obat anti tb

8/7/2019 Obat anti tb

1/4

358

fARMAKoloGI

| a g u s t u s 2 0 0 9

PENDAHULUAN

uberkulosis (B) merupakan masalahkesehatan masyarakat yang penting di

dunia. Mycobacterium tuberculosis telah

mengineksi sepertiga penduduk dunia. In-

donesia merupakan negara dengan pasien

B terbanyak ke-3 di dunia setelah India

dan Cina. Pada tahun 1993,WHO men-

canangkan kedaruratan global penyakit

B, karena pada sebagian besar negara di

dunia, penyakit B tidak terkendali. Ini di-

sebabkan oleh banyaknya pasien yang tidak

berhasil disembuhkan terutama penderita

B BA (+). Di negara-negara berkembang

kematian B merupakan 25% dari seluruh

kematian yang sebenarnya dapat dicegah.Diperkirakan 95% penderita B terdapat di

negara berkembang dan 75% di antaranya

terdapat pada kelompok usia produkti (15-

50) tahun. Diperkirakan 8 juta kasus B

baru dan 2 juta kematian tiap tahun. Epide-

mi HIV/AIDS merupakan salah satu penye-

bab meningkatnya penderita B.

Hasil survei kesehatan rumah tang-

ga (SKR) Departemen Kesehatan tahun

1995, menunjukkan bahwa penyakit B

merupakan penyebab kematian nomor tiga

setelah penyakit kardiovaskuler dan salur-

an pernapasan pada semua kelompok usiadan penyebab kematian nomor satu pada

penyakit ineksi.

Multi drug resistance (MDR) merupa-

kan suatu keadaan yang sangat urgen dan

pengobatannya sulit serta sangat mahal.

Pengembangan pengobatan B paru yang

eekti merupakan hal yang penting untuk

menyembuhkan pasien dan menghinda-

ri MDR. WHO dan International Union

Against uberculosis and Lung Disease

(IULD) menganjurkan agar menggan-

ti paduan OA lepas dengan kombinasi

dosis tetap sejak tahun 1994, tetapi kurang

gencar dan baru tahun 1999 lebih dipro-mosikan untuk mencegah resistensi.

STRATEGI DIRECTLY

OBSERVED TREATMENT SHORT

COURSE (DOTS)

Word Health Organization ( WHO) te-

lah mempromosikan strategi DOS obat

paket B yang paling cost efective sejak

tahun 1994.

Strategi DOS terdiri dari 5 komponen:

Komitmen pemerintah untuk men-1.

jalankan program B nasional

Penemuan kasus B dengan pemerik-2.

saan BA mikroskopikPemberian obat jangka pendek yang dia-3.

wasi secara langsung, dikenal dengan is-

tilah DO (Directly Observed Terapy)

Pengadaan OA secara berkesinam-4.

bunganMonitoring5. serta pencatatan dan pela-

poran

Strategi DOS tetap digunakan pada

pengobatan B dengan paduan OA KD.

PMO (Pengawas Menelan Obat) juga tetap

digunakan untuk mengawasi langsung

pasien menelan obat pada ase intensi

maupun ase lanjut.

PENGOBATAN TUBERKULOSIS

Berbagai variasi paduan pengobatan B

telah dikenal selama ini. Pada dasarnya pen-

gobatan terdiri atas dua fase yaitu ase awaldan ase lanjutan. Pada ase awal diperlukan

sedikitnya 3 atau 4 macam obat, dan pada

ase lanjutan diberikan 2 macam obat.

Obat Anti Tuberkulosis

Kombinasi Dosis TetapPriyanti Z Soepandi

Depremen Plmonoloi & Ilm Kedokern RepiriFKuI, sMF Pr RsuP Perhbn, Jkr

Tabel 1. Paduan obat alternati berdasarkan kategori

Kategori

Pengobatan

TB

Klasifkasi dan Tipe Penderita

TB

Paduan Obat Alternati

Fase intensi (tiap hari

atau 3x/minggu)Fase lanjutan

I

Kasus baru BTA (+) 2 HRZE* 4 H3R3*

Kasus baru BTA (-), Ro (+)

