nutrisi pada pasien pgk tahap akhir...

15
NUTRISI PADA PASIEN PGK TAHAP AKHIR DIALISIS Samsul Hadi, S.Kep, Ners A. PENDAHULUAN Dialisis dilakukan terhadap pasien dengan penurunan fungsi ginjal tahap akhir,dimana ginjal tidak mampu lagi mengeluarkan produk sisa metabolisme, mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit,serta memproduksi hormon. Ketidakmampuan ginjal mengeluarkan produk sisa menimbulkan gejala uremia. Anjuran diet didasarkan pada frekuensi dialysis,sisa fungsi ginjal dan ukuran tubuh. Karena nafsu makan pasien umumnya rendah,perlu diperhatikan makanan kesukaan pasien dalam batas-batas diet yang ditetapkan.(Sunita,2008) Meskipun teknologi terapi pengganti ginjal (TPG) saat ini telah mengalami kemajuan yang pesat,angka morbiditas dan mortalitas pasien PGK tetap tinggi. Peningkatan angka morbiditas dan mortalitas ini tidak terbatas pada pasien yang telah menjalani dialysis saja namun sudah terjadi sejak laju filtrasi glomerulus (LFG) <60 ml/menit (PGK stadium 3) yang terutama disebabkan oleh komplikasi penyakit kardiovaskuler,serta pada tahap lanjut karena inflamasi, infeksi dan malnutrisi. Dari semua pasien dengan PGK sebanyak 40-50% mengalami malnutrisi yang berhubungan dengan peningkatan infeksi, buruknya proses healing, berkurangnya masa otot dan peningkatan mortality. Malnutrisi disebabkan oleh inadekuat intake nutrisi atau karena memang kebutuhan nutrisi yang meningkat dan tidak terpenuhi. 1. Faktor meningkatnya kebutuhan nitrisi

Upload: vubao

Post on 12-May-2019

237 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: NUTRISI PADA PASIEN PGK TAHAP AKHIR …ipdijatim.org/wp-content/uploads/2019/01/NUTRISI-PADA...NUTRISI PADA PASIEN PGK TAHAP AKHIR – DIALISIS Samsul Hadi, S.Kep, Ners A. PENDAHULUAN

NUTRISI PADA PASIEN PGK TAHAP AKHIR – DIALISIS Samsul Hadi, S.Kep, Ners

A. PENDAHULUAN

Dialisis dilakukan terhadap pasien dengan penurunan fungsi ginjal tahap

akhir,dimana ginjal tidak mampu lagi mengeluarkan produk sisa metabolisme,

mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit,serta memproduksi hormon.

Ketidakmampuan ginjal mengeluarkan produk sisa menimbulkan gejala uremia.

Anjuran diet didasarkan pada frekuensi dialysis,sisa fungsi ginjal dan ukuran

tubuh. Karena nafsu makan pasien umumnya rendah,perlu diperhatikan makanan

kesukaan pasien dalam batas-batas diet yang ditetapkan.(Sunita,2008)

Meskipun teknologi terapi pengganti ginjal (TPG) saat ini telah mengalami

kemajuan yang pesat,angka morbiditas dan mortalitas pasien PGK tetap tinggi.

Peningkatan angka morbiditas dan mortalitas ini tidak terbatas pada pasien yang

telah menjalani dialysis saja namun sudah terjadi sejak laju filtrasi glomerulus

(LFG) <60 ml/menit (PGK stadium 3) yang terutama disebabkan oleh komplikasi

penyakit kardiovaskuler,serta pada tahap lanjut karena inflamasi, infeksi dan

malnutrisi. Dari semua pasien dengan PGK sebanyak 40-50% mengalami malnutrisi

yang berhubungan dengan peningkatan infeksi, buruknya proses healing,

berkurangnya masa otot dan peningkatan mortality. Malnutrisi disebabkan oleh

inadekuat intake nutrisi atau karena memang kebutuhan nutrisi yang meningkat dan

tidak terpenuhi.

1. Faktor meningkatnya kebutuhan nitrisi

Page 2: NUTRISI PADA PASIEN PGK TAHAP AKHIR …ipdijatim.org/wp-content/uploads/2019/01/NUTRISI-PADA...NUTRISI PADA PASIEN PGK TAHAP AKHIR – DIALISIS Samsul Hadi, S.Kep, Ners A. PENDAHULUAN

Metabolic abnormalities : gangguan metabolism asam amino dan

lemak, gangguan toleransi glukosa, hiperparatiroid, asidosis metabolic,

uremia

Penyakit penyerta : penyakit kardiovaskuler, sepsis, inflamasi

2. Faktor penurunan food intake

Anorexia : nausea, fatique, taste change,anemia

GI disturbances : phospat binders, hipoalbumin,antibiotic,uraemic dan

diabetic gastroparesis

Psychosocial and socio-economic : depression, anxiety,

ignorance,loneliness,alcohol or drug abuse.

B. TUJUAN PENATALAKSANAAN NUTRISI

Tujuan umum penatalaksanaan nutrisi pada pasien PGK

1. Mengendalikan gejala-gejala uremia

2. Mencegah progresivitas penyakit ginjal

3. Mempertahankan status nutrisi yang optimal

4. Mengendalikan kondisi-kondisi terkait PGK seperti

anemia,hipertensi,dislipidemia,penyakit tulang dan kardiovaskuler

Tujuan khusus penatalaksanaan nutrisi pada PGK-Dialisis :

1. Mencegah defisiensi gizi serta mempertahankan dan memperbaiki status

gizi agar pasien dapat melakukan aktivitas normal

2. Menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit

Page 3: NUTRISI PADA PASIEN PGK TAHAP AKHIR …ipdijatim.org/wp-content/uploads/2019/01/NUTRISI-PADA...NUTRISI PADA PASIEN PGK TAHAP AKHIR – DIALISIS Samsul Hadi, S.Kep, Ners A. PENDAHULUAN

3. Menjaga agar akumulasi produk sisa metabolism tidak berlebihan

4. Mengendalikan kondisi-kondisi terkait PGK seperti anemia,penyakit tulang

dan kardiovaskuler. (Pernefri,2011)

C. NUTRITIONAL ASSESMENT

Nutritional assessments adalah evaluasi komprehensif yang dilakukan oleh

registered dietitian untuk mendefinisikan status nutrisi menggunakan medical,

social, nutritional and medication histories, pemeriksaan fisik, anthropometric dan

data laboratorium. Tujuannya adalah mendapatkan informasi yang adekuat untuk

membuat penilaian professional tentang status nutrisi.

Protein Energy Wasting / PEW

Dari beberapa faktor risiko yang terdapat pada PGK khususnya pasien

dengan HD regular, gangguan metabolik dan nutrisi yang dikenal dengan Protein

Energy Wasting (PEW) memegang peranan penting dalam perjalanan penyakit

PGK. PEW adalah suatu kondisi dimana terjadi kehilangan masa otot, lemak dan

cadangan protein visceral yang disebabkan oleh asupan nutrisi yang tidak adekuat.

Prevalensinya meningkat secara progresif sejalan dengan hilangnya fungsi ginjal

sisa.

Page 4: NUTRISI PADA PASIEN PGK TAHAP AKHIR …ipdijatim.org/wp-content/uploads/2019/01/NUTRISI-PADA...NUTRISI PADA PASIEN PGK TAHAP AKHIR – DIALISIS Samsul Hadi, S.Kep, Ners A. PENDAHULUAN

CKD Stages & Protein Energy Wasting

Kriteria PEW menurut International Society of Renal Nutrition and Metabolism

adalah :

Body weight and fat (body mass)

BMI < 23 kg/m2

Body fat percentage < 10%

Unintentional weight loss over time: 5% over 3 month or 10% over 6

month.

Muscle mass

Page 5: NUTRISI PADA PASIEN PGK TAHAP AKHIR …ipdijatim.org/wp-content/uploads/2019/01/NUTRISI-PADA...NUTRISI PADA PASIEN PGK TAHAP AKHIR – DIALISIS Samsul Hadi, S.Kep, Ners A. PENDAHULUAN

Mid-arm muscle circumference : reduction > 10%

Reduced muscle mass: 5% over 3 months or 10% over 6 monts.

Serum chemistry

Albumin < 3,8 g/dl

Cholesterol < 100 mg/dl

Serum prealbumin (transthyetin) < 30 mg/ml

Dietary Intake

Low protein intake 0,8 g/kg/day for 2 months for dialysis patients

Low energy intake < 25 kcal/kg/day for 2 months.

Penilaian status nutrisi

Penilaian status nutrisi pada pasien PGK menurut Konsensus Pernefri tidak dapat

menggunakan satu parameter saja. Parameter penilaian status nutrisi meliputi :

1. Antropometri

Tinggi badan (TB)

Berat badan (BB)

Indeks Masa Tubuh (IMT)

Lingkar lengan atas (LLA),tebal lipatan kulit (TLK)

2. Biokimia

Albumin serum

Kolesterol total

Kreatinin serum

Transferin serum

Prealbumin serum

Bikarbonat serum

Status inflamasi : seperti C-reactive protein (CRP)

3. Klinis/fisik

Interdialytic weight gain (IDWG)

Page 6: NUTRISI PADA PASIEN PGK TAHAP AKHIR …ipdijatim.org/wp-content/uploads/2019/01/NUTRISI-PADA...NUTRISI PADA PASIEN PGK TAHAP AKHIR – DIALISIS Samsul Hadi, S.Kep, Ners A. PENDAHULUAN

Bioelectrical Impedance Analysis (BIA)

Subjective Global Assessment (SGA)

4. Riwayat makan

Food recall and food record

5. Malnutrition Inflammation Score (MIS)

Klasifikasi berat badan berdasarkan indeks masa tubuh

Klasifikasi Indeks Masa Tubuh (IMT)

BB kurang (underweight)

Normal

BB lebih (overweight)

Dengan risiko (at risk)

Kegemukan (obese) 1

Kegemukan (obese) 2

<18,5

18,5 – 22,9

23

23 – 24,9

25 – 29,9

30

IMT / BMI = weight, kg/height, m2

Indikator malnutrisi:

1. SGA (B) dan (C)

2. Albumin serum <3,8 g/dl

3. Kreatinin serum <10 mg/dl

4. IMT <20 kg/m2

5. Kolesterol < 147 mg/dl

6. Prealbumin serum <30 mg/dl

Page 7: NUTRISI PADA PASIEN PGK TAHAP AKHIR …ipdijatim.org/wp-content/uploads/2019/01/NUTRISI-PADA...NUTRISI PADA PASIEN PGK TAHAP AKHIR – DIALISIS Samsul Hadi, S.Kep, Ners A. PENDAHULUAN

Subjective Global Assessment (SGA)

Salah satu cara menilai status nutrisi adalah memakai SGA (Subjective Global

Assessment). Penelitian menunjukkan bahwa jika memakai SGA, prevalensi

malnutrisi ditemukan lebih rendah pada LFG yang lebih tinggi yaitu sebesar 20-

28% pada LFG 30-20 ml/mnt dan sebanyak 40% ditemukan pada pasien dengan

PGTA diawal terapi HD rutin.

Perubahan BB sejak lebih 2 minggu yang lalu dan berlangsung Nilai Selama 6 bulan:

BB bertambah,tidak ada perubahan,penurunan BB ringan 6-7

(>0,5 kg namun < 1 kg)

Penurunan BB sedang 9>1 kg namun < 5%) 3-5

Penurunan BB berat (> 5 %) 1-2

Perubahan asupan makanan Nilai

Tidak ada perubahan,sedikit perubahan dalam waktu singkat 6-7

Asupan sedang namun meningkat 3-5

Asupan sedang atau jelek namun menurun 1-2

Gejala Gastrointestinal: Nilai

Kadang-kadang/tidak ada gejala 6-7

Beberapa gejala selama >2 minggu atau gejala berat namun 3-5

membaik

Gejala berlangsung tiap hari atau sering selama > 2 minggu 1-2

Kapasitas Fungsional: Nilai

Tidak ada penurunan stamina/kekuatan atau terjadi penurunan 6-7

ringan-sedang namun membaik

Terjadi penurunan stamina/kekuatan ringan-sedang dalam 3-5

aktifitas sehari-hari atau terjadi penurunan berat namun membaik

Terjadi penurunan stamina/kekuatan berat atau hanya berbaring 1-2

Page 8: NUTRISI PADA PASIEN PGK TAHAP AKHIR …ipdijatim.org/wp-content/uploads/2019/01/NUTRISI-PADA...NUTRISI PADA PASIEN PGK TAHAP AKHIR – DIALISIS Samsul Hadi, S.Kep, Ners A. PENDAHULUAN

di tempat tidur

Kehilangan lemak subkutan: Nilai

Sedikit atau tidak ada 6-7

Ringan sedang diseluruh area 3-5

Banyak dibeberapa atau kebanyakan area 1-2

Pelisutan otot: Nilai

Sedikit atau tidak ada 6-7

Ringan sedang diseluruh area 3-5

Banyak dibeberapa atau kebanyakan area 1-2

Edema: Nilai

Edema sedikit atau tidak ada 6-7

Edema ringan sedang 3-5

Edema berat 1-2

Catatan: (SGA A): risiko sangat ringan sampai status nutrisi normal, peringkat 6 atau 7 pada sebagian besar kategori, lanjutkan usaha perbaikan nutrisi. (SGA B): ringan-sedang, peringkat 3, 4 atau 5. Tidak ditemukan tanda nyata dari status nutrisi normal atau malnutrisi berat. (SGA C): malnutrisi berat, peringkat 1 atau 2 pada sebagian besar kategori.

Page 9: NUTRISI PADA PASIEN PGK TAHAP AKHIR …ipdijatim.org/wp-content/uploads/2019/01/NUTRISI-PADA...NUTRISI PADA PASIEN PGK TAHAP AKHIR – DIALISIS Samsul Hadi, S.Kep, Ners A. PENDAHULUAN

Malnutrition Inflammation Score (MIS)

SKOR MALNUTRISI INFLAMASI (SKOR MI)

Nama : L/P : No RM : Alamat : TTL : Ruangan : BB/TB :…..kