hipersensitivitas obat anti

19
Teknik dengan prosedur epidural. Kesimpulan mereka adalah anestesi epidural dan CSE terkait dengan angka kegagalan yang lebih rendah, dengan kondisi operasi yang baik dan juga memberikan kepuasan maternal yang lebih tinggbi. Keuntungan maternal dengan teknik CSE adalah kepuasan yang lebih baik setelah penggunaan blok sebelum operasi dan menurunkan tingkat nyeri selama persalinan janin. Seseorang dapat menggunakan jumlah anestesi lokal yang sedikit dengan masa perawatan pemulihan yang lebih cepat. Dokter juga dapat melakukan kateter epidural jika dibutuhkan. Anestesi Umum Praktek anestesi umum untuk persalinan sesar telah mmengalami perubahan besar selama tiga dekade terakhir, dengan meninggalkan penggunaan anestesi yang mudah terbakar seperti ether dan siklipropane. Keuntungan penggunaan anestesi umum adalah 1. Kecepatan induksi 2. Reabilitas 3. Reprodusibilitas 4. Kontrolabilitas 5. Menghindari hipotensi Kerugian penggunaan anestesi umum adalah 1. Kemungkinan aspirasi maternal 2. Masalah dalam manajemen saluran napas

Upload: rizki-setiawan

Post on 27-Jan-2016

225 views

Category:

Documents


3 download

DESCRIPTION

obat

TRANSCRIPT

Page 1: Hipersensitivitas Obat Anti

Teknik dengan prosedur epidural. Kesimpulan mereka adalah anestesi epidural

dan CSE terkait dengan angka kegagalan yang lebih rendah, dengan kondisi

operasi yang baik dan juga memberikan kepuasan maternal yang lebih tinggbi.

Keuntungan maternal dengan teknik CSE adalah kepuasan yang lebih baik setelah

penggunaan blok sebelum operasi dan menurunkan tingkat nyeri selama

persalinan janin. Seseorang dapat menggunakan jumlah anestesi lokal yang sedikit

dengan masa perawatan pemulihan yang lebih cepat. Dokter juga dapat

melakukan kateter epidural jika dibutuhkan.

Anestesi Umum

Praktek anestesi umum untuk persalinan sesar telah mmengalami perubahan besar

selama tiga dekade terakhir, dengan meninggalkan penggunaan anestesi yang

mudah terbakar seperti ether dan siklipropane.

Keuntungan penggunaan anestesi umum adalah

1. Kecepatan induksi

2. Reabilitas

3. Reprodusibilitas

4. Kontrolabilitas

5. Menghindari hipotensi

Kerugian penggunaan anestesi umum adalah

1. Kemungkinan aspirasi maternal

2. Masalah dalam manajemen saluran napas

3. Narkotisasi bayi

4. Maternal dapat sadar dengan anestesi umum yang ringan

Komplikasi Anestesi Umum

Aspirasi Maternal

Sejak Mendelson mengemukakan pentingnya pH gaster pada aspirasi maternal,

kebutuhan untuk menetralkan asam menjadi penting. Roberts dan Shirley

melaporkan adanya aspirasi isi gaster selama anestesi untuk persalinan sesar

meskipun telah diberikan antasida partikel. Faktor pengganggu lainnya adalah

Page 2: Hipersensitivitas Obat Anti

demonstrasi, pada hewan, bahwa antasida, jika di aspirasi dapat menyebabkan

perubahan fisiologis dan struktural pada paru-paru. Antasida nonpartikuler (0.3 M

sodium citrate atau Bicitra) menghindari masalah ini. Dewan dan koleganya

menunjukkan efektifitas 30 mL 0.3 M sodium citrate yang diberikan dalam waktu

sejam induksi seksio sesar. Tidak ada ibu hamil yang diberikan sodium citrate

akan berisiko untuk mengalami aspirasi asam gaster (pH<2.5). Pencampuran yang

tepat antara antasida dengan komponen gaster penting.

Antikolinergik. Glycopyrrolate (Robinul), obat antikolinergik digunakan untuk

menurunkan sekresi gaster. Akan tetapi, obat ini dapat memberi efek relaksasi

sfingter gastroesofageal. Secara hipotesis, aksi tersebut meningkatkan risiko

regugirtasi dan aspirasi.

Obat farmakologis lain. Antagonis resepetor histamine (H2) simetidin dan

ranitidine baru-baru ini telah digunakan untuk menginhibisisekresi asam gaster

basal untuk meningkatkan pH gaster dan menurunkan volume gaster.

Metocloperamid , yang meningkatkan motilitas gaster serta tonus sfingter

esophagus sering digunakan terutama untuk pasien ibu hamil yang akan menjalan

seksio sesar dibawah anastesi umum. Metocloperamide juga memiliki efek

antiemetic sentral terkait dengan aksi antidopaminergik pada zona trigger

kemoreseptor.

Manajemen saluran napas

Ibu hamil dapat mengalami penurunan saturasi oksigen arteri lebih cepat

dibandingkan wanita tidak hamil (tabel 12-4) dan hal ini terkait dengan konsumsi

oksigen yang meningkat dan penurunan kapasitas fungsional residual.

Preoksigenasi dengan oksigen 100% sangat penting sebelum induksi anestesi.

Norris dan Dewan membandingkan dua metode preoksigenasi oksigen 100%

selama 3 menit vs empat tarikan napas yang dalam selama 30 detik. PaO2 rata-

rata tidak berbeda antara kedua kelompok. Oleh karena itu situasi distress janin

akut, empat tarikan napas yang dalam dengan oksigen 100% dapat dilakukan.

Induksi bertahap yang cepat dengan menggunakan tekanan krikoid (manuver

Page 3: Hipersensitivitas Obat Anti

Sellick) diikuti dengan intubasi endotrakeal adalah prosedur rutin induksi. Alat

monitoring O2 dan CO2 yang rutin harus digunakan.

Bahaya tambahan dari anestesi umum dapat berupa kesulitan atau tidak mungkin

dilakukan intubasi endotrakeal diikuti dengan induksi anestesi secara intravena.

Mungkin untuk dilanjutkan pemberian anestesi inhalasi dengan masker atau dapat

diihentikan dan membiarkan pasien kembali pulih dan menggunakan strategi

anestesi lainnya. Perlengkapan untuk pemberian ventilasi transtrakeal harus selalu

tersedia pada setiap kamar obstetrik. Baru-bari ini Patel memaparkan sistem untuk

pemberian ventilasi transtrakeal. Perlengkapannya termasuk kateter intravena 12

atau 14 gauge yang dapat mudah tersambung pada adapter dari tube endotrakeal 3

mm. Ujung dari sistem ini dapat dipasang dengan mudah ke alat bag-valve

manapun untuk ventilasi.

Baru-baru ini, masker laring telah digukan untuk pasien hamil yang sulit untuk

diventilasi dengan berhasil; akan tetapi, kemungkinan aspirasi pada beberapa

kasus menjadi masalah utama, kesulitan atau kegagalan intubasi merupakan

masalah penting, dan setiap institusi harus memiliki rencana sebelum masalah

timbul (tabel 12-5). Ketika dicurigai akan adanya kesulitan intubasi, informed

consent antara ahli obstetrik dan pasien merupakan hal yang vital untuk keputusan

akhir.

Page 4: Hipersensitivitas Obat Anti

Perbandingan Anastesi Regional dan Umum

Anestesi Regional

Banyak ahli anastesi yang lebih memilih teknik epidural atau continuous spinal

dengan situasi yang disebutkan diatas (kesulitan pada saluran napas), dan harus

dipersiapkan jika mungkin dilakukan sebelum onset persalinan aktif.

Keuntungan anestesi region termasuk:

1. Teknik ini dapat dilakukan untuk situasi distress janin akut tanpa

menghadapi kesulitan intubasi dan kemudian dinilai lebih lanjut.

