REFERAT ICU

NUTRISI PADA PASIEN NEUROCRITICALLY ILL

Oleh :dr. Clara Krishanti

Moderator :Dr. dr. Retnaningsih, SpS(K)-KIC

BAGIAN / SMF ILMU PENYAKIT SARAFFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

RSUP DR. KARIADI SEMARANG2014

1

DAFTAR ISI

1. Pendahuluan........................................................................................................................ 3

2. Penilaian Nutrisi.................................................................................................................4

Penilaian Subjektif Global........................................................................................7

Balans Nitrogen.........................................................................................................12

Vitamin/Mineral.......................................................................................................13

Kalorimetri Indirek..................................................................................................13

3. Jenis Suport Nutrisi........................................................................................................15

Nutrisi Enteral............................................................................................................15

Nutrisi Parenteral Total.........................................................................................23

Sindroma Refeeding.................................................................................................26

4. Critical Care pada Kelainan Neurologis.................................................................27

Pertimbangan Khusus..............................................................................................27

Persamaan Harris-Benedict pada Perawatan Kritis..................................27

Kesimpulan...................................................................................................................32

Daftar Pustaka....................................................................................................................... 33

2

BAB I

PENDAHULUAN

Status gizi mencerminkan sejauh mana kebutuhan fisiologis individu terpenuhi.

Perlu ada keseimbangan antara asupan gizi dan kebutuhan gizi. Nutrisi merupakan

masalah yang signifikan sebagai sumber dan pengendali dari beberapa keluaran klinis

utama yang berakibat pada kematian atau kecacatan. Malnutrisi adalah penyerta umum

untuk stres penyakit di antara pasien rawat inap yang terkontribusi terhadap mortalitas

dan morbiditas. Ketika masalah tersebut diketahui maka reversibel, namun sering tidak

teridentifikasi. Insiden malnutrisi yang tidak diperbaiki pada pasien rawat inap

digambarkan lebih dari 25 tahun yang lalu. Sejak itu, orang lain telah melaporkan

kejadian gizi buruk pada populasi pasien ini dengan derajat yang berbeda-beda

tergantung pada keadaan dan perhitungan yang digunakan.1,2

Asupan gizi dipengaruhi oleh berbagai faktor, termasuk budaya, ekonomi,

emosional, preferensi agama, sikap dan aturan makan, kondisi penyakit, nafsu makan,

kemampuan untuk makan, dan kemampuan untuk menyerap nutrisi secara memadai.

Idealnya, asupan gizi akan seimbang dengan kebutuhan gizi. Kebutuhan ini dipengaruhi

oleh faktor-faktor termasuk stress, penyakit menular, trauma, demam, pertumbuhan

dan perkembangan yang diharapkan, kehamilan, berbagai tingkat ketegangan dan

aktivitas.1

Di unit perawatan kritis ilmu saraf (neurosciences critical care unit NSU),

perawat akan melengkapi proses penyaringan awal untuk mengidentifikasi individu

yang mungkin berada status gizi berisiko. Individu tersebut akan didatakan kepada

Layanan Gizi untuk evaluasi dan penilaian lebih lanjut..1,3

Ketika nutrisi yang cukup diambil untuk mendukung kebutuhan fisiologis

bersamaan dengan yang dibutuhkan untuk meningkatkan kebutuhan metabolik, maka

status gizi yang ideal harus dicapai. Pertumbuhan dan perkembangan yang memadai,

kesehatan yang baik, aktivitas sehari-hari, dan perlindungan dari penyakit juga dicapai

dengan status gizi optimal.3

3

BAB II

PENILAIAN NUTRISI

Pasien dirawat di rumah sakit saat ini umumnya menderita penyakit yang lebih

akut dibandingkan tahun-tahun sebelumnya. Evaluasi status gizi dengan screening

harus dilakukan secara rutin pada semua individu di rumah sakit untuk

mengidentifikasi pasien yang akan diuntungkan dari adanya intervensi gizi tersebut.

Jenis evaluasi akan berbeda-beda tergantung pada penilaian dasar akan kesehatannya

dan evaluasi yang lebih dalam bagi mereka dengan penyakit akut, kritis atau sakit

kronis.2

Skrining ini dapat diselesaikan oleh seorang ahli diet, teknisi, perawat, dokter,

atau petugas peduli kesehatan yang terkualifikasi. Petugas kesehatan lainnya dapat

membantu dalam memberikan informasi yang dibutuhkan untuk proses skrining.

Pertanyaan skrining sederhana, cepat, dan lengkap. Data yang diperoleh bergantung

pada informasi yang dikumpulkan pada basis reguler. Pertanyaan skrining gizi yang

paling umum digunakan oleh NSU tercantum dalam Tabel 1.3

From: Current Clinical NeurologyCritical Care Neurology and NeurosurgeryEdited by: J. I. Suarez © Humana Press Inc., Totowa, NJ

4

Setelah pasien diidentifikasi melalui proses penyaringan, evaluasi menyeluruh

dilakukan. Evaluasi ini adalah penilaian gizi. Penilaian gizi didefinisikan oleh American

Dietetic Association (Council on Practice, 1994) sebagai pendekatan yang komprehensif

yang dilengkapi oleh ahli diet teregistrasi untuk mendefinisikan status gizi dengan

menggunakan riwayat medis, sosial, nutrisi dan obat-obatan, pemeriksaan fisik,

pengukuran antropometri, dan data laboratorium. Penilaian gizi melibatkan evaluasi

yang akurat dari derajat malnutrisi dan harus bergantung pada keahlian dari ahli diet

terlatih untuk menggunakan teknik dari antropometri, penilaian biokimia dan informasi

global.

