nutrisi pada pasien icu.docx

36
BAB I PENDAHULUAN Pasien-pasien yang masuk ke ICU umumnya bervariasi, yaitu pasien elektif pasca operasi mayor, pasien emergensi akibat trauma mayor, sepsis atau gagal napas. Kebanyakan dari pasien-pasien tersebut ditemukan malnutrisi sebelum dimasukkan ke ICU. [1] Pasien kritis yang dirawat di Intensive Care Unit (ICU) sering kali menerima nutrisi yang tidak adekuat akibat dokter salah memperkirakan kebutuhan nutrisi dari pasien dan juga akibat keterlambatan memulai pemberian nutrisi. Sangat umum bagi pasien Intensive Care Unit (ICU) untuk membutuhkan sokongan nutrisi karena sebagian pasien telah mengalami suatu periode sakit dengan asupan nutrisi yang buruk dan terjadi penurunan berat badan. Pada hampir semua pasien yang sakit kritis, dijumpai anoreksia atau ketidakmampuan makan karena kesadaran yang terganggu, sedasi, ataupun karena intubasi jalan nafas bagian atas. [1,2] Malnutrisi adalah masalah umum yang dijumpai pada kebanyakan pasien yang masuk ke rumah sakit. Sebanyak 40% pasien dewasa menderita malnutrisi yang cukup serius yang dijumpai pada saat mereka tiba di rumah 1

Upload: dekita-diatmika

Post on 27-Dec-2015

115 views

Category:

Documents


8 download

TRANSCRIPT

Page 1: nutrisi pada pasien ICU.docx

BAB I

PENDAHULUAN

Pasien-pasien yang masuk ke ICU umumnya bervariasi, yaitu pasien elektif pasca

operasi mayor, pasien emergensi akibat trauma mayor, sepsis atau gagal napas.

Kebanyakan dari pasien-pasien tersebut ditemukan malnutrisi sebelum

dimasukkan ke ICU.[1]

Pasien kritis yang dirawat di Intensive Care Unit (ICU) sering kali menerima

nutrisi yang tidak adekuat akibat dokter salah memperkirakan kebutuhan nutrisi

dari pasien dan juga akibat keterlambatan memulai pemberian nutrisi. Sangat

umum bagi pasien Intensive Care Unit (ICU) untuk membutuhkan sokongan

nutrisi karena sebagian pasien telah mengalami suatu periode sakit dengan asupan

nutrisi yang buruk dan terjadi penurunan berat badan. Pada hampir semua pasien

yang sakit kritis, dijumpai anoreksia atau ketidakmampuan makan karena

kesadaran yang terganggu, sedasi, ataupun karena intubasi jalan nafas bagian atas.[1,2]

Malnutrisi adalah masalah umum yang dijumpai pada kebanyakan pasien yang

masuk ke rumah sakit. Sebanyak 40% pasien dewasa menderita malnutrisi yang

cukup serius yang dijumpai pada saat mereka tiba di rumah sakit dan dua pertiga

dari semua pasien mengalami perburukan status nutrisi selama mereka dirawat di

rumah sakit. Malnutrisi adalah perubahan komposisi tubuh dimana terjadi

defisiensi makronutrien dan mikronutrien yang menyebabkan penurunan yang

progresif dari masa sel tubuh, disfungsi organ, dan serum kimia yang abnormal.

Dukungan nutrisi memegang peranan yang penting dalam mencegah dan

mengatasi defisiensi nutrisi pada pasien kritis. Pasien kritis banyak masuk rumah

sakit dengan komorbiditas yang bervariasi seperti penyakit kardiovaskular, asma,

dan kanker dimana itu membutuhkan nutrisi ketika masa pemulihan dari masalah

medis ataupun cedera pasca operasi. [1,3,4]

1

Page 2: nutrisi pada pasien ICU.docx

Pasien dengan penyakit kritis membutuhkan nutrisi yang komplek dan masukan

nutrisi yang intensive. Sebagai bagian dari respon metabolic terhadap cedera,

penggunaan energy istirahat yang meningkat, mengarah pada katabolisme yang

extensive, hyperglikemia, kehilangan masa tubuh yang progresif, retensi cairan,

dan berkurangnya sintesis protein visceral seperti albumin. Katabolisme

bersamaan dengan malnutrisi bisa mengarah pada kondisi klinis yang tidak

diinginkan seperti gangguan penyembuhan luka, ganguan respon imun, gangguan

koagulasi, dan penurunan fungsi otot – oto pernapasan. [3,5]

Oleh karena itu pemberian nutrisi sangat penting pada pasien kritis yang dirawat

di ICU karena dengan dukungan nutrisi dapat memperlambat laju katabolisme

pada pasien ICU. Dimana ini dapat meningkatkan outcome pasien dan

memperpendek durasi recovery, yang akan mengarahkan pada pengurangan lama

rawat rumah sakit dan menurunkan biaya perawatan. Sokongan nutrisi bagi pasien

kritis dapat secara enteral maupun parenteral. Masing-masing memiliki kelebihan

dan kekurangan, sehingga penentuannya harus melihat dan mempertimbangkan

semua aspek yang ada kasus per kasus. Selain itu jumlah, perhitungan kalori, jenis

nutrien, serta saat pemberian juga mempengaruhi keadaan pasien secara

keseluruhan. [2,5]

2

Page 3: nutrisi pada pasien ICU.docx

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1.1. Definisi Nutrisi

Yang dimaksud zat gizi (nutrien) : adalah ikatan kimia yang diperlukan tubuh

untuk melakukan fungsinya , yaitu energi, membangun dan memelihara jaringan,

serta mengatur proses-proses kehidupan. Nutrisi merupakan suatu proses

organisme menggunakan makanan yang dikonsumsi secara normal melalui proses

degesti, absorbsi, transportasi, penyimpanan, metabolisme dan pengeluaran zat-zat

yang tidak digunakan untuk mempertahankan kehidupan, pertumbuhan, dan

fungsi normal dari organ-organ, serta menghasilkan energi. Tujuan optimal dari

nutrisi adalah bagaimana mengatur komponen nutrisi, bagaimana keadaan saluran

cerna dan enzim pencernaan.[1,4]

