada anak yang sudah dapat berbicara keluhan utama adalah rasa nyeri didalam telinga, keluhan disamping suhu tubuh yang tinggi. Biasanya terdapat riwayat batuk pilek sebelumnya. Pada anak yang lebih besar atau orang dewasa, selain rasa nyeri terdapat pula gangguan pendengaran berupa rasa penuh ditelinga atau rasa kurang dengar. Pada bayi dan anak kecil gejala khas OMA ialah suhu tubuh tinggi sampai 39,50C

(pada stadium supurasi), anak gelisah dan sukar tidur, tiba-tiba anak menjerit waktu tidur, diare, kejang-kejang dan kadang-kadang anak memegang telinga yang sakit.

Apabila tekanan nanah dikavum timpani tidak berkurang , maka terjadi iskemia, akibat tekanan-tekanan pada kapiler . serta timbul tromboflebilitis pada vena-vena kecil dan nekrosis mukosa dan submukosa. Nekrosis ini pada membran timpani terlihat sebagai daerah yang terlihat lebih lembek dan berwarna kekuningan. Di tempat ini akan terjadi ruptur.Stadium Perforasi : 6 Karena beberapa sebab seperti terlambatnya pemberian antibiotika atau virulensi kuman yang tinggi, maka dapat terjadi ruptur membran timpani dan nanah keluar mengalir dari telinga tengah ke liang telinga luar/ottorhea Anak yang tadi gelisah sekarang menjadi tenang, suhu badan turun dan anak dapat tertidur dengan nyenyakStadium Resolusi : 6 Bila membran timpani tetap utuh , maka keadaan membran timpani perlahan-lahan akan normal kembali.

Bila sudah terjadi perforasi, maka sekret akan berkurang dan akan mengering.

Bila daya tahan tubuh baik atau virulensi kuman rendah, maka resolusi dapat terjadi walaupun tanpa pengobatan

OMA berubah menjadi Otitis media supuratif kronis (OMSK) bila perforasi menetap dengan sekret yang keluar terus-menerus atau hilang timbul.

OMA dapat menimbulkan gejala sisa (sequele) berupa otitis media efusi bila sekret menetap di kavum timpani tanpa terjadinya perforasi.

Jadi secara umum pada OMA terdapat beberapa gejala seperti berikut :13 Otalgia, demam, otorrhea, anoreksia, irritabel, muntah, diare, kejang.

Gejala gejala ini disertai dengan temuan otoscopic abnormal dari membran timpani: terlihat gelap, bulging/membenjol, hiperemis, efusi telinga tengah, penurunan mobility dengan pneumatik otoscopi.

PenatalaksanaanPengobatan OMA tergantung pada stadium penyakitnya.Pengobatan pada stadium awal ditujukan untuk mengobati infeksi saluran napas, dengan pemberian antibiotik, dekongestan lokal atau sistemik, dan antipiretik. Tujuan pengobatan pada otitis media adalah untuk menghindari komplikasi intrakranial dan ekstrakranial yang mungkin terjadi, mengobati gejala, memperbaiki fungsi tubaEustachius, menghindari perforasi membran timpani, dan memperbaiki sistem imum lokal dan sistemik:6 Pada stadium oklusi pengobatan terutama bertujuan untuk membuka kembali tuba eustachius, sehingga tekanan negatif di teliga tengah berkurang. Untuk ini diberikan obat tetes hidung. HCL efedrin 0,5% dalam larutan fisiologi (anak