REFERAT ICU

NUTRISI PADA PASIEN NEUROCRITICALLY ILL

Oleh :dr. Clara Krishanti

Moderator :Dr. dr. Retnaningsih, SpS(K)-KIC

BAGIAN / SMF ILMU PENYAKIT SARAFFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORORSUP DR. KARIADI SEMARANG2014

DAFTAR ISI

1. Pendahuluan32. Penilaian Nutrisi4 Penilaian Subjektif Global7Balans Nitrogen12Vitamin/Mineral13Kalorimetri Indirek133. Jenis Suport Nutrisi15Nutrisi Enteral15Nutrisi Parenteral Total23 Sindroma Refeeding264. Critical Care pada Kelainan Neurologis27 Pertimbangan Khusus27 Persamaan Harris-Benedict pada Perawatan Kritis27 Kesimpulan32Daftar Pustaka33

BAB IPENDAHULUAN

Status gizi mencerminkan sejauh mana kebutuhan fisiologis individu terpenuhi. Perlu ada keseimbangan antara asupan gizi dan kebutuhan gizi. Nutrisi merupakan masalah yang signifikan sebagai sumber dan pengendali dari beberapa keluaran klinis utama yang berakibat pada kematian atau kecacatan. Malnutrisi adalah penyerta umum untuk stres penyakit di antara pasien rawat inap yang terkontribusi terhadap mortalitas dan morbiditas. Ketika masalah tersebut diketahui maka reversibel, namun sering tidak teridentifikasi. Insiden malnutrisi yang tidak diperbaiki pada pasien rawat inap digambarkan lebih dari 25 tahun yang lalu. Sejak itu, orang lain telah melaporkan kejadian gizi buruk pada populasi pasien ini dengan derajat yang berbeda-beda tergantung pada keadaan dan perhitungan yang digunakan.1,2Asupan gizi dipengaruhi oleh berbagai faktor, termasuk budaya, ekonomi, emosional, preferensi agama, sikap dan aturan makan, kondisi penyakit, nafsu makan, kemampuan untuk makan, dan kemampuan untuk menyerap nutrisi secara memadai. Idealnya, asupan gizi akan seimbang dengan kebutuhan gizi. Kebutuhan ini dipengaruhi oleh faktor-faktor termasuk stress, penyakit menular, trauma, demam, pertumbuhan dan perkembangan yang diharapkan, kehamilan, berbagai tingkat ketegangan dan aktivitas.1Di unit perawatan kritis ilmu saraf (neurosciences critical care unit NSU), perawat akan melengkapi proses penyaringan awal untuk mengidentifikasi individu yang mungkin berada status gizi berisiko. Individu tersebut akan didatakan kepada Layanan Gizi untuk evaluasi dan penilaian lebih lanjut..1,3Ketika nutrisi yang cukup diambil untuk mendukung kebutuhan fisiologis bersamaan dengan yang dibutuhkan untuk meningkatkan kebutuhan metabolik, maka status gizi yang ideal harus dicapai. Pertumbuhan dan perkembangan yang memadai, kesehatan yang baik, aktivitas sehari-hari, dan perlindungan dari penyakit juga dicapai dengan status gizi optimal.3BAB IIPENILAIAN NUTRISI

Pasien dirawat di rumah sakit saat ini umumnya menderita penyakit yang lebih akut dibandingkan tahun-tahun sebelumnya. Evaluasi status gizi dengan screening harus dilakukan secara rutin pada semua individu di rumah sakit untuk mengidentifikasi pasien yang akan diuntungkan dari adanya intervensi gizi tersebut. Jenis evaluasi akan berbeda-beda tergantung pada penilaian dasar akan kesehatannya dan evaluasi yang lebih dalam bagi mereka dengan penyakit akut, kritis atau sakit kronis.2Skrining ini dapat diselesaikan oleh seorang ahli diet, teknisi, perawat, dokter, atau petugas peduli kesehatan yang terkualifikasi. Petugas kesehatan lainnya dapat membantu dalam memberikan informasi yang dibutuhkan untuk proses skrining. Pertanyaan skrining sederhana, cepat, dan lengkap. Data yang diperoleh bergantung pada informasi yang dikumpulkan pada basis reguler. Pertanyaan skrining gizi yang paling umum digunakan oleh NSU tercantum dalam Tabel 1.3 From: Current Clinical NeurologyCritical Care Neurology and NeurosurgeryEdited by: J. I. Suarez Humana Press Inc., Totowa, NJSetelah pasien diidentifikasi melalui proses penyaringan, evaluasi menyeluruh dilakukan. Evaluasi ini adalah penilaian gizi. Penilaian gizi didefinisikan oleh American Dietetic Association (Council on Practice, 1994) sebagai pendekatan yang komprehensif yang dilengkapi oleh ahli diet teregistrasi untuk mendefinisikan status gizi dengan menggunakan riwayat medis, sosial, nutrisi dan obat-obatan, pemeriksaan fisik, pengukuran antropometri, dan data laboratorium. Penilaian gizi melibatkan evaluasi yang akurat dari derajat malnutrisi dan harus bergantung pada keahlian dari ahli diet terlatih untuk menggunakan teknik dari antropometri, penilaian biokimia dan informasi global.Di rumah sakit berbagai jenis malnutrisi dapat terjadi. Seorang pasien dapat menampilkan malnutrisi protein (kwashiorkor), malnutrisi protein - kalori (marasmus) atau kombinasi di atas (kwashiorkormarasmus) (Tabel 2). Sebagai standar pedoman perawatan gizi klinis untuk mengevaluasi pasien lihat bagian Lampiran dalam buku ini . Informasi ini digunakan sebagai dasar dalam mengevaluasi keadaan medis pada dewasa dan atau pasien bedah di rumah sakit umum dan sesuai dengan perawatan intensif termasuk NSU.3

33

PENILAIAN GLOBAL SUBJEKTIFBerbeda dengan penilaian anthropometrik dan biokimia yang digunakan untuk penilaian gizi, terdapat suatu ukuran screening sebagai Penilaian Global Subjektif dari status gizi. Pendekatan dengan pengamatan atau observasi yang diperlukan untuk penilaian klinis yang baik sebagai informasi yang dirakit dengan bantuan wawancara. Dengan teknik-teknik ini didapatkan suatu pedoman observasi untuk profesional kesehatan.4Penilaian Global Subjektif secara ringkas meliputi evaluasi terhadap:41. Riwayata. Perubahan berat badanb. Perubahan asupan makanan - yang berkaitan dengan normal c. Setiap perubahan gastrointestinal yang bertahan lebih dari 2 minggu (termasuk mual, diare, muntah, sembelit) d. Setiap perubahan fungsional dan untuk berapa lama2. Pemeriksaan fisik (misalnya, hilangnya jaringan adiposa dan edema). 3. Tingkat Penilaian Global Subjektif berdasarkan pengamatan secara keseluruhan dan wawancara terhadap status gizi (malnutrisi) yang baik, sedang, dan buruk.

Evaluasi Fisik terhadap Status NutrisiTanda-tanda fisik dari kekurangan gizi seringkali ringan, tidak spesifik, dan sulit dibedakan dari masalah non-gizi. Semakin besar jumlah tanda-tanda ini, yang umum untuk kekurangan zat gizi tertentu, semakin besar kekurangan gizi tersebut benar adanya. Temuan harus dikonfirmasi dengan pengukuran antropometri, riwayat diet dan atau tes biokimia. Tanda-tanda fisik dari kekurangan gizi tercantum dalam Tabel 3 berdasarkan area pemeriksaan.3,4

Definisi dari Status Protein dan Status Jaringan Adiposa3,4,5Ketika penilaian nutrisi telah lengkap, rencana penatalaksanaan nutrisi dapat dibuat dan diaktivasi. Sehingga, rencana ini dapat disesuaikan dengan kebutuhan pasien.

Protein ViseralProtein viseral terdiri dari protein serum bersirkulasi dan protein yang ditemukan dalam organ. Protein digunakan untuk menilai status gizi termasuk albumin, transferrin, prealbumin, dan protein pengikat retinol. Pengukuran status protein viseral digunakan sebagai indeks malnutrisi energi protein. Faktor-faktor non-nutritif yang dapat mempengaruhi konsentrasi protein ini termasuk stres, sepsis, status hidrasi, kehamilan, pengobatan, dan sintesis protein tereduksi karena status penyakit yang diderita.AlbuminAlbumin merupakan indikator sintesis protein yang paling banyak digunakan. Albumin dapat menentukan beratnya malnutrisi yang ditunjukkan dari berkurangnya protein sekret:Normal3.5-5.0 g/dLDeplesi ringan2.8-3.4 g/dLDeplesi sedang2.1-2.7 g/dLDeplesi berat200% = morbidly obeseBALANS NITROGENKeseimbangan nitrogen digunakan sebagai indeks status protein. Hal ini menentukan jumlah nitrogen yang dibutuhkan untuk menjaga keseimbangan nitrogen dengan menilai kehilangan nitrogen urin, yang menentukan keparahan katabolisme protein dan kecukupan rejimen gizi individu. Balans nitrogen positif menunjukkan retensi nitrogen yang dihasilkan dari pertumbuhan, kehamilan, pelatihan atletik dan pemulihan dari penyakit. Balans nitrogen negatif menunjukkan hilangnya nitrogen, yang mungkin akibat dari kuantitas atau kualitas yang tidak mencukupi dari asupan protein, asupan kilokalori tidak memadai, atau percapatan katabolisme protein. Balans nitrogen nol menunjukkan keseimbangan nitrogen. Tujuan terapi nutrisi adalah balans positif 4 g nitrogen per hari. Keseimbangan nitrogen adalah perbedaan antara asupan nitrogen dan output yang dihitung untuk klinis tujuan sebagai berikut.3,6

Dalam rumus di atas, asupan nitrogen dihitung dengan membagi asupan protein selama 24 jam (enteral dan parenteral) dengan faktor. yang merupakan persen nitrogen dalam protein. Karena sekitar 90% dari output nitrogen harian diekskresikan sebagai urea, keluaran nitrogen diperkirakan sebagai nitrogen urea dalam urin untuk periode 24 jam yang sama. Dalam perhitungan ini ditambahkan konstanta hilangnya nitrogen nonurea urin sebanyak 2 g. Kehilangan nitrogen dalam tinja dan integumen kulit, rambut, dan kuku dikonversi dengan menambahkan 0,02 g nitrogen per kg berat badan atau total sekitar 4 g. Keseimbangan nitrogen yang dihitung dengan metode ini memiliki kelemahan dalam pengumpulan data. Perhitungan ini sulit diaplikasikan untuk pasien dengan luka bakar, diare, muntah, fistula drainase, perdarahan, kehilangan pada pencernaan bagian atas, dan kerugian nitrogen lainnya. Hal-hal tersebut akan menegatifkan keseimbangan nitrogen. Balans nitrogen membutuhkan pengumpulan data yang akurat. Rumus balans nitrogen ini tidak valid pada pasien dengan penyakit ginjal.3,5,6Balans nitrogen merupakan sarana berharga untuk mengevaluasi apakah anabolisme telah tercapai dengan terapi nutrisi. Keseimbangan ini harus diukur setelah cara pemberian diet ditetapkan dan dalam hubungannya dengan evaluasi kebutuhan lainnya untuk menilai kecukupan akan dukungan nutrisi. Meskipun balans positif dari 2-4 g nitrogen per hari merupakan yang diinginkan untuk mencukupi status anabolik, tujuan manajemen untuk pasien dengan sakit kritis akan tercapai dengan kehilangan nitrogen minimal. Setelah keadaan stres teratasi, keseimbangan nitrogen positif dapat diwujudkan.4VITAMIN/MINERALAsupan vitamin dan mineral yang adekuat diperlukan. Tunjangan diet yang dianjurkan (RDA) dan referensi asupan makanan (DRI) memberikan suatu pedoman. Setiap individu memerlukan suplementasi tergantung pada status gizi pada masuk, diagnosis, riwayat kesehatan, terapi, distribusi nutrisi selama rawat inap, dan asupan gizi.3KALORIMETRI INDIREK3,5,7Kalorimetri indirek digunakan untuk individu yang memiliki kondisi medis, yang membuat suatu persamaan sulit digunakan untuk memperkirakan kebutuhan energi. Karbon dioksida dihasilkan sebanding dengan tingkat metabolisme, digunakan untuk menghitung pengeluaran energi istirahat (REE). Gerbong metabolik mengukur asupan oksigen dan pembentukan karbon dioksida untuk perhitungan ini. Pasien baik dengan napas spontan maupun ventilator-dependen dapat dievaluasi dengan menggunakan kalorimetri indirek dalam jumlah waktu yang minimal. Metode ini mengukur REE, yang terdiri dari pengeluaran energi basal (BEE), dan kebutuhan metabolisme dari pasien sadar, stres, keadaan sakit, aksi termal dinamis akibat makanan dan atau trauma. Untuk menyertakan adanya aktivitas fisik, REE dikalikan dengan faktor aktivitas 1.0-1.3 untuk menghitung pengeluaran total energi (TEE).Oksidasi setiap kelompok gizi berkembang pada pembagian tingkat pernapasan (RQ) tertentu. RQ adalah rasio karbon dioksida terekspirasi terhadap jumlah oksigen terinspirasi atau RQ = VCO2/O2. RQ dapat diketahui dari kalorimetri indirek untuk menilai penggunaan nutrisi dan diterapkan untuk memodifikasi dukungan nutrisi pasien. RQ ini didasarkan pada asumsi bahwa semua energi berasal dari oksidasi karbohidrat, protein, dan lemak. Jumlah oksigen diserap dan karbon dioksida yang dihasilkan cukup deskriptif dan tidak berubah untuk setiap sumber pembakaran. RQ untuk lemak adalah 0.70; oksidasi karbohidrat (glukosa) adalah 0.95-1.00; oksidasi protein adalah 0.80-0.82; oksidasi campuran diet adalah 0.85; ketosis kurang dari 0.60. Diet campuran dengan RQ 0.85 adalah tujuan yang optimal. RQ lebih besar dari 1.0 dapat terjadi ketika asupan karbohidrat (glukosa) atau asupan kalori total berlebihan. Biasanya dalam situasi ini total kalori harus dikurangi. Jika RQ sama dengan 1.0, disarankan untuk mengurangi karbohidrat dan meningkatkan lipid (lemak). Jika RQ kurang dari 0.82, energi total mungkin perlu ditingkatkan.Faktor-faktor tertentu selama pengukuran kalorimetri indirek perlu dipertimbangkan mengenai kehandalannya dalam evaluasi: (1) pasien harus terjaga, saat istirahat, dan dalam posisi terlentang, (2) pasien yang makan harus dievaluasi pengukuran 2 jam setelah makan, (3) dukungan nutrisi tidak boleh terganggu selama pengukuran, (4) individu yang memiliki aktivitas berat seperti terapi fisik membutuhkan pengukuran yang diperoleh setidaknya 1 jam setelah kegiatan tersebut; (5) pengukuran harus diperoleh ketika tanda-tanda vital dan pengaturan ventilator stabil; (6) kalorimetri indirek memiliki kecenderungan untuk menjadi tidak akurat ketika pengaturan oksigen pada ventilator lebih besar dari 50%; (7) kalorimetri indirek bukanlah dari nilai dengan udara terekspirasi yang tidak komplit atau jika hanya sebagian oksigen terinspirasi saja yang diperoleh.

BAB IIIJENIS SUPORT NUTRISI

Berbagai defisit neurologis dapat mempengaruhi sistem saraf otonom, hipothalamus, hipofisis, dan batang otak. Gangguan ini dapat mempengaruhi nafsu makan, penggunaan energi basal, pencernaan dan stabilitas yang normal. Kelainan gizi termasuk cachexia, mengurangi kebutuhan energi seperti pada para atau kuadriplegia, serta meningkatkan metabolisme seperti cedera otak traumatis (TBI). Semua faktor ini dapat berdampak pada metode yang diinginkan untuk mengukur dukungan nutrisi.1,2

NUTRISI ENTERAL1,3,7Untuk asupan per oral, patut mempertimbangkan diagnosis pasien saat itu, riwayat medis dan kebutuhan untuk modifikasi konsistensi makanan berdasarkan kemampuan mengunyah dan menelan. Dukungan nutrisi mungkin perlu dipertimbangkan sebagai pengobatan jangka pendek atau jangka panjang untuk menghindari nutrisi yang tidak memadai dengan kelainan neurologis individu . Saluran pencernaan (GI) adalah rute pilihan untuk dukungan gizi dengan penggunaan nutrisi parenteral total jika saluran pencernaan tidak berfungsi. Penggunaan rute enteral akan menurunkan terjadinya translokasi bakteri, meningkatkan integritas usus mukosa dan aktivitas enzimatik, serta meningkatkan status gizi secara keseluruhan bila dibandingkan dengan nutrisi parenteral. Pada Gambar 1, disajikan algoritma untuk membantu pengambilan keputusan tentang jenis dukungan nutrisi untuk dipenuhi. Banyak pasien dirawat di NSU menerima makan melalui selang. Untuk nutrisi via selang ini, berbagai formula ditawarkan. Penting juga bahwa sebelum mempertimbangkan jenis makanan melalui selang, peninjauan kembali akan indikasi, klinis ketika dukungan enteral dapat dilaksanakan, dan kontraindikasi terhadap nutrisi enteral dipastikan seperti yang disajikan di bawah ini.

Gambar 1. Algorithm to help with decision making regarding type of nutrition support to be initiated

Indikasi untuk Dukungan Nutrisi Enteral Fungsi saluran pencernaan yang tidak mencukupi (