Defisiensi Faktor-Faktor Pembekuan Darah yang diturunkan

HEMOFILIA

Merupakan suatu penyakit perdarahan yang diturunkan akibat salah satu defisiensi atau defek

dari protein prokoagulan spesifik yang penting dari pembekuan darah.

1. ETIOLOGI

Kelainan herediter yang bersifat sex linked recessive, diturunkan hanya pada anak laki laki.

Sedangkan wanita bertindak sebagai karier.

2. PATOFISIOLOGI

Karena kekurangan faktor VIII atau IX maka pembentukan tromboplastin terganggu atau

berkurang, sehingga terjadi perdarahan besar / dalam dan akan terganggu proses pembekuannya.

Akibatnya terjadi perdarahan dalam yang bersifat lambat dan lama misalnya hemartros.

3. MANIFESTASI  KLINIS

Dijumpai perdarahan di berbagai tempat misalnya sendi (hemartros), otot, mukosa rongga mulut,

kerongkongan, hidung, retroperitoneal, hematuri. Penderita biasanya laki laki. Pemeriksaan

rumpel-leede negatif.

Klasifikasi hemofili menurut penyebab:

1. Hemofili A: Kekurangan atau tidak ada faktor VIII

2. Hemofili B: Kekurangan atau tidak ada faktor IX

3. Hemofili C: Kekurangan atau tidak ada faktor XI

Klasifikasi Hemofili menurut berat ringannya penyakit:

1. Defisiensi berat:

Kadar faktor VIII 0-2% dari normal

Terjadi hemartros dan perdarahan berat berulang

2. Defisiensi sedang:

Kadar faktor VIII 2-5 % dari normal

Jarang menyebabkan kelainan ortopedik

Jarang terjadi hemartros dan perdarahan spontan

3. Defisiensi ringan:

Kadar faktor VIII 5-25 % dari normal

Mungkin tidak  terjadi hemartros dan perdarahan spontan lain, tetapi dapat menyebabkan

perdarahan serius bila

terjadi trauma / luka yg tidak berat / proses pembedahan.

4. Subhemofilia

Kadar faktor 25-50% dari normal. Tidak mengakibatkaan perdarahan, kecuali bila penderita

mengalami trauma

hebat dan pembedahan yang luas.

Defisiensi faktor IX biasanya tidak dibedakan derajatnya dengan defisiensi faktor VIII.

4. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

1. Gambaran darah normal

2. PPT memanjang,

3. Waktu perdarahan normal atau memanjang,

4. Waktu pembekuan memanjang bila kadar faktor VIII lebih dari 1% dari normal,

5. Konsumsi protrombin abnormal,

6. Konsumsi protrombin normal jika kadar faktor VIII 2-4% normal,

7. Waktu rekalsifikasi memanjang bila kadar faktor VIII kurang 20-25% normal,

8. Waktu trombin dan waktu protrombin normal.

5. PENATALAKSANAAN

a. Perawatan umum:

- Mencegah timbulnya perdarahan dengan cara menghindari trauma melalui pembatasan

aktifitas.Tidak melakukan tindakan yang dapat menimbulkan perdarahan seperti

mencabut gigi, atau sirkumsisi tanpa persiapan. Jangan melakukan vena seksi atau pungsi

vena besar.

- Perdarahan  yang  terjadi  sukar  berhenti  walaupun  hanya luka kecil atau bekas jarum

suntik.

- Usahakan selesai  menyuntik atau mengambil sampel darah, bekas jarum supaya  ditekan 

lebih lama. Jika tak segera berhenti maka pasanglah pembalut penekan atau ditindih dgn

eskap.

- Jika terpaksa memasang kateter urin atau NGT maka harus hati hati dan perhatikan

apakah terlihat ada perdarahan

b. Perawatan Khusus

Perawatan khusus untuk Hemofilia A

Transfusi konsentrat faktor VII atau kresipitat.

Dosis: Faktor VIII yang dibutuhkan (unit) = 0,5 x BB 9Kg) x kadar yang diinginkan (%). Satu

kantong kresipitat mengandung 100- 150 unit faktor VIII.

