panduan penatalaksanaan pasien resiko dekubitus

7/24/2019 Panduan Penatalaksanaan Pasien Resiko Dekubitus

1/11

PANDUAN PENATALAKSANAAN

PASIEN RESIKO DEKUBITUSByPenulis TKJOn Januari 29, 2016 Add Comment

PANDUAN PENATALAKSANAAN PASIEN RESIKO DEKUBITUS

TAHUN 2014
http://akreditasi.web.id/2012/?author=19http://akreditasi.web.id/2012/?author=19http://akreditasi.web.id/2012/?author=19http://akreditasi.web.id/2012/?p=4331#wp-commentshttp://akreditasi.web.id/2012/?p=4331#wp-commentshttp://akreditasi.web.id/2012/?p=4331#wp-commentshttp://akreditasi.web.id/2012/?author=19


2/11

DAFTAR ISIHalaman

Judul

i

Daftar

Isi

ii

Lembar

Pengesahan

. iii

1. Definisi

.. 1

2. Ruang

Lingkup.. 2

3. Tata

Laksana

5

4. Dokumentasi

.. 9
http://akreditasi.web.id/2012/?p=4331#_TOC_250001http://akreditasi.web.id/2012/?p=4331#_TOC_250001http://akreditasi.web.id/2012/?p=4331#_TOC_250001http://akreditasi.web.id/2012/?p=4331#_TOC_250000http://akreditasi.web.id/2012/?p=4331#_TOC_250000http://akreditasi.web.id/2012/?p=4331#_TOC_250000http://akreditasi.web.id/2012/?p=4331#_TOC_250001http://akreditasi.web.id/2012/?p=4331#_TOC_250001http://akreditasi.web.id/2012/?p=4331#_TOC_250001http://akreditasi.web.id/2012/?p=4331#_TOC_250000http://akreditasi.web.id/2012/?p=4331#_TOC_250000http://akreditasi.web.id/2012/?p=4331#_TOC_250000


3/11

DEFINISI

Dekubitus adalah Kerusakan/kematian kulit sampai jaringan dibawah kulit,bahkan

menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu area

secara terus menerus sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah

setempat.Kompresi jaringan akan mengakibatkan gangguan pada suplai darah pada

daerah yang tertekan.Apabila ini berlangsung lama dapat menyebabkan insufisiensi

aliran darah,anoksia atau iskemia jaringan dan akhirnya dapat mengakibatkan

kematian sel.

Ada 2 faktor yang menyebabkan terjadinya resiko dekubitus.yang pertama faktor

Intrinsik misalnya proses degenerative,gangguan terhadap system kardiovaskuler

yang menurun,Status gizi,Anemia,Hipoalbunemia,keadaan hidrasi dan juga penyakit

penyakit neurologik.Yang kedua adalah factor ekstrinsik misalnya Kebersihan tempat

tidur,alat tenun yang kusut,Perubahan posisi yang kurang atau tidak tepat.

Perlu adanya penatalaksanaan yang baik dan terpadu,Karena prosespenyembuhannya yang membutuhkan waktu lama.Agency for Health Care Policy

and Research(AHCPR) telah membuat standart baku dalam penatalaksanaan ulkus

dekubitus.Ketika ulkus dekubitus telah terbentuk maka pengobatan harus diberikan

dengan segera.Penerapan tentang pencegahan dan penilaian awal terhadap resiko

dekubitus telah dilakukan di rumah sakit baptis batu.Beberapa elemen penilaian

dilakukan pada saat kontak pertama,baik di IGD maupun rawat jalan.Harapan dari

semua adalah semua pasien yang berisiko dekubitus bias dikaji lebih awal.

RUANG LINGKUP


4/11

Petugas di Instalasi Gawat Darurat maupun di Instalasi Rawat Jalan dapat

mengidentifikasi pasien resiko dekubitus dengan menggunakan standar atau

elemen yang sudah ditetapkan. Hasil dari observasi dan evaluasi bisa langsung

terdeteksi dari awal dan pasien langsung mendapatkan tatalaksana pasien resiko

dekubitus.

Ruang lingkup atau karakteristik penampilan klinis dari dekubitus dapat terbagi

sebagai berikut :

1. Derajat I

Reaksi peradangan masih terbatas pada epidermis, tampak sebagai daerah

kemerahan/eritema indurasi atau lecet.