2. Pasien masih bangun, sehingga kemungkinan aspirasi gaster lebih sedikit

Page 5: Hipersensitivitas Obat Anti

3. Teknik spinal kontinus dapat dilakukan dalam waktu singkat dan dapat

dilakukan distress janin jika kateter belum dipasang

Jika anestesi regional dipilih, teknik yang tepat sangat penting untuk menghindari

kejadian injeksi intravaskular atau subarachnoid yang tidak diinginkan. Teknik

spinal kontinus memiliki satu keuntungan besar yaitu dengan sejumlah kecil

anestesi lokal dapat diberikan dan ditambahkan secara bertahap.

Ketidakuntungan anestesi regional termasuk:

1. Injeksi intravaskular yang tidak diinginkan dengan kemungkinan konvulsi

kolaps kardiovaskular dan aspirasi.

2. Injeksi subarachnoid yang tidak diinginkan menyebabkan total anestesi

spinal dengan kemungkinan hipotensi berat, tidak sadar, dan aspirasi.

Tampak jelas, pada kedua situasi ini, ventilasi dengan 100% oksigen

sangat penting. Hal ini akan menjadi alasan utama untuk menghindari

anestesi regional.

Anestesi Umum

Keuntungan anestesi umum termsuk:

1. Satu hal pasti yang dapat memastikan saluran napas. Intubasi saat masih

sadar baik dengan laringoskop atau teknik fiber-optic setelah meng-

anestesi kavitas oral dengan anestesi lokal merupakan pilihan metode

yang tepat.

2. Dapat menghindari komplikasi dari anestesi regional (injeksi

intravaskular atau subarachnoid aksidental)

Berikut merupakan ketidakuntungan anestesi umum:

1. Mungkin membutuhkan waktu yang lebih lama, dan tidak ideal untuk

keadaan distress janin akut.

2. Ketidaknyamanan maternal

Depresi Neonatal

Page 6: Hipersensitivitas Obat Anti

Penyebab depresi neonatal dibawah anestesi umum dapat digolongkan menjadi:

1. Penyebab fisiologis

a. Hipoventilasi maternal

b. Hiperventilasi maternal

c. Penurunan perfusi uteroplasental karena kompresi aortocaval

2. Penyebab farmakologis

a. Obat induksi

b. Bloker neuromuscular

c. Konsentrasi oksigen yang rendah

d. Nitrous oxide dan obat inhalasi lainnya

e. Efek dari induksi persalinan dan interval insisi persalinan uterus

yang lama

Penyebab fisiologis

Perubahan fisiologis dari kehamilan menyebabkan ibu hamil lebih cepat

mengalami perubahan kadar gas darah. Hipoventilasi akan menurunkan kadar

oksigen pada ibu dan menyebabkan perubahan asam-basa neonatal atau depresi

biokimia. Hiperventilasi maternal juga dapat berpotensi berbahaya untuk janin

selama anestesi umum karena penurunan kadar oksigen janin. Mekanisme yang

dapat menjelaskan fenomena ini termasuk (1) vasokonstriksi pembuluh darah

umbilicus karena hipokarbia maternal (2) perubahan hemodinamik maternal

karena peningkatan tekanan intratorakal selama hiperventilasi yang

menyebabkan penurunan aliran darah aorta dan uterus, dan (3) perubahan kurva

oksihemoglobin maternal ke arah kiri (gambar 12-8). Volume per menit melebihi

10 mL/kg/menit harus dihindari selama anestesi umum.

Kompresi aortocaval menjadi lebih penting ketika persalinan abdominal dilakukan

pada janin asfiksia atau yang dicurigai asfiksia. Asfiksia yang berlanjut disertai

dengan posisi supine pasien akan sangat merugikan bagi janin. Kondisi janin yang

lebih baik akan didapatkan dengan menghindari kompresi aortocaval.

