Tinjauan Pustaka

MalariaTheresia102012165 / E612 November 2013Fakultas Kedokteran Universitas Krida Wacana

Jl. Arjuna No.6 Jakarta Barat 11510 Telp. 021-56942061 Fax. 021-5631731

Email : ryazelyterebi@yahoo.co.idPendahuluan

Penyakit Malaria pada manusia, disebabkan oleh genus Plasmodium yang terdiri atas empat spesies, yaitu (1) Plasmodium vivax menimbulkan malaria tertian benigna atau malaria vivax. (2) Plasmodium falciparum, menimbulkan malaria tertian maligna atau malaria tropika, malaria pemisiosa, malaria falciparum atau malaria estivo-autumnal. (3) Plasmodium malariae, menimbulkan malaria kuartana atau malaria malariae. (4) Plasmodium ovale, menimbulkan malaria ovale atau malaria benigna ovale.1Dalam makalah tinjauan pustaka ini, penulis akan membahas kaitan infeksi malaria dalam anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang, working dan differential diagnosis, epidemiologi, etiologi, patofisiologi, manifestasi klinis, penatalaksanaan, prognosis, komplikasi dan pencegahan untuk konsep pemahaman dalam menegakkan diagnosis penyakit yang disebabkan infeksi parasit Plasmodium tersebut.Anamnesis

Anamnesis keluhan utama merupakan bagian paling penting dari anamnesis dan pemeriksaan fisik. Anamnesis ini biasanya memberikan informasi terpenting untuk mencapai diagnosis banding, dan memberikan wawasan vital mengenai gambaran keluhan yang menurut pasien paling penting. Anamnesis ini sebaiknya mencakup sebagian besar waktu konsultasi. Anamnesis yang didapat harus dicatat dan disajikan dengan istilah medis seperti dyspnea yang bisa mengaburkan sifat asli keluhan dan nuansa yang penting.2 Jika tidak bisa didapatkan anamnesis yang jelas dari pasien, maka harus ditanyakan pada kerabat, teman, atau saksi lain. Pencarian bukti yang memperkuat hal hal tertentu dari ananmnesis, seperti konsumsi alcohol atau rincian saat pasien kolaps, mungkin tepat untuk dilakukan.2Untuk individu dewasa, riwayat komprehensif mencakup Mengidentifikasi Data dan Sumber Riwayat, Keluhan Utama, Penyakit Saat Ini, Riwayat Kesehatan Masa Lalu, Riwayat Keluarga, dan Riwayat Pribadi dan Sosial. Pasien yang baru dirawat di rumah sakit atau klinik patut dilakukan pengkajian riwayat kesehatan komprehensif, akan tetapi dalam banyak fasilitas akan lebih tepat bila dilakukan wawancara yang lebih terfokuskan atau berorientasi masalah yang pelaksanaannya fleksibel.3Dalam kasus ini, dokter melakukan anamnesis secara langsung dari pasien. Riwayat kesehatan yang perlu dikumpulkan meliputi (1) Identifikasi data meliputi nama, usia, jenis kelamin, alamat, agama, suku bangsa, pekerjaan, dan status perkawinan; (2) Keluhan utama yang berasal dari kata-kata pasien sendiri yang menyebabkan pasien mencari perawatan; (3) Penyakit saat ini meliputi perincian tentang tujuh karakteristik gejala dari keluhan utama yaitu lokasi, kualitas, kuantitas, waktu terjadinya gejala, kondisi saat gejala terjadi, faktor yang meredakan atau memperburuk penyakit, dan manifestasi terkait (hal-hal lain yang menyertai gejala); (4) Riwayat kesehatan masa lalu seperti pemeliharaan kesehatan, mencakup imunisasi, uji screening dan penyakit yang diderita pada masa kanak-kanak, penyakit yang dialami saat dewasa lengkap dengan waktunya mencakup empat kategori, yaitu medis, pembedahan, obstetrik, dan psikiatrik; (5) Riwayat keluarga, yaitu diagram usia dan kesehatan, atau usia dan penyebab kematian dari setiap hubungan keluarga yang paling dekat mencakup kakek-nenek, orang tua, saudara kandung, anak, cucu dan (6) Riwayat Pribadi dan Sosial seperti aktivitas dan gaya hidup sehari-hari, situasi rumah dan orang terdekat, sumber stress jangka pendek dan panjang, pekerjaan dan pendidikan.3Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik merupakan salah satu cara untuk mengetahui gejala atau masalah kesehatan yang dialami oleh pasien. Pemeriksaan fisik bertujuan untuk mengumpulkan data tentang kesehatan pasien, menambah informasi, menyangkal data yang diperoleh dari riwayat pasien, mengindentifikasi masalah pasien, menilai perubahan satatus pasien, dan mengevaluasi pelaksanaan tindakan yang telah diberikan. Dalam melakukan pemeriksaan fisik terdapat teknik dasar yang perlu dipahami, diantaranya :41. Inspeksi

Inspeksi merupakan proses pengamatan atau observasi untuk mendeteksi masalah kesehatan pasien. Cara efektif melakukan inspeksi adalah sebagai berikut :a. Atur posisi pasien sehingga bagian tubuhnya dapat diamati secara setail

b. Berikan pencahayaan yang cukup

c. Lakukan inspeksi pada area tubuh tertentu untuk ukuran, bentuk, warna, keimetrisan, posisi, dan abnormalitasnya

d. Bandingkan suatu area sisi tubuh dengan bagian tubuh lainnya

e. Jangan melakukan inspeksi secara terburu buru

2. Palpasi

Palpasi merupakan pemeriksaan dengan indra peraba, yaitu tangan, untuk menentukan ketahanan, kekenyalan, kekerasan, tekstur, dan mobilitas. Palpasi membutuhkan kelembutan dan sensivitas. Untuk itu, hendaknya menggunakan permukaan palmar jari, yang dapat digunakan utuk mengkaji posisi, tekstur, konsistensi, bentuk massa, dan pulsasi. Pada telapak tangan dan permukan ulnar tangan lebih sensitive pada getaran. Sedangkan untuk mengkaji temperature, hendaknya menggunakan bagian belakang tangan dan jari.

3. Perkusi

Perkusi merupakan pemeriksaan dengan melakukan pengetukan yang menggunakan ujung ujung jari pada bagian tubuh untuk mengetahui ukuran, batasan, konsistensi organ organ tubuh, dan menentukan adanya cairan dalam rongga tubuh. Ada dua cara dalam perkusi yaitu cara langsung dan cara tidak langsung. Cara langsung dilakukan dengan mengetuk secara langsung menggunakan satu atau dua jari. Sedangkan cara tidak langsung dilakukan dengan menempatkan jari tengah diatas permukaan tubuh dan jari tangan lain, telapak tidak pada permukaan kulit. Setelah mengetuk, jari tangan ditarik ke belakang.

4. Auskultasi

Auskultasi merupakan pemeriksaan dengan mendengarkan bunyi yang dihasilkan oleh tubuh melalui stetoskop.

Pada pemeriksaan fisik, pemeriksaan tanda-tanda vital selalu dijalankan pertama kali untuk mendapatkan suhu badan pasien, tekanan darah dan frekuensi pernafasan serta bilangan denyut nadi.5Dalam kasus ini, pasien ini diduga menderita malaria, di dukung pula karena di Papua merupakan daerah endemik yang tinggi penyebab malaria. Diperoleh dari pemeriksaan fisik tanda-tanda vital yaitu: S= 390C, RR= 18x/menit, HR= 98x/menit, TD=120/80mmHg.