Di rumah sakit berbagai jenis malnutrisi dapat terjadi. Seorang pasien dapat

menampilkan malnutrisi protein (kwashiorkor), malnutrisi protein - kalori (marasmus)

atau kombinasi di atas (kwashiorkormarasmus) (Tabel 2). Sebagai standar pedoman

perawatan gizi klinis untuk mengevaluasi pasien lihat bagian Lampiran dalam buku ini .

Informasi ini digunakan sebagai dasar dalam mengevaluasi keadaan medis pada dewasa

dan atau pasien bedah di rumah sakit umum dan sesuai dengan perawatan intensif

termasuk NSU.3

5

6

PENILAIAN GLOBAL SUBJEKTIF

Berbeda dengan penilaian anthropometrik dan biokimia yang digunakan untuk

penilaian gizi, terdapat suatu ukuran screening sebagai Penilaian Global Subjektif dari

status gizi. Pendekatan dengan pengamatan atau observasi yang diperlukan untuk

penilaian klinis yang baik sebagai informasi yang dirakit dengan bantuan wawancara.

Dengan teknik-teknik ini didapatkan suatu pedoman observasi untuk profesional

kesehatan.4

Penilaian Global Subjektif secara ringkas meliputi evaluasi terhadap:4

1. Riwayat

a. Perubahan berat badan

b. Perubahan asupan makanan - yang berkaitan dengan normal

c. Setiap perubahan gastrointestinal yang bertahan lebih dari 2 minggu

(termasuk mual, diare, muntah, sembelit)

d. Setiap perubahan fungsional dan untuk berapa lama

2. Pemeriksaan fisik (misalnya, hilangnya jaringan adiposa dan edema).

3. Tingkat Penilaian Global Subjektif berdasarkan pengamatan secara keseluruhan

dan wawancara terhadap status gizi (malnutrisi) yang baik, sedang, dan buruk.

Evaluasi Fisik terhadap Status Nutrisi

Tanda-tanda fisik dari kekurangan gizi seringkali ringan, tidak spesifik, dan sulit

dibedakan dari masalah non-gizi. Semakin besar jumlah tanda-tanda ini, yang umum

untuk kekurangan zat gizi tertentu, semakin besar kekurangan gizi tersebut benar

adanya. Temuan harus dikonfirmasi dengan pengukuran antropometri, riwayat diet dan

atau tes biokimia. Tanda-tanda fisik dari kekurangan gizi tercantum dalam Tabel 3

berdasarkan area pemeriksaan.3,4

7

8

9

Definisi dari Status Protein dan Status Jaringan Adiposa3,4,5

Ketika penilaian nutrisi telah lengkap, rencana penatalaksanaan nutrisi dapat

dibuat dan diaktivasi. Sehingga, rencana ini dapat disesuaikan dengan kebutuhan

pasien.

Protein Viseral

Protein viseral terdiri dari protein serum bersirkulasi dan protein yang

ditemukan dalam organ. Protein digunakan untuk menilai status gizi termasuk albumin,

transferrin, prealbumin, dan protein pengikat retinol. Pengukuran status protein viseral

digunakan sebagai indeks malnutrisi energi protein. Faktor-faktor non-nutritif yang

dapat mempengaruhi konsentrasi protein ini termasuk stres, sepsis, status hidrasi,

kehamilan, pengobatan, dan sintesis protein tereduksi karena status penyakit yang

diderita.

Albumin

Albumin merupakan indikator sintesis protein yang paling banyak

digunakan. Albumin dapat menentukan beratnya malnutrisi yang ditunjukkan

dari berkurangnya protein sekret:

Normal 3.5-5.0 g/dL

Deplesi ringan 2.8-3.4 g/dL

Deplesi sedang 2.1-2.7 g/dL

Deplesi berat <2.1 g/dL

Transferrin

Transferrin merupakan indikator status protein viseral yang sedikit lebih

sensitif karena waktu paruhnya lebih pendek. Konsentrasi serumnya dapat

dijadikan acuan untuk penilaian nutrisi:

Normal 200-400 mg/dL

Deplesi ringan 150-200 mg/dL

Deplesi sedang 100-150 mg/dL

Deplesi berat <100 mg/dL

10

Prealbumin

Prealbumin merupakan indikator yang lebih sensitif untuk status protein

dengan waktu paruh serumnya hanya 2-3 hari. Sintesisnya sangat sensitif

terhadap stres akibat cedera dan infeksi akut, dan merupakan salah satu variabel

metabolik pertama yang menunjukkan naiknya kebutuhan sintesis protein

selama kondisi stres. Monitor dari serum prealbumin dapat membantu

pemantauan yang adekuat untuk pemulihan nutrisi:

Normal 7-22 mg/dL Usia lahir s/d 11 tahun

12-30 mg/dL Usia 12-20 tahun

19-38 mg/dL Usia 21-64 tahun

11-29 mg/dL Usia > 65 tahun

Tingkat deplesi

Deplesi ringan 10-15 mg/dL

Deplesi sedang 5-10 mg/dL

Deplesi berat <5 mg / dL

Protein Somatik

Protein somatik adalah protein otot skeletal, yang dapat dinilai dengan

menggunakan marker yang berbeda-beda seperti sebagai indeks tinggi-kreatinin (CHI),

lipatan kulit trisep (TSF), lingkar otot lengan-tengah (MAMC), dan penurunan berat

badan. Penurunan berat badan, dari waktu ke waktu, berguna untuk menilai status

protein somatik dan dapat diklasifikasikan sebagai ringan, sedang, atau berat.

Persentase ringan dari penurunan berat badan adalah penurunan (kurang dari) 1%

berat badan dalam 1 minggu, 2% dalam 1 bulan; 5% dalam 3 bulan; dan 7,5% dalam 6

bulan. Persentase penurunan berat badan sedang adalah 1-2% dalam 1 minggu, 5%

dalam 1 bulan; 7,5% dalam 3 bulan, dan 10% dalam 6 bulan. Persentase berat dari

penurunan berat badan adalah (lebih besar dari) 3% dalam 1 minggu, 6% dalam 1

bulan; 8% dalam 3 bulan, dan 11% dalam 6 bulan.