Page 7: Hipersensitivitas Obat Anti
Page 8: Hipersensitivitas Obat Anti

Penyebab Farmakologis

Obat induksi. Praktek standar untuk induksi anestesi adalah dengan injeksi

intravena dengan thiobarbiturate, biasanya thiopental. Dosis yang

direkomendasikan adalah 4 mg/kg berat badan hamil. Thiobarbiturate melewati

plasenta dengan cepat dan dideteksi dalam darah janin dalam hitungan detik saat

diberikan ke ibutnya (gambar 12-9). Konsentrasinya pada darah vena umbilical

lebih rendah dibandingkan darah vena ibu; konsentrasi pada darah arteri

umbilical lebih rendah dibandingkan dengan darah vena umbilical. Hasil gradien

ini berasal dari (1) penurunan yang cepat dari konsentrasi thiobarbiturate dalam

darah maternal karena redistribusi yang cepat, (2) Distribusi nonhomogen di

ruang intervili, (3) ekstraksi thiobarbiturate dari darah vena umbilicus oleh hepar

janin, dan (4) dilusi yang progresif melalui shunting di sirkulasi janin. Ketamin (1

sampai 1.5 mg/kg) mungkin pilihan obat induksi yang dapat diberikan saat ada

perdarahan. Obat nonbarbiturate propofol (2 sampai 2.5 mg/kg) yang baru-baru

disetujui tidak memberikan keuntungan yang signifikan untuk seksio sesar.

Etomidate (0.3 mg/kg) telah dihubungkan dengan kejadian depresi miokardial

yang lebih sedikit dan stabilitas hemodinamik yang lebih baik (pasien

hipovolemik) dibandingkan dengan thiopental. Rangkuman obat induksi terdapat

di Tabel 12-6.

Page 9: Hipersensitivitas Obat Anti

Bloker neuromsukular. Bloker neuromuscular sangat berion, dan kecuali pada

keadaan yang tidak biasa, terdapat sedikit efek yang terlihat pada bayi baru lahir

yang dapat menjadi relaksan otot. Penelitian d-tubocurarine, pancuronium,

metocurine, dan succinylcholine menunjukkan bahwa setelah diberikan injeksi

obat-obat tersebut dalam dosis rendah, maka obat ini dapat melewati plasenta, tapi

dosis paralisis maternal tidak akan mempengaruhi janin. Akan tetapi, blockade

neuromuscular maternal dan bayi baru lahir dilaporkan terjadi setelah pemberian

succinylcholine kepada ibunya. Hal ini terjadi karena adanya pseudocholinesterasi

pada keduanya. Banyak penulis yang merekomendasikan pemberian dosis rendah

relaksan otot nondepolarisasi sebelum penggunaan succinylcholine untuk

mencegah fascikulasi dan terkait dengan peningkatan tekanan intragastrik.

Konsep ini tidak diterima secara universal; yang tidak setuju tidak akan

menggunakan relaksan otot nondepolarisasi manapun sampai penggunaan

succinylcholine karena (1) Ibu hamil jarang mengalami fascikulasi setelah

pemberian succinylcholine; (2) succinylcholine memproduksi elevasi yang tidak

konsisten dan tidak terprediksi pada tekanan intragastrik; (3) succinylcholine

untuk meningkatkan tekanan sfingter esophagus bawah terkait dengan

peningkatan tekanan intragastrik dan kemudian tekanan yang barrier tetap tidak

berubah (4) intubasi dapat sulit dilakukan jika relaksan otot nondepolarisasi

digunakan sebelum succinylcholine; dan (5) nyeri otot setelah pemberian

succinylcholine diperlukan setelah seksio sesar. Terdapat hanya satu laporan yang

menunjukkan adanya paralisis neonatal berkepanjangan setelah penggunaan d-

tubocurarine; total dosis yang digunakan adalah 245 mg selama periode 10 jam

sampai kontrol konvulsi maternal. Atracurium adalah obat aksi pendek, dan

transfer plasenta yang didapatkan hanya 5% sampai 20%.

Oksigenasi. Oksigenasi janin juga dipengaruhi oleh konsentrasi oksigen maternal.

Semakin tinggi konsentrasi oksigen yang dihirup akan meningkatkan kadar

oksigen dalam darah maternal dan janin dan akan mendukung kondisi bayi saat

lahir. Konsentrasi oksgien maternal yang dihirup 65% sampai 70% akan

memberikan hasil yang optimal. Bertentangan dengan laporan sebelumnya,

Page 10: Hipersensitivitas Obat Anti

hiperoksigenasi maternal tidak akan memberikan hasil asidosis janin. Sejumlah

oksigen yang signifikan didapatan dari plasenta.

Nitrous Oxide. Nitrous oxide melewati plasenta dengan cepat dan memperoleh

rasio arteri umbilikus janin/konsentrasi vena umbilikus yaitu 0.8 setelah 15

menit. Pemberian nitrous oxide yang berkepanjangan dengan dosis yang tinggi

dapat menghasilkan skor Apgar yang rendah, mungkin karena depresi langsung

CNS dan hipoksia difusi. Praktek terbaru kami adalah konsentrasi nitrous oxide

tidak melebihi 50%. Mankowitz dan asosiasinya mendemonstrasikan bahwa bayi

dengan ibu yang mendapatkan N2O (50% oksigen dan 50% N2) dengan 0.6%

sampai 1.0% enflurane) untuk persalinan sesar tidak terpengaruh saat lahir. Akan

tetapi, mereka merekomendasikan (dan juga penulis) bahwa semua bayi yang baru

lahir dari ibu yangmendapatkan nitrous oxide sebelum persalinan harus

mendapatkan oksigen atau udara yang kaya oksigen terutama jika interval induksi

persalinan diperlama.

Berbagai obat inhalasi yang telah dikombinasikan dengan nitrous oxide, termasuk

halothane (Fluothane), methoxyflurane (Penthrane), trichloroethylene (Trilene),

enflurane (Ethrane) dan isoflurane (Forane). Semua obat tersebut dilaporkan

memberikan hasil anestesi yang memuaskan dengan sedikit efek samping. Dua

obat anestesi inhalasi terbaru sevoflurane dan desflurane telah digunakan untuk

seksio sesar tanpa adanya masalah.

Efek Induksi Interval Persalinan dan Persalinan dengan Insisi Uterus.

Terdapat perbedaan pendapat tentang waktu yang optimal untuk persalinan janin

ketika anestesi umum digunakan pada persalinan sesar. Beberapa penulis

mendapatkan keadaan neonatal yang lebih baik ketika interval induksi persalinan

kurang dari 10 menit. Kabar yang lebih baru dari Crawford dkk mendukung

bahwa jika kompresi aortocabal dihindari, konsentrasi oksigen yang diinspirasi

adalah 65% sampai 70%, dan tidak ada hipotensi kemudian interval induksi

persalinan sampai 30 menit tidak memiliki efek yang signifikan pada status asam

basa janin yang baru lahir. Ketika kami menggunakan 50% nitrous oxide/50%

oksigen dan konsentrasi kecil dari obat yang mudah menguap untuk menghasilkan

Page 11: Hipersensitivitas Obat Anti

amnesia, tidak terdapat efek yang signifikan pada nilai asam basa dan skor Apgar

ketika bayi dilahirkan dalam waktu 10 menit. Faktor penting lainnya yang terkait

interval induksi persalinan yang mungkin berpengaruh pada kondisi janin adalah

durasi interval insisi uterus. Tanpa adanya hipotensi selama anestesi spinal,

panjang interval induksi persalinan bukanlah faktor yang mempengaruhi keadaan

akhir neonatal yang dinilai dengan skor Apgar dan nilai asam basa neonatal. Akan

tetapi interval insisi uterus lebih dari 180 detik terkait dengan skor Apgar yang

rendah dan juga bayi asidosis. Selama anestesi umum ketika interval induksi

persalinan lebih dari 8 menit atau interval insisi uterus lebih dari atau sama

dengan 180 detik, akan didapatkan skor Apgar kurang dari 1 menit (kurang dari 7)

dan asidosis arteri umbilicus neonatal. Baru-baru ini, kami menilai bahwa interval

insisi uterus selama anestesi regional menghasilkan konsentrasi norepinefrin arteri

umbilicus janin dan terkait dengan asidosis janin. Hasil yang tidak diinginkan

dengan adanya interval insisi uterus yang lebih lama adalah (1) efek manipulasi

uterus pada aliran darah uteroplasental dan umbilicus, (2) tekanan uterus dengan

tekanan kompresi aortocaval, (3) kompresi kepala janin ketika kesulitan pada

persalinan, atau (4) inhalasi cairan amnion sebagai hasil dari gasping respiration

oleh janin didalam uterus. Adanya peningkatan konsentrasi norepinefrin pada

janin dapat menjadi tanda hipoksia janin.