Sebagai patokan kadar faktor VIII yang diperlukan adalah: Jika ada hemartros ringan atau

hematoma maka kadar faktor VIII 15-20% dari normal.    Jika ada hemartros berat atau

hematoma luas  maka faktor VIII 20-40% normal, dan operasi berat kdr faktor VIII 80-100%

normal

Lama pemberian tergantung derajat beratnya perdarahan, misalnya untuk pencabutan gigi atau

epistaksis 2-5 hari, operasi atau luka laserasi luas 7-10 hari.

Bila tidak tersedia faktor VIII dapat diberikan plasma segar 10-15 ml/KgBB, dan bila terjadi

perdarahan masih dapat diberikan ‘fresh whole blood’ 10-20 ml/KgBB disusul dengan

pemberian kriopresipitat.

Bila terjadi hemartros berat  harus  dilakukan  sinovektomi  untuk  mencegah  terjadinya

kontraktur akibat dari fiobrosis. Hemartros ringan mungkin dapat diatasi dengan fisioterapi,

pemberian sedasi dan analgetika untuk menghilangkan nyeri.

Perdarahan kecil dibalut dan ditekan, jika perlu diisi dgn aplikasi lokal dr tepung trombin

Bila tersedia preparat faktor VIII  komersial  (Koate),  diberikan dgn dosis 25 u/KgBB.

Perawatan khusus untuk Hemofili B dan Hemofili C.

Untuk Hemofilia B diberikan Faktor IX dengan dosis 40-50 U/Kg setiap 24 jam. Faktor IX juga

diberikan untuk persiapan tindakan operasi, seperti: cabut gigi, khitan (sunat), dll. Produk yang

mengandung faktor IX, contohnya: factor IX complex concentrates,coagulation factor IX

concentrates, factor IX recombinant product (sintetik faktor IX), fresh frozen plasma/FFP

(produk darah). Antifibrinolytics, misal: epsilon aminocaproic acid (Amicar). Semua penderita

hemofilia B harus divaksin hepatitis.

Untuk hemofili C cukup diberikan fresh frozen plasma dan tdk ada pengobatan spesifik

c. Tindak lanjut:

Pendidikan orang tua dalam hal:

- Pembatasan aktifitas fisik anak. Anjuran agar penderita tidak olah raga atau aktifitas yang

menyebabkan benturan fisik

- Mainan anak supaya lembut dan tidak yang tajam.  Anjuran supaya tidak khitan.

- Pemberian substitusi faktor yang kurang di rumah untuk hemofili berat.

- Konsultasi genetik.

6. KOMPLIKASI:

- Ankilosis

- Perdarahan otak, kelumpuhan dan gejala neurologis lain

7. PROGNOSIS:

- Tidak dapat disembuhkan karena bersifat herediter.

- Terlambat dalam menanggulangi perdarahan akan berakibat ankilosis dan kematian.

Diagnosa Banding hemophilia A dan B dari vWD

Merupakan kelompok dari kekurangan factor pembekuan VIII akan tetapi dari

manifestasi klinis dapat berupa penyakit-penyakit perdarahan akut dengan gangguan platelet atau

trombosit. Pada vWD, waktu perdarahan bisa memanjang, namun factor VIII akan berkurang

dan biasanya tidak ada hemarthrosis dan hematoma yang terjadi spontan (seperti yang terdapat

pada hemofila A dan B)

Defisiensi Faktor IX

Tromboplastin Plasma komponen, sebuah faktor koagulasi penyimpanan yang relatif

stabil dan terlibat dalam jalur intrinsik dari pembekuan. Setelah aktivasi, diaktifkan Defisiensi

faktor X. hasil di hemofilia B. Disebut juga faktor Natal dan faktor antihemophilic B. Hasil

Laboratorium menunjukkan defisiensi faktor IX, nilai PTT (partial thromboplastin time) amat

memanjang, sedangkan waktu protrombin (prothrombin time / PT) dan waktu perdarahan

normal. TGT (thromboplastin generation test) / differential APTT dengan serum abnormal.

Kadar faktor VIII normal. Terapi Faktor IX dengan dosis 40-50 U/Kg setiap 24 jam.