Jaringan Adiposa

Jaringan adiposa adalah jaringan yg terdiri dari massa berupa sel-sel lemak.

Berat badan sebagai persentasi dari berat badan ideal (IBW), diklasifikasikan untuk

derajat kurangnya nutrisi sebagai berikut:

11

Normal 90-100% IBW

Deplesi ringan 80-90% IBW

Deplesi sedang 70-80% IBW

Deplesi berat <70% IBW

Overweight >120% IBW

>150% = obese

>200% = morbidly obese

BALANS NITROGEN

Keseimbangan nitrogen digunakan sebagai indeks status protein. Hal ini

menentukan jumlah nitrogen yang dibutuhkan untuk menjaga keseimbangan nitrogen

dengan menilai kehilangan nitrogen urin, yang menentukan keparahan katabolisme

protein dan kecukupan rejimen gizi individu. Balans nitrogen positif menunjukkan

retensi nitrogen yang dihasilkan dari pertumbuhan, kehamilan, pelatihan atletik dan

pemulihan dari penyakit. Balans nitrogen negatif menunjukkan hilangnya nitrogen,

yang mungkin akibat dari kuantitas atau kualitas yang tidak mencukupi dari asupan

protein, asupan kilokalori tidak memadai, atau percapatan katabolisme protein. Balans

nitrogen nol menunjukkan keseimbangan nitrogen. Tujuan terapi nutrisi adalah balans

positif 4 g nitrogen per hari. Keseimbangan nitrogen adalah perbedaan antara asupan

nitrogen dan output yang dihitung untuk klinis tujuan sebagai berikut.3,6

Dalam rumus di atas, asupan nitrogen dihitung dengan membagi asupan protein

selama 24 jam (enteral dan parenteral) dengan faktor. yang merupakan persen nitrogen

dalam protein. Karena sekitar 90% dari output nitrogen harian diekskresikan sebagai

urea, keluaran nitrogen diperkirakan sebagai nitrogen urea dalam urin untuk periode

24 jam yang sama. Dalam perhitungan ini ditambahkan konstanta hilangnya nitrogen

nonurea urin sebanyak 2 g. Kehilangan nitrogen dalam tinja dan integumen kulit,

rambut, dan kuku dikonversi dengan menambahkan 0,02 g nitrogen per kg berat badan

12

atau total sekitar 4 g. Keseimbangan nitrogen yang dihitung dengan metode ini memiliki

kelemahan dalam pengumpulan data. Perhitungan ini sulit diaplikasikan untuk pasien

dengan luka bakar, diare, muntah, fistula drainase, perdarahan, kehilangan pada

pencernaan bagian atas, dan kerugian nitrogen lainnya. Hal-hal tersebut akan

menegatifkan keseimbangan nitrogen. Balans nitrogen membutuhkan pengumpulan

data yang akurat. Rumus balans nitrogen ini tidak valid pada pasien dengan penyakit

ginjal.3,5,6

Balans nitrogen merupakan sarana berharga untuk mengevaluasi apakah

anabolisme telah tercapai dengan terapi nutrisi. Keseimbangan ini harus diukur setelah

cara pemberian diet ditetapkan dan dalam hubungannya dengan evaluasi kebutuhan

lainnya untuk menilai kecukupan akan dukungan nutrisi. Meskipun balans positif dari

2-4 g nitrogen per hari merupakan yang diinginkan untuk mencukupi status anabolik,

tujuan manajemen untuk pasien dengan sakit kritis akan tercapai dengan kehilangan

nitrogen minimal. Setelah keadaan stres teratasi, keseimbangan nitrogen positif dapat

diwujudkan.4

VITAMIN/MINERAL

Asupan vitamin dan mineral yang adekuat diperlukan. Tunjangan diet yang

dianjurkan (RDA) dan referensi asupan makanan (DRI) memberikan suatu pedoman.

Setiap individu memerlukan suplementasi tergantung pada status gizi pada masuk,

diagnosis, riwayat kesehatan, terapi, distribusi nutrisi selama rawat inap, dan asupan

gizi.3

KALORIMETRI INDIREK3,5,7

Kalorimetri indirek digunakan untuk individu yang memiliki kondisi medis, yang

membuat suatu persamaan sulit digunakan untuk memperkirakan kebutuhan energi.

Karbon dioksida dihasilkan sebanding dengan tingkat metabolisme, digunakan untuk

menghitung pengeluaran energi istirahat (REE). Gerbong metabolik mengukur asupan

oksigen dan pembentukan karbon dioksida untuk perhitungan ini. Pasien baik dengan

napas spontan maupun ventilator-dependen dapat dievaluasi dengan menggunakan

kalorimetri indirek dalam jumlah waktu yang minimal. Metode ini mengukur REE, yang

terdiri dari pengeluaran energi basal (BEE), dan kebutuhan metabolisme dari pasien

sadar, stres, keadaan sakit, aksi termal dinamis akibat makanan dan atau trauma. Untuk

13

menyertakan adanya aktivitas fisik, REE dikalikan dengan faktor aktivitas 1.0-1.3 untuk

menghitung pengeluaran total energi (TEE).

Oksidasi setiap kelompok gizi berkembang pada pembagian tingkat pernapasan

(RQ) tertentu. RQ adalah rasio karbon dioksida terekspirasi terhadap jumlah oksigen

terinspirasi atau RQ = VCO2/O2. RQ dapat diketahui dari kalorimetri indirek untuk

menilai penggunaan nutrisi dan diterapkan untuk memodifikasi dukungan nutrisi

pasien. RQ ini didasarkan pada asumsi bahwa semua energi berasal dari oksidasi

karbohidrat, protein, dan lemak. Jumlah oksigen diserap dan karbon dioksida yang

dihasilkan cukup deskriptif dan tidak berubah untuk setiap sumber pembakaran. RQ

untuk lemak adalah 0.70; oksidasi karbohidrat (glukosa) adalah 0.95-1.00; oksidasi

protein adalah 0.80-0.82; oksidasi campuran diet adalah 0.85; ketosis kurang dari 0.60.