Hal-hal yang pelu diperhatikan dalam pemberian nutirisi yaitu :

Biokimia komposisi nutrisi

Proses metabolisme dalam sel

Kapan memulai NPE

Lama pemberian

Cara menghitung kebutuhan

Memilih komposisi cairan

Membuat skema terapi

Monitoring

Mencegah atau mengatasi komplikasi[4]

3

Page 4: nutrisi pada pasien ICU.docx

1.2. Menilai Status Nutrisi

Semua permintaan perawatan ICU, harus diskrining untuk menilai kebutuhan

mereka terhadap pemberian bantuan nutrisi. Bantuan nutrisi dalam waktu 24

hingga 48 jam pertama dari masuk ICU ( atau ketika hemodinamik stabil )

dimaksudkan untuk : [4,5]

Pasien kekurangan gizi atau hypercatabolic

Pasien kritis yang diharapkan untuk tinggal di ICU selama 3 hari atau

lebih.

Pasien yang tidak diharapkan untuk memulai diet dalam 5 hari berikutnya

atau lebih.

Sebelum memulai memberikan nutrisi, penilaian gizi harus mempertimbangkan :

Penurunan berat badan terakhir.

Asupan gizi sebelum masuk.

Tingkat keparahan penyakit.

Kondisi co-morbid.

Fungsi saluran pencernaan. [3,6]

Status nutrisi adalah fenomena multidimensional yang memerlukan beberapa

metode dalam penilaian, termasuk indikator-indikator yang berhubungan dengan

nutrisi, asupan nutrisi dan pemakaian energi, seperti Body Mass Index (BMI),

serum albumin, prealbumin, hemoglobin, magnesium dan fosfor. Pengukuran

antropometrik termasuk ketebalan lapisan kulit (skin fold) permukaan daerah

trisep (triceps skin fold, TSF) dan pengukuran lingkar otot lengan atas (midarm

muscle circumference, MAMC), tidak berguna banyak pada pasien sakit kritis

karena ukuran berat badan cenderung untuk berubah. [1,4]

Penilaian status gizi pada pasien sakit kritis dimulai dengan menanyakan tentang

4

Page 5: nutrisi pada pasien ICU.docx

riwayat kehilangan berat badan (melebihi 5% dalam 1 bualn atau 10% lebih dalam

6 bulan) dan pencatatan berat yang masuk. Selain itu, juga harus mencakup

penilaian faktor risiko yang berbeda yang mengganggu pencernaan, pemanfaatan,

atau ekskresi seperti operasi bypass lambung atau usus. Pemeriksaan fisik harus

fokus pada tanda-tanda kekurangan gizi terutama kekurangan protein kalori,

tanda-tanda kekurangan mikronutrien tertentu (seperti anemia, glositis, atau

ruam), kondisi hidrasi, dan edema. [3,5]

Bila mungkin, berat saat masuk dan tinggi harus digunakan untuk menghitung

IBW, persentase IBW, dan BMI. BMI dihitung dengan membagi berat dalam

kilogram dengan kuadrat tinggi dalam meter. BMI yang normal berkisar 19-25,

BMI < 14 pada saat masuk ICU memiliki harpan kelangsungan hidup yang buruk.

Data antropometri (ketebalan lipatan kulit dan trisep-midarm ircumference), dan

indeks tinggi kreatinin (tingkat kreatinin urin sesuai dengan tinggi), meskipun

berguna pada pasien rawat jalan, bukan sebagai langkah yang akurat dalam

menentukan status nutrisi pada pasien sakit kritis. [3,6]

Jenis protein yang paling sering diukur adalah albumin serum. Level albumin

yang rendah merefleksikan status nutrisi penderita yang dihubungkan dengan

proses penyakit dan atau proses pemulihan. Pada pasien kritis terjadi penurunan

síntesa albumin, pergeseran distribusi dari ruangan intravaskular ke interstitial,

dan pelepasan hormon yang meningkatkan dekstruksi metabolisme albumin.

Level serum pre-albumin juga dapat menjadi petunjuk yang lebih cepat adanya

suatu stres fisiologik dan sebagai indikator status nutrisi. Level serum hemoglobin

dan trace elements seperti magnesium dan fosfor merupakan tiga indicator

biokimia tambahan. Hemoglobin digunakan sebagai indicator kapasitas angkut

oksigen, sedangkan magnesium atau fosfor sebagai indikator gangguan pada

jantung, saraf dan neuromuskular. [3,4,5]

Tingkat serum albumin dan beberapa protein transportasi lainnya, biasanya diukur

sebagai pengganti status protein viseral. Tingkat sintesis hepatik harian untuk

albumin adalah antara 120 dan 170 mg/kgBB dengan albumin didistribusikan

antara ruang intravaskular dan ekstravaskular spaces. Namun, kadar serum

albumin dan protein transportasi lainnya dipengaruhi oleh banyak faktor seperti

5

Page 6: nutrisi pada pasien ICU.docx

sintesis dan derajat degradasi di samping kehilangan melalui usus atau ginjal.

Akibatnya, kadarnya turun akibat peradangan, trauma, atau sepsis dimana

tingginya tingkat interleukin-6 merangsang produksi protein fase akut yang

menghambat production protein transport. [2,4]

Oleh karena itu hipoalbuminemia jarang hadir dalam kasus malnutrition.

Sebaliknya, hipoalbuminemia adalah penanda respon inflamasi sistemik dan

berhubungan dengan peningkatan morbiditas dan kematian di antara pasien rumah

sakit. Oleh karena itu, konsentrasi albumin serum dapat digunakan sebagai alat

skrining gizi pada saat masuk ICU. Namun, itu adalah indikator yang buruk

terhadap status gizi pasien sakit kritis karena hanya berfungsi sebagai penanda

cedera dan metabolisme dalam menanggapi stress. [2,3]

1.3. Kebutuhan Nutrisi Pasien Kritis

Tunjangan nutrisi yang tepat dan akurat pada pasien sakit kritis dapat menurunkan

angka kematian. Terdapat dua tujuan dasar dari tunjangan nutrisi yaitu:

1. Mengurangi konsekuensi respon berkepanjangan terhadap jejas yaitu

starvation dan infrastruktur.

2. Mengatur respon inflamasi, penentuan status nutrisi pada pasien kritis

hendaknya dilakukan berulang ulang untuk menentukan kecukupan nutrisi

dan untuk menentukan tunjangan nutrisi selanjutnya. Pemeriksaan yang

berulang - ulang ini penting karena 16-20% pasien yang dirawat di ruang

Intensif mengalami defisiensi makronutrien 48jam setelah dirawat.

Disamping itu disfungsi/gagal organ multiple dapat terjadi sesudah trauma,

sepsis atau gagal nafas yang berhubungan dengan hipermetabolisme yang

berlangsung lama. [2,4,6]

Para klinisi perlu mengetahui bagaimana cara menghitung energi (kalori), protein,

lemak, elektrolit, vitamin, trace- elemen dan air. Berikut ini beberapa cara

menghitung kebutuhan nutrisi. [4]

a. Metabolic Chart- Indirect Calorimetry Resting Energy Expenditur (REE).

6

Page 7: nutrisi pada pasien ICU.docx

[(konsentrasi O2)(0,39) + (produksi CO2)(1,11)] x 1440.

Rumus ini kurang akurat pada pasien-pasien dengan FiO2 lebih dari 40%.[1,4]

b. Rumus Harris & Benedict : [3,4]

Kebutuhan energi dasar (BMR)

BB = Berat badan (Kg)

T = Tinggi (cm)

U = Usia (tahun)

Kebutuhan energi aktual (AEE) [3,4]

AF = Activity Factor (faktor aktivitas)

IF = Injury Factor

TF = Termal Factor

Tabel Faktor Koreksi[4]

FAKTOR AKTIFITAS (AF) Koreksi

Istirahat tidur (bed rest) 1,2

Mobilisasi 1,3

FAKTOR PEMBEBANAN (IF) Koreksi

7

BMR pria = 66.0 + 13.7 x BB + 5 x T – 6.8 x U Kcal/hariBMR wanita = 655 + 9.6 x BB + 1.7 x T – 4.7 x U Kacl/hari

AEE = BMR x AF x IF x TF

Page 8: nutrisi pada pasien ICU.docx

Tanpa komplikasi 1,0

Paska bedah 1,1

Patah tulang 1,2

Sepsis 1,3

Peritonitis 1,4

Multi trauma 1,5

Multi trauma + sepsis 1,6

Luka bakar 30 – 50% 1,7

Luka bakar 50 – 70% 1,8

Luka bakar 70 – 90% 2,0

FAKTOR SUHU (TF) Koreksi

38OC 1,1

39OC 1,2

40OC 1,3

41OC 1,4

c. Kebutuhan kalori[1,3,4]

Untuk menentukan kebutuhan kalori perlu mengatahui gambaran fisiologis

dari keadaan hiperkatabolik. Dalam keadaan hiperkatabolik terjadi

peningkatan produksi panas, peningkatan kebutuhan energi (meningkat 25 –

50%), meningkatnya kecepatan nafas, dan meningkatnya kecepatan nadi.

Kebutuhan kalori (kcal/kg BB) : 25 – 30 kcal/kg BB

8

Page 9: nutrisi pada pasien ICU.docx

Glukosa merupakan substrat kalori primer, sedangkan kebutuhan lemak

sekitar 15 – 40%. Dalam menentukan kebutuhan kalori harus dihindari

terjadinya hiperglikemia.

d. Kebutuhan nitrogen [3,4]

Menghitung balance nitrogen dengan menggunakan urea urine 24 jam dan

dalam hubungannya dengan urea darah dan Albumin. Tiap gram nitrogen

yang dihasilkan menggunakan energy sebesar 100-150 kkal. Nitrogen

dibutuhkan pada penderita-penderita dengan :

hipermetabolik, stress dan penderita yang mengalami trauma.

Penderita yang mengalami ekskresi urea sebesar 85% dari protein tubuh

yang mengalami pemecahan.

Idealnya pemberian nitrogen harus :

1. seminimal mungkin sesuai dengan yang hilang

2. cukup untuk mempertahankan masa tubuh

3. nitrogen cukup untuk penyembuhan

4. cukup adekwat untuk penyembuhan

5. rata-rata kebutuhan nitrogen 14 - 16 gm/hari (90 – 100 g r protein)

(1 gr nitrogen = 6.25 gr protein = 30 gr jaringan)

Tabel Ringkasan Rekomendasi Kebutuhan Macronutrien Untuk Pasien ICU

Substrat Nutrisi Jumlah

Air20 – 25 cc/kg/hari fase kritis

30 – 50 cc/kg/hari fase recovery

9

Page 10: nutrisi pada pasien ICU.docx

Energi20 – 25 kcal/kg/hari fase akut dari sakit kritis

30 – 50 kcal/kg/hari fase recovery

Protein / asam amino

1,2 – 1,5 g/kg/hari

1.2-2.0g protein/kg (BMI<30kg/m2)

2g/kg ideal weight (BMI 30-40kg/m2)

2.5g/kg ideal weight (BMI >40kg/m2)

Na 1 – 2 mEq / kg / hari

K 1mEq/kg/hari

Glukosa 3-5 g/kg

Lemak0.7-1.5g/kg.

0.8-1g/kg in sepsis/SIRS.

Penetapan Resting Energy Expenditure (REE) harus dilakukan sebelum

memberikan nutrisi. REE adalah pengukuran jumlah energy yang dikeluarkan

untuk mempertahankan kehidupan pada kondisi istirahat dan 12 - 18 jam setelah

makan. REE sering juga disebut Basal Metabolic Rate (BMR), Basal Energy

Requirement (BER), atau Basal Energy Expenditure (BEE). Perkiraan REE yang

akurat dapat membantu mengurangi komplikasi akibat kelebihan pemberian

nutrisi (overviding) seperti infiltrasi lemak ke hati dan pulmonary compromise.[1,3,5]

1.4. Dukungan Nutrisi

Bantuan nutrisi merupakan bagian rutine dari terapi pasien di ICU. Tujuan

pemberian nutrisi adalah menjamin kecukupan energi dan nitrogen, tapi

menghindari masalah-masalah yang disebabkan overfeeding atau refeeding

syndrome seperti uremia, dehidrasi hipertonik, steatosis hati, gagal napas

hiperkarbia, hiperglisemia, koma non-ketotik hiperosmolar dan hiperlipidemia

Adapun tujuan pemberian bantuan nutrisi penderita di ICU yaitu :

1. Memperoleh bantuan nutrisi yang sesuai dengan kondisi medik penderita,

status nutrisi dan cara pemberiannya.

10

Page 11: nutrisi pada pasien ICU.docx

2. Mencegah atau mengobati kekurangan atau defisiensi makro nutrien dan

mikro nutrien.

3. Memperoleh nutrien yang layak dengan adanya metabolisme

4. Menghindari komplikasi yang berhubungan dengan tehnik pemberian diet

5. Memperbaiki pengeluaran penderita dari rumah sakit yang ada

berhubungan dengan penyakitnya. [3,4]

Sedangkan indikasi pemberian dukungan nutrisi pada penderita di ICU adalah :

1. Penderita tidak dapat makan

2. Penderita harus puasa

3. Penderita tidak mau makan

4. Pemderita tidak cukup makan[4]

Cara pemberian nutrisi pada penderita dapat dimulai dengan energi yang rendah

sampai maksimal, kemudian diturunkan sampai semula ,semuanya dimulai dan

diakhiri dengan perlahan- lahan. [1]

Bentuk pemberian kalori yaitu :

a. Karbohidrat

karbohidrat merupakan sumber energy yang penting. Setiap gram

karbohidrat menghasilkan kurang lebih 4 kalori. Asupan karbohidrat di

dalam diit sebaiknya berkisar 50%-60% dari kebutuhan kalori. [1,2]

b. Lemak

Komponen lemak dapat diberikan dalam bentuk nutrisi enteral maupun

parenteral sebagai emulsi lemak. Pemberian lemak dapat mencapai 20% -

40% dari total kebutuhan. Satu gram lemak menghasilkan 9 kalori. Lemak

memiliki fungsi antara lain sebagai sumber energi, membantu absorbsi

11

Page 12: nutrisi pada pasien ICU.docx

vitamin yang larut dalam lemak, menyediakan asam lemak esensial,

membantu dan melindungi organ-organ internal, membantu regulasi suhu

tubuh dan melumasi jaringan-jaringan tubuh. [1,2]

c. Protein (Asam Amino)

Kebutuhan protein adalah 0,8gr/kgbb/hari atau kurang lebih 10% dari total

kebutuhan kalori. Namun selama sakit kritis kebutuhan protein meningkat

menjadi 1,2-1,5 gr/kgbb/hari. Pada beberapa penyakit tertentu, asupan

protein harus dikontrol, misalnya kegagalan hati akut dan pasien uremia,

asupan protein dibatasi sebesar 0,5 gr/kgbb/hari. Kebutuhan micro nutrient

juga harus dipertimbangkan, biasanya diberikan natrium, kalium 1

mmol/kgbb, dapat ditingkatkan jika terdapat kehilangan yang berlebihan.

Elektrolit lain seperti magnesium, besi, tembaga, seng dan selenium, juga

dibutuhkan dalam jumlah yang lebih sedikit. Pasien dengan suplementasi

nutrisi yang lama membutuhkan pengecekan kadar elektrolit-elektrolit ini

secara periodik. Elektrolit yang sering terlupakan adalah fosfat, kelemahan

otot yang berhubungan dengan penggunaan ventilator yang lama dan

kegagalan lepas dari ventilator, dapat disebabkan oleh hipofosfatemia.[1,2,4]

Pasien kritis membutuhkan vitamin-vitamin A, E, K, B1 (tiamin), B3 (niasin), B6

(piridoksin), vitamin C, asam pantotenat dan asam folat yang lebih banyak

dibandingkan kebutuhan normal sehari-harinya. [1,5]

Pemberian protein yang adekuat adalah penting untuk membantu proses

penyembuhan luka, sintesis protein, sel kekebalan aktif, dan paracrine messenger.

Disamping itu, serum glukosa dijaga antara 100 - 200 mg/dL.3,15 Hiperglisemia

tak terkontrol dapat menyebabkan koma hiperosmolar non ketotik dan resiko

terjadinya sepsis, yang mempunyai angka mortalitas sebesar 40%.[4,5]

Hipofosfatemia merupakan satu dari kebanyakan komplikasi metabolik yang

serius akibat Refeeding Syndrome. Hipofosfatemia yang berat dihubungkan

dengan komplikasi yang mengancam nyawa, termasuk insufisiensi respirasi,

abnormalitas jantung, disfungsi SSP, disfungsi eritrosit, disfungsi leukosit dan

12

Page 13: nutrisi pada pasien ICU.docx

kesulitan untuk menghentikan penggunaan respirator. [1,5]

Pada pasien sakit kritis yang menderita kurang gizi dan tidak menerima makanan

melalui oral, enteral atau parenteral, maka nutrisi harus dimulai sedini mungkin.

