Nama: Rizka RifiandiniNPM: 1102014231

Sasaran Belajar

1.Memahami dan Menjelaskan Plasmodium

1.1Morfologi PlasmodiumPlasmodium termasuk kedalam kelas Sporozoa, kelas sporozoa ini mempunyai ciri-ciri bersel satu ( berukuran mikroskopis ) dan berkembangbiak dengan perantaraan spora-spora, dari anggota kelas sporozoa ini mempunyai sifat yang sama yaitu :1) hidup sebagai parasit2) tidak mempunyai alat untuk bergerak.3) Pembiakan dengan pembentukan spora.4) Tidak ada Vakuola kontraktil

Bila dilihat dari ordonya, maka plasmodium ini termasuk kedalam Haemosporodia yang mempunyai ciri-ciri sebagai berikut :1) mempunyai spora yang hidup didalam darah2) jaringan parenkim pada burung dan mamalia.3) Tidak membuat spora yang resisten

Plasmodium juga disebut parasit stasioner primer, karena plasmodium selama hidupnya selalu berada dalam tubuh inang. Pada waktu sporulasi suhu badan penderita malaria meninggi dan menderita malaria bisa terjadi kekurangan darah, hal ini disebabkan oleh karena plasmodium menyerang dan merusak butir-butir darah merah, karena itulah maka penderita penyakit malaria kekurangan darah. Plasmodium ini berparasit pada darah manusia ( eritrosit ), mempunyai ukuran tubuh yang lebih kurang 5 (mikron), reproduksi yang dilakukannya bisa terjadi secara generatif dan juga bisa dilakukan secara vegetatif. Secara vegetatif / aseksual plasmodium berkembangbiak dengan sporulasi dan terjadi pada insekta. Trofozoit muda berbentuk cincin, besarnya eritrosit. Trofozoitnya berbenuk ameboid. Bentuk dewasa dari plasmodium, ada yang berubah menjadi :a.Mikrogamet, jenis jantan dengan inti.b.Makrogamet, yaitu jenis betina, bentuk hampir semua bundar akan tetapi sedikit lebih besar atau intinya besar.( Syamsunir Adam, 1992 : 67-68 ).

a) Plasmodium vivaxPada trofozid muda terdapat bentuk cincin, eritrosit membesar, dan mulai tampak titik schuffner.Pada trofozoid tua sitoplasma berbentuk ameboid, titik schuffner jelas.Pada skizon muda, inti membelah 4-8 skizon matang inti membelah 12-24 buah, dan pigmen kuning tengguli.Pada makrogametosit bulat, sitoplasma berwarna biru, initi kecil, padat berwarna merah.Pada mikrogametosit bulat, sitoplasma pucat, biru kelabu inti pucat.Plasmodium vivax menyebabkan malaria tertiana (malaria tertiana begigna).b) Plasmodium falciparumTrofozoid muda (bentuk cincin) eritrosit tidak membesar dan terdapat titik maurer.Hanya ada satu parasit dalam sebuah eritrosit.Pada trofozid (multipel) terdapat lebih dari satu parasit dalam sebuah eritrosit.Skizon muda jumlah inti 2-6, pigmen sudah menggumpal warna hitam.Skizon matang inti membelah 8-24.Makrogametosit bentuk pisang, agak lonjong, plasma biru, inti padat kecil, pigmen di sekitar inti.Mikrogametosit bentuk sosis, plasma pucat, merah muda, inti tidak padat, pigmen tersebar.Plasmodium falciparum menyebabkan malaria topika (malaria tertiana maligna)c) Plasmodium malariaeStadium trofozoid muda dalam darah tepi tidak berbeda dengan plasmodium vivax, meskipun sitoplasmanya lebih tebal dan pada pulasan giemza lebih gelap.Trofozoid yang lebih tua bila membulat besarnya setengah eritrosit.Pada sediaan darah tipis, stadium trofozoid dapat melintang di sepanjang sel darah merah dan membentuk seperti pita.Skizon dengan enam hingga dua belas merozoit yang biasanya tersusun dengan konfigurasi rosette.Plasmodium malariae menyebabkan malaria quartana pada manusia.d) PlasmodiumOvale Plasmodium yang terutama ditemukan di Afrika timur dan tengah.Trofozoid muda berukuran kira-kira 2 mikron (1/3 eritrosit).titik schufner terbentuk saat dini dan tampak jelas. stadium trofozoid berbentuk bulat dan kompak dengan granula pigmen yang lebih kasar tetapi tidak sekasar pigmen P.malariae.pada stadium ini eritrosit agak membesar dan sebagian besar berbentuk lonjong.Stadium gamettosit betina bentuk bulat.puna inti kecilkompak dan sitoplasma warna biru.gametosit jantan punya inti difus.sitoplasma warna pucat kemerah-merahan berbentuk bulat.Plasmodium ovale menyebabkan malaria ovale.

1.2Klasifikasi Plasmodium

Plasmodium menyebabkan penyakit malaria, yang pada manusia terutama disebabkan oleh empat spesies yaitu: Plasmodium falciparumMenyebabkan malaria falciparum atau malaria tertiana yang maligna (ganas) atau dikenal dengan nama lain sebagai malaria tropika yang menyebabkan demam setiap hari. Plasmodium vivaxMenyebabkan malaria vivax atau disebut juga malaria tertiana benigna (jinak). Plasmodium malariaeMenyebabkan malaria kuartana atau malaria malariae. Plasmodium ovaleJenis ini jarang sekali dijumpai, umumnya banyak di Afrika dan Pasifik Barat, menyebabkan malaria ovale.

1.3Siklus Hidup

a.Siklus Pada ManusiaPada waktu nyamuk anopheles infektif mengisap darah manusia, sporozoit yang berada dalam kelenjar liur nyamuk akan masuk ke dalam peredaran darah selama kurang lebih 30 menit. Setelah itu sporozoit akan masuk ke dalam sel hatidan menjadi tropozoit hati. Kemudian berkembang menjadi skizon hati yangterdiri dari 10.000 sampai 30.000 merozoit hati. Siklus ini disebut siklus eksoeritrositer yang berlangsung selama kurang lebih 2 minggu. Pada P. vivak dan P. ovale, sebagian tropozoit hati tidak langsung berkembang menjadi skizon,tetapi ada yang memjadi bentuk dorman yang disebut hipnozoit. Hipnozoit tersebut dapat tinggal di dalam sel hati selama berbulan-bulan sampai bertahun-tahun. Pada suatu saat bila imunitas tubuh menurun, akan menjadi aktif sehingga dapat menimbulkan relaps (kambuh).Merozoit yang berasal dari skizon hati yang pecah akan masuk ke dalam peredaran darah dan menginfeksi sela darah merah. Di dalam sel darah merah, parasit tersebut berkembang dari stadium tropozoit sampai skizon (8-30 merozoit). Proses perkembangan aseksual ini disebut skizogoni. Selanjutnya eritrosit yang terinfeksi skizon) pecah dan merozoit yang keluar akan menginfeksi sel darah merah lainnya. Siklus inilah yang disebut dengan siklus eritrositer.Setelah 2-3 siklus skizogoni darah, sebagian merozoit yang menginfeksi sel darah merah dan membentuk stadium seksual yaitu gametosit jantan dan betina.

b.Siklus Pada Nyamuk Anopheles BetinaApabila nyamuk Anopheles betina menghisap darah yang mengandung gametosit, di dalam tubuh nyamuk, gamet jantan dan gamet betina melakukan pembuahan menjadi zigot. Zigot ini akan berkembang menjadi ookinet kemudian menembus dinding lambung nyamuk. Di luas dinding lambung nyamuk ookinet akan menjadi ookista dan selanjutnya menjadi sporozoit yang nantinya akan bersifat infektif dan siap ditularkan ke manusia.Masa inkubasi atau rentang waktu yang diperlukan mulai dari sporozoit masuk ke tubuh manusia sampai timbulnya gejala klinis yang ditandai dengan demam bervariasi, tergantung dari spesies Plasmodium. Sedangkan masa prepaten atau rentang waktu mulai dari sporozoit masuk sampai parasit dapat dideteksi dalam darah dengan pemeriksaan mikroskopik.

2.Memahami dan menjelaskan tentang Malaria2.1Definisi MalariaPenyakit infeksi parasite yang disebabkan oleh plasmodium yang disebabkan oleh plasmodium yang menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual didalam darah. Infeksi malaria memberikan gejala berupa demam, menggigil, malaria dapat berlangsung tanpa komplikasi sistemik dan dikenal sebagai malaria berat. Sejenis infeksi parasite yang menyerupai malaria ialah infeksi babesiosa yang menyebabkan babesiosis2.2Epidemiologi MalariaInfeksi malaria menyebar pada lebih dari 100 negara di benua Afrika, Asia, Amerika (bagian Selatan) dan daerah Oceania dan kepulauan Caribia. Lebih dari 1,6 triliun manusia terpapar oleh malaria dengan dugaan morbilitas 200-300 jta dan mortalitas lebih dari 1 juta pertahun. Beberapa daerah yang bebas malaria yaitu Amerika Serikat, Canada, Megara di Eropa (kecuali Rusia), Israel, Singapura, Hongkong, Japan, Taiwan, Korea, Brunei dan Australia. Negara tersebut terhindar dari malaria karena vector kontrolnya yang baik; walaupun demikian di Negara tersebut makin banyak dijumpai kasus malaria ynag diimport karena pendatang dari Negara malaria atau penduduknya mengunjungi daerah-daerah malaria.P. falciparum dan P.malariae umumnya dijumpai pada semua Negara dengan malariae; di Afrika, Haiti, dan Papua Nugini umumnya P.falciparum; P.vivax banyak di Amerika Latin. Di Amerika Selatan, Asia Tenggara, Negara Oceania dan India umumnya P.falciparum dan P.vivax. P.ovale biasanya hanya di Afrika. Di Indonesia kawasan timur ulai dari Kalimantan, Sulawesi Tengah sampai ke Utara, Maluku, Irian Jaya dan dari Lombok sampai Nusa Tenggara Timur serta Timor Timur merupakan darah daerah endemis malaria dengan P. falciparum dan P. vivax. Beberapa daerah di Sumatera mulai dari Lampung, Riau, Jambi dan Batam kasus malaria cenderung meningkat. Tingginya side positive rate (SPR) menentukan endemisitas suatu daerah dan pola klinis penyakit malaria akan berbeda. Secara tradisi endemisitas daerah dibagi menjadi : HIPOENDEMIK : bila parasite rate atau spleen rate 0-10% MESOENDEMIK : bila parasite rate atau spleen rate 10-50% HIPERENDEMIK : bila parasite rate atau spleen rate 50-75% HOLOENDEMIK : bila parasite rate atau spleen rate >75%

Parasite rate dan spleen rate ditentukan pada anak-anak usia 2-9 tahun. Pada daerah holoendemik banyak penderita anak-anak dengan anemia berat, pada daerah hiperendemik dan mesoendemik mulai banyak malaria serebral pada usia kanak-kanak (2-10 tahun), sedangkan pada daerah hipoendemik/daerah tidak stabil banyak dijumpai malaria serebral, malaria dengan gangguan fungsi hati atau gangguan fungsi ginjal pada usia dewasa.Angka limpa adalah presentase orang dengan pembesaran limpa dalam suatu masyarakat. Pemeriksaan ini dapat dilakukan dengan berbagai cara yaitu cara Hackett dan cara SchuffnerPembesaran limpa yang diukur dengan cara Hackett :0 = bila pada pernapasan dalam, limfa tidak teraba1 = bila pada pernapasan dalam, limfa teraba2 = limpa membesar sampai batas dari garis melalui arcus costae dan pusar / umbilikulus3 = limpa > sampai garis melalui pusar4 = limpa > sampai batas dari garis melalui pusar dan simfisis5 = limpa > sampai garis melalui simfisis

2.3Etiologi Malaria2.4Patogenesis1. Siklus aseksual (schizogoni) di dalam tubuh vertebrata (termasuk manusia)2. Siklus seksual (sporogoni) di dalam tubuh nyamuk.

Schizogoni : Sporozoit infektif dari kelenjar ludah nyamuk Anopheles dimasukkan ke dalam aliran darah hospes vertebrata / manusia. Dalam 30 menit, sporozoit memasuki sel parenkim hati dan memulai stadium eksoeritrositer. Dalam sel hati sporozoit berkembang menjadi schizont, kecuali sebagian parasit yang tidak berkembang akan mengalami masa tidur (dormant) dan disebut sebagai hipnosoit yang sewaktu-waktu dapat berkembang menjadi aktif. Schizont matang dalam sel hati akan membelah, menyebabkan si penderita demam dan mengeluarkan merozoit. Merozoit hati memasuki eritrosit dan mulai berjalan stadium eritrositer. Merozoit dalam eritrosit berkembang menjadi bentuk tropozoit. Tropozoit berkembang menjadi schizont, yang bila telah matang akan pecah dan mengeluarkan merozoit Sebagian merozoit akan mengalami fagositosis, sebagian lagi akan memasuki eritrosit lain dan mengulang siklus schizogoni, sementara sebagian lainnya lagi akan memasuki eritrosit tetapi tidak membentuk schizont melainkan membentuk gametosit

Sporogoni : Gametosit dalam eritrosit akan masuk ke tubuh nyamuk bersamaan saat nyamuk menggigit manusia yang terinfeksi Plasmodium. Mikrogametosit matang akan mengeluarkan filament yang aktif dan bisa membuahi makrogametosit dan menghasilkan zigot. Dalam waktu 12 24 jam setelah nyamuk menghisap darah, zigot menjadi ookinet yang dapat menembus dinding lambung berkembang menjadi ookista. Di dalam ookista dibentuk ribuan sporozoit. Saat ookista pecah, sporozoit keluar dan akan menuju ke seluruh bagian tubuh nyamu termasuk menembus kelenjar liurnya Bila nyamuk menggigit manusia, sporozoit masuk ke tubuh manusia dan dimulailah siklus schizogoni.2.5Manifestasi Klinis MalariaMalaria mempunyai gambaran karakteristik demam periodic, anemia, dan splenomegaly. Masa inkubasi bervariasi pada masing-masing plasmodium. Keluhan prodromal dapat terjadi sebelum terjadinya demam berupa kelesuan, malaise, sakit kepala, sakit belakang, merasa dingin di punggung, nyeri sendi dan tulang, demam ringan, anoreksia, perut tak enak, diare ringan, dan kadang-kadang dingin. Keluhan prodromal sering terjadi pada Plasmodium vivax dan Plasmodium ovale, sedangkan pada Plasmodium falciparum dan Plasmodium malariae keluhan prodromal tidak jelas bahkan gejala dapat mendadak.Gejala klasik yaitu terjadinya Trias Malaria secara berurutan : periode dingin (15-60 menit) : mulai mengigil, penderita sering membungkus diri dengan selimut atau sarung dan pada saat menggigil sering seluruh badan bergetar dan gigi-gigi saling terantuk, diikuti dengan meningkatnya temperature; diikuti dengan periode panas : muka penderita merah, nadi cepat, dan panas badan tetap tinggi beberapa jam, diikuti dengan keadaan berkeringat; kemudian periode berkeringat : penderita berkeringat banyak dan temperature turun, dan penderita merasa sehat. Trias malaria lebih sering terjadi pada infeksi Plasmodium vivax , pada Plasmodium falciparum menggigil dapat berlangsung berat atau tidak ada. Periode tidak panas berlangsung 12 jam pada Plasmodium falciparum, 36 jam pada Plasmodium vivax dan Plasmodium ovale, 60 jam pada Plasmodium malariae.Anemia merupakan gejala yang sering dijumpai pada infeksi malaria. Beberapa mekanisme terjadinya malaria adalah : pengrusakan eritrosit oleh parasite, hambatan eritropoiesis sementara, hemolysis oleh karena proses complement mediated immune complex, eritrofagositosis, panghambatan pengeluaran retikulosit, dan pengaruh sitokin. Pembesaran limpa (splenomegaly) sering dijumpai pada penderita malaria, limpa akan teraba setelah 3hari sejak serangan infeksi akut, limpa menjadi bengkak, nyeri dan hiperemis. Limpa merupakan organ yang penting dalam pertahan tubuh terhadap infeksi malaria, penelitian pada binatang percobaan limpa menghapuskan eritrosit yang terinfeksi melalui perubahan metabolism, antigenic dan rheological dari eritrosit yang terinfeksi.Beberapa keadaan klinik dalam perjalanan infeksi malaria ialah :Serangan primer : yaitu keadaan mulai dari akhir masa inkubasi dan mulai terjadi serangan paroksismal yang terdiri dari dingin/mengigil, panas dan berkeringat. Serangan paroksimal ini dapat pendek atau panjang tergantung dari perbanyakan penyakit dan keadaan immunitas penderita.Periode latent : yaitu periode tanpa gejala dan tanpa parasitemia selama terjadinya infeksi malaria. Biasanya terjadi diantara 2 keadaan paroksismal.Recrudescense : berulangnya gejala klinis dan parasitemia dalam masa 8 minggu sesudah berakhirnya serangan primer.Recurrence : yaitu berulangnya gejala klinik atau parasitemia setelah 24 minggu berakhirnya serangan primer.Relaps atau Rechute : ialah berulangnya gejala klinik atau parasitemia yang lebih lama dari waktu diantara serangan periodic dari infeksi primer yaitu setelah periode yang lama dari masa latent (sampai 5 tahun), biasanya terjadi karena infeksi tidak sembuh atau oleh bentuk diluar eritrosit (hati) pada malaria vivax atau ovale. P.vivax:Sindrom prodromal: sakit kepala, nyeri punggung, mual, dan malaise umum. Demam tidak teratur pada 2-4 hari pertama, kemudian menjadi intermitten dengan perbedaan yang nyata pada pagi dna sore hari, mulai jelas dengan stadium menggigil, panas, dan berkeringat yang klasik. Suhu badan >40,6 0C. Mual dan muntah, pusing, mengantuk atau gejala lain akibat iritasi serebral dapat terjadi tapi hanya berlangsung sementara. P. Malariae:Gambaran klinis pada serangan pertama mirip malaria vivax. Serangan demam lebih teratur dan terjadi pada sore hari. Splenomegali dapat mencapai ukuran besar. Parasitemia asimtomatik tidak jarang dan menjadi masalah pada donor darah untuk transfuse. P. Ovale:Gejala klinis malaria ovale mirip malaria vivax. Serangannya sama hebat tetapi penyembuhan sering secara spontan dan relapsnya lebih jarang. P. Falciparum:Nyeri kepala, punggungm dan ekstremitas, perasaan dingin, mual, muntah atau diare ringan. Demam mungkin tidak ada atau ringandan penderita tidak tampak sakit. Ketika penyakit berlangsung terus maka nyeri kepala, punggung dan ekstremitas lebih hebat dan keadaan umum memburuk. Penderita tampak gelisah, pikau mental (mental confussion). Demam tidak teratur dan tidak menunjukan periodisitas yang jelas. Keringat keluar banyak walaupun demamnya tidak tinggi. Nadi dan napas menjadi cepat. Mual, muntah dan diare menjadi lebih hebat, kadang-kadan batuk oleh karena kelainan paru.2.6Penegakkan Diagnosis1. Pemeriksaan Fisik Demam (37,5oC) Kunjunctiva atau telapak tangan pucat Pembesaran limpa Pembesaran hatiPada penderita tersangaka malaria berat ditemukan tanda-tanda klinis sebagai berikut: Temperature rectal 40oC. Nadi capat dan lemah. Tekanan darah sistolik 40 kali permenit pada balita, dan >50 kali permenit pada anak dibawah 1tahun. Penurunan kesadaran. Manifestasi perdarahan: ptekie, purpura, hematom. Tanda-tanda dehidrasi. Tanda-tanda anemia berat. Sklera mata kuning. Pembesaran limpa dan atau hepar. Gagal ginjal ditandai dengan oligouria sampai anuria. Gejala neurologik: kaku kuduk, refleks patologis positif.

2. Pemeriksaan Laboratoriuma. Pemeriksaan dengan mikroskopik Sebagai standar emas pemeriksaan laboratoris demam malaria pada penderita adalah mikroskopik untuk menemukan parasit di dalam darah tepi. Pemeriksaan darah tebal dan tipis untuk menentukan: Ada/tidaknya parasit malaria. Spesies dan stadium Plasmodium Kepadatan parasite- Semi kuantitatif:(-): tidak ditemukan parasit dalam 100 LPB(+): ditemukan 1-10 parasit dalam 100 LPB(++): ditemukan 11-100 parasit dalam 100 LPB(+++): ditemukan 1-10 parasit dalam 1 LPB(++++): ditemukan >10 parasit dalam 1 LPB- Kuantitatif Jumlah parasit dihitung permikroliter darah pada sediaan darah tebal atau sediaan darah tipis.

b. Pemeriksaan dengan tes diagnostik cepat (Rapid Diagnostic Test)Mekanisme kerja tes ini berdasarkan deteksi antigen parasit malaria,dengan menggunakan metoda immunokromatografi dalam bentuk dipstik.c.Tes serologiTes ini berguna untuk mendeteksi adanya antibodi spesifik terhadapmalaria atau pada keadaan dimana parasit sangat minimal. Tes ini kurang bermanfaat sebagai alat diagnostic sebab antibodi baru terbentuk setelah beberapa hari parasitemia. Titer >1:200 dianggap sebagai infeksi baru, dantes >1:20 dinyatakan positif.

Pemeriksaan Penunjanga.Pemeriksaan mikroskopis malariaDiagnosis malaria sebagai mana penyakit pada umumnya didasarkan pada manifestasi klinis (termasuk anamnesis), uji imunoserologis dan ditemukannya parasit (plasmodium) di dalam penderita. Uji imunoserologis yang dirancang dengan bermacam-macam target dianjurkan sebagai pelengkap pemeriksaan mikroskopis dalam menunjang diagnosis malaria atau ditujukan untuk survey epidemiologi di mana pemeriksaan mikrokopis tidak dapat dilakukan. Diagnosis definitif demam malaria ditegakan dengan ditemukanya parasit plasmodium dalam darah penderita. Pemeriksaan mikrokropis satu kali yang memberi hasil negatif tidak menyingkirkan diagnosis deman malaria. Untuk itu diperlukan pemeriksaan serial dengan interval antara pemeriksaan satu hari.Pemeriksaan mikroskropis membutuhkan syarat-syarat tertentu agar mempunyai nilai diagnostik yang tinggi (sensitivitas dan spesifisitas mencapai 100%). Waktu pengambilan sampel harus tepat yaitu pada akhir periode demam memasuki periode berkeringat. Pada periode ini jumlah trophozoite dalam sirkulasi dalam mencapai maksimal dan cukup matur sehingga memudahkan identifikasi spesies parasit. Volume yang diambil sebagai sampel cukup, yaitu darah kapiler (finger prick) dengan volume 3,0-4,0 mikro liter untuk sediaan tebal dan 1,0-1,5 mikro liter untuk sedian tipis. Kualitas perparat harus baik untuk menjamin identifikasi spesies plasmodium yang tepat. Identifikasi spesies plasmodium Identifikasi morfologi sangat penting untuk menentukan spesies plasmodium dan selanjutnya digunakan sebagai dasar pemilihan obat.

b.QBC (Semi Quantitative Buffy Coat)Prinsip dasar: tes floresensi yaitu adanya protein pada plasmodium yang dapat mengikat acridine orange akan mengidentifikasi eritrosit terinfeksi plasmodium. QBC merupakan teknik pemeriksaan dengan menggunakan tabung kapiler dengan diameter tertentu yang dilapisi acridine orange tetapi cara ini tidak dapat membedakan spesies plasmodium dan kurang tepat sebagai instrumen hitung parasit.

c.Pemeriksaan imunoserologisPemeriksaan imunoserologis didesain baik untuk mendeteksi antibodi spesifik terhadap paraasit plasmodium maupun antigen spesifik plasmodium atau eritrosit yang terinfeksi plasmodium teknik ini terus dikembangkan terutama menggunakan teknik radioimmunoassay dan enzim immunoassay.

d.Pemeriksan BiomolekulerPemeriksaan biomolekuler digunakan untuk mendeteksi DNA spesifik parasit/ plasmodium dalam darah penderita malaria.tes ini menggunakan DNA lengkap yaitu dengan melisiskan eritrosit penderita malaria untuk mendapatkan ekstrak DNA. Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui kondisi umum penderita, meliputi pemeriksaan kadar hemoglobin, hematocrit, jumlah leukosit, eritrosit dan trombosit. Bisa juga dilakukan pemeriksaan kimia darah (gula darah, SGOT, SGPT, tes fungsi ginjal), serta pemeriksaan foto toraks, EKG, dan pemeriksaan lainnya sesuai indikasi.(Widoyono, 2012) 2.7Diagnosis Banding1.Diagnosis banding malaria tanpa komplikasia. Demam tifoidb. Demam denguec. Infeksi saluran pernapasan akut (ISPA)d. Leptospirosis ringane. Infeksi virus akut lainnya2.Diagnosis banding malaria dengan komplikasia) Radang otak (meningitis/ensefalitis)b) Stroke (gangguan serebrovaskuler)c) Tifoid ensefalopatid) Hepatitise) Leptospirosis beratf) Glomerulonefritis akut atau kronikg) Sepsish) Demam berdarah dengue atau dengue shock syndrome

2.8 Penatalaksanaan MalariaBerdasarkan kerjanya pada tahapan perkembangan plasmodium, antimalaria dibedakan atas :a. Skizontosid darahUntuk mengendalikan serangan klinik digunakan skizontosid darah yang bekerja terhadap merozoit di eritrosit (fase eritrosit). Dengan demikian tidak terbentuk skizon baru dan tidak terjadi penghancuran eritrosit yang menmbulkan gejala klinik.Contoh golongan obat ini ialah klorokuin, kuinin, meflokuin, halofantrin, dan qinghaosu (artemisinin).Antimalaria golongan antifolat dan antibiotik, juga merupakan skizontosid darah, tetapi kurang efektif dan kerjanya lambat.Pengobatan supresi ditujukan untuk menyingkirkan semua parasit dalam tubuh pasien dengan memberikan skizontosid darah dalam waktu yang lebih lama dari masa hidup parasit.