Setelah itu diperlukan adanya inspeksi pada kulit, ada tidaknya konjungtiva dan telapak tangan yang tampak pucat. Pada malaria yang khas dalam pemeriksaan fisik adalah ketika palpasi ditemukannya pembesaran limpa (splenomegali) dan pembesaran hati (hepatomegali).5Pemeriksaan Penunjang

Selain pemeriksaan fisik yang utama, kita dapat melakukan pemeriksaan penunjang sebagai langkah memperkuat/menegakkan atau menyingkirkan diagnosa. Contoh pemeriksaan penunjang untuk diagnosa penyakit malaria adalah sebagai berikut:

Pemeriksaan dengan Mikroskop Cahaya

Pemeriksaan mikroskopik dengan pewarnaan Giemsa sampai saat ini merupakan baku emas pemeriksaan malaria. Selain untuk menegakkan diagnosis, pemeriksaan mikroskopik dapat digunakan untuk mengevaluasi hasil pengobatan dan hal ini tidak dapat diterapkan dengan uji cepat malaria maupun tekhnik PCR. Pada infeksi Plasmodium falciparum yang stadium lanjutnya berada di kapiler alat dalam (sekuestrasi), parasit tersebut sulit di temukan dalam darah tepi sehingga memerlukan pemeriksaan serial darah(3 kali dalam 48 jam)untuk memastikan ada tidaknya parasit. Pengambilan darah dilakukan pada ujung jari atau tumit kaki(bayi). Pewarnaan optimal untuk mendapatkan morfologi parasit dengan Giemsa. Jumlah darah yang diambil harus sesuai dengan volume antikoagulannya. Jika pembuatan sediaan darah yang mengandung antikoagulan dilakukan 24 jam setelah pengambilan darah maka jumlah parasit dapat berkurang sampai 50% dan morfologi parasit sudah berubah. Oleh karena itu, sangat penting untuk segera(95%) untuk mendiagnosis Plasmodium falciparum.6

Pemeriksaan dengan Rapid Test

Pemeriksaan Rapid test(P-F test) merupakan diagnosi malaria yang didasarkan pada deteksi antigen yang spesifik dalam darah penderita malaria mulai diperkenalkan pada permulaan tahun 1990. Deteksi dangat cepat hanya 3-5 menit, tidak memerlukan latihan khusus, sensitivitasnya baik(95% untuk Plasmodium falciparum) dan tidak memerlukan alat khusus. Prinsip kerjanya adalah imunokromatografi yang cairannya akan naik sepanjang kertas nitroselulosa. Pada beberapa titik kertas nitroselulosa diletakkan antibodi monoklonal terhadap beberapa antigen malaria yang spesifik sehingga pada penderita positif akan terjadi reaksi antigen-antibodi yang tervisualisasi dalam bentuk garis. Secara garis besar hanya ada 3 macam antigen malaria yang digunakan dalam rapide test, yaitu Histidine Rich Protein-2(HRP-2), lactate dehydrogenase(LDH) dan aldolase. HRP-2 merupakan protein yang larut dalam air dan disekresikan oleh berbagai stadium aseksual dan gametosit muda Plasmodium falciparum.6

HRP-2 dapat bertahan dalam darah penderita yang diobati sampai 28 hari, walaupun parasitmia negatif dengan pemeriksaan mikroskopik. Reaksi positif palsu dilaporkan pada penderita yang mengandung faktor rematoid dalam darahnya, karena bereaksi silang dengan monoklonal IgG dalam kit rapid test. Reaksi negatif palsu dapat dijumpai pada penderita, baik dengan jumlah parasit rendah(10.000parasit/l).6

Deteksi Pigmen MalariaDeteksi pigmen malaria, yaitu hemozoin merupakan salah satu cara otomatis yang dikembangkan dengan menggunakan alat FBC(Full blood count) analyzer, dengan CellDyn3500 atau CellDyn 4000. Prinsip kerja sama dengan flow ctomettry, yaitu dengan mengukur jumlah sinar laser yang dipantulkan suatu sel dari berbagai sudut.6

Gambar 1. Deteksi Pigmen Parasit6DiagnosisWorking Diagnosis

Suatu kesimpulan berupa hipotesis tentang kemungkinan penyakit yang ada pada (diderita oleh) pasien disebut diagnosis kerja (working diagnosis) atau diagnosis sementara (provisional diagnosis). Karena baru dalam bentuk hipotesis, harus dibuktikkan kebenarannya. Perumusan diagnosis kerja merupakan puncak berpikir medic sebab dari perumusan masalah dan diagnosis kerja, dokter merencanakan/memberikan terapi. Setiap diagnosis kerja haruslah diiringi dengan diagnosis banding.7Diagnosis malaria yang cepat dan tepat merupakan hal yang sangat diperlukan dalam penatalaksanaan kasus malaria. Hal tersebut terutama berhubungan dengan infeksi Plasmodium falciparum yang dapat menyebabkan malaria berat atau malaria dengan komplikasi.6

Dalam kasus ini, pasien baru tinggal selama kurang lebih 1 bulan di Papua yang merupakan salah satu daerah endemik untuk malaria. Selain itu dari gejala yang timbul, merupakan ciri khas yang mendukung diagnosis ke arah malaria. Demam mempunyai 3 stadium, yaitu frigoris (menggigil) yang berlangsung -2 jam, kemudian stadium acme (puncak demam) selama 2-4 jam, kemudian memasuki stadium sudoris dimana penderita banyak keringat. Pada malaria tertiana demam timbul setiap hari ketiga, sedangkan pada malaria tropika demam akan berjalan terus menerus.6Berdasarkan gejala-gejala yang timbul maka diagnosa pada orang tersebut adalah Malaria falsifarum atau tropika atau tersiana maligna dan dapat mendukung diagnosis jika terdeteksi adanya hepatosplenomegali. Namun untuk menegakkan atau menyingkirkan diagnosis dalam kasus malaria diperlukan pemeriksaan penunjang.terdeteksi adanya hepatosplenomegali. Namun untuk menegakkan atau menyingkirkan diagnosis dalam kasus malaria diperlukan pemeriksaan penunjang.

Differential Diagnosis

Diagnosis banding lazim juga disebut diagnosis differential, disingkat DD/. Pengertian tentang diagnosis itu sendiri. Seperti disebut di depan, diagnosis pada awalnya adalah suatu hipotesis (persangkaan intelektual) yang perlu dibuktikkan kebenarannya. Pada praktiknya, dalam langkah demi langkah berpikir, seorang dokter, setelah mendapatkan data klinik yang cukup, akan mendapatkan beberapa kemungkinan data klinik yang cukup, akan mendapatkan beberapa kemungkinan penyakit yang sesuai dengan data klinik tersebut, dipilihlah satu kemungkinan tersebut, dipilihlah satu kemungkinan terbesar. Kemungkinan terbesar disebut diagnosis kerja, sedang yang lain diberi istilah diagnosis banding. Jadi, sebenarnya diagnosis banding dirumuskan lebih dulu, baru kemudian dirumuskan diagnosis kerja.7Demam merupakan salah satu gejala malaria yang menonjol, yang juga dijumpai pada hampir semua penyakit infeksi seperti infeksi virus pada sistem respiratorius, influenza, bruselosis, demam tifoid, demam dengue, dan infeksi bakterial lainnya seperti pneumonia, infeksi saluran kencing, dan tuberkulosis. Pada daerah hiperendemik sering dijumpai penderita dengan imunitas yang tinggi sehingga penderita dengan infeksi malaria tetapi tidak menunjukkan gejala klinis malaria.8Manifestasi klinis malaria sangat bervariasi dari gejala yang ringan sampai berat. Malaria tanpa komplikasi atau masih dalam tahap ringan harus dapat dibedakan dengan penyakit infeksi lain, yaitu: 8a. Demam tifoid

Demam lebih dari 7 hari ditambah keluhan sakit kepala, sakit perut (diare/ obstipasi), lidah yang berselaput (kotor di tengah, tepi dan ujung merah serta tremor), bradikardi relative (peningkatan suhu 10C tidak diikuti peningkatan denyut nadi 8 kali per menit), leukopenia, batuk, epistaksis, dan gangguan mental.

b. DHF (Dengue Haemorrhagic Fever)

Demam tinggi terus menerus selama 2-7 hari, disertai keluhan sakit kepala, nyeri tulang, nyeri ulu hati, sering muntah.

c. Leptospirosis

Demam tinggi, nyeri kepala, myalgia, nyeri perut, mual, muntah, konjungtiva merah, dan nyeri pada betis yang mencolok.