Diet campuran dengan RQ 0.85 adalah tujuan yang optimal. RQ lebih besar dari 1.0

dapat terjadi ketika asupan karbohidrat (glukosa) atau asupan kalori total berlebihan.

Biasanya dalam situasi ini total kalori harus dikurangi. Jika RQ sama dengan 1.0,

disarankan untuk mengurangi karbohidrat dan meningkatkan lipid (lemak). Jika RQ

kurang dari 0.82, energi total mungkin perlu ditingkatkan.

Faktor-faktor tertentu selama pengukuran kalorimetri indirek perlu

dipertimbangkan mengenai kehandalannya dalam evaluasi: (1) pasien harus terjaga,

saat istirahat, dan dalam posisi terlentang, (2) pasien yang makan harus dievaluasi

pengukuran 2 jam setelah makan, (3) dukungan nutrisi tidak boleh terganggu selama

pengukuran, (4) individu yang memiliki aktivitas berat seperti terapi fisik

membutuhkan pengukuran yang diperoleh setidaknya 1 jam setelah kegiatan tersebut;

(5) pengukuran harus diperoleh ketika tanda-tanda vital dan pengaturan ventilator

stabil; (6) kalorimetri indirek memiliki kecenderungan untuk menjadi tidak akurat

ketika pengaturan oksigen pada ventilator lebih besar dari 50%; (7) kalorimetri indirek

bukanlah dari nilai dengan udara terekspirasi yang tidak komplit atau jika hanya

sebagian oksigen terinspirasi saja yang diperoleh.

14

BAB III

JENIS SUPORT NUTRISI

Berbagai defisit neurologis dapat mempengaruhi sistem saraf otonom,

hipothalamus, hipofisis, dan batang otak. Gangguan ini dapat mempengaruhi nafsu

makan, penggunaan energi basal, pencernaan dan stabilitas yang normal. Kelainan gizi

termasuk cachexia, mengurangi kebutuhan energi seperti pada para atau kuadriplegia,

serta meningkatkan metabolisme seperti cedera otak traumatis (TBI). Semua faktor ini

dapat berdampak pada metode yang diinginkan untuk mengukur dukungan nutrisi.1,2

NUTRISI ENTERAL1,3,7

Untuk asupan per oral, patut mempertimbangkan diagnosis pasien saat itu,

riwayat medis dan kebutuhan untuk modifikasi konsistensi makanan berdasarkan

kemampuan mengunyah dan menelan. Dukungan nutrisi mungkin perlu

dipertimbangkan sebagai pengobatan jangka pendek atau jangka panjang untuk

menghindari nutrisi yang tidak memadai dengan kelainan neurologis individu . Saluran

pencernaan (GI) adalah rute pilihan untuk dukungan gizi dengan penggunaan nutrisi

parenteral total jika saluran pencernaan tidak berfungsi. Penggunaan rute enteral akan

menurunkan terjadinya translokasi bakteri, meningkatkan integritas usus mukosa dan

aktivitas enzimatik, serta meningkatkan status gizi secara keseluruhan bila

dibandingkan dengan nutrisi parenteral. Pada Gambar 1, disajikan algoritma untuk

membantu pengambilan keputusan tentang jenis dukungan nutrisi untuk dipenuhi.

Banyak pasien dirawat di NSU menerima makan melalui selang. Untuk nutrisi via selang

ini, berbagai formula ditawarkan. Penting juga bahwa sebelum mempertimbangkan

jenis makanan melalui selang, peninjauan kembali akan indikasi, klinis ketika dukungan

enteral dapat dilaksanakan, dan kontraindikasi terhadap nutrisi enteral dipastikan

seperti yang disajikan di bawah ini.

15

Gambar 1. Algorithm to help with decision making regarding type of nutrition support to be initiated

16

Indikasi untuk Dukungan Nutrisi Enteral

• Fungsi saluran pencernaan yang tidak mencukupi (<80%) selama diberikan

asupan nutrisi dalam memenuhi kebutuhan

• Malnutrisi Protein-Kalori (PCM) dengan asupan oral yang tidak memadai untuk

72 jam sebelumnya dan diperkirakan kurangnya perbaikan dalam beberapa

waktu ke depan

• Disfagia berat

• Output fistula enterocutaneous rendah (<500 mL sisa residu per hari)

• Pasien malnutrisi dengan AIDS

Klinis ketika Dukungan Nutrisi Enteral masih mungkin Membantu

• Paska operasi besar

• Transplantasi organ dengan status NPO terantisipasi > 4 hari

• Ventilasi mekanis

• Sindrom usus-pendek dengan minimal 100 cm usus kecil dan 150 cm panjang

ileum

• Pankreatitis ringan

• Obstruksi esofagus

• Terapi radiasi

• Neoplasma

• Penyakit kejiwaan yang mengakibatkan buruknya intake per oral

• Cachexia jantung

• Multisystem organ failure

• Kegagalan hepatik

Kontraindikasi untuk Dukungan Nutrisi Enteral

• Obstruksi mekanik komplit pada usus

• Kurangnya daya serap usus

• Ileus atau hipomotilitas usus berat

• Output fistula enterocutaneous rendah (<500 mL residu enterik per hari)

