patient safety, kuliah unmuh, 8 desember 2014

7/25/2019 Patient Safety, Kuliah Unmuh, 8 Desember 2014

http://slidepdf.com/reader/full/patient-safety-kuliah-unmuh-8-desember-2014 1/39

dr. MOHAMMAD KUNTADI

SYAMSUL HIDAYAT, SpOT MKes MMR

TAMAKAN

KESELAMATAN

PASIEN



Konsil Kedokteran Indonesia

Indonesian Medical Council

Jakarta 2006



STANDAR KOMPETENSI DOKTERSTANDAR KOMPETENSI DOKTER

A. Area Kompetensi:

. Kom!ni"asi e#e"ti# $. Keterampi%an K%inis

&. Landasan %%mia' %%m! Kedo"teran(. Pen)e%o%aan Masa%a' Kese'atan*. Pen)e%o%aan In#ormasi+. Maas Diri dan Pen)em-an)an Diri

. Eti"a, Mora%, Medi"o%e)a% dan. Eti"a, Mora%, Medi"o%e)a% danPro#esiona%isme sertaPro#esiona%isme serta Kese%amatan PasienKese%amatan Pasien



/. Komponen Kompetensi

0Area Kom!ni"asi E#e"ti# . . . .0Area Keterampi%an K%inis . . . .

Dst. . . . .0Area Eti"a, Mora%, Medi"o%e)a% dan Pro#esiona%ismeArea Eti"a, Mora%, Medi"o%e)a% dan Pro#esiona%isme

sertaserta Kese%amatan PasienKese%amatan Pasien :

$$. Memi%i"i Si"ap pro#esiona%$&. /erperi%a"! pro#essiona% da%am -e"er1a sama$(. Se-a)ai an))ota Tim Pe%a2anan Kese'atan2an) Pro#essiona%$*. Me%a"!"an pra"ti" "edo"teran da%am

mas2ara"at m!%ti"!%t!ra% di Indonesia$+. Memen!'i aspe" Medi"o3%e)a% da%am pra"ti""edo"teran

$.$. Menerap"an "ese%amatan pasien da%am pra"ti"Menera

p"an "ese%amatan pasien da%am pra"ti"

"edo"teran"edo"teran (



SKDI $4$

. Pro#esiona%itas 2an) L!'!r

$. Maas Diri dan Pen)em-an)an Diri

&. Kom!ni"asi E#e"ti# (. Pen)e%o%aan In#ormasi

*. Landasan I%mia' I%m! Kedo"teran

+. Keterampi%an K%inis

. Pen)e%o%aan Masa%a' Kese'atan



3 Berkembangnya iptek---------- potensi KTD( KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN

/ adverse event )3 Ratsan ma!am obat" ratsan tes #an

prose#r"ma!am a$at " %enis tenaga #ng

pe$ayanan &' %amters meners----- Kt# ( ke%a#ian ti#ak

#i*arapkan )3 #i Amerika-- + #iantara &,, orgmeng*a#api resiko Kesa$a*an pe$ayanan #i rs #iban#ingkan

resiko naik



adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat

asuhan pasien lebih aman

yang meliputi assessmen risiko, identifikasi dan

pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien,

pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari

insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi

untuk meminimalkan timbulnya risiko.

Sistem ini mencegah terjadinya

cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibatmelaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil

tindakan yang seharusnya diambil.



1. TERCIPTANYA BUDAYA KESELAMATAN

PASIEN DI RUMAH SAKIT

2.MENINGKATNYA AKUNTABILITAS RS THD

PASIEN & MASYARAKAT3.MENURUNNYA KEJADIAN TIDAK

DIHARAPKAN ( KTD ) DI RS

4.TERLAKSANANYA PROGRAM-PROGRAM

PENCEGAHAN SEHINGGA TDK TERJADI

PENGULANGAN KEJADIAN TDK

DIHARAPKAN



DATA KASUS DUGAA !A"#$AKT%K &AG SUDA' D%"A#($KADATA KASUS DUGAA !A"#$AKT%K &AG SUDA' D%"A#($KA

+ +& -,&-,' A$m .!y ayati R0 Bersa$in 1PK Jkt eningga$ saat me$a*irkan !ae!ar Po$#a etro Jaya

Tg$Tg$ Korban Korban Ter$aporTer$apor KassKass .apor.apor

& &2-,'-,' 3$an 1$ianti R04 Jkt eningga$ krn operasi p# ss Po$#aetro Jaya2 &5 -,'-,' A$m .!y ayati R0 Bersa$in 1PK Jkt Pengge$apan /R Po$#aetro Jaya' ,6-,7-,' Jeremia* R0 B#i .estari Bks 8perasi !ae!ar mengakibatkan Po$#aetro Jaya

R0 Hermina" Bekasi $ka 9 !a!at: ++ -,7-,' in#o 0i*ombing R0 Persa*abatan Jkt ;aga$ operasi *ernia Po$#aetro Jaya7 +:-,7-,' Anissa 0a<tri R04 Jkt Hi#ro!epa$s Po$#aetro Jaya

6 &' -,7-,' A$m Ja%ang R0=D 0kabmi Jabar 3aba* ma$aria #i 0kabmi Po$#a Jaa Barat5 2,-,7-,' A$m .!y ayati R0 Bersa$in 1PK Jkt eningga$ saat me$a*irkan

Po$#a etro Jaya> ,6 -,6-,' Robinson . Tobing R0 Ko#am Bkt Barisan ?egetati@ 0tate akibatoperasi/ Po$#a 0matra e#an !a!at permanen

=tara+, +&-,6-,' Anissa 0a<tri 1ayasan Ama$ Be#$i Perbatan t#k menyenangkan Po$#a etro Jaya

0erib" Jkt krn mem$angkan pasien

++ ,5 -,6-,' Ngatmi R0 Persa*abatan Jkt 8perasi kanker pay#ara Po$#aetro Jaya+& +'-,6-,' Ro*ati R0 Darmais Jkt eningga$ #nia akibat gaga$ Po$#aetro Jaya

operasi kanker pay#ara+2 +5 -,6-,' Dr Jane P PT Nemont ina*asa Pen!emaran $imba* B2

abes Po$riRaya" 0$aesi =tara

+' +5-,6-,' 0ri<ka o#eong R0 4 9 R0 4 Jkt Kera!nan mer!ry 9 arsenabes Po$ri

+: +5 -,6-,' Rasyi# Ra*man R0 4 9 R0 4 Jkt Kera!nan mer!ry 9 arsen abes Po$ri

+7 +5-,6-,' J*ria Ratba*eR0 4 9 R0 4 Jkt Kera!nan er!ry 9 arsen abes Po$ri



+6 +5 -,6-,' asna 0timan R0 4 9 R0 4 Jkt Kera!nan mer!ry 9 arsen abes Po$ri

+5 &7-,6-,' Re@y Anastasia R0 4ikini Jkt Kera!nan 8bat Po$#a etro Jaya+> ,> -,6-,' Re@y Anastasia Apotik R0 4ikini Jkt Kera!nan 8bat Po$#a etro Jaya&, +&-,5-,' Rasyi# Ra*man enkes A*ma# 0%#i Pen!emaran nama baik #gnabes Po$ri

entamben P 1sgiantoro menyatakan t#k a#a pen!emaranen .H Nabie$ akarim

&+ +5 -,5-,' e$$ina Aa*ra R0 Karya e#ika Jkt eningga$ krn sa$a* operasi ss Po$#aetro Jaya&& 2+-,5-,' Again Isna Na$i R0 Is$am Bogor Ke$a$aian me#is yg berakibat0AT;A 8P0 Po$#a

!a!at permanen Jaa Barat&2 ,2 -,>-,' Anggi 9 Angge$i R04 Jkt embiarkan pasien yg *rs #iraat

Po$#a etro Jaya&' ,2-,>-,' An#reas R0 Pasar Rebo Jkt Ke$a*iran yg mengakibatkan !a!at Po$#aetro Jaya

&: ,2 -,>-,' aena Nrro!ma* R0 0etia itra Jkt 8perasi ss Po$#aetro Jaya&7 +:-,>-,' e$$ina Aa*ra R0 K e#ika 4ibitng eningga$ krn operasi ss Po$#aetro Jaya

R04 Jkt&6 +7-,>-,' .eonar#s 3 Pete R0 0i$om ;$eaneg$as Penya#eraan krn t#k mamp byr

Po$#a etro Jaya&5 &6-,>-,' 3ino Po$res 0orong Papa Penganiayaan mengakibatkan abers Po$ri

3iran mata #an #a#a rsak para*

&> &5-,>-,' .eCyano Hamsa$im R0 e#istra Jkt Ineksi akibat operasi k$ip %antng Po$#a etro Jaya

2, &5-,>-,' Parre$ Da@in HAR0 E@a 0ari .a$ai mengakibtakan org $ain Po$#a etro Jaya

0inrat Raamangn Jkt meningga$2+ ,:-+,-,' Rika H#*a R0 Harapan Bn#a Jkt .a$ai mengakibatkan kematian Po$#aetro Jaya2& ,:-+,-,' asita Ariani K$inik Be#a* P$astik Kegaga$an be#a* p$astik p# *i#ng DitReskrim Po$#a

(Annisa) Ban#ng Jaa Barat

22 ,6-+,-,' Tya@a Ptra J$iarty K$inik D*arma Bakti & Kera!nan obatmengakibatkan Po$#a etro Jaya

R0 *ara an Kita kt 0te@en o*nson 0 n#rom



2' &,-+,-,' 4*ea$<ro P R04 Jkt 8perasi Hemia Po$#a etro Jaya2: &,-+,-,' 0a*at Par$ian R0 4ikini Jkt Pen!emaran nama baik Po$#aetro Jaya27 ,7-++-,' atima* R04 Jkt Ke$a$aian mengakibatkan kematian

Po$#a etro Jaya26 +,-++-,' Pan!a 0atriya Dr 0iti a#i$$a* 0 Dgaan tin#ak pi#ana membatabes Po$ri

Hasan Kesma (enkes RI) perasaan t#k menyenangkan25 +'-,+-,: 0iti $ae*a R0=D Pasar Rebo Jkt Kesa$a*an #$m operasi Po$#aetro Jaya2> +7-,&-,: 0e$$i 3ane 4aro$ina R0 atmaati Jkt Kesa$a*an #$m operasi p# t$ang

Po$#a etro Jayabe$akang berakibat !a!at

', &'-,&-,: art*a an$ang R0 0t 4aro$s Jkt 0a$a* obat Po$#a etro Jaya

'+ ++-,2-,: 4*ris R0 0mber 3aras Jkt Kesa$a*an #$m operasi Po$#a etro Jaya

R0 itra Kemayoran Jkt

'& ++-,2-,: Tmi R0 Harn Jkt Kesa$a*an #$m operasi Po$#aetro Jaya'2 ++-,2-,: Erin 0ai# #r ;3 0pB Pe$ak tanpa seiin korban 0IA;A 8P0

mengambi$ gin%a$ korban Ban#ar.ampng'' +&-,:-,: Royke Baga$t" 0H Rosyi# Rs#i e$arang membaa anak ke0AT;A0 8P0 Jabar

0an#ino Brata R0 Hasan 0a#ikin Ban#ng(Asisten I 0kabmi)

': &7-,:-,: Royke Baga$at" 0H PT BI8 ARA In#o Pemberian @aksin po$io yg t#k0AT;A0 8P0 Jabar

#iaki 3H8'7 +&-,7-,: Nabi$a Ka Dinkes Jabar Anaknya ke%ang&" panas berak&

Po$#a etro JayaDinkes Depok sete$a* imnisasi po$io" km#enkes RI meningga$PT Bio arma In#onesia

'6 +5 -,7-,: 3agirin R0 Pe$ab*an Ke$a$aian e#is Po$#aetro Jaya

Su!"# $ D%# !"#!%'% u!"#



M"'%*% P%+"+ S%,"+

P#/" , /%#"P#/" , /%#" Ou+/"Ou+/"S+#u/+u#"S+#u/+u#" $ AE

0B%'

)#engaduan, Tuntutan)Tuduhan *!alpraktek+#id-#erd

)#roses 'ukum/#olisi,#engadilan

)0lo1)up !ass !edia, 234

#ublikasi)opini negatif )*#ertahanan $S+ /

)#engacara)$S-Dr / Asuransi)Tuntutan balik

) Dsb

P%+"+ S%,"+

)5ulture

)$eporting

)"earning A%R""%#/

)K6$)based Standard)Guideline

)%mplementasi,!onitor )#atient %n7ol7ement

C+

Kecurigaan meningkat

Kepercayaan meningkat

C+$ I5"+

6u%+ 6u%+ 6u%+

ico A. "umenta-KK#)$S



Di $umah Sakit /

0anyaknya jenis obat,jenis pemeriksaan

dan prosedur , serta jumlah pasien dan

staf Rumah Sakit yang cukup besar,

merupakan hal yang potensial bai

terjadin!a kesalahan"



KESALAHAN MEDIS 5Medi6a% Error7

Kesa$a*an yang ter%a#i #a$am pr ses

asuhan medis yang mengakibatkan

ata berpotensi m enakibatkan #edera pa#a pasien

(KKP-R0)



KE8ADIAN TIDAK DIHARAPKAN 5KTD7

Ad9erse E9ent

0at ke%a#ian yang menakibatkan

#edera yang ti#ak #i*arapkan pa#apasien karena sat tin#akan(#ommission) ata karena ti#akbertin#ak (ommision)" #an bkan

karena Fn#er$ying #iseaseG atakon#isi pasien (KKP-R0)



NYARIS EDERA 5N7; Near Miss

0at ke%a#ian akibat me$aksanakan sat

tin#akan (!ommission) ata ti#ak mengambi$tin#akan yang se*arsnya #iambi$ (omission)"yang #apat men!e#erai pasien" tetapi !e#eraseris ti#ak ter%a#i" karena

FkeberntnganG(mis"pasien terima sat obatkontra in#ikasi tetapi ti#ak timb$ reaksi obat)"karena

Fpen!ega*anG (sat obat #engan o@er#osis $et*a$akan #iberikan" tetapi sta $ain mengeta*i #an

membata$kannya sebe$m obat #iberikan)" ata

FperingananG (sat obat #engan o@er #osis $et*a$#iberikan" #iketa*i se!ara #ini $a$ #iberikananti#otenya)(KKP-R0)



M"7/% E###

#asien

tidak cidera

#asien

cidera

N"%# M

A75"#" E5"+

)Kesalahan proses

)Dpt dicegah)#elaks #lan action

tdk komplit

)#akai #lan action yg

salah

)Krn berbuat / commission

)Krn tidak berbuat / omission

(NM)

(AE)

P#" , C%#"(N E###) A75"#" E5"+

#asien

cidera

(KTD8K"9%7% T7: D%#%*:%)

M %1 * # %: + " :

ico A. "umenta-KK#)$S

) Dpt obat *c.i.+, tdk timbul (/%/")) #lan, diket, dibatalkan (*#"5"+)

) Dpt obat *c.i.+, diket, beri anti)nya

(+'%+)



Keselamatan Pasien Rumah Sakit $

KPRS %Patient safet!&

8 Su%+u +" 7%% RS "!u%+ as*an pasien$ebi* aman

8 S+" men!ega* ter%a#inya !e#era '

7"!%!:% " :"%%% %:!%+ "%:%%:% u%+u+7%:% %+%u +7: "'%! +7%:% ' "%#u%

7%!. (KKP-RS )



HIPPORATES<S TENET

5(+43&&* /7



Patient Sa#et2 -!"an "e)iatan 2an) -ar!.Patient Sa#et2 s!da' men2at! den)an proses

pen)o-atan "epada pasien it! sendiri

0 P%+"+ S%,"+ *#'#% ;"#" !# ,e'istin pra#ti#es +%+ ;"#"

e'panded< formali(ed< %7

#entrali(ed.