Pada malaria berat diagnosis banding tergantung manifestasi malaria beratnya. Pada malaria dengan ikterus, diagnosis bandingnya adalah demam tifoid dengan hepatitis, kolesistitis, abses hati, dan leptospirosis. Hepatitis pada saat timbul ikterus biasanya tidak dijumpai demam lagi. Pada malaria serebral harus dibedakan dengan infeksi pada otak lainnya seperti meningitis, ensefalitis, tifoid ensefalopati, tripanososmiasis. Penurunan kesadaran dan koma dapat terjadi pada gangguan metabolic (diabetes, uremi), gangguan serebrovaskular (stroke), eklampsia, dan tumor otak.8Etiologi

Penyebab infeksi malaria ialah plasmodium. Plasmodium memiliki empat macam spesies yaitu plasmodium falciparum, plasmodium ovale, plasmodium malarie, dan plasmodium vivax. Namun sekarang juga ditemukan adanya malaria yang disebabkan oleh plasmodium knowlesi (serupa dengan plasmodium palcifarum dan plasmodium malariae) yang hospesnya adalah kera. Spesies ini pertama kali dilaporkan pertama kali di Malaysia dan dapat menginfeksi manusia dan akan menyebabkan gejala klinis. Spesies plasmodium lainnya yang ditemukan di kera adalah palsmodium cynomologi (serupa dengan plasmodium vivax). Plasmodium rodhaini pada simpase di Afrika dan plasmodium brasilianum pada kera di amerika Tengah yang menyerupai plasmodium malariae. Vektor dari plasmodium adalah nyamuk Anopheles. Kematian yang paling sering terjadi karena infeksi dari plasmodium falciparum. Nyamuk yang aktivitasnya menginfeksi manusia adalah nyamuk Anopheles betina dengan cara menusuk manusia. Di Indonesia penyakit malaria ditemukan tersebar di seluruh kepulauan, terutama kawasan Indonesia Timur. 8,9,10Patogenesis

Siklus hidup keempat spesies Plasmodium pada manusia umumnya sama. Proses tersebut terdiri atas fase seksual eksogen (sporogoni) dalam badan nyamuk Anopheles betina sebagai vektor atau hospes definitf dan fase aseksual (skizogoni) dalam badan hospes perantara.

Fase aseksual mempunyai dua daur, yaitu: (1) daur eritrosit dalam darah (skizogoni eritrosit) dan (2) daur dalam sel parenkim hati (skizogoni eksoeritrosit) atau stadium jaringan dengan a) skizogoni praeritrosit (skizogoni eksoeritrosit primer) setelah sporozoit masuk dalam sel hati dan b) skizogoni eksoeritrosit sekunder yang berlangsung dalam hati.10

Parasit dalam hospes vertebrata (hospes perantara) melalui beberapa fase. Fase jaringan terjadi bila nyamuk Anopheles betina yang mengandung parasit malaria dalam kelenjar liurnya menusuk hospes, sporozoit yang berada di dalam air liurnya masuk melalui proboscis yang ditusukkan ke dalam kulit. Sporozoit segera masuk dalam peredaran darah dan setelah jam sampai 1 jam masuk ke dalam sel hati. Banyak yang dihancurkan oleh fagosit, tetapi sebagian masuk ke dalam sel hati (hepatosit) menjadi tropozoit hati dan berkembangbiak. Proses in disebut skizogoni praeritrosit atau eksoeritrositer primer. Inti parasit membelah diri berulang-ulang dan skizon jaringan (skizon hati) berbentuk bulat atau lonjong, menjadi besar sampai berukuran 45 mikron. Pembelahan inti disertai pembelahan sitoplasma yang mengelilingi setiap inti sehingga terbentuk beribu-ribu merozoit berinti satu dengan ukuran 1,0 sampai 1,8 mikron. Inti sel hati terdorong ke tepi tetapi tidak ada reaksi di sekitar jaringan hati. Fase ini berlangsung beberapa waktu, tergantung dari spesies parasit malaria.10

Pada akhir fase praeritrosit, skizon pecah, merozoit keluar dan masuk peredaran darah. Sebagian besar menyerang eritrosit yang berada di sinusoid hati tetapi beberapa difagositosis. Pada P.vivax dan P.ovale sebagian sporozoit yang menjadi hipnozoit (sporozoit yang tetap tidur atau dormant selama periode tertentu) setelah beberapa waktu (beberapa bulan sampai 5 tahun) menjadi aktif kembali dan mulai dengan skizogoni eksoeritrosit sekunder. Proses tersebut dianggap sebagai penyebab timbulnya relaps yaitu parasit ditemukan kembali dalam darah setelah pemberian obat skizontisida darah yang adekuat. P.falciparum dan P.malariae tidak mempunyai fase eksoeritrosit sekunder, sehingga kekambuhannya disebabkan oleh proliferasi stadium eritrositik dan dikenal sebagai rekrudesensi. Hal ini dapat disebabkan skizontisida darah tidak seluruhnya mengeliminasi stadium parasit yang ada di sel darah merah, berkurangnya imunitas alami atau adanya varian parasit baru yang tidak dikenali hospes. Rekrudesensi yang panjang terkadang dijumpai pada P.malariae yang disebabkan oleh stadium eritrositik yang menetap dalam sirkulasi mikrokapiler jaringan. Kenyataan berikut ini menunjang bahwa relaps tidak ada pada infeksi P.malariae: (1) infeksi P.malariae dapat disembuhkan dengan obat skiontosida darah saja; (2) tidak pernah ditemukan skizon eksoeritrositik dalam hati manusia atau simpanse setelah siklus praeritrositik; (3) parasit menetap dalam darah untuk jangka waktu panjang yang dapat dibuktikan pada beberapa kasus malaria transfusi.10

Fase aseksual dalam darah. Waktu antara permulaan infeksi sampai parasit malaria ditemukan dalam darah tepi disebut masa pra-paten. Masa ini dapat dibedakan dengan masa tunas/inkubasi yang berhubungan dengan timbulnya gejala klinis penyakit malaria. Merozoit yang dilepaskan oleh skizon jaringan mulai menyerang eritrosit. Invasi merozoit bergantung pada interaksi reseptor pada eritrosit, glikoforin, dan merozoit sendiri. Sisi anterior merozoit melekat pada membran eritrozit, kemudian membran merozoit menebal dan bergabung dengan membran plasma eritrosit, lalu melakukan invaginasi, membentuk vakuol dengan parasit berada di dalamnya. Pada saat merozoit masuk, selaput permukaan dijepit sehingga lepas. Seluruh proses ini berlangsung selama kurang lebih 30 detik. Stadium termuda dalam darah berbentuk bulat, kecil; beberapa di antaranya mengandung vakuol sehingga sitoplasma terdorong ke tepi dan inti berada di kutubnya. Oleh karena sitoplasma mempunyai bentuk lingkaran, maka parasit muda disebut bentuk cincin. Selama pertumbuhan, bentuknya berubah menjadi tidak teratur. Stadium muda ini disebut trofozoit.10

Parasit mencernakan hemoglobin dalam eritrosit dan sisa metabolismenya berupa pigmen malaria (hemozoin dan hematin). Pigmen yang mengandung zat besi dapat dilihat dalam parasit sebagai butir-butir berwarna kuning tengguli hingga tengguli hitam yang makin jelas pada stadium lanjut. Setelah masa pertumbuhan, parasit berkembangbiak secara aseksual melalui proses pembelahan yang disebut skizogoni. Inti parasit membelah diri menjadi sejumlah inti yang lebih kecil. Kemudian dilanjutkan dengan pembelahan sitoplasma untuk membentuk skizon. Skizon matang mengandung bentuk-bentuk bulat kecil, terdiri atas inti dan sitoplasma yang disebut merozoit. Setelah proses skizogoni selesai, eritrosit pecah dan merozoit dilepaskan dalam aliran darah (sporulasi). Kemudian merozoit memasuki eritrosit baru dan generasi lain dibentuk dengan cara yang sama. Pada daur eritrosit, skizogoni berlangsung secara berulang-ulang selama infeksi dan menimbulkan parasitmia yang meningkat dengan cepat sampai proses dihambat oleh respons imun hospes.10

Perkembangan parasit dalam eritrosit menyebabkan perubahan pada eritrosit, misalnya sitoplasma bertitik-titik pada P.vivax. Perubahan ini khas untuk spesies parasit. Periodisitas skizogoni berbeda-beda, tergantung spesiesnya. Daur skizogoni (fase eritrosit) berlangsung 48 jam pada P.vivax dan P.ovale, kurang dari 48 jam pada P.falciparum dan 72 jam pada P.malariae. Pada stadium permulaan infeksi dapat ditemukan beberapa kelompok (broods) parasit yang tumbuh pada saat yang berbeda sehingga gejala demam tidak menunjukkan periodisitas yang khas. Kemudian periodisitasnya menjadi lebih sinkron dan gejala demamnya memberi gambaran tersian atau kuartan.10

Fase seksual dalam darah. Setelah 2 atau 3 generasi (3-15 hari) merozoit dibentuk, sebagian merozoit tumbuh menjadi stadium seksual. Proses ini disebut gametogoni (gametositogenesis). Stadium seksual tumbuh tetapi intinya tidak membelah. Gametosit mempunyai bentuk yang berbeda pada berbagai spesies. Pada P.falciparum bentuknya seperti sabit/pisang bila sudah matang, pada spesies lain bentuknya bulat. Pada semua spesies Plasmodium dengan pulasan khusus, gametosit betina (makrogametosit) mempunyai sitoplasma berwarna biru dengan inti kecil padat dan pada gametosit jantan (mikrogametosit) sitoplasma berwarna biru pucat atau merah muda dengan inti besar dan difus. Kedua macam gametosit mengandung banyak butir pigmen.10

Parasit dalam hospes invertebrata (hospes definitf) juga mengalami beberapa fase. Eksflagelasi terjadi bila Anopheles mengisap darah manusia yang mengandung parasit malaria, parasit aseksual dicernakan bersama eritrosit, tetapi gametosit dapat tumbuh terus. Inti pada mikrogametosit membelah menjadi 4 sampai 8 yang masing-masing menjadi bentuk panjang seperti benang (flagel) dengan ukuran 20-25 mikron, menonjol keluar dari sel induk, bergerak-gerak sebentar kemudian melepaskan diri. Proses ini (eksflagelasi) hanya berlangsung beberapa menit pada suhu yang sesuai dan dapat dilihat dengan mikroskop pada sediaan darah basah yang masih segar tanpa diwarnai. Flagel atau gamet jantan disebut mikrogamet; makrogametosit mengalami proses pematangan (maturasi) dan menjadi gamet betina atau makrogamet. Dalam lambung nyamuk mikrogamet tertarik oleh makrogamet yang membentuk tonjolan kecil tempat masuk mikrogamet sehingga pembuahan dapat berlangsung. Hasil pembuahan disebut zigot.10

Sporogoni. Pada permulaan, zigot merupakan bentuk bulat yang tidak bergerak, tetapi dalam waktu 18-24 jam menjadi bentuk panjang dan dapat bergerak; stadium seperti cacing ini berukuran panjang 8-24 mikron dan disebut ookinet. Ookinet kemudian menembus dinding lambung melalui sel epitel ke permukaan luar lambung dan menjadi bentuk bulat, disebut ookista. Jumlah ookista pada lambung Anopheles berkisar anatara beberapa buah sampai beberapa ratus. Ookista makin lama makin besar sehingga merupakan bulatan semi transparan, berukuran 40-80 mikron dan mengandung butir-butir pigmen. Letak dan besar butir pigmen serta warnanya khas untuk tiap spesies Plasmodium. Bila ookista makin membesar hingga berdiameter 500 mikron dan intinya membelah, pigmen tidak tampak lagi. Inti yang sudah membelah dikelilingi protoplasma yang merupakan bentuk memanjang pada bagian tepi sehingga tampak sejumlah besar bentuk-bentuk yang kedua ujungnya runcing dengan inti ditengahnya (sporozoit) dan panjangnya 10-15 mikron. Kemudian ookista pecah, ribuan sporozoit dilepaskan dan bergerak dalam rongga badan nyamuk untuk mencapai kelenjar liur. Nyamuk sekarang menjadi infektif. Bila nyamuk menghisap darah setelah menusuk kulit manusia, sporozoit masuk ke dalam luka tusuk dan mencapai aliran darah. Sporogoni dimulai dari pematangan gametosit sampai menjadi sporozoit infektif, berlangsung 8-35 hari, bergantung pada suhu lingkungan dan spesies parasit.10

Waktu antara nyamuk mengisap darah yang mengandung gametosit sampai mengandung sporozoit dalam kelenjar liurnya, disebut masa tunas ekstrinsik. Sporozoit adalah bentuk infektif. Infeksi dapat terjadi dengan 2 cara, yaitu: (1) secara alami melalui vektor, bila sporozoit dimasukkan ke dalam badan manusia dengan tusukan nyamuk dan (2) secara induksi, bila stadium aseksual dalam eritrosit secara tidak sengaja masuk dalam badan manusia melalui darah, misalnya lewat transfuse, suntikan atau kongenital (bayi baru lahir mendapat infeksi dari ibu yang menderita melalui darah plasenta).10

Gambar 2. Daur Hidup Parasit Malaria.11Gejala Klinis

Gejala klinis malaria meliputi keluhan dan tanda klinis, merupakan petunjuk yang penting dalam diagnosis malaria. Gejala klinis tersebut dipengaruhi oleh strain plasmodium, imunitas tubuh dan jumlah parasit yang menginfeksi. Waktu mulai terjadi infeksi sampai timbulnya gejala klinis dikenal sebagai masa inkubasi, sedangkan waktu antara terjadinya infeksi sampai ditemukannya parasit dalam darah disebut periode prapaten. Baik masa inkubasi maupun periode prapaten dipengaruhi oleh strain plasmodium. Infeksi yang terjadi melalui transfusi darah biasanya lebih pendek, tetapi tetap dipengaruhi oleh endemisitas tempat infeksi dan pengaruh pemberian pengobatan profilaksis atau pengobatan yang tidak adekuat. Pada beberapa daerah seperti Irian banyak terjadi gejala non spesifik berupa diare dan ternyata merupakan gejala malaria. Pada anak-anak lebih banyak dijumpai batuk dibandingkan orang dewasa. Gejala P.falciparum umumnya lebih berat dan lebih akut dibandingkan jenis lain. Sedangkan gejala P.malariae dan P.ovale paling ringan. Akhir-akhir ini dilaporkan adanya infeksi Plasmodium knowlesi yang menginfeksi malaria secara alamiah.6

Penderita malaria secara umum diklasifikasikan berdasarkan klasifikasi klinis dan parasitologik. Klasifikasi klinis didasarkan pada ada atau tidak adanya komplikasi dan keadaan umum penderita. Klasifikasi tersebut penting untuk mengetahui cara yang tepat dalam pemberian pengobatan (misalnya pada penderita yang muntah-muntah sebaiknya diberikan obat parenteral). Infeksi yang didapat dari daerah yang resisten malaria memerlukan pengobatan berbeda. Klasifikasi parasitologik diperlukan untuk menentukan spesies dan derajat parasitmianya.6Manifestasi Klinis Penyakit Malaria

Malaria sebagai penyakit infeksi yang disebabkan oleh Plasmodium mempunyai gejala utama demam. Diduga terjadinya demam berhubungan dengan proses skizogoni (pecahnya merozoit/skizon). Akhir-akhir ini demam dihubungkan dengan pengaruh GPI (Glycosyl Phosphatidylinositol) atau terbentuknya sitokin dan/atau toksin lain. Pada beberapa penderita demam tidak terjadi seperti di daerah hiperendemik, banyak orang dengan parasitemia tanpa gejala. Gambaran karakteristik malaria ialah demam periodik, anemia, dan splenohepatomegali. Berat-ringan manifestasi malaria bergantung pada Plasmodium yang menyebabkan infeksi.8

Masa inkubasi bervariasi pada setiap Plasmodium. Plasmodium vivax sub-spesies P.vivax multinucleatum (Cheson Strain), sering dijumpai di Cina Tengah, mempunyai masa inkubasi yang lebih panjang (312-323 hari) dan sering relaps setelah infeksi primer. Inkubasi terpendek pernah dilaporkan di Afrika, yaitu 3 hari.8Keluhan prodromal dapat terjadi sebelum terjadinya demam. Keluhan antara lain lesu, malaise, sakit kepala, sakit tulang belakang (punggung), nyeri pada tulang atau otot, anoreksia, perut tak enak, diare ringan dan kadang-kadang merasa dingin di punggung. Keluhan prodromal sering terjadi pada P.vivax dan P.ovale, sedangkan pada P. falciparum dan P.malariae keluhan prodromal tidak jelas bahkan gejala mendadak.6Malaria memiliki gejala klasik berupa Trias Malaria (Malaria proxysm) secara berurutan sebagai berikut:6 Periode dingin

Mulai menggigil, kulit dingin, dan kering, penderita sering membungkus diri dengan selimut atau saarung dan saat mengigil seluruh tubuh sering bergetar dan gigi-gigi saling terantuk, pucat sampai sianosis seperti orang kedinginan. Periode ini berlangsung 15 menit sampai 1 jam diikuti dengan meningkatnya temperatur. Periode panas

Muka merah, kulit panas dan kering, nadi cepat, dan panas tubuh tetap tinggi, dapat sampai 400C atau lebih, penderita membuka selimutnya, respirasi meningkat, nyeri kepala, nyeri retro-orbital, muntah-muntah, dapat terjadi syok (tekanan darah turun), dapat delirium sampai terjadi kejang (anak). Periode ini lebih lama dari fase dingin, dapat sampai 2 jam atau lebih, diikuti dengan keadaan berkeringat. Periode berkeringat

Penderita berkeringat, mulai dari temporal, diikuti seluruh tubuh, sampai basah, temperatur turun, penderita merasa kelelahan dan sering tertidur. Jika penderita bangun akan merasa sehat dan dapat melakukan pekerjaan seperti biasa.

Trias malaria secara keseluruhan dapat berlangsung 6-10 jam, lebih sering terjadi pada infeksi P.vivax. Pada P.falciparum menggigil dapat berlangsung berat atau tidak ada. Periode tidak panas berlangsung 12 jam pada P.falciparum, 36 jam pada P.vivax dan P.ovale, 60 jam pada P.malariae.6Keadaan anemia merupakan gejala yang sering dijumpai pada infeksi malaria. Anemia lebih sering dijumpai pada penderita di daerah endemis, anak-anak, dan ibu hamil. Beberapa mekanisme terjadinya anemia adalah sebagai berikut:61. Pengerusakan eritrosit oleh parasit

2. Hambatan eritropoiesis yang sementara

3. Hemolisis karena proses complement mediated immune complex

4. Eritrofagositosis

5. Penghambatan pengeluaran retikulosit

Pembesaran limpa (splenomegali) sering dijumpai pada malaria. Limpa akan teraba 3 hari setelah serangan infeksi akut. Limpa menjadi bengkak, nyeri, dan hiperemis. Limpa merupakan organ penting dalam pertahanan tubuh terhadap infeksi. Pada penelitian dengan hewan percobaan, limpa menghapuskan eritrosit yang terinfeksi melalui perubahan metabolisme, antigenik, dan rheological eritrosit yang terinfeksi.6Manifestasi Klinis Malaria Tertiana/ M.Vivax/ M.Benigna

Inkubasi 12-17 hari, kadang-kadang lebih panjang 12-20 hari. Pada hari-hari pertama panas irregular, kadang-kafang remiten atau intermiten, pada saat tersebut perasaan dingin atau menggigil jarang terjadi. Pada akhir minggu tipe panas menjadi intermiten dan periodik setiap 48 jam dengan gejala klasik trias malaria. Serangan paroksimal biasanya terjadi waktu sore hari. Kepadatan parasit mencapai maksimal dalm waktu 7-14 hari.6,10

Pada minggu kedua limpa mulai teraba. Parasitmia mulai menurun setelah 14 hari, limpa masih membesar dan panas masih berlangsung, pada akhir minggu kelima panas mulai turun secara krisis. Pada malaria vivax manifestasi klinik dapat berlangsung secara berat tapi kurang membahayakan, limpa dapat membesar sampai derajat 4 atau 5 (ukuran Hackett). Malaria serebral jarang terjadi. Edema tungkai disebabkan karena hipoalbuminemia. Mortalitas malaria vivax rendah tetapi morbiditas tinggi karena seringnya terjadi relaps. Pada penderita yang semi-immune perlangsungan malaria vivax tidak spesifik dan ringan saja, parasitmia hanya rendah, serangan demam pendek dan penyembuhannya lebih cepat. Resistensi terhadap kloroquin pada malaria vivax juga dilaporkan di Irian Jaya dan daerah lainnya. Relaps sering terjadi karena keluarnya bentuk hipnozoit yang tertinggal di hati pada saat status imun tubuh menurun.6,10Manifestasi Klinis Malaria Tropika/ M. Falciparum