• Pankreatitis akut berat

• Intoleransi terhadap pemberian makanan enteral seperti yang ditunjukkan

oleh adanya residu tinggi, distensi abdomen, atau ileus

Perdarahan besar saluran pencernaan

• Muntah berkepanjangan

17

• Enterocolitis berat

• Prognosis pasien yang tidak menjamin dukungan nutrisi yang agresif

• Apabila dukungan nutrisi ditolak oleh pasien atau wali sah dan sesuai dengan

masing-masing kebijakan lembaga dan hukum negara tertentu

Prinsip Dasar yang Perlu Dipertimbangkan dalam Pemberian Obat

terhadap Pasien dengan Dukungan Enteral

• Jika pasien mampu untuk minum obat per oral

• Obat cair adalah bentuk sediaan yang lebih digunakan

• Hindari menghancurkan obat-obatan, kecuali dinyatakan disetujui oleh

produsen

• Alirkan feeding tube dengan 30 mL air sebelum dan setelah pemberian obat

• Ketika beberapa obat harus diberikan secara bersamaan, semua obat harus

dberikan secara terpisah, dan tube (selang) dialirkan dengan setidaknya 5 mL air

setelah setiap dosis

• Jangan menambahkan obat langsung ke susu formula (makanan)

• Tahan selang ketika memberikan obat - ini sangat penting untuk fenitoin .

• Obat dan nutrisi enteral: yang penting untuk diingat adalah propofol, sangat

umum digunakan sebagai sedatif di NSU, adalah formulasi lipid 1.1 Kcal/ml

(10% lipid). Oleh karena itu, kebutuhan gizi perlu disesuaikan. Selalu

berkonsultasi dengan apoteker (farmasi) untuk pertanyaan mengenai

kompatibilitas dari obat-obatan dan makanan enteral.

Terkadang pasien mungkin memiliki masalah toleransi pemberian nutrisi secara

enteral. Pada Tabel 4, kami merekomendasikan solusi untuk membantu permasalahan

pasien.

18

19

Pilihan Produk untuk Nutrisi Enteral

Pilihan yang tepat produk nutrisi enteral penting (lihat Lampiran). Produk

enteral umumnya diklasifikasikan sebagai berikut:

Protein Intak/Bebas Laktosa: harus digunakan untuk pasien dengan fungsi

saluran pencernaan yang normal dengan stres metabolik atau cedera minimal.

Cocok untuk penyakit ringan atau bedah minor, termasuk formula yang

mengandung serat.

Protein Intak/Bebas Laktosa/Densitas Tinggi Kalori: harus digunakan untuk

pasien dengan fungsi saluran pencernaan normal, yang membutuhkan cairan

atau restriksi volume dan mengalami stres metabolik atau cedera minimal.

Cocok untuk penyakit ringan atau bedah minor. Juga cocok untuk pasien dengan

fungsi GI normal, tetapi mengalami stres metabolik sedang hingga berat atau

untuk penyembuhan luka dan luka postoperasi.

Peptide (Diet "Semielemental"): harus digunakan untuk pasien dengan

penurunan fungsi GI sedang hingga berat dan stres metabolik minimal sampai

sedang atau cedera termasuk output fistula enterocutaneous yang rendah, AIDS,

sindrom malabsorpsi, sindrom iritasi usus (IBD), usus pendek, dan pankreatitis

ringan.

Asam Amino Bebas (Diet Elemental): diindikasikan untuk pasien dengan

penurunan fungsi GI sedang hingga berat, dan dalam kondisi stres metabolik

yang sedang hingga berat .

Protein Intak/Bebas Laktosa/Densitas Tinggi Kalori/Rendah Elektrolit:

biasanya ditujukan kepada pasien dialisis untuk menyediakan makanan tinggi

kalori, tinggi protein pada keadaan restriksi cairan dengan administrasi

elektrolit yang tepat .

Protein Intak/Bebas Laktosa/Tinggi Lemak/Rendah Karbohidrat/Padat Kalori:

diindikasikan untuk pasien dengan kondisi signifikan pernapasan dan paru

dengan peningkatan retensi atau produksi CO2.

20

21

22

NUTRISI PARENTERAL TOTAL3,5,7,8

Nutrisi Parenteral Total (TPN) dapat disediakan untuk pasien yang bukan

merupakan kandidat untuk pemberian nutrisi enteral (Gambar 1). Berikut ini kami

hadirkan indikasi, komplikasi, dan panduan administrasi untuk TPN/lipid.

Indikasi untuk Nutrisi Parenteral Total

Termasuk untuk pasien yang tidak dapat mentoleransi pemberian makanan

enteral. Indikasi lainnya adalah pasien yang tidak diberikan nutrisi per oral (NPO)

untuk 5 hari atau lebih; malabsorpsi berat dengan gizi buruk; obstruksi GI atau ileus

selama 5 hari atau lebih; pankreatitis akut sedang hingga berat dengan nyeri; pasien

katabolik parah dengan atau tanpa malnutrisi ketika saluran pencernaan tidak dapat

digunakan (atau diantisipasi menjadi tidak dapat digunakan) dalam 5-7 hari. Terdapat

klinis lainnya dimana TPN juga membantu termasuk: saat stres sedang hingga berat

seperti trauma atau operasi besar bila asupan enteral diperkirakan tidak mencukupi

dalam waktu 7-10 hari, fistula enterocutaneous, penyakit radang usus, dan hiperemesis

gravidarum ketika mual dan muntah berlangsung kurang dari 7-10 hari. Sebagian kecil

pasien akan membutuhkan nutrisi parenteral perifer (PPN) terutama mereka yang

membutuhkan nutrisi parenteral jangka pendek (< 7 hari) dan dalam situasi di mana

akses pusat untuk dukungan nutrisi tidak tersedia.

Administrasi TPN

TPN dapat diberikan berkelanjutan selama lebih dari 24 jam (cocok untuk

kebanyakan pasien rawat inap) atau dalam siklus terjadwal. Berikut ditunjukkan

beberapa rekomendasi berdasarkan penatalaksanaan TPN pada pasien NSU.