Keuntungan pemberian dini, menyebabkan hemodinamik pasien menjadi stabil,

yang telah ditunjukkan dengan penurunan permeabilitas intestinal dan penurunan

disfungsi organ multipel.[3,6]

2.5 Rute Pemberian Nutrisi

Idealnya rute pemberian nutrisi adalah yang mampu menyalurkan nutrisi dengan

morbiditas minimal. Masing-masing rute mempunyai keuntungan dan kerugian

tersendiri, dan pemilihan harus tergantung pada penegakkan klinis dari pasien.

Meskipun rute pemberian nutrisi secara enteral selalu lebih dipilih dibandingkan

parenteral, namun nutrisi enteral tidak selalu tersedia, dan untuk kasus tertentu

kurang dapat diandalkan atau kurang aman. Dalam perawatan terhadap penderita

sakit kritis, nutrisi enteral selalu menjadi pilihan pertama dan nutrisi parenteral

menjadi alternatif berikutnya. [1,2]

2.5.1. Nutrisi Enteral

Pada pasien yang tidak dapat memenuhi kebutuhan nutrisinya melalui rute

oral, formula nutrisi diberikan melalui tube ke dalam lambung (Gastric

tube/G-tube, Nasogastric Tube/NGT) atau duodenum, atau jejunum. Dapat

secara manual maupun dengan bantuan pompa mesin. Dosis nutrisi enteral

biasanya berkisar antara 14-18 kkal/kgbb/ hari atau 60-70% dari tujuan

yang hendak dicapai. [2,4]

Larutan nutrisi enteral yang tersedia dipasaran memiliki komposisi yang

bervariasi. Nutrisi polimer mengandung protein utuh (berasal dari whey,

daging, isolat kedelai dan kasein), karbohidrat dalam bentuk oligosakarida

atau polisakarida. Formula demikian memerlukan enzim pancreas saat

absorbsinya. [4]

Nutrisi elemental dengan sumber nitrogen (asam amino maupun peptida)

13

Page 14: nutrisi pada pasien ICU.docx

tidaklah menguntungkan bila digunakan secara rutin, namun dapat

membantu bila absorbsi usus halus terganggu, contohnya pada insufisiensi

pankreas atau setelah kelaparan dalam jangka panjang. Lipid biasanya

berasal dari minyak nabati yang mengandung banyak trigliserida rantai

panjang, tapi juga berisi trigliserida rantai sedang yang lebih mudah

diserap. Proporsi kalori dari non protein seperti karbohidrat biasanya dua

pertiga dari total kebutuhan kalori. Serat diberikan untuk menurunkan

insiden diare. Serat dimetabolisme oleh bakteri menjadi asam lemak rantai

pendek, yang digunakan oleh koloni untuk pengambilan air dan elektrolit.[3,4]

Suplementasi glutamin enteral telah menunjukkan manfaat terhadap hasil

ada pasien luka bakar dan trauma. Ada rekomendasi bertentangan mengenai

penggunaan glutamin enteral dalam patients kritis lainnya. Glutamine

dicampur dengan air dapat diberikan secara enteral terbagi dalam 2-3 dosis

untuk memberikan 0,3 - 0.5g/kg/hari. [2,5]

Bukti menunjukkan nutrisi enteral membantu untuk menjaga integritas

usus, mencegah stasis usus, mempertahankan massa usus, menjaga usus

terkait jaringan limfoid, dan mencegah stres ulserasi. Nutrisi enteral yang

dini ( dalam waktu 24-48 jam dari ICU ) menguntungkan bagi patients

ICU. Penderita yang tidak mendapat nutrisi enteral dapat mengalami atrofi

mukosa usus, karena tidak ada bahan nutrien untuk enterosit dan colonosit.

Bila pemberian nuitrisi enteral tidak cukup , maka fungsi barier usus

mengalami kegagalan dan mengakibatkan translokasi endotoksin dan

bakteri dan ini sangat membahayakan penderita. [2,6]

Nutrisi enteral adalah faktor resiko independent pnemoni nosokomial yang

berhubungan dengan ventilasi mekanik. Cara pemberian sedini mungkin

dan benar nutrisi enteral akan menurunkan kejadian pneumonia, sebab bila

nutrisi enteral yang diberikan secara dini akan membantu memelihara epitel

pencernaan, mencegah translokasi kuman, mencegah peningkatan distensi

gaster, kolonisasi kuman, dan regurgitasi. Posisi pasien setengah duduk

dapat mengurangi resiko regurgitasi aspirasi. Diare sering terjadi pada

14

Page 15: nutrisi pada pasien ICU.docx

pasien di Intensif Care Unit yang mendapat nutrisi enteral, penyebabnya

multifaktorial, termasuk therapy antibiotic, infeksi clostridium difficile,

impaksi feses, dan efek tidak spesifik akibat penyakit kritis. Komplikasi

metabolik yang paling sering berupa abnormalitas elektrolit dan

hiperglikemi. [1,2,4]

Indikasi pemberian nutrisi enteral yaitu : [2]

1. Pasien dengan malnutrisi berat yang akan menjalani pembedahan

saluran cerna bagian bawah.

2. Pasien dengan malnutrisi sedang-berat yang akan menjalani prosedur

mayor elektif saluran cerna bagian atas.

3. Asupan makanan yang diperkirakan tidak adekuat selama >5-7 hari

pada pasien malnutrisi, >7-9 hari pada pasien yang tidak malnutrisi.

Kontraindikasi pemberian nutrisi enteral yaitu : [2,3]

1. Pasien yang diperbolehkan untuk asupan oral non-restriksi dalam waktu

<7 hari.

2. Obstruksi usus.

3. Pankreatitis akut berat.

4. Perdarahan masif pada saluran cerna bagian atas.

5. Muntah atau diare berat.

6. Instabilitas hemodinamik.

7. Ileus paralitik.

Keuntungan pemberian nutrisi enteral yaitu : [2,5]

1. Peningkatan berat badan dan retensi nitrogen yang lebih baik

2. Mengurangi frekuensi steatosis hepatic

15

Page 16: nutrisi pada pasien ICU.docx

3. Mengurangi insiden perdarahan gastrik dan intestinal

4. Membantu mempertahankan integritas barier mukosa usus, struktur

mukosa serta fungsi dan pelepasan hormon-hormon trofik usus.

5. Mengurangi risiko sepsis

6. Beberapa zat gizi tidak dapat diberikan parenteral, seperti: glutamin,

arginin, nukleotida, serat (dan asam lemak rantai pendek yang

dihasilkannya melalui proses degradasi usus), dan mungkin juga peptida.

7. Meningkatkan angka ketahanan hidup.

Para dokter sering terlalu berhati-hati dalam menentukan saat pemberian

nutrisi enteral. Banyak yang mengatakan bahwa saat yang tepat untuk

memberikan nutrisi enteral adalah jika bising usus telah terdengar, hal ini

tidak tepat karena fungsi usus dapat cukup normal walaupun bising usus

tidak terdengar. Kehadiran bising usus bukan merupakan prasyarat yang

diperlukan untuk memulai makanan enteral di ICU. Nutrisi enteral dapat

dimulai pada pasien bedah tanpa menunggu flatus atau motion usus. [4,5]

Pada nutrisi enteral, hindari kalori yang berlebihan, makanan yang hanya

tinggal diserap (predigested food) dan overfeeding. Selain itu berikan

makanan yang mengandung serat dan banyak vitamin. Tidak ada bukti

yang menyokong bahwa pemberian nutrisi enteral hendaknya dimulai dari

jumlah kecil, kecuali pada pasien yang telah kelaparan dalam waktu lama,

karena risiko sindrom refeeding. Secara umum, pemberian nutrisi enteral

harus cukup sejak awal. Diare dapat timbul pada pemberian makanan yang

berlebihan, selain karena terapi antibiotika multipel, berkepanjangan dan

tidak sesuai. Diare bukan indikasi untuk menghentikan nutrisi enteral dan

sering akan hilang jika pemberian nutrisi enteral diteruskan. [3,5]

Anggapan bahwa pada pankreatitis akut tidak boleh diberi nutrisi enteral

untuk mengistirahatkan pankreas juga akhir-akhir ini dianggap tidak benar,

bahkan pasien akan lebih baik jika diberi nutrisi secara enteral. Kekurangan

16

Page 17: nutrisi pada pasien ICU.docx

nutrisi enteral selama sakit kritis juga berhubungan dengan penurunan besar

dalam konsentrasi lipid bilier yang akan berangsur-angsur menjadi normal

kembali setelah nutrisi enteral selama 5 hari. Kemungkinan hilangnya

stimulasi enteral pada pasien ICU menyebabka n metabolism lipid pada hati

terganggu. [3,4]

Top of Form

2.5.2 Nutrisi parenteral

Jalur nutrisi enteral merupakan pilihan pertama bagi setiap penderita yang

memngkinkan penggunaan jalur ini, namun bila dijumpai kontraindikasi,

barulah dipertimbangkan penggunaan jalur parenteral. Nutrisi parenteral

adalah suatu bentuk pemberian nutrisi yang diberikan langsung melalui

pembuluh darah tanpa melalui saluran pencernakan. Nutrisi parenteral

diberikan apabila usus tidak dipakai karena suatu hal misalnya: malformasi

congenital intestinal, enterokolitis nekrotikans, dan distress respirasi berat.

Nutrisi parsial parenteral diberikan apabila usus dapat dipakai, tetapi tidak

dapat mencukupi kebutuhan nutrisi untuk pemeliharaan dan pertumbuhan.[1,7]

Tunjangan nutrisi parenteral diindikasikan bila asupan enteral tidak dapat

dipenuhi dengan baik. Terdapat kecenderungan untuk memberikan nutrisi

enteral walaupun parsial dan tidak adekuat dengan suplemen nutrisi

parenteral. Pemberian nutrisi parenteral pada setiap pasien dilakukan

dengan tujuan untuk dapat beralih ke nutrisi enteral secepat mungkin. Hal

yang paling ditakutkan pada pemberian nutrisi parenteral total (TPN)

melalui vena sentral adalah infeksi.[4,7]

Penemuan metode kanulasi intravena memberikan jalan bagi

perkembangan nutrisi parenteral yang kita kenal sekarang. Berbagai teknik

insersi vena sentral mengalami perkembangan seperti metode kanulasi

subklavia melalui supraklavikula, vena subklavia, vena jugularis interna

dan eksterna, vena basilica, vena femoralis dan kateterisasi atrium kanan.[7]

17

Page 18: nutrisi pada pasien ICU.docx

Indikasi nutrisi parenteral yaitu: [2,7]

1. Hemodinamik tidak stabil

2. Gangguan absorbsi makanan seperti pada fistula enterokunateus, atresia

intestinal, colitis infeksiosa, obstruksi usus halus.

3. Kondisi dimana usus harus diistirahatkan seperti pada pancreatitis berat,

status pre operatif dengan malnutrisi berat, angina intestinal, diare

berulang.

4. Gangguan motilitas usus seperti pada ileus yang berkepanjangan.

5. Makan, muntah terus menerus, hiperemisis gravidarum.

6. suplemen parsial untuk nutrisi enteral.

Pertimbangkan nutrisi parenteral ketika makanan enteral tidak mungkin

atau adequate. Beberapa merekomendasikan memulai Parenteral Nutrition

dalam pasien kritis jika nutrisi enteral tidak dapat dimulai dalam waktu 24

sampai 48 jam dari sejak masuk ICU. Digunakan untuk melengkapi nutrisi

ketika secara enteral tidak mencukupi, akhir nutrisi parenteral (hari 8)

dikaitkan dengan hasil yang lebih baik dibandingkan dengan awal PN

inisiasi dalam satu study. Study lain menemukan bahwa tambahan PN pada

hari 4 dari nutrisi enteral tidak memadai, untuk mencapai 100 % dari nutrisi

kebutuhan, memiliki hasil yang menguntungkan secara signifikan. Sebuah

pemicu waktu yang wajar dari 72 jam untuk dimulai PN di ICU, dapat

digunakan di mana EN telah gagal atau merupakan kontraindikasi. [3,4,7]

Berdasarkan cara pemberian nutrisi parenteral dibagi atas: [7]

1. Nutrisi parenteral sentral

Indikasi jalu vena sentral pada pasien yang membutuhkan nutrisi

parenteral:

1. nutrisi parenteral dalam jangka waktu yang lama.

18

Page 19: nutrisi pada pasien ICU.docx

2. jalur vena perifer tidak adekuat.

3. membutuhkan nutrisi spesifik tertentu.

4. akses vena sentral telah tersedia. Misalnya pada pasien sakit berat yang dirawat di ICU dengan monitorin tekanan vena sentral.

5. jalur vena perifer diperkirakan sulit untuk diakses dan dipertahankan.

6. gagal melakukan akses vena perifer.

7. membutuhkan volume nutrisi yang besar. Misalnya pada penderita

fistula enterokutaneus dengan output tinggi.

Kontarindikasi nutrisi parenteral sentral yaitu :

1. Riwatar trombosis pada vena sentral

2. telah mengalami komplikasi akibat kateterisasi vena sentral.

3. Secara teknis, kanulasi pada vena sentral diperkirakan sulit atau

berbahaya.

Tempat kanulasi vena sentral yang paling sering adalah pada vena

subklavia. Ada 2 metode utama dalam mengakses vena ini yaitu

melalui:

a. Infraklavikula

Vena subklavia melengkung di belakang klavikula diatas segmen

anterior iga pertama. Pada titik inilah tempat yang paling aman

untuk mengakses vena subklavia. Landmark tempat insersi vena

subklavia adalah pada daerah insersi muskulus skalenus anterior

pada tuberositas iga pertama, yang terletak di posterior klavikula.

b. Supraklavikula

Landmark pada kanulasi venasubklavia jalur supraklavikula serupa

dengan jalur infraklavikula, kecuali tempat insersinya pada sudut

antara sisi lateral muskulus sterkleidomastoideus dengan klavikula.

19

Page 20: nutrisi pada pasien ICU.docx

Peripeherally Inserted Central Catheter (PICC) adalah kanulasi vena

sentral melalui vena perifer, biasanya di daerah fosa kubiti yakni pada

vena sefalika atau vena basilika, menggunakan kateter diameter kecil,

namun fleksibel dan cukup panjang (hingga 90 cm). Untuk mencegah

komplikasi perlu diperhatikan visibilitas dan ukuran vena-vena di

lengan, keadaan klinis, mobilitas dan kenyamanan pasien, pemakaian

jangka lama tidak ideal untuk metode ini. PICC tidak cocok bagi pasien

yang harus duduk di kursi roda atau memakai tongkat sebab dapat

menimbulkan gesekan antara kateter dengan tunika intima sehingga

timbul phlebitis.

2. Peripheral Parenteral Nutrition (PPN) [7]

Indikasi PPN yaitu :

1. suplementasi terhadap nutrisi enteral yang tidak adekuat

2. pemenuhan kebutuhan basal pada penderita nin-deplesi dan dapat

mentolernsi 3 liter cairan perhari

3. penderita dengan akses vena sentral dikontraindikasikan

Kontraindikasi PPN yaitu :

1. Penderita hiperkatabolisme seperti luka bakar dan trauma berat

2. penderita dengan kebutuhan cairan substansial tertentu, misalnya

pada pasien fistula enterokutaneus dengan output tinggi

3. penderita yang telah memakai akses vena sentral untuk tujuan lain

dimana nutrisi parenteral dapat menggunakan kateter yang telah ada

4. akses vena perifer tidak dapat dilakukan

5. pasien yang membutuhkan nutrisi parenteral jangka lama (>1

20

Page 21: nutrisi pada pasien ICU.docx

bulan).

Keuntungan PPN yaitu :

1. Terhindar dari komplikasi kanulasi vena sentral

2. Perawatan kateter yang lebih mudah

3. Mengurangi biaya

4. Mencegah penundaan nutrisi parenteral oleh keterbatasan

kemampun pemakaian akses vena sentral.

Keterbatasan pemakaian jalur ini dapat diatasi dengan penjelasan

berikut: Mayoritas pasien yang memerlukan nutrisi parenteral hanya

membutuhkan kurang dari 0,25 gram Nitrogen/kgBB/hari atau 30

Kcal/kgBB/hari yang dapat dicukupi dalam 3 liter cairan/hari dapat

menggunakan jalur perifer. 75% penderita yang membutuhkan nutrisi

parenteral hanya memerlukan nutrisi ini selama kurang dari 14 hari dan

bahkan 50% penderita hanya perlu TPN selama kurang dari 10 hari.

Dengan kurun waktu demikian maka kebanyakan pemakaian PPN

bukan merupakan halangan karena PPN aman dipakai hingga 3 minggu.[3,5]

Keterbatasan PPN yang sering adalah akses vena perifer yang

inadekuat, khususnya penderita yang sakit serius dan kasus darurat

bedah. Namun suatu penelitian dijumpai 56% pasien yang diberikan

PPN dapat menyelesaikan TPN hingga sembuh. Hal ini membuktikan

bahwa PPN harus dipertimbangkan pada pasien yang membutuhkan

nutrisi parenteral. Lagipula akses vena perifer dapat dilakukan melalui

venous cut down. [5,7]

Pada praktek klinis, pemberian makanan enteral dini dimulai dalam 24 hingga 48

jam setelah trauma. Moore dkk mengamati adanya penurunan pada komplikasi

klinis pasien dengan cedera abdomen yang menerima makanan melalui NGT

dibandingkan grup kontrol yang menerima Total Parenteral Nutrition yang

21

Page 22: nutrisi pada pasien ICU.docx

dimulai pada hari ke-6 setelah operasi. Peneliti yang lain juga mengkonfirmasikan

hasil yang sama yang mendukung keuntungan pemberian nutrisi secara dini. [1,4,5]

Tinjauan literatur baru-baru ini menemukan bahwa Total Parenteral Nutrition

yang diberikan pada penderita kurang gizi pada periode preoperatif akan

menurunkan komplikasi post operasi hampir 10%. Namun jika diberikan ketika

periode post operasi, maka resiko komplikasi post operasi, terutama komplikasi

infeksi akan meningkat.[4,5]

BAB III

KESIMPULAN

Nutrisi adalah ikatan kimia yang diperlukan tubuh untuk melakukan fungsinya,

yaitu energi, membangun dan memelihara jaringan, serta mengatur proses-proses

kehidupan. Tujuan optimal dari nutrisi adalah bagaimana mengatur komponen

nutrisi, bagaimana keadaan saluran cerna dan enzim pencernaan. Tujuan

pemberian bantuan nutrisi penderita di ICU yaitu memperoleh bantuan nutrisi,

mencegah atau mengobati kekurangan atau defisiensi makro nutrien dan mikro

nutrient, memperoleh nutrien yang layak dengan adanya metabolism. Dengan

dukungan nutrisi dapat memperlambat laju katabolisme pada pasien ICU yang

dapat meningkatkan outcome pasien dan memperpendek durasi recovery.

22

Page 23: nutrisi pada pasien ICU.docx

Semua perawatan pasien di ICU, harus diskrining untuk menilai kebutuhan

mereka terhadap pemberian bantuan nutrisi. Status nutrisi dinilai dengan beberapa

metode, termasuk indikator-indikator yang berhubungan dengan nutrisi, asupan

nutrisi dan pemakaian energi, seperti Body Mass Index (BMI), serum albumin,

prealbumin, hemoglobin, magnesium dan fosfor.

Para klinisi perlu mengetahui bagaimana cara menghitung energi (kalori), protein,

lemak, elektrolit, vitamin, trace- elemen dan air. Penetapan Resting Energy

Expenditure (REE) harus dilakukan sebelum memberikan nutrisi. Perkiraan REE

yang akurat dapat membantu mengurangi komplikasi akibat kelebihan pemberian

nutrisi (overviding).

Cara pemberian nutrisi pada penderita dapat dimulai dengan energi yang rendah

sampai maksimal, kemudian diturunkan sampai semula, semuanya dimulai dan

diakhiri dengan perlahan- lahan.

Sokongan nutrisi bagi pasien kritis dapat secara enteral maupun parenteral.

Idealnya rute pemberian nutrisi adalah yang mampu menyalurkan nutrisi dengan

morbiditas minimal. Masing-masing rute mempunyai keuntungan dan kerugian

tersendiri, dan pemilihan harus tergantung pada penegakkan klinis dari pasien.

Rute pemberian nutrisi secara enteral selalu lebih dipilih dibandingkan parenteral,

namun nutrisi enteral tidak selalu tersedia. Dalam perawatan terhadap penderita

sakit kritis di ICU, nutrisi enteral selalu menjadi pilihan pertama dan nutrisi

parenteral menjadi alternatif berikutnya. Pemberian nutrisi enteral dini dimulai

dalam 24 hingga 48 jam setelah trauma.

23

Page 24: nutrisi pada pasien ICU.docx

DAFTAR PUSTAKA

1. Made Wiryana. Nutrisi Pada Penderita Sakit Kritis. J Peny Dalam, Volume 8

No. 2 Mei 2007

2. Yuliana. Nutrisi Enteral di Intensive Care Unit (ICU). RSUP Dr. Hasan

Sadikin, Bandung. CDK 168/vol.36 no.2/Maret - April 2009

3. Elamin M. Elamin, Enrico Camporesi. Evidence-based Nutritional Support in

the Intensive Care Unit. University of Florida. Volume 47, Number 1, 121–

138

4. Soenarjo. Pemberian Nutrisi Pada Pasien di ICU. Bag. Anestesiologi. SMF.

Anestesi FK.UNDIP.RS.Dr.Kariadi Semarang.

24

Page 25: nutrisi pada pasien ICU.docx

5. Anonim. Critical Care Programme Reference Document for Nutrition Support

Guideline 2012 (Adults). Intensive Care society of irlend. 2012

6. Charles Weissman.Nutrition in the intensive care unit., Department of

Anesthesiology and Critical Care Medicine, Hebrew UniversityVol 3 No 1.

1999

7. Bachtiar Surya. Jalur Nutrisi Parenteral.Departemen Ilmu Bedah/Sub Bagian

Bedah Digestif FK-USU/RSUP H. Adam Malik Medan. Volume 39 No. 3.

September 2006

25