b. Skizontosid jaringan Pada pencegahan kausal digunakan skizontosid jaringan yang bekerja pada skizon yang baru memasuki hati. Dengan demikian tahap infeksi eritrosit dapat dicegah dan transmisi lebih lanjut dihambat. Kloroguanid (proguanil) efektif untuk profilaksis kausal malaria palciparum. Meskipun primakuin juga memiliki aktivitas terhadap P. falciparum, obat yang berpotensi toksik ini dicadangkan untuk penggunaan klinik yang lain. Pencegahan relaps juga menggunakan skizontosid jaringan. Senyawa ini bekerja pada bentuk laten jaringan P. vivax dan P. ovale, setelah bentuk primernya di jaringan hati dilepaskan ke sirkulasi skizon jaringan dimanfaatkan untuk profilaksis terminal atau penyembuhan terminal. Untuk profilaksis terminal obat tersebut diberikan segera sebelum atau segera sesudah meninggalkan daerah endemik, sedangkan untuk memperoleh penyembuhan radikal penyembuhan radikal obat tersebut diberikan selama masa infeksi laten atau selama serangan akut. Pada saat serangan akut, skizontosid jaringan diberikan bersama skizontosid darah. Klorokuin dipakai untuk memusnahkan P. vivax dan P. ovale fase eritrosit, sedangkan skizontosid jaringan untuk memusnahkan bentuk laten jaringan yang dapat menimbulkan serangan baru lagi. Primakuin adalah obat prototip yang digunakan untuk mencegah relaps, yang dicadangkan khusus untuk infeksi eritrosit berulang akibat plasmodia yang tersembunyi di jaringan hati. Pengobatan radikal dimaksudkan untuk memusnahkan parasit dalam fase eritrosit dan eksoeritrosit. Untuk ini digunakan kombinasi skizontosid darah dan jaringan. Bila telah tercapai penyembuhan radikal maka individu ini diperbolehkan menjadi donor darah. Tetapi sulit untuk mencapai penyembuhan radikal karena adanya bentuk laten jaringan, kecuali pada infeksi P. falciparum. Pengobatan untuk mengatasi serangan klinik infeksi P. falciparum juga merupakan pengobatan radikal karena kemungkinan reinfeksi besar. Pengobatan seperti ini ditujukan kepada pasien yang kambuh setelah meninggalkan daerah endemik.c. Gametosid Gametosid membunuh gametosit yang berada dalam eritrosit sehingga transmisinya ke nyamuk dihambat. Klorokuin dan kina memperlihatkan efek gametosidal pada P. vivax, P. ovale dan P. malariae, sedangkan gametosit P. falciparum dapat dibunuh oleh primakuin.d. Sporontosid Sporontosid menghambat perkembangan gametosit lebih lanjut di tubuh nyamuk yang menghisap darah pasien, dengan demikian rantai penularan terputus. Kerja seperti ini terlihat dengan primakuin dan kloroguanid. Obat antimalaria biasanya tidak dipakai secara klinis untuk tujuan ini.1. Klorokuin dan derivatnya Klorokuin ( 7- kloro-4-( 4 dietilamino-1-metil-butilamino) kuinolin adalah turunan 4 aminokuinolin. Amodiakuin dan hidroksiklorokuin merupakan turunan klorokuin yang sifatnya mirip klorokuin. Walaupun in vitro dan in vivo amodiakuin lebih aktif terhadap P. falciparum yang mulai resisten terhadap klorokuin, obat ini tidak digunakan rutin karena efek samping agranulositosis yang fatal dan toksik pada hati.FarmakodinamikMekanisme kerja : menghambat aktivitas polimerase heme plasmodia. Polimerase heme plasmodia berperanan mendetoksifikasi heme ferriprotoporphyrin IX menjadi bentuk homozoin yang tidak toksik. Heme ini merupakan senyawa yang bersifat membranolitik dan terbentuk dari pemecahan haemoglobin di vakuol makanan parasit. Peningkatan heme di dalam parasit menimbulkan lisis membran parasit.Farmakokinetik Absorpsi absorpsi klorokuin setelah pemberian oral terjadi lengkap dan cepat, dan makanan mempercepat absorpsi ini. Sedangkan kaolin dan antasid yang mengandung kalsium dan magnesium dapat mengganggu absorpsi klorokuin. Sehingga, obat ini sebaiknya jangan diberikan bersama-sama dengan klorokuin. Kadar puncak dalam plasma dicapai setelah 3-5 jam. Distribusi 55% dari jumlah obat dalam plasma akan terikat pada non-diffusible plasma constituent. Klorokuin lebih banyak diikat di jaringan , pada hewan coba ditemukan klorokuin di hati, limpa, ginjal, paru, dan jaringan bermelanin sebanyak 200-700 kali kadarnya dalam plasma. Sebaliknya, otak dan medulla spinalis hanya mengandung klorokuin 10-30 kali kadarnya dalam plasma. Metabolisme metabolisme klorokuin dalam tubuh berlangsung lambat sekali. Waktu paruh terminalnya (T ) berkisar 30-60 hari. Ekskresi metabolit klorokuin, monodesetilklorokuin dan bisdesetilklorokuin, diekskresi melalui urin. Metabolit utamanya, monodesetilklorokuin, juga mempunyai aktivitas anti malaria. Kadarnya sekitar 20-35% dari senyawa induknya. Asidifikasi akan mempercepat ekskresi klorokuin.Indikasi : fase eritrositer dan parasitemia serangan akutKontraindikasi : Penyakit hati, gangguan saluran cerna, gangguan neurologic, gangguan darah seperti G6PD, gangguan kulit berat seperti porfiria kutanea tanda dan psoriasis.Efek samping Dosis untuk malaria : headache, gangguan pencernaan, gangguan penglihatan, pruritus Pemakaian kronik : headache, gangguan penglihatan, erupsi kulit likenoid, rambut putih, kelainan gelombang EKG Dosis tinggi oral : ototoksik, retinopati menetap Dosis tinggi parenteral : kardiotoksikInteraksi obat + meflokuin menyebabkan kejang + antikonvulsan antikonvulsan 2,2 mmol/l (19,6 mg/dl) dan dapat dijadikan indicator prognosis; yaitu bila kadar laktat > 6 mmol.l mempunyai prognosa yang fatal. Pada pengukuran tekanan intracranial meningkat pada anak-anak (80%), sedangkan pada penderita dewasa biasanya normal. Pada pemeriksaan CT scan biasanya normal, adanya edema serebri hanya dijumpai pada kasus-kasus yang agonal. Pada malaria serebral biasanya dapat disertai gangguan fungsi organ lainseperti ikterik, gagal ginjal, hipoglikemia dan edema paru. Bila terjadi lebih dari 3 komplikasi organ, maka prognosa kematian > 75%.

2. Gagal Ginjal Akut (GGA)Kelainan fungsi ginjal sering terjadi pada penderita malaria dewasa. Kelainan fungsi ginjal dapat pre-renal karena dehidrasi (>50%) dan hanya 5-10% disebabkan nekrosis tubulus akut. Gangguan ginjal diduga disebabkan adanya anoksia karena penurunan aliran darah ke ginjal akibat dari sumbatan kapiler. Sebagai akibatnya terjadi penurunan filtrasi pada glomerulus. Secara klinis dapat terjadi fase oliguria ataupun polyuria. Pemeriksaan laboratorium yang diperlukan yaitu urin mikroskopik, berat jenis urin, natrium urin, serum natrium, kalium, ureum, kretainin, analisa gas darah serta produksi urin. Apabila berat jenis (B.J) urin < 1.010 menunjukan dugaan nekrosis tubulus akut; sedangkan urin yang pekat B.J > 1,015, rasio urea urin: darah > 4:1, natrium urin < 20 mmol.l menunjukan keadaan dehidrasi. Beberapa factor risiko yang mempermudah terjadinya GGA ialah hiperparasitisme, hipotensi, icterus, hemoglobinuri. Penanganan penderita dengan kelainan fungsi ginjal di Minahasa memberikan mortalitas 48%. Dialisis merupakan pilihan pengobatan untuk menurunkan mortalitas. Seperti pada hiperbilirubinemia, anuria dapat terus berlangsung walaupun pemeriksaan parasite sudah negative.

3. Kelainan Hati (Malaria Biliosa)Jaundice atau icterus sering dijumpai pada infeksi malaria falsiparum. Pada penelitian di Minahasa dari 836 penderita malaria, hepatomegaly 15,9%, hiperbilirubinemia 14,9%, dan peningkatan serum transaminase 5,7%. Pada malaria biliosa (malaria dengan icterus) dijumpai icterus hemolitik 17,2%; icterus obstruktip intra-hepatal 11,4% dan tipe campuran parenkimatosa, hemolitik dan obstruktip 78,6%, peningkatan SGOT rata-rata 121 mU/ml dan SGPT 80,8 mU/ml dengan ratio de Ritis 1,5. Peningkatan transaminase biasanya ringan sampai sedang dan jarang melebihi 200 iu, icterus yang berat sering dijumpai walaupun tanpa diikuti kegagalan hati. Penelitian di Minahasa pada 109 penderita malaria berat, kadar bilirubin tertinggi ialah 36,4 mg/dl, bilirubin normal ( 2 mg/dl-3 mg/dl dijumpai pada 51 penderita (46%) dan moratlitasnya 33%. Serum SGOT bervariasi dari 6-243u/l sedangkan SGPT bervariasi bervariasi dari 4-154 u/l. Alkali fosfatase bervariasi dari 5-534 u/l dan gamma-GT bervariasi 4-603 u/l. White (1996) emmakai batas bilit\rubin >2,5 mg/dl, SGOT/SGPT > 3x normal menunujukan prognosis yang jelek.

4. HipoglikemiaHipoglikemia dilaporkan sebagai keadaan terminal pada binatang dengan malaria berat. Hal ini disebabkan karena kebutuhan metabolic dari parasite telah menghabiskan cadangan glikogen dalam hati. Hipoglikemia dapat tanpa gejal pada penderita dengan keadaan umum yang berat ataupun penurunan kesadaran. Pada penderita dengan malaria cerebral di Thailand dilaporkan adanya hipoglikemi sebanyak 12,5%, sedangakn di Minahasa insiden hipoglikemi berkisar 17.4%-21,8%. Penyebab terjadinya hipoglikemi yang plaing sering ialah karena pemberian terapi kina (dapat terjadi 3 jam setelah infus kina). Penyeba lainnya ialah kegagalan gluconeogenesis pada penderita dengan ikterik, hiperparasitemia oleh karena parasite mengonsumsi karbo-hidrat,dan pada TNF-alfa yang meningkat. Hipoglikemi dapat pula terjadi pada primigravida dengan malaria tanpa komplikasi. Hipoglikemia kadang-kadang sulit diobati dengan cara konvensionil, disebakan hipoglikemia yang persisten karena hiperinsulinemia akibat kina. Mungkin dengan pemberian diazoksid dimana terjadi hambatan sekresi insulin merupakan cara pengobatan yang dapat dipertimbangkan.