Inisiasi TPN: Pedoman berikut dapat diikuti ketika mengaplikasikan TPN.

• Konsentrasi continuous-dextrose lebih besar dari 10% harus diinfuskan pada

satu setengah kali nilai akhir selama 12 jam, kemudian ditingkatkan menjadi

nilai akhir.

• Cycled-TPN harus diinfuskan selama 12-18 jam dalam semalam. Ketika awal,

dimulai dari 50 mL per jam selama 30 menit, meningkat menjadi 110 mL / jam

(atau nilai akhir jika <100 mL / jam) selama 30 menit, kemudian meningkat ke

nilai akhir (jika lebih besar).

23

• Emulsi lemak harus diinfuskan pada jadwal yang sama sebagai solusi

dekstrosa, namun tidak perlu di tapering.

Menghentikan TPN: Begitu keputusan telah dibuat untuk menghentikan TPN,

rekomendasi berikut berguna untuk menghindari komplikasi.

• Membalikkan jadwal taper.

• Memantau hipoglikemia.

• Jika TPN harus dihentikan segera, berikan solusi dekstrosa 10% dan kemudian

tapering secara bertahap.

Monitoring: Selama pemberian TPN ada beberapa parameter yang perlu diikuti

secara hati-hati sebagai berikut.

• Awal: Chem 23, prealbumin, hitung sel darah lengkap (CBC).

• Harian: berat badan, asupan dan keluaran.

• Dua kali seminggu: Chem 10

• Mingguan: Chem 16, CBC count prealbumin

Emulsi Lemak

Tambahan kalori dan asam lemak esensial dapat diberikan dengan 10% lipid -

1.1 Kcal / mL, atau 20% lipid -2.0 Kcal / mL. Pilihan 10% atau 20% tergantung pada

jumlah kebutuhan cairan pasien. Sepuluh persen emulsi lemak akan membutuhkan

kira-kira dua kali lebih banyak volume cairan dari emulsi lemak 20% untuk jumlah

kalori yang sama.

Komplikasi Nutrisi Parenteral Total

Komplikasi utama TPN umumnya berhubungan dengan infeksi kateter atau

gangguan elektrolit / metabolik (Tabel 5 dan 6). Namun, efek samping klinis penting

lainnya dari TPN yang perlu dipertimbangkan adalah status defisiensi dan kelainan

fungsi hati. Pasien TPN jangka panjang beresiko kekurangan vitamin, mineral, dan asam

lemak. Instruksi TPN harus mencakup lipid dan dilengkapi dengan vitamin dan mineral.

Kelainan hati sering terjadi pada pasien TPN. Penyebabnya tidak jelas dan mungkin

multifaktorial. TPN-terkait kelainan hati dapat diminimalkan dengan tidak kelebihan

diet terutama glukosa, dan dengan cycling-TPN. Asam ursodeoxycholic harian (600-900

mg/hari) dapat menurunkan kelainan tes fungsi hati kolestatik pada pasien dengan TPN

jangka panjang.

24

25

SINDROMA REFEEDING7,8

Pada pasien dengan malnutrisi sedang-berat, refeeding secara enteral atau

parenteral dapat mengakibatkan perangsangan perubahan konsentrasi serum fosfat,

magnesium, dan kalium. Konsentrasi rendah dari serum elektrolit tersebut dapat

menunjukkan fenomena refeeding. Hal ini dapat terjadi akibat cepat dan banyaknya

administrasi nutrisi pada pasien yang sedang dalam proses peralihan dari status

kelaparan ke status anabolik. Kemungkinan komplikasi yaitu termasuk kelemahan otot

umum, tetani, disfungsi miokard termasuk disritmia kardia, aritmia, kejang, retensi

natrium dan air berlebihan, komplikasi paru, anemia hemolitik, disfungsi fagosit dan

kematian akibat gagal jantung atau napas. Untuk pasien dengan peningkatan risiko

untuk refeeding syndrome, penting untuk memantau elektrolit (magnesium, fosfor,

kalium) setiap hari dan dipenuhi sesuai keperluan untuk mengurangi risiko pergeseran

berat.

Rekomendasi berikut harus diikuti untuk menghindari refeeding syndrome:8

1. Mengantisipasi masalah setiap kali "pasien beresiko" makan (penurunan berat badan

dan penambahannya kembali sewaktu-waktu).

2. Tujuan gizi awal harus tidak melebihi 20-30 Kcal/kg/hari atau antara 800 dan 1000

Kcal/hari awalnya. Dapat ditingkatkan untuk keperluan keadaan stres 25-35

Kcal/kg/hari dan 1,5 g Pro/kg/hari lebih dari 1-2 minggu, dengan toleransi minimal

pemberian 3 hari.

3. Memantau erat fosfor, magnesium, dan kalium, terutama selama minggu pertama dari

suport gizi dan suplemen yang diperlukan.

4. Memberikan suplemen vitamin, khususnya tiamin.

5. Memantau kelebihan cairan dan gagal jantung kongestif.

26

BAB IV

CRITICAL CARE PADA KELAINAN NEUROLOGIS

PERTIMBANGAN KHUSUS

Kelainan neurologis yang berada di luar pedoman yang sudah disediakan

membutuhkan pertimbangan dan akan dibahas di bawah. Nutrisi dini telah dikaitkan

dengan pemulihan neurologis yang lebih cepat dan lebih baik terhadap kelangsungan

hidup pasien TBI. Beberapa dokter memperkirakan kebutuhan energi berdasarkan

berat aktual. Biasanya, berat di atas 125% yang diinginkan disesuaikan dan berat yang

disesuaikan ini digunakan untuk perhitungan. Berat yang disesuaikan didefinisikan

sebagai berat aktual dikurangi berat badan yang diinginkan. Nilai ini dikalikan dengan