2. Derajat II

Reaksi yang lebih dalam lagi sampai mencapai seluruh dermis hingga lapisan lemak

subkutan, tampak sebagai ulkus dangkal dengan tepi tegas dan perubahan pigmen

kulit.

3. Derajat III

Ulkus menjadi lebih dalam, meliputi jaringan lemak subkutan dan menggaung,

berbatasan dengan fascia dari otot otot.sudah mulai di dapat infeksi dengan jaringan

nekrotik yang berbau.

4. Derajat IV5. Perluasan ulkus menembus otot hingga tampak tulang di dasar ulkus yang

dapat mengakibatkan infeksi pada tulang dan


5/11

Stadium luka tekan sebagai berikut :

1. Stadium 1

Adanya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi.Apabila dibandingkan dengan

kulit yang normal,maka akan tampak salah satu tanda sebagai berikut : Perubahan

temperature kulit,perubahan konsistensi jaringan,Perubahan sensasi.

2. Stadium 2

Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis atau keduanya.cirinya

adalah lukanya superficial,abrasi,melepuh atau membentuk lubang yang dangkal

3. Stadium 3

Hilangnya lapisan kulit secara lengkap meliputi kerusakan atau nekrosis dari

jaringan subkutan atau lebih dalam tapi tidak sampai pada fascia.luka terlihat seperti

lubang yang dalam.

4. Stadium 4

Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang luas,nekrosis

jaringan,kerusakan pada otot tulang atau tendon.adanya lubang yang dalam serta

saluran sinus juga termasuk dalam stadium IV dari luka tekan.

Berdasarkan waktu yang diperlukan untuk penyembuhan dari suatu luka ulkus

dekubitus dan perbedaan temperature dari ulkus dengan kulit sekitarnya,dekubitus

dapat dibagi menjadi 3 :

1. Tipe


6/11

Mempunyai beda temperature sampai dibawah lebih kurang 2,5C dibandingkan

kulit sekitarnya dan akan sembuh dalam perawatan sekitar 6 minggu. Ulkus ini

terjadi karena iskemia jaringan setempat akibat tekanan, tetapi aliran darah dan

pembuluh pembuluh darah sebenarnya baik.

2. Tipe Arterioskelerosis

Mempunyai beda temperature kurang dari 1C antara daerah ulkus dengan kulit

sekitarnya. Keadaan ini menunjukkan gangguan aliran darah akibat penyakit pada

pembuluh darah (arterisklerotik) ikut berperan untuk terjadinya dekubitus disamping

factor tekanan.dengan perawatan,ulkus ini diharapkan sembuh dalam 16 minggu.

3. Tipe terminal.

Terjadi pada penderita yang akan meninggal dunia dan tidak akan sembuh. Satu hal

penting yang harus diperhatikan sebagai ciri ulkus dekubitus adalah bau yang khas,

secret luka, jaringan parut, jaringan nekrotik dan kotoran yang berasal dari

inkontinensia urin dan alvi. Ciri tersebut dapat menunjukkan kontaminasi bakteri

pada ulkus dekubitus dan penting untuk penatalaksanaannya.

Komplikasi sering terjadi pada stadium 3 dan 4 walaupun dapat juga pada ulkus

yang superficial. Komplikasi yang dapat terjadi antara lain infeksi (sering bersifat

multibakterial, baik yang aerobik ataupun anaerobik), keterlibatan jaringan tulang

dan sendi seperti periostitis, osteitis, osteomielitis, arthritis septic, septicemia,

anemia, hipoalbunemia bahkan kematian.


7/11

TATA LAKSANA

Rumah Sakit Baptis Batu mempunyai standar penilaian pasien resiko

dekubitus.elemen penilaian ini dilakukan awal pasien masuk ruang perawatan.

Skrinning ini dilaksanakan baik dari Instalasi Gawat Darurat maupun Instalasi Rawat

Jalan. Kriteria ini menggambarkan kondisi pasien yang harus ditangani dengan

segera sebelum pasien mengalami dekubitus.

Berikut elemen penilaiannya :


8/11

PENGKAJIAN RESIKO DEKUBITUS DENGAN SKALA BRADEN

1 2 3 4

Persepsi

Sensori

Terbatas total :

Tidak berespon

terhadap rangsangan

nyeri karena

menurunnya kesadaran

atau pengaruh sedasiatau tidak mampu

bergerak karena nyeri

pada 6amper seluruh

tubuh.

Sangat terbatas :

Hanya berespon terhadap

nyeri, tidak mampu

mengkomunikasikan rasa

tidak nyaman mengerang!atau kerusakan sensori

terhadap nyeri atau rasa

tidak nyaman separuh

tubuh.

Sedikit terbatas :

"erespon terhadap

perintah tetapi tidak

selalu bisa

mengkomunikasikan

rasa tidak nyaman

atau kebutuhan untuk

beralih posisi.

Ti

ga

"e

ter

tidga

ya

se

ny


9/11

#elembaban

Terus menerus

lembab :

#ulit berada dalam

kondisi terlalu lembabterus menerus karena

keringat, urin. Terlihat

setiap kali pasien

beralih posisi.

Sangat lembab :

#ulit sering berada dalam

kondisi terlalu lembab.

$inen haris diganti

minimal setiap shi%t.

Terkadang lembab :

#ulit terkadang

lembab, memerlukan

pergantian linen

minimal 1 kali&hari.

Halem

bi

lin

di

pe

'kti%itas

Tergantung dengan

tempat tidur.

Tergantung dengan kursi :

#emampuan ber(alan

sangat terbatas, tidak

mampu menahan berat

badan, memerlukan

bantuan untuk duduk di

kursi&kursi roda.

#adang ber(alan :

#adang ber(alan

dengan (arak sangat

dekat, dengan atau

tanpa bantuan.

)enghabiskan

sebagian besar *aktu

di tempat tidur&kursi.

Se

"e

ru

2+

2 (

ru

1 2 3 4

Tidak mampu bergerak :

Pergerakan sangat

terbatas : Terkadang

mampu mengubah posisi

tubuh atau ekstremitas

tetapi tidak bisa teratur.

Pergerakan sedikit

terbatas :

)ampu mengubah

posisi dan

Tidak a

)ampu

perubah

seara s

dan tera


10/11

)obilitas

Tidak mampu

mengubah posisi atau

ekstremitas tanpa

bantuan.

ekstremitas

minimal seara

teratur.bantuan

-utrisi

Sangat buruk :

)akan 1&3 porsi,

kurang minum, airan

/0 hari.

Tidak adekuat :

)akan porsi,

terkadang ada suplemen

pengganti.

'dekuat :

)akan porsi,

selalu ada

suplemen

pengganti, -T,

TP-.

Sangat

Porsi m

dihabisk

terkada

diantara

tidak pe

supleme

esekan

dan

dorongan

"ermasalah :

Perlu bantuan untuk

bergerak, tidak mampu

mengangkat tubuh.

Sering melorot saat

duduk, kontraktur.

#emungkinan

bermasalah : )ampu

bergerak bebas

dengansedikit bantuan.

)ampu bertahan dalam

posisi di tempat tidur

atau kursi, terkadang

melorot.

Tidak bermasalah :

)ampu bergerak

bebas di tempat

tidur dan kursi

seara mandiri.

)ampu

mempertahankan

posisi duduk atau

tempat tidur.

Stadium Luka :

Stadium I : Kulit berwarna merah, belum tampak adanya lapisan epidermis yang

hilang.

Stadium II : Hilangnya lapisan epidermis/ lecet sampai batas dermis paling atas.

Stadium III : Rusaknya lapisan dermis bagian bawah hingga lapisan subkutan.


11/11

Stadium IV : Rusaknya lapisan subkutan hingga otot dan tulang.

Hal yang harus diperhatikan dalam penatalaksanaan ulkus dekubitus adalah ;

1. Perawatan luka harus dibedakan ke dalam metode operatif dan non

2. Perawatan luka dengan metode non operatif dilakukan untuk ulkus dekubitus

stadium 1 dan 2 sedangkan stadium 3 dan 4 harus menggunakan metode

operatif.

3. Sekitar 70-90% ulkus dekubitus adalah superficial dan sembuh denganpenyembuhan

4. Mengurangi tekanan lebih lanjut pada daerah

BAB IV DOKUMENTASI

Pengkajian terhadap pasien resiko dekubitus di dokumentasikan dalam bentuk

formulir rekam medis dan dilampirkan saat pasien masuk melalui Instalasi Gawat

Darurat ataupun Instalasi Rawat Jalan.

Lembar pengkajian ini akan di evaluasi dan ditindak lanjuti oleh ruang perawatan

dan di masukkan dalam dokumen rekam medis pasien selama proses perawatan.

panduan penatalaksanaan pasien resiko dekubitus

Documents