Malaria tropika merupakan bentuk paling berat, ditandai dengan panas yang ireguler, anemia, splenomegali, parasitmia sering dijumpai, dan sering terjadi komplikasi. Masa inkubasi 9-14 hari. Malaria tropika mempunyai perlangsungan yang cepat, dan parasitmia yang tinggi dan menyerang semua bentuk eritrosit. Gejala prodromal yang sering dijumpai adalah sakit kepala, nyeri belakang/tungkai, lesu, perasaan dingin, mual, muntah, dan diare. Parasit sulit ditemui pada penderita dengan pengobatan supresif. Panas biasanya ireguler dan tidak periodik, sering terjadi hiperpireksia dengan temperature di atas 400C. Gejala lain berupa konvulsi, pneumonia aspirasi dan banyak keringat walaupun temperatur normal. Apabila infeksi memberat nadi cepat, nausea, muntah, diare menjadi berat, dan diikuti kelainan paru (batuk). Splenomegali dijumpai lebih sering dari hepatomegali dan nyeri pada perabaan. Hati membesar dapat disertai timbulnya ikterus. Kelainan urin dapat berupa albuminuria, hialin dan kristal yang granuler. Anemia lebih menonjol dengan leukopenia dan monositosis.6Epidemiologi

Plasmodium vivax menyebabkan malaria vivaks atau malaria tersiana. P. vivax ditemukan banyak di daerah subtropis, seperti Kor-Sel, Cina, Mediterania Timur, Turki, beberapa negara Eropa pada saat musim panas, Amerika Selatan dan Utara. Dia daerah tropik dapat ditemukan di Asia Timur dan Selatan, Indonesia, Filipina, serta wilayah Pasifik (Papua Nugini) , Kepualauan Solomon, dan Vanuatu. P. malariae atau malaria kuartana akan menimbulkan demam berulang setiap hari keempat. Penyakit ini dapat ditemukan didaerah tropik, tetapi frekuensinya cenderung rendah. Di Afrika terutama ditemukan di bagian barat dan utara, sedangkan Indonesia dilaporkan di Papua Barat, NTT, Timor Leste, dan Sumatera Selatan. Namun, frekuensi malaria malariae di Indonesia sangat rendah hingga tidak menjadi masalah kesehatan masyarakat. P. Ovale terdapat di daerah tropik Afrika bagian Barat, Pasifik Barat, dan beberapa bagian lain dunia. Di Indonesia parasit ini terdapat di pulau Owi sebelah Selatan Biak di Irian Jaya dan di Pulau Timor. Malaria ovale di Indonesia tidak menjadi masalah kesehatan masyarakat, karena frekuensinya sangat rendah dan dapat sembuh dengan sendirinya. P. falciparum menyebabkan malaria tropika atau malaria tersiana maligna. Ditemukan di daerah tropik, terutama Afrika dan Asia Tenggara. Di Indonesia parasit ini tersebar di seluruh kepulauan. Diantara spesies lain, P. falciparum adalah spesies yang paling berbahaya karena penyakit yang ditimbulkan bisa menjadi berat.10KomplikasiKomplikasi malaria umumnya disebabkan karena Plasmodium falciparum dan sering disebut pernicious manifestations. Sering terjadi mendadak tanpa gejala-gejala sebelumnya, dan sering terjadi pada penderita yang tidak imun seperti pada orang pendatang dan kehamilan. Komplikasi terjadi 5-10% pada seluruh penderita malaria yang dirawat di RS dan 20% dari padanya merupakan kasus yang fatal. Penderita malaria dengan komplikasi umumnya digolongkan sebagai malaria berat yang menurut WHO didefinisikan sebagai infeksi Plasmodium falciparum dengan satu atau lebih komplikasi sebagai berikut:6 Malaria serebral (coma): tidak disebabkan penyakit lain atau lkebih dari 30 menit setelah serangan kejang

Acidemia/acidosis: pH darah 400C) pada orang dewasa dan anak.Penatalaksanaan

Medikamentosa

Semua individu dengan infeksi malaria, yaitu dengan ditemukannya plasmodium aseksual di dalam darahnya, malaria klinis tanpa ditemukannya parasit dalam darahnya perlu diobati. Prinsip pengobatan malaria:81. Penderita tergolong malaria biasa (tanpa komplikasi) atau penderita malaria berat/dengan komplikasi. Penderita dengan komplikasi memakai obat parenteral sedangkan malaria biasa diobati dengan per oral.

2. Penderita malaria harus mendapatkan pengobatan yang efektif, tidak terjadi kegagalan pengobatan dan mencegah terjadinya transmisi, yaitu dengan pengobatan ACT (Artemisinin base Combination Therapy).

3. Pemberian pengobatan dengan ACT harus berdasarkan hasil pemeriksaan malaria yang positif dan dilakukan monitoring efek/respon pengobatan.

4. Pengobatan malaria klinis/ tanpa hasil pemeriksaan malaria memakai obat non-ACT.

Secara global WHO telah menetapkan dipakainya pengobatan malaria dengan memakai obat ACT. Golongan artemisinin (ART) telah dipilih sebagai obat utama karena efektif dalam mengatasi Plasmodium yang resisten dengan pengobatan. Selain itu artemisinin juga bekerja membunuh plasmodium dalam semua stadium termasuk gametosit. Juga efektif terhadap semua spesies, P.falciparum, P.vivax maupun lainnya. Laporan kegagalan terhadap ART belum dilaporkan saat ini.8Golongan artemisinin berasal dari tanaman Artemisia annua. L yang disebut dalam bahasa Cina sebagai Qinghaosu. Obat ini termasuk kelompok seskuiterpen lakton mempunyai beberapa formula seperti: artemisinin, artemeter, arte-eter, artesunat, asam artelinik, dan dihidroartemisinin. Obat ini bekerja sangat cepat dengan paruh waktu kira-kira 2jam, larut dalam air, bekerja sebagai obat sizontocidal darah. Karena beberapa penelitian bahwa pemakaian obat tunggal menimbulkan terjadinya rekrudensi, maka direkomendasikan untuk dipakai dengan kombinasi obat lain. Dengan demikian juga akan memperpendek pemakaian obat. Obat ini cepat diubah dalam bentuk aktifnya dan penyediaan ada yang oral, parenteral/injeksi dan suppositorin.8Penggunaan golongan artemisinin secara monoterapi akan mengakibatkan terjadinya rekrudensi. Karenanya WHO memberikan petunjuk penggunaan artemisinin dengan mengkombinasikan dengan obat anti malaria yang lain (ACT). Kombinasi obat ini dapat berupa kombinasi dosis tetap (fixed doses) atau kombinasi tidak tetap (non-fixed dose). Kombinasi dosis tetap lebih memudahkan pemberian pengobatan. Contoh ialah Co-Artem yaitu kombinasi artemeter (200mg) + lumefantrine (120mg). Dosis Coartem 4 tablet 2x1 sehari selamaa 3 hari. Kombinasi tetap lainnya adalah dihidroartemisinin (40mg) + piperakuin (320mg) yaitu Artekin. Dosis artekin untuk dewasa: dosis awal 2 tablet, 8 jam kemudian 2 tablet, 24 jam dan 32 jam, masing-masing 2 tablet. Kombinasi ACT yang tidak tetap misalnya:8 artesunat + meflokuin

artesunat + amodiakin

artesunat + klorokuin

artesunat + sulfadoksin-pirimetamin

artesunat + pironaridin

artesunat + chlorproguanil-dapson (CDA/Lapdap plus)

Dihidroartemisinin + piperakuin + trimethoprim (artecom)

Artecom + primakuin (CV8)