25% dan kemudian ditambahkan ke berat badan yang diinginkan.3

PERSAMAAN HARRIS-BENEDICT DALAM PERAWATAN KRITIS

Persamaan Harris-Benedict sering digunakan dalam perawatan kritis untuk

menghitung kebutuhan kalori pasien. Penggunaan persamaan Harris-Benedict tanpa

faktor stres dan aktivitas lebih sering digunakan pada pasien sakit kritis di mana

overfeeding dapat memiliki efek negatif yang signifikan.1,3

Dalam NSU, persamaan Harris-Benedict × 1.25-1.3 gabungan dari faktor stres

dan aktivitas atau 28-30 Kcal/kg/hari, sering digunakan. Situasi variabel untuk pasien

timbul dan harus dipertimbangkan. Kesulitan menyapih, dekubitus, ventilasi mekanis,

berat badan rendah atau kehilangan berat badan, berat badan meningkat karena status

cairan positif atau obesitas, deplesi status protein, gangguan fungsi ginjal, hiperglikemia

tidak terkendali perlu dipertimbangkan ketika menilai kebutuhan kalori. Dalam NSU,

kebutuhan protein ditentukan tergantung pada kondisi pasien dengan rentang 1.1-2.0 g

prot/kg berat badan yang diinginkan atau disesuaikan. Beberapa rekomendasi disajikan

pada Tabel 7.3,9

27

28

Sepsis

Pasien dengan sepsis berkembang sering secara nutrisi dikompromikan sebelum

terjadi perkembangan infeksi signifikan lebih lanjut. Hal ini penting untuk memberikan

nutrisi yang cukup bagi orang-orang ini jika mereka akan mendapatkan kembali

kesehatan yang lebih baik. Mulailah dengan perhitungan kalori yang dibutuhkan baik

menggunakan persamaan Harris-Benedict atau memperkirakan bahwa individu sepsis

membutuhkan kira-kira 25-35 Kcal/kg/hari. Kalorimetri indirek dapat berguna untuk

penentuan kalori pada individu dengan komplikasi. Kebutuhan protein pada pasien ini

biasanya sekitar 1.2-2.0 g/kgBB/hari. Hiperglikemia harus dihindari dengan

memoderasi karbohidrat/kalori dan rekomendasi lemak harus antara 15% dan 30%

dari total kebutuhan. Beberapa peneliti telah merekomendasikan administrasi yang

disebut imunomodulator seperti nukleotida, asam lemak omega-3, glutamin, dan

arginin.9,10

Traumatic Brain Injury (TBI)

Respon metabolisme untuk TBI berat yang cukup dramatis. Hipermetabolisme

kadang-kadang setinggi 100 % di atas normal dan peningkatan ini sebanding dengan

tingkat keparahan cedera otak. Manajemen nutrisi melibatkan penilaian kebutuhan

kalori individu dengan cedera. Perhitungan kalori kebutuhan harus mencerminkan

pengeluaran energi saat istirahat (REE), yang meningkat dengan rata-rata 40-75 %

29

[(1.40 -1,75 kal × HB (Harris-Benedict)] dan tetap pada tingkat ini selama 10 hari

setelah cedera. Kalori dapat diperkirakan 35-40 Kcal/kg/hari untuk menjelaskan

peningkatan besar dalam tingkat metabolisme. Namun, pada pasien dengan kematian

otak atau koma induksi-barbiturat, REE dapat menurunkan 24-25 % (mulai dari 20 %

sampai 50 %) dari pengeluaran energi yang diprediksi dan harus disesuaikan.

Kebutuhan protein pada TBI diperkirakan 1.5-2.0 g/kg/hari dan bisa meningkat hingga

2.2-2.5 g/kg/hari. Kalori terhadap rasio nitrogen dalam kasus ini harus kira-kira 100:1.

Meskipun saluran gastrointestinal (GI) adalah rute disukai untuk pengiriman nutrisi

pada pasien ini, penting untuk dicatat bahwa perubahan dalam fungsi GI dapat terjadi

tanpa adanya trauma abdomen terkait. Pasien dengan TBI parah dapat berhasil diobati

dengan pemberian makanan melalui duodenum atau jejunum, sesuai kebutuhan.10

Poli-Trauma

Ada beberapa metode untuk menilai kebutuhan energi pada pasien poli-trauma.

Kalorimetri indirek tetap merupakan "standar emas" dengan akurasi terbaik untuk

mengukur kebutuhan energi. Dengan mempertimbangkan semua bentuk dan fase

cedera traumatis, kebutuhan dapat berkisar antara 20-35 Kcal/kg/hari dari berat badan

biasanya. Disarankan bahwa berat badan ideal atau disesuaikan digunakan untuk

individu yang mengalami obesitas untuk menghindari overfeeding. Kebutuhan protein

untuk pasien stres adalah 20-25% dari total asupan gizi protein atau dari 1.5-2.0

g/kg/hari dari berat yang diinginkan atau disesuaikan. Sebuah kisaran yang lebih tinggi

perlu pertimbangan untuk mempromosikan keseimbangan nitrogen atau untuk

meminimalkan kehilangan nitrogen.3,10

Trauma Medulla Spinalis

Pasien dengan trauma medulla spinalis (SCI) memiliki status ekskresi nitrogen

yang panjang, pembuangan kalsium berlebih, penurunan berat badan yang besar dan

penurunan kebutuhan metabolisme basal. Perawatan awal pasien ini adalah untuk

melindungi mereka dari kerusakan saraf tulang belakang lebih lanjut. Hal ini dicapai

dengan mengatasi edema medula spinalis, pemantauan cairan dan elektrolit,

pencegahan gangguan pernapasan, dan memberikan dukungan umum. Pemeliharaan

kesehatan gizi merupakan unsur penting dalam mencegah perkembangan tekanan

ulkus karena gizi buruk memiliki kecenderungan untuk menyebabkan infeksi. Pasien

30

SCI harus menerima diet berserat tinggi setidaknya 30 g mengandung gandum, produk

dedak/bekatul, sayuran hijau, dan buah-buahan. Perkiraan kebutuhan energi harian

untuk cedera medula spinalis dianjurkan untuk menggunakan berat badan aktual pada

fase akut. Setelah bulan pertama cedera, IBW harus disesuaikan kecuali pasien

diberikan steroid. Untuk pasien paraplegi, IBW disarankan menjadi 4.5 kg di bawah