5. Blackwater Fever (Malaria Haemoglobinuria)Suatu sindrom dengan gejala karakteristik serangan akut, menggigil, demam, hemolysis intravascular, hemoglobinemi, hemoglbinuri dan gagal ginjal. Biasanya terjadi sebagai komplikasi dari infeksi P.falciparum yang berulang-ulang pada orang non-imun atau dengan pengobatan kimia yang tidak adekuat. Akan tetapi adanya hemolysis karena kina ataupun antibody terhadap kina belum pernah dibuktikan. Malaria haemoglobulinuria dapat terjadi pada penderita tanpa kekurangan enzim G-6-PD dan biasanya parasite falsiparum positif, ataupun pada penderita dengan keurangan G-6-PD yang biasanya disebabkan karena primakuin.

6. Malaria AlgidTerjadi stok vascular, ditandaid engan hipotensi (tekanan sistolik kurang dari 70 mmHg_, perubahan tahanan perifer dan berkurangnya perfusi jaringan. Gambaran klinik berupa perasaan dingin dan basah pada kulit, temperature rektal tinggi, kulit tidak elastic, pucat. Pernafasan dangkal, nadi cepat, tekanan darah turun dan sering tekanan sistolik tak terukur dan nadi yang normal. Leadaan ini sering dihubungkan dengan terjadinya septisemia gram negative. Hipotensi biasanya berespon dengan pemberian NaCl 0,9% dan obat inotropic.

7. Kecenderungan PerdarahanPerdarahan spontan berupa perdarahan gusi, epostaksis, perdarahan di bawah kulit sari petekie, purpura, hematoma dapat terjadi sebagai komplikasi malaria tropika. Perdarahan ini dapat terjadi karena trombositopenia, atau gangguan koagulasi intravascular ataupun gangguan koagulasi karena gangguan fungsi hati. Trombositopenia disebabkan karena pengaruh sitokin. Gangguan koagulasi intravascular jarang terjadi kecuali pada stadium akhir dari suatu infeksi P.falciparum yang berat.

8. Edema ParuSering terjadi pada malaria dewasa dan jarang pada anak. Edema paru merupakan komplikasi yang plaing berat dari malaria tropika dan sering menyebabkan kematian. Edema paru dapat terjadi karena kelebihan cairan atau afult respiratory distress syndrome. Beberapa factor yang memudahkan timbulnya edema paru ialah kelebihan cairan, kehamilan, malaria serebral, hiperparasitemi, hipotensi, asidosis dan uremi. Adanya peningkatan respirasi merupakan gejala awal, bila frekuensi pernafasan >35 kali. Menit prognosanya jelek. Pada otopsi dijumpai adanya kombinasi edema yang difus, kongestif paru, perdarahan, dan pembentukanmembran hialin. Oleh karenanya istilah edema paru mungkin kurang tepat, bahkan sering disebut sebagai insuffisiensi paru akut atau adult respiratory distress syndrome. Pada pemeriksaan radiologic dijumpai peningkatan gambaran bronk-vaskular tanpa pembesaran jantung.

9. Manifestasi Gastro-intestinalManifestasi gastro-intestinal sering dijumpai pada malaria, gejala-gejalanya ialah : tak enak diperut, flatulensi, mual, muntah, diare dan konstipasi. Kadang-kadan gejala menjadi berat berupa sindroma bilious remittent fever yaitu gejala gastro-intestinal dengan hepatomegaly, ikterik (hiperbilirubinemia dan peningkatan SGOT/SGPT) dan gagal ginjal, malaria disentri menyerupai disentri basiler, dan malaria kolera yang jarang pada P/falciparum berupa diare cair yang banyak, muntah, kramp otot, dan dehidrasi.

10. HiponatremiaHiponatremia sering dijumpai pada penderita malaria falsiparum dan biasanya bersamaan dengan penurunan osmolaritas plasma. Terjadinya hiponatremia dapat disebabkan karena kehilangan cairan dan garam melalui muntah dan mencret ataupun terjadinya sindrom abnormalitas hormone anti-diuretik (SAHAD), akan tetapi pengukuran hormone diuretic yang pernah dilakukan haya dijumpai peningkatan pada 1 diantara 17 penderita.

11. Gangguan Metabolik lainnyaAsidosis metabolic ditandai dengen hiperventilasi (pernafasan Kussmaul), peningkatan asam laktat, pH turun dan peningkatan bikarbonat. Asidosis biasanya disertai edema paru, hiperparasitemia, syok, gagal ginjal dan hipoglikemia. Hipoklasemia dan hypophosphatemia Hipermagnesemia Hiperkalemia (pada gagal ginjal) Hipoalbuminemia Hiperphospholipidemia Hipertriglyceremia dan hipocholesterolemia T-4 rendah, TSH basal normal (sick euthyroid syndrome)2.11Prognosis MalariaPrognosis pada malaria berat tergantung pada :Kecepatan/ketepatan diagnosis dan pengobatanMakin cepat dan tepat dalam menegakan diagnosis dna pengobatannya akan memperbaiki prognosisnya serta memperkecil angka kematiannya.Kegagalan fungsi organKegagalan fungsi organ dapat terjadi pada malaria berat terutama organ-organ vital. Semakin sedikit organ vital yang terganggu dan mengalami kegagalan dalam fungsinya, semakin baik prognosisnya.Kepadatan parasitePada pemeriksaan hitung parasite (parasite count) semakin padat/banyak jumlah parasitnya yang didapatkan, semakin buruk prognosisnya, terlebih lagi bila didapatkan bentuk skizon dalam pemeriksaan darah tepinya.