Penghambat Faktor Pembekuan Darah Yang Didapat

DISSEMINATED INTRAVASKULAR COAGULATION ( DIC )

DIC sebenarnya bukanlah nama diagnosa suatu penyakit dan DIC terjadi selalu

mengindikasikan adanya penyakit yang menjadi penyebabnya. Ada banyak sekali penyebab

terjadinya DIC. DIC ditandai dengan aktivasi sistemik dari system pembekuan darah, yang

menyebabkan reaksi generasi dan deposisi (pengendapan ) dari fibrin, menimbulkan thrombus

microvaskuler di organ-organ tubuh sehingga menyebabkan terjadinya multi organ failure.

1. PATHOFISIOLOGI

Beberapa mekanisme yang terjadi secara terus menerus pada DIC, penyebab utama terjadinya

deposisi fibrin adalah :

1.      Faktor jaringan, penyebab terjadinya generasi thrombin

2.      Kegagalan fisiologis mekanisme antikoagulan, seperti sistem antithrombin dan sistem

protein C yang menurunkan keseimbangan generasi thrombin.

3.      Gagalnya fibrin removal yang menyebabkan penurunan sistem fibrinolitik, perburukan

thrombolisis endogenous terutama disebabkan oleh tingginya tingkat sirkulasi dari fibrinolitik

PAI-1, aktifitas fibrinolitic meningkat dan menyebabkan perdarahan.

2. MANIFESTASI KLINIS

Gejala DIC sering berhubungan langsung dengan kondisi penyebabnya, adanya riwayat

perdarahan dan hipovolume seperti perdarahan gastro intestin dan gejala dan tanda thrombisis

pada pembuluh darah yang besar seperti DVT dan thrombosis mikrovaskuler seperti gagal ginjal,

perdarahan dari setidaknya 3 daerah yang tidak berhubungan langsung dengan DIC seperti :

- Epistaksis

- Perdarahan gusi

- Perdarahan Mukosal

- Batuk

- Dyspnea

- Bingung, disorientasi

- Demam

Kondisi yang dapat terjadi DIC antara lain :

- Sepsis atau infeksi yang berat

- Trauma ( Polytrauma, neurotrauma, emboli lemak )

- Kerusakan organ ( Pankreatitis berat )

- Malignancy ( Penyakit yang kondisinya buruk )

- Tumor padat

- Myeloproliferative/ lymphoproliferatif malignan

- Kehamilan yang sulit

- Emboli caitran amniotik

- Plasenta abrupsio

- Kelainan Vaskuler

- Kasaback-mereritt syndrom

- Aneurisma vaskuler yang besar

- Kerusakan hepar berat

- Reaksi toxic atau imunologi yang berat

- Digigit ular

- Penggunaan obat-obatan terlarang

- Reaksi transfusi

- Kegagalan tranplantasi

Ada dua penyebab utama terjadinya DIC yaitu :

1. Respon inflamasi sistemik, menyebabkan aktivasi cytokine menimbulkan aktivasi

koagulasi ( sepsis, trauma mayor ).

2. Pelepasan atau penyebaran material (fat, phospolipid ) prokoagulan kedalam pembuluh

darah ( kanker, kasus kehamilan )

Pada keadaan tertentu kedua penyebab diatas dapat terjadi secara bersamaan seperti pada kasus

trauma mayor atau nekrotik pankreatitis berat. Ada beberapa kondisi lain yang dapat

menyebabkan DIC yaitu :

1. Infeksi bakteri

2. Trauma berat

3. Tumor padat dan hematologic malignan

4. Obstetrik kalaminis ( Abrupsi placenta, emboli cairan omnion )

5. Kerusakan vaskuler

6. Penyebab lain termasuk keracunan berat atau reaksi imunologi ( Reaksi transfusi ) atau

reaksi inflamasi ( Acut pankreatitis )

3. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tidak ada pemeriksaan yang spesifik dan sensitif untuk menegakkan DIC, namun ada

pemeriksaan yang dapat dikerjakan :

- Marker molekul koagulasi atau fibrin formasi

- Prothrombin activation fragment PF1+2

- PT, aPTT, Antithrombin, FDPs.

- Clotting time

- Factor pembekuan

- Fibrinogen

- D-dimer

- Thrombin time

- Protamin test

- Anemia

- Penurunan Factor pembekuan ( Faktor V,VIII, X, XIII, Protein C )

- Hemoglobinuria

- Hematuria