Kesadaran Maternal

Masalah utama dengan anastesi umum untuk persalinan sesar adalah kejadian

kesadaran dan ketidaknyamanan maternal terkait dengan penggunaan konsentrasi

anestesi yang rendah untuk meminimalkan efek pada bayi. Kejadian ini telah

dilaporkan berkisar dari 17% sampai 36%. Penggunaan konsentrasi rendah dari

obat anestesi mudah menguap yang poten akan mencegah maternal akan sadar dan

mengingat kejadian saat persalinan tanpa efek samping pada neonatal atau

perdarahan uterus yang berlebihan.

Rangkuman Anastesi Umum untuk Persalinan Sesar

Page 12: Hipersensitivitas Obat Anti

1. Premedikasi dengan metokloperamid, 10 mg intravena dan antasida

nonpartikular (30 mL dari 0.3 M cairan sodium citrate)

2. Mengawasi tekanan darah, denyut nadi, ECC, saturasi O2, capnometer,

temperatur, blockade monitor

3. Pergeseran uterus di kiri

4. Preoksigenasi dengan oksigen 100%

5. Dosis defascukilasi dengan relaksan otot nondepolarisasi?

6. Induksi dengan thiopental/ketamin/propofol dan succinylcholine

sementara mempertahankan tekanan cricoid

7. Cuffed endotracheal tube

8. Lima puluh persen O2, 50% N2O dengan sejumlah kecil isoflurane

(0.75%), enflurane (1%), desflurane (4%) atau sevoflurane (1.5%) kecuali

ada kontraindikasi

9. Hindari hipoventilasi atau hiperventilasi

10. Relaksan otot; baik drip 0.1% succinylcholine atau relaksan otot

nondepolarisasi dengan penggunaan blockade monitor

11. Desuflasi lambung dengan gastric tube

12. Minimisasi interval induksi persalinan

13. Minimisasi interval insisi uterus

14. Penggunaan narkotik pada ibu setelah persalinan

15. Ekstubasi dilakukan ketika ibu telah sadar

Pereda Nyeri Pasca Bedah

Patient-controlled analgesia (PCA) telah menjadi sangat popular untuk pereda

nyeri pasca bedah setelah anestesi umum untuk seksio sesar. Morfin tetap menjadi

pilihan obat untuk tujuan ini. Sinatra dan koleganya membandingkan penggunaan

morfin, meperidine dan oxymorphone untuk PCA dan mendapatkan bahwa

adanya onset yang cepat dan kurangnya sedasi, nausea, muntah dan pruritus

dengan meperidine. Baru-baru ini, penelitian yang sangat menarik dari kelompok

yang sama melaporkan neonates dengan ibu yang mendapatkan meperidine untk

PCA memiliki skor yang lebih rendah untuk sistem skor neurobehavioral

Page 13: Hipersensitivitas Obat Anti

dibandingkan dengan kelompok dengan morfin. Jumlah yang signifikan dari

normeperidine ditemukan pada air susu ibu yang mendapatkan meperidine.

Penulis menyimpulkan bahwa PCA dengan morfin untuk pereda nyeri setelah

seksio sesar memberikan analgesia maternal dan kepuasan yang baik dibanginkan

dengan meperidinem tapi depresi neurobehavioral yang kurang dibandingkan

neonatus (yang diberi air susu ibu) sampai hari ketiga hidupnya. Dokter tidak

perlu mengkhawatirkan terjadinya masalah ini jika meperidine PCA tidak

digunakan lebih dari 24 jam.

Kesimpulan

Pemahaman kami akan fisiologi, farmakologi, penanganan klinis anastesia untuk

persalinan sesar telah meningkat hingga sekarang. Jika seseorang cermat

memperhatikan berbagai kriteria teknik anestesi untuk persalinan sesar, maka

hasil maternal dan janin akan lebih baik dengan anestesi umum ataupun anestesi

lokal pada ibu hamil.