Dihidroartemisinin + naptokuin

Dari kombinasi di atas yang tersedia di Indonesia saat ini ialah kombinasi artesunat+amodiakuin dengan nama dagang ARTESDIAQUINE atau Artesumoon. Dosis untuk orang dewasa, yaitu artesunat (50mg/tablet) 200mg pada hari I-III (4 tablet). Untuk Amodiakuin (200mg/tablet) yaitu 3 tablet hari I dan II dan 1 tablet hari III. Artesumoon ialah kombinasi yang dikemas sebagai blister dengan aturan pakai tiap blister/hari (artesunat + amodiakuin) diminum selama 3 hari. Dosis amodiakuin adalah 25-30mg/kg BB selama 3 hari.8Pengembangan terhadap pengobatan masa depan ialah dengan tersedianya formula kombinasi yang mudah bagi penderita baik dewasa maupun anak (dosis tetap) dan kombinasi yang paling poten dan efektif dengan toksiditas yang rendah. Sekarang sedang dikembangkan obat semi sinthetik artemisinin seperti artemison trioksalon sintetik. Untuk pemakaian obat golongan artemisinin harus disertai/dibuktikan dengan pemeriksaan parasit yang positif, setidak-tidaknya dengan tes cepat antigen yang positif. Bila malaria klinis/tidak ada hasil pemeriksaan parasitologik tetap menggunakan obat non-ACT.8

Pengobatan malaria dengan obat-obat non-ACT, walaupun resistensi terhadap obat-obat standar golongan non ACT telah dilaporkan dari seluruh propinsi di Indonesia, namun beberapa daerah masih cukup efektif baik terhadap klorokuin maupun sulfadoksin primetamin (kegagalan masih kurang dari 25%). Dibeberapa daerah pengobatan menggunakan obat standar seperti klorokuin dan sulfadoksin pirimetamin masih dapat digunakan dengan pengawasan terhadap respon pengobatan. Obat-obat non-ACT adalah:8 Klorokuin Difosfat/Sulfat, 250mg garam (150mg basa), dosis 25mg basa/kg BB untuk 3 hari, terbagi 10mg/kg BB hari I dan II, 5mg/kg BB pada hari III. Pada orang dewasa biasa dipakai dosis 4 tablet hari I & II dan 2 tablet pada hari III. Dipakai untuk P.falciparum maupun P.vivax.

Sulfadoksin-Pirimetamin (SP), (500mg sulfadoksin + 25mg pirimetamin), dosis orang dewasa 3 tablet dosis tunggal (1 kali). Atau dosis anak memakai takaran pirimetamin 1,25mg/kg BB. Obat ini hanya dipakai untuk P.falciparum dan tidak efektif untuk P.vivax. Bila terjadi kegagalan dengan obat klorokuin dapat menggunakan SP.

Kina Sulfat (1 tablet 220mg), dosis yang dianjurkan ialah 3x10mg/kg BB selama 7 hari, dapat dipakai untuk P.falciparum maupun P.vivax. Kina dipakai sebagai obat cadangan untuk mengatasi resistensi terhadap klorokuin dan SP. Pemakaian obat ini untuk waktu yang lama (7hari) menyebabkan kegagalan untuk memakai sampai selesai.

Primakuin (1 tablet 15mg), dipakai sebagai obat pelengkap/pengobatan rakidal terhadap P.falciparum maupun P.vivax. Pada P.falciparum dosisnya 45mg (3tablet) dosis tunggal untuk membunuh gamet; sedangkan untuk P.vivax dosisnya 15mg/hari selama 14 hari yaitu untuk membunuh gamet dan hipnozoit.

Apabila pola resistensi masih rendah dan belum terjadi multiresistensi dan belum tersedianya obat golongan artemisinin, dapat menggunakan obat standar yang dikombinasikan. Contoh kombinasi ini adalah sebagai berikut: (a) Kombinasi klorokuin + sulfadoksin-pirimetamin; (b) Kombinasi SP + kina; (c) Kombinasi klorokuin + doksisiklin/tetrasiklin; (d) Kombinasi SP + doksisiklin/tetrasiklin; (e) Kina + doksisiklin tetrasiklin; (f) Kina + klindamisin. Pemakaian obat-obat kombinasi ini juga harus dilakukan monitoring respon pengobatan sebab perkembangan resistensi terhadap obat malaria berlangsung cepat dan meluas.8Pengobatan simptomatik:1. Pemberian antipiretik untuk mencegah hipertermia : parasetamol 15 mg/KgBB/x, beri setiap 4 jam dan lakukan juga kompres. 12,132. Bila kejang, beri antikonvulsan : Dewasa : Diazepam 5-10 mg IV (secara perlahan jangan lebih dari 5 mg/menit) ulang 15 menit kemudian bila masih kejang. Jangan diberikan lebih dari 100 mg/24 jam. 12,133. Bila tidak tersedia Diazepam, sebagai alternatif dapat dipakai Phenobarbital 100 mg IM/x. Dewasa diberikan 2 x sehari. 12,13Pemberian obat anti malaria spesifik: 12,131. Kina intra vena (injeksi) masih merupakan obat pilihan (drug of choice) untuk malaria berat. Kemasan garam Kina HCL 25 % injeksi, 1 ampul berisi 500 mg / 2 ml.2. Pemberian anti malaria pra rujukan (di puskesmas): apabila tidak memungkinkan pemberian kina perdrip maka dapat diberikan dosis I Kinin antipirin 10 mg/KgBB IM (dosistunggal).

Cara pemberian : 12,131. Kina HCL 25 % (perdrip), dosis 10mg/Kg BB atau 1 ampul (isi 2 ml = 500 mg) dilarutkan dalam 500 ml dextrose 5 % atau dextrose in saline diberikan selama 8 jam dengan kecepatan konstan 2 ml/menit, diulang dengan cairan yang sama setiap 8 jam sampai penderita dapat minum obat.2. Bila penderita sudah dapat minum, Kina IV diganti dengan Kina tablet / per oral dengan dosis 10 mg/Kg BB/ x dosis, pemberian 3 x sehari (dengan total dosis 7 hari dihitung sejak pemberian infus perdrip yang pertama).Catatan : 1. Kina tidak boleh diberikan secara bolus intra vena, karena dapat menyebabkan kadar dalam plasma sangat tinggi dengan akibat toksisitas pada jantung dan kematian.2. Bila karena berbagai alasan Kina tidak dapat diberikan melalui infus, maka dapat diberikan IM dengan dosis yang sama pada paha bagian depan masing-masing 1/2 dosis pada setiap paha (jangan diberikan pada bokong). Bila memungkinkan untuk pemakaian IM, kina diencerkan dengan normal saline untuk mendapatkan konsentrasi 60-100 mg/ml3. Apabila tidak ada perbaikan klinis setelah pemberian 48 jam kina parenteral, maka dosis maintenans kina diturunkan 1/3 - 1/2 nya dan lakukan pemeriksaan parasitologi serta evaluasi klinik harus dilakukan.4. Total dosis kina yang diperlukan : Hari 0 : 30 mg/Kg BBHari I : 30 mg/Kg BBHari II dan berikutnya : 15-20 mg/Kg BB.Dosis maksimum dewasa : 2.000 mg/hari.5. Hindari sikap badan tegak pada pasien akut selama terapi kina untuk menghindari hipotensi postural berat.6. Bila tidak memungkinkan dirujuk, maka penanganannya: lanjutkan penatalaksanaan sesuai protap umum Rumah Sakit (seperti telah diuraikan diatas), yaitu :7. Pengobatan spesifik dengan obat anti malaria.8. Pengobatan supportif/penunjang (termasuk perawatan umum dan pengobatan simptomatik)Menurut Departemen kesehatan Pilihan kombinasi Obat yang dianjurkan adalah, sebagai berikut: 11,12Lini I : Artesunate+Amodiaguin dosis tunggal selama 3 hari + primakuin pada hari I

Artesunate : 4 mg/kgbb/hari

Amodiaquin : 10 mg/kgbb/hari

Primakuin : 0,75 mg/kgbb/hari

* Primakuin tidak boleh diberikan pada ibu hamil dan bayi < 1 tahun dan penderita G6PD.