IBW dari hasil perhitungan, dan untuk kuadriplegi, IBW disarankan menjadi 9 kg di

bawah IBW perhitungan. Kebutuhan kalori didasarkan pada berat badan yang

disesuaikan. Untuk individu paraplegi, digunakan 28 Kcal/kg. Individu kuadriplegi

membutuhkan 23 Kcal/kg.3,9,10

Penyakit Neurologis Lainnya

Status penyakit neurologis lainnya yaitu termasuk penyakit serebrovaskular,

penyakit Parkinson (PD), amiotropik lateral sclerosis (ALS), multiple sclerosis (MS),

demensia, penyakit Huntington, dan penyakit Alzheimer. Pasien-pasien ini mungkin

menderita masalah yang sama, seperti nutrisi buruk, disfagia, mobilitas rendah,

penurunan kemampuan kognitif, infeksi saluran kemih dan atau gangguan usus maupun

berkemih. Kebutuhan nutrisi untuk orang-orang ini berkisar antara 22 dan 25 Kcal/kg

berat badan aktual atau disesuaikan dan dikoreksi untuk ambulasi. Kebutuhan protein

sekitar 0,8 g/kg. Karena pentingnya interaksi antara diet dan obat-obatan, pasien PD

membutuhkan perhatian khusus. Pasien PD harus makan diet seimbang dengan protein

0,8 g/kg/hari dan karbohidrat terhadap protein rasio 5:1 dalam semua makanan. Diet

rendah protein dapat meningkatkan efek terapi levodopa. Protein dalam diet harus

didistribusikan untuk mengurangi atau menghilangkan asupan pada siang hari.3,9

Disfungsi Neuromuskular

Disfungsi neuromuskular termasuk sindrom Guillain-Barré (SGB) dan

myasthenia gravis (MG). Untuk SGB, kebutuhan energi harus dinilai dengan kalorimetri

indirek atau 40-45 nonprotein Kcal/ kg. Kebutuhan protein berkisar 2.0-2.5 g/kg dan

dapat dinilai dari 24 jam kebutuhan nitrogen urea pada urin. Fungsi mengunyah dan

menelan sering terganggu dan pemberian makanan enteral dibutuhkan.2,6

31

KESIMPULAN

Nutrisi merupakan komponen penting pada perawatan pasien secara

keseluruhan. Gizi yang cukup dapat meningkatkan outcome dan memperpendek length

of stay. Banyak pasien yang dirawat di NSU dengan status gizi baik. Namun, sebagian

besar berada pada status gizi beresiko karena dependensi mereka pada sarana nutrisi

alternatif akibat insiden neurologis yang dialami. Evaluasi oleh ahli diet dan

pemantauan terus menerus oleh seluruh tim medis mengenai kecukupan dukungan

nutrisi sangat penting. Tujuan dari terapi gizi adalah untuk mencegah timbulnya deplesi

dari gizi atau memperbaikinya sebelum mencapai suatu perburukan yang signifikan.

32

DAFTAR PUSTAKA

1. Irwin KJ, Hensin-Petrik M. Disorders and Diseases and Disorder of the

Neurological System in: Nelms M, Sucher KP, Lacey K, Roth SL, Nutrition therapy

and pathophysiology, 2nd ed. Cengage Learning, Inc. 2010, pp 617-622.

2. Weissman C. Nutrition in the Intensive Care Unit. Critical Care. 1999 Vol. 3 No. 1

R69-73.

3. Newman NA. Nutrition and Diet Therapy in the Neurosciences Critical Care Unit

in: Suarez JI, Tarsy D, Critical Care Neurology and Neurosurgery. Humana Press

Inc. 2004;14:267-90.

4. Heyland DK et al. Canadian Clinical Practice Guidelines for Nutrition Support in

Mechanically Ventilated, Critically Ill Adult Patients. Journal of Parenteral and

Enteral Nutrition. 2008 Vol. 7 No. 5 p355-68.

5. Diaz JJ, Pousman R, Binkley J, Mills B. Critical Care Nutrition Practice

Management Guidelines. Vanderbilt University Medical Center TICU, SICU, NCU,

BICU. 2004; 44 pages.

6. Anderson ID. Care of the Critically Ill Surgical Patient in: Goldhill DR, Withington

PS, Textbook of Intensive Care Part 4. Nutrition. London: The Medicine Publishing

Company Ltd. 2003;7:1041-59.

7. PDGKI. Pedoman Tata Laksana Gizi Klinik. Perhimpunan Dokter Spesialis Gizi

Klinik Indonesia (PDGKI), Jakarta, 2008.

8. Finestone HM dan Greene-Finestone LS. Rehabilitation medicine: Diagnosis of

dysphagia and its nutritional management for stroke patients. CMAJ

2003;169(10): 1041-4.

9. Aquilani R, Sessarego P, Iadarola P, Barbieri A. Boschi F. Nutrition for Brain

Recovery After Ischemic Stroke, An Added Value to Rehabilitation. Nutr Clin

Pract June 2011 vol. 26 no. 3 339-345.

10. Kidd PM. Integrated Brain Restoration after Ischemic Stroke – Medical

Management, Risk Factors, Nutrients, and other Interventions for Managing

Inflammation and Enhancing Brain Plasticity. Alternative Medicine Review

2009,14,1.

33