“PATIENT SAFETY” MERUPAKAN SUATU

TRANSFORMASI KULTURAL.

Perubahan Budaya yang Diharapan !

"u#$ure %& Sa&e$y

B#a'e(Free "u#$ure

Rep%r$ing "u#$ure

Learning "u#$ure

Diperlukan upaya transformasional yang menyangkut intervensimulti level an multi imensional yang terfokus paa misi an

strategi organisasi! leaers"ip style! serta #uaya organisasi



ULTURE O= SA=ETY

SA=ETY /EYOND >UALITY

T"#%+% MUTU P"%%% %9% +7%: /u:u*.

P#" u:u 7 RS %'%+ "':%+< RS &P#," '"/%# "9%7 %%#% "#%'%

+u7'%.

KESELAMATAN PASIEN "'u!% 0B%'

Cu+u#" :" 0S%,"+ Cu+u#"< 7% "'u#%'LITIGASI 7 RS

(Hillary Rodham Clinton and Barack Obama : M%:' P%+"+

S%,"+ +" C"+"#*"/" , M"7/% L%!+ R",#.

e1 9ngl : !ed ;<=>?@ 111.nejm.org !ay ?<, ?33.



/LAME ? =REE ULTURE

T*e Approa!* to Error

INDI=IDUAL ERROR >AILURE O> THE SYSTEM

SYSTEM ERROR HUMAN >AILURE

'$$%.'ealthcare $isk $esources %nternational'$$%.'ealthcare $isk $esources %nternational



0ebagian besar proesiona$ a#a$a* pereksionisse*ingga kegaga$an akan menyebabkanpenrnan mori$ se!ara priba#i #engan akibatkiner%a yang menrn yang %str menimb$kanpotensi ntk me$akkan kesa$a*an

8$e* karena it

- )indari tuduhan se#ara pribadi

- 4iptakan linkunan !an kondusif

Pertanyaan pimpinan

Apa yang te$a* ter%a#i (bkan Fsiapa yang

me$akkan it G)

)ambatan apa yang meng*a$angikemampan an#a me$aksanakan tgas se!arae<sien

Kejadian apalai yang mngkin bisa timb$



Multi$*ausal Theor! +S,iss

ulti$*ausal Theor! +S,iss

*heese- diaram %Reason. /00/&

heese- diaram %Reason. /00/&



K8N0EP DA0ARPATIENT 0AET1



Patient 0aety a#a$a* is terkini" g$oba$" penting(*ig*

pro<$e)" #a$am Pe$ayanan R0" praktis be$m$ama" #im$ai se%ak F.an#markG .aporan I8t*

&,,,

3H8 mem$ai Program Patient 0aety t* &,,' 3H8 mem$ai Program Patient 0aety t* &,,'

F F0aety is a n#amenta$ prin!ip$e o patient0aety is a n#amenta$ prin!ip$e o patient

!are an#!are an#

a !riti!a$ !omponent o a$ity managementGa !riti!a$ !omponent o a$ity managementG (World(World

Alliance for Patient Safety, Forward Programme WHO,2004) Alliance for Patient Safety, Forward Programme WHO,2004)

K8ITE KE0E.AATAN PA0IEN R=AH 0AKITK8ITE KE0E.AATAN PA0IEN R=AH 0AKIT

(KKP-(KKP-

R0)R0) #ibentk PER0I" p# tg$ + Jni &,,:

ENTERI KE0EHATAN bersama PER0I 9 KKP-R0



?HO?HO

) #ada Borld 'ealth Assembly ke << !ei ?33? ditetapkan

suatu resolusi yang mendorong urge negara untuk

memberikan perhatian kepada problem #atient Safety

meningkatkan keselamatan dan sistem monitoring

(kt ?33= B'( dan berbagai lembaga mendirikan @or%dA%%ian6e #or Patient Sa#et2B dgn tujuan mengangkat

#atient

Safety Goal *Cirst do no harm+ dan men!r!n"anmor-iditas,

6idera dan "ematian 2an) diderita pasien



PENERAPANPENERAPAN

KE0E.AATAN PA0IENKE0E.AATAN PA0IEN

R=AH 0AKITR=AH 0AKIT

+) T=J=H .AN;KAH EN=J=

KE0E.AATAN PA0IEN R=AH 0AKIT

&) 0TANDAR KE0E.AATAN PA0IENR=AH 0AKIT



KKP-RS NO @@1-=III-2@@

T=J=H .AN;KAH

EN=J= KE0E.AATANPA0IEN R=AH 0AKIT

PANDAN BA!" #$A% R&AH #AK"$

(KKP-RS)

/



LANCKAHBAN;=N KE0ADARAN AKAN NI.AI KP" 4ipta"an

"epemimpinan -!da2a 2) ter-!"a adi%.

PIPIN DAN D=K=N; 0TA ANDA" /an)!n%a' "omitmen #o"!s 2an) "!at 1e%as tentan) KP di RS Anda

INTE;RA0IKAN AKTI?ITA0 PEN;E.8.AAN RI0IK8"Kem-an)"an sistem proses pen)e%o%aan risi"o, serta %a"!"an

identi"asi asesmen 'a% 2an) potensia% -ermasa%a'KEBAN;KAN 0I0TE PE.AP8RAN" Pasti"an sta# Anda

a)ar d)n m!da' dapat me%apor"an "e1adian ; insiden, serta RSmen)at!r pe%aporan "pd KKP3RS.

.IBATKAN DAN BERK8=NIKA0I DEN;AN PA0IEN"K em-an)"an 6ara36ara "om!ni"asi 2) ter-!"a d)n pasien

BE.AJAR 9 BERBA;I PEN;A.AAN TT; KP" Doron) sta#anda !t" me%a"!"an ana%isis a"ar masa%a' !nt!" -e%a1ar-a)aimana men)apa "e1adian it! tim-!%

4E;AH 4EDERA E.A.=I IP.EENTA0I 0I0TE KP"C!na"an in#ormasi 2an) ada tentan) "e1adian ; masa%a' !nt!"

me%a"!"an per!-a'an pada sistem pe%a2anan KK# $S



0TANDAR

KE0E.AATAN PA0IENR=AH 0AKIT

(KAR0 DEPKE0)

1

St d K l t P i RS



Standar Keselamatan Pasien RS (KARS D"*K")(KARS D"*K")

II Hak pasienHak pasien

IIII en#i#ik pasien #an ke$argaen#i#ik pasien #an ke$arga

IIIIII Kese$amatan pasien #an as*anKese$amatan pasien #an as*an

berkesinambnganberkesinambngan

I?I? Penggnaan meto#a-meto#aPenggnaan meto#a-meto#a

peningkatan kiner%a" ntk me$akkanpeningkatan kiner%a" ntk me$akkane@a$asi #an meningkatkan kese$amatane@a$asi #an meningkatkan kese$amatan

pasienpasien

?? Peran kepemimpinan #a$amPeran kepemimpinan #a$am

meningkatkan kese$amatan pasienmeningkatkan kese$amatan pasien?I?I en#i#ik sta tentang kese$amatan pasienen#i#ik sta tentang kese$amatan pasien

?II?II Komnikasi merpakan kn!i bagi staKomnikasi merpakan kn!i bagi sta

ntkntk

men!apai kese$amatan pasienmen!apai kese$amatan pasienKK# $S&F

patient safety, kuliah unmuh, 8 desember 2014

Documents