dengan kelainan parenkim paru

yang luas/sakit berat

2 HRZE 4 HR

Kasus baru pada TB ekstraparu

yang berat2 HRZE 6 HE

II

Pasien: 2 HRZES 5 H3R3E3*

Kambuh (relapse) /1 HRZE* 5 HRE

Gagal (ailure) 2 HRZES

Putus berobat (ater deault) /1 HRZE

III

Kasus baru BTA (-), Ro (+), sakit

ringan2 HRZ* 2 HRZ 4 H3R3* 6 HE

Kasus TB ekstraparu ringan 2 HRZ 4 HR

IV Kasus kronik Rujuk ke spesial is untuk memakai obat sekunder

* Paduan OAT yang digunakan Program Nasional Penanggulangan TB di Indonesia


2/4

359

fARMAKoloGI

| a g u s t u s 2 0 0 9

WHO membuat klasifkasi paduan

pengobatan B pada tahun 1997 seperti

pada tabel 1

Panduan pengobatan B tercantum

pada standar 8 International Standard o

uberculosis Care ( ISC) yaitu semuapasien (termasuk mereka yang terineksi

HIV) yang belum pernah diobati harus

diberi paduan obat lini pertama; disepakati

secara internasional menggunakan obat

yang biovalibilitinya telah diketahui. Fase

awal harus terdiri dari isoniazid, riampi-

sin, pirazinamid, dan etambutol. Fase lan-

jutan yang dianjurkan terdiri dari isoniazid

dan riampisin diberikan selama 4 bulan.

Isoniazid dan etambutol selama 6 bulan

merupakan paduan alternati pada ase

lanjutan jika kepatuhan pasien tidak dapat

dinilai, tetapi ini berisiko tinggi gagal dankambuh, terutama untuk pasien terineksi

HIV. Dosis obat antituberkulosis harus

sesuai dengan rekomendasi internasional.

Kombinasi dosis tetap yang terdiri kom-

binasi 2 obat (isoniazid dan riampisin), 3

obat (isoniazid, riampisin dan pirazina-

mid), dan 4 obat (isoniazid, riampisin,

pirazinamid dan etambutol) sangat dire-

komendasikan terutama jika menelan obat

tidak diawasi.

Resistensi OAT terhadap M.tuberculosis

Pada uji klinik 73 pasien diobati deng-

an INH saja, terjadi resistensi sebesar 52%

pada bulan ke dua pengobatan dan 71%

pada akhir bulan ke tiga. Jika hanya diberi

satu obat maka risiko terjadinya resistensi

terhadap obat tersebut akan makin mening-

kat. Hal ini akan mudah dihindari dengan

pemberian OA kombinasi dosis tetap.

Resistensi di antara pasien B baru

yang belum mendapat pengobatan atau

telah mendapat OA kurang dari 1 bu-

lan disebut resistensi primer. Resistensi

sekunder terjadi pada pasien yang mempu-nyai riwayat pengobatan OA sebelumnya

minimal 1 bulan pengobatan. Resistensi

terhadap M.tuberculosis merupakan konse-

kuensi kesalahan manusia dalam hal pem-

berian obat, pengelolaan/pengadaan obat,

penatalaksanaan kasus, proses penyam-

paian OA kepada pasien.

KOMBINASI DOSIS TETAP

Beberapa penyakit ineksi dapat dio-

bati dengan riampisin, pada pengobatan

B dengan satu obat riampisin akan ce-

pat terjadi resistensi walaupun diberikandalam jangka pendek. Pemberian paduan

OA lepas misalnya kombipak memung-

kinkan pasien tidak minum semua obat

dan menyetop sendiri obat yang tidak

disukai, sebaliknya penyelenggara kesehat-

an dapat memberikan paduan atau dosis

obat tidak sesuai standar sehingga memu-

dahkan terjadinya resitensi M. tuberculosis

terhadap OA bahkan MDR. Pemberianpaduan OA KD lebih sederhana karena

jumlahnya lebih sedikit daripada paduan

OA obat lepas. Pada penelitian di Hong

Kong 1% dari 312 pasien kelompok KD

mengeluh besarnya pil yang harus ditelan

dibandingkan 5 % dari 308 pasien kelom-

pok paduan OA lepas. Pemberian OA

dengan KD ini tidak mengubah penata-

laksanaan B dengan strategi DOS.