Lini II : Kina Terasiklin/Doksisiklinselama 7 hari + Primakuin pada hari I

Kina : 10 mg/kgbb/kali (3 x sehari) selama 7 hari

Doksisiklin dewasa : 4 mg/kgbb/kali (2 x sehari) selama 7 hari

Doksisiklin (8-14 tahun) : 2 mg/kgbb/kali (2 x sehari) selama 7 hari

Tetrasiklin : 4-5 mg/kgbb/kali (4 x sehari) selama 7 hari

Primakuin : 0,75 mg/kgbb/hari

* Doksisiklin/Terasiklin tidak boleh diberikan pada anak dengan umur dibawah 8 tahun dan ibu hamil.

Non-Medikamentosa

Kompres pakai air dingin jika panas tinggi, banyak minum air putih atau menjaga keseimbangan cairan dalam tubuh, tirah baring. Pencegahan

Menghindari/ mengurangi kontak/gigitan nyamuk. Cara yang dapat digunakan : 14a. Memasang kawat kasa pada jendela

Kawat kasa harus dipasang pada setiap lubang yang ada pada rumah. Kesulitan biasanya pada pemasangan di pintu dimana biasanya diperlukan pintu ganda. Jumlah lubang pada kawat kasa yang dianggap optimal 14-16 pe inci (2,5cm). Bahannya bermacam macam mulai tembaga aluminium sampai plastic.

b. Menggunakan kelambu

Kelambu merupakan alat yang telah digunakan sejak dahulu. Penggunaannya dewasa ini sudah jauh berkurang karena dianggap kurang praktis. Banyak penduduk menganggap bahwa penggunaannya menyebabkan perasaan panas lebih di ruang yang telah penuh sesak. Jumlah lubang per cm kelabu sebaiknya 6-8 dengan diameter 1,2 1,5 mm.

c. Berbagai macam obat nyamuk yang beredar di masyarakat dari yang tidka mengandung bahan aktif sampai yang mengandung insektisida. Kelemahan obat nyamuk adalah timbul iritasi pada orang yang senditif sehinggan dapat menimbulkan gangguan kesehatan.

d. Obat nyamuk bakare. Obat nyamuk gosok (repellant)

Minyak sereh dan minyak kayu putih telah lama digunakan di Indonesia, meskipun daya tolaknya berkisar antara 15-20 menit. Yang banyak digunakan adalah zat sintetik seperti indalon, dimetil ptalat, yang memeberikan daya lindung selama 2-4 jam. Beberapa zat baru sedang dicoba. Yang paling memberikan harapan adalah dietil toluamid dan dihidroaseton monoester dari senyawa karbosilik. Efeknya menjadi lama bila kedua senyawa tersebut dikombinasikan. Repellant bisa digunakan di badan, pakaian, dan kelambu. 14Jenis repellant sedang dikembangkan dengan menggunakan prinsip obat nyamuk. Jenis ini beredar di Indonesia. Satu lempengan sebesar 3 x 2 cm diisi dengan piretrium sintetik, pewangi, dan diwarnai biru. Lempeng ini ditempatkan di aras suatu pemanas listrik kecil.14

Prognosis

Prognosis malaria vivax biasanya baik, tidak menyebabkan kematian. Bila tidak diberi pengobatan, serangan pertama dapat berlangsung 2 bulan atau lebih. Rata-rata infeksi malaria vivax tanpa pengobatan berlangsung 3 tahun, tetapi pada beberapa kasus dapat berlangsung lebih lama, terutama karena relapsnya.10

Penderita malaria falciparum berat prognosisnya buruk, sedangkan penderita malaria falciparum tanpa komplikasi prognosisnya cukup baik bila dilakukan pengobatan dengan segera dan dilakukan observasi hasil pengobatan. Pada malaria berat perlu diperhatikan beberapa hal, yaitu:101. Prognosis malaria berat tergantung pada kecepatan dan ketepatan diagnosis serta pengobatan.

2. Pada malaria berat yang tidak ditanggulangi, maka mortalitas yang dilaporkanpada anak-anak 15%, dewasa 20% dan pada kehamilan meningkat sampai 50%.

3. Prognosis malaria berat dengan gangguan satu fungsi organ lebih baikdaripada gangguan 2 atau lebih fungsi organ.

4. Mortalitas dengan gangguan 3 fungsi organ adalah 50%.

5. Mortalitas dengan gangguan 4 atau lebih fungsi organ adalah 75%.

6. Adanya korelasi antara kepadatan parasit dengan mortalitas yaitu:

a. Kepadatan parasit 1%.

c. Kepadatan parasit >500.000/L, maka mortalitas >5%.

Kesimpulan

Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan didukung dengan pemeriksaan penunjang, pasien tersebut menderita penyakit malaria falciparum yang banyak terjadi di daerah endemis terutama di wilayah Timur Indonesia. Jika tidak ditangani dengan baik maka prognosis yang terjadi akan memburuk dan dapat menjadi malaria berat.Daftar Pustaka1. Natadisastra D. Parasitologi kedokteran : ditinjau dari organ tubuh yang diserang. Jakarta: EGC;2009h.209.

2. Davey P. At a glance medicine. Jakarta: Erlangga; 2005.h.5.

3. Bickley LS, Szilagyi PG. Pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan bates: buku saku. Edisi ke-5. Jakarta: EGC; 2008.h.1-9, 15, 64-70

4. Ketrampilan Dasar Praktik Klinik Kebidanan ed.2 Oleh A. Aziz Alimul hal 140-141

5. Supartondo, Setiyohadi B. Buku ajar ilmu penyakit dalam: Anamnesis. Ed.5. Vol.1. Jakarta. Interna Publishing, 2009.h. 25-7.

6. Harijanto PN, Nugroho A, Gunawan CA. Malaria dari molekuler ke kilinis. Ed.2. Jakarta. EGC, 2010.h.1-9, 103-14, 325-36.7. Daldiyono. Menuju seni ilmu kedokteran : bagaimana dokter berpikir dan bekerja. Jakarta: PT Gramedia Pustaka Utama;2006.h.51-6.

8. Harijanto PN. Buku ajar ilmu penyakit dalam:Malaria. Ed.5. Vol.3. Jakarta. Interna Publishing, 2009.h. 2813-25.9. Miller WC, Juliano JJ. Malaria. In : Runge MS, Greganti MA, Netter FH, editors. Netters internal medicine. 2nd ed. Philadelphia : Saunders Elsevier ; 2009.p.755-6110. .Sutanto I, Ismid IS, Sjarifuddin PK, Sungkar S. Buku ajar parasitologi kedokteran. Edisi ke-4. Jakarta : Badan Penerbit FKUI ; 2011.h.189-241.11. http://biologi-sakti.blogspot.com/2011/09/siklus-hidup-plasmodium.html12. Tracy JW, Webster LT Jr. Goodman & gilman dasar farmakologi terapi. Ed.6. Vol.2. Jakarta. EGC, 2008.h.1041- 66.13. Syarif A, Zunilda DS. Farmakologi dan terapi: Obat malaria. Ed.5. Jakarta. Gaya Baru, 2007.h. 556-69.14. Yatim F. Macam macam penyakit menular dan cara pencegahannya. Jakarta : Yayasan Obor Indonesia.h.60-2.29