Dosis kombinasi tetap ini telah di-

tetapkan oleh WHO sebagai dosis yang

eekti atau masih termasuk dalam dosis

terapi dan dosis non toksik, walaupun ber-beda jika dibandingkan dengan dosis OA

menurut WHO 1993 (tabel 2). Gambar 1

menunjukkan bahwa dosis obat yang ter-

kandung dalam KD masih termasuk da-

lam batas terapi misal INH untuk pasien

dengan berat badan 50 kg diberi 3 tablet

berarti 275 mg, dilihat pada grafk INH

masih dalam dosis terapi.

Kombinasi dosis tetap ini terdiri dari4 macam OA yaitu riampisin 150 mg,

isoniasid 75 mg, pirazinamid 400 mg dan

etambutol 275 mg. Rekomendasi WHO ta-

hun 1999 kombinasi dosis tetap diberikan

berdasarkan berat badan untuk dewasa (ta-

bel 3a dan 3b) dan dosis anak pada tabel 3c.

Pada saat ini kombinasi tetap yang ada di

Indonesia hanya RHZE dan RH.

WHO dan IUALD merekomenda-

sikan pemakaian OA KD 4 obat sejak

tahun 1994 dengan syarat bioavibiliti ri-

ampisin setelah dikombinasi dengan OA

lainnya tidak boleh berkurang, tetapi kom-binasi ini hanya digunakan oleh sebagian

kecil penyelenggara kesehatan. Pada tahun

1998 WHO dan IUALD menyarankan

Tabel 2. Perbedaan antara dosis OAT pada pasiendengan BB 50kg Tahun 1993 & 1999.

Gambar 1. Rentang dosis KDT

Tahun R H Z E

WHO 1993 450 300 1500 800

WHO 1999 450 225 1200 825

Figure 2 :Riampicindosage

min dose

norm dose

max dose

1000

800

Dose(mg)

Body Wight (kg)

600

400

200

030 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80

Figure 3 :Isoniaziddosage

min dose

norm dose

max dose

600500

Body Wight (kg)

Body Wight (kg)

Body Wight (kg)

400300200100

0

30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80

Figure 4 :Pyrazinamidedosage

min dosenorm dose

max dose

30002500200015001000500

030 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80

Figure 5 :Ethambutoldosage

min dosenorm dose

max dose

2000

1600

1200

800

400

030 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80

Dose(mg)

Dose(mg)

Dose(mg)


3/4

360

fARMAKoloGI

| a g u s t u s 2 0 0 9

untuk menggantikan paduanobat tunggal

dengan KD sebagai bagian dari strategi

DOS dalam pengobatan B.

Keuntungan kombinasi dosis tetap

Pengobatan menjadi sederhana1.

Mengurangi kesalahan dalam pem-

buatan resepMeningkatkan kepatuhan pasien be-

robat karena jumlah obat yang dimi-

num lebih sedikit

Meningkatkan kepatuhan tenaga ke-

sehatan terhadap penatalaksanaan

B

Memungkinkan mengurangi super-

visi

Penatalaksanaan dan persediaan obat2.

menjadi sederhana

Dalam hal penghitungan jumlah

obat

Dalam hal pemesanan obat

Distribusi stok obat

Mengurangi risiko stok obat habis

Yakin bahwa kualiti obat baik

Mengurangi angka resistensi obat3.

Pasien menerima obat dengan regi-

men dan dosis yang benar

Pemberian obat B KD (kombinasi

dosis tetap), dapat mencegah peng-

gunaan obat tunggal oleh pasien.

Kerugian penggunaan KDTHarga obat lebih mahal

Jika terjadi eek samping, tidak diketa-

hui obat mana yang menyebabkannya

sehingga paduan KD diganti paduan

obat lepas

KUALITI OAT KOMBINASI DOSIS

TETAP (KDT)

Kualiti obat merupakan hal yang pen-

ting untuk semua OA ; dalam kombi-

nasi dosis tetap bioavailabiliti riampisin

setelah dikombinasi dengan OA lainnya

tidak boleh berkurang, karena riampisinadalah tulang punggung pengobatan B.

Hal tersebut telah ditetapkan oleh WHO

Quality control network or FDC .

EFEK SAMPING KOMBINASI

DOSIS TETAP

Eek samping terjadi 3-6% pada pasien

yang diobati; jika terjadi eek samping

maka dapat digunakan paduanOA lepas.Oleh karena itu tetap dibutuhkan paduan

OA lepasdi pusat rujukan.

Jika pasien B yang mendapat OA

kombinasi dosis tetap mengalami eek

samping maka dirujuk ke spesialis. Eek

samping lebih banyak terjadi pada pasien

B dengan HIV/AIDS.

Kombinasi dosis tetap dapat diganti

dengan paduan OA lepas dan dicari pe-

nyebab eek sampingnya misal :

Pada gagal ginjal : riampisin, INH dan

pirazinamid aman diberikan, dosis

etambutol harus dikurangi dan diberipiridoksin untuk mencegah neuropati

perier

Pada penyakit hati : hampir semua OA

dapat menyebabkan eek samping ke

hati kecuali streptomisin dan etambu-

tol. Maka harus dipertimbangkan keun-

tungan dan kerugiannya.

PENELITIAN KDT

Gravendeel dkk melakukan peneltian

uji perbandingan KD dan kombipak pada

360 pasien B paru ( 162 pasien dengan

kombipak dan 198 pasien dengan KD)

di Sulawesi Selatan pada tahun 1999. Pada

penelitian ini ditemukan 2 pasien ikterik

pada kelompok kombipak; keluhan lain

selama penelitian adalah keluhan pencer-

naan dan sendi selama 2 minggu pada kel-

ompok kombipak. Keluhan sendi mungkin

disebabkan dosis pirazinamid yang lebih

besar pada kelompok kombipak. Konversi

sputum terdapat pada 89% pasien kelom-

pok kombipak dan 94% pasien kelompok

KD. Angka kesembuhan pada kedua kel-

ompok sama yaitu 95%.Pada penelitian 110 pasien kategori I di

rawat jalan SMF Paru RS Persahabatan pada

bulan April 2005 sampai April 2006, 52

pasien diobati dengan KD dan 58 pasien

diobati dengan kombipak. Konversi BA,

efkasi, angka kesembuhan pengobatan dan

eek samping tidak berbeda bermakna.

Penelitian pendahuluan bersiat uji

klinik terbuka multinasional di Mesir, In-

dia, Pakistan, Tailand dan Filipina me-

neliti pengobatan B paru dengan KD

dibandingkan dengan paduanOA lepas.

Jumlah pasien 301 kelompok OA KDdan 319 kelompok OA lepas. Konversi

sputum setelah ase awal dan akhir pen-

gobatan pada kedua kelompok tidak ber-

beda bermakna. Eek samping sedikit

Berat

Badan

Tahap Intensi t iap hari

RHZE (150/75/400/275) + S

Tahap Lanjutan3x seminggu

RH (150/150) + E (400)

Selama 58 hari Selama 28 hari Selama 2 Minggu

30 37 kg2 tab 4KDT + 500mg

Streptomisin inj2 tab 4KDT 2 tab 2KDT + 2 tab Etambutol

38 54 kg

3 tab 4KDT + 750mg

Streptomisin inj 3 tab 4KDT 3 tab 2KDT + 3 tab Etambutol

55 70 kg4 tab 4KDT + 1000mg


> 71 kg5 tab 4KDT + 1000mg


Tabel 3 b. Dosis paduan OAT KDT kategori 2 ; 2(RHZE)S/(RHZE)/5(HR)3E3

Tabel 3 a. Dosis paduan OAT KDT kategori 1: 2(RHZE)/4(RH)3

Tabel 3 c. Dosis OAT KDT Anak

Berat BadanTahap Intensi tiap hari selama 56 hari

RHZE (150/75/400/275)

Tahap Lanjutan 3x seminggu selama 16

minggu RH (150/150)

30 37 kg 2 tablet 4KDT 2 tablet 2KDT



> 71 kg 5 tablet 4KDT 5 tablet 2KDT

Berat badan (kg)2 bulan tiap hari

RHZ (75/50/150)

4 bulan tiap hari

RH (75/50)

5 9 1 tablet 1 tablet



20 32 4 tablet 4 tabletSumber data : IDAI


4/4

361

fARMAKoloGI

| a g u s t u s 2 0 0 9

lebih tinggi pada kelompok KD 25,31%

dibandingkan 21,08%. Pemberian OA

pada kelompok KD lebih nyaman dan

dapat mengurangi ketidak patuhan pasien.

PENUTUP

Pengobatan B dengan OA KD tetap

menggunakan strategi DOS. Walaupun

dosis OA KD berbeda dengan dosis kom-

bipak tetapi masih termasuk dosis terapi dan

dosis non toksik.. Dosis KD sesuai dengan

berat badan pasien sedangkan dosis kombi-

pak tidak berdasarkan berat badan pasien.

Kualiti obat merupakan hal penting untuk

semua OA; dalam kombinasi dosis tetap

bioavibiliti riampisin setelah dikombinasi

dengan OA lain tidak boleh berkurang,

karena riampisin adalah tulang punggung

pengobatan B Obat anti tuberkulosis KD

dapat mencegah monoterapi dan mencegah

terjadinya B-MDR. Pengobatan B de-

ngan OA KD banyak keuntungannya

dari segi penyelenggara kesehatan pasien

dan juga obat. Kerugian OA KD adalah

jika terjadi eek samping, tidak diketahui

OA mana yang menimbulkan eek samp-

ing sehingga OA diganti dengan obat lepas

serta harganya lebih mahal.n

Departemen Kesehatan RI. Survei Kesehatan Rumah Tangga ( SKRT), Jakarta 19951.

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta Indah2.Oest Citra Rafka; 2006. 1-8

Aditama TY, Priyanti ZS. Tuberkulosis diagnosis, terapi dan masalahnya. Edisi ketiga Jakarta; Lab. Mikrobi-3.ologi RSUP persahabatan ; 2000

World Health Organisation, Treatment o tuberculosis: guidelines or national programmes. 3 rd ed. Ge-4.neva`: WHO; 2003p.28-35

Standard internasional untuk pelayanan tuberkulosis . Diagnosis Pengobatan dan Kesehatan Masyarakat .5.Alih bahasa Anwar Yusu, Erlina Burhan, Irma Kartika . Jakarta 2008

Phanouvung S, Vrakking H, Blanc L, Wondermagegnehu E, Moore T, Rago L. Operational guide or national6.tuberculosis control programmes on the introduction and use o fxed dose combination drugs. Geneva:WHO : 2002 p. 15-22

Blomberg B, Spinaci S, Fourier B, Laing R, The rationale or recommending fxed-dose combination tablets7.or treatment o tuberculosis. Bull. WHO 2001;79:61-8

Departemen Kesehatan RI. Pedoman penanggulangan tuberculosis. Edisi 2. Cetakan kedua . Jakarta Dep Kes8.RI; 2008

Laing R, McGoldrick K. Tuberculosis drug issues: price, fxed dose combination products and second line9.drugs. Departement o International Health, Boston University School o Public Health. 2000

Singh S, Mohan B. A pilot stability on our- drugs fxed dose combination anti-tuberculosis products.10.

Gravended JMT, Asapa AS, Bleuminik MB, Vrakking HA. Preliminary results o an operational feld study to11.compare side eects, complaints and treatment results o single drug short course regimen with a 4 FDCregimen in South Sulawesi, Republic o Indonesia. Tuberculosis 2003; 63: 183-6.

Dicky Soehardiman, Priyanti Z Soepandi , M. Arifn Nawas . Perbandingan hasil akhir pengobatan obat12.antituberkulosis kombinasi dosis tetap (KDT) dengan kombipak pada pengobatan TB paru dengan strategiDOTS

Daftar Pustaka

Diabetes Reumatologi Gastroenterologi

obat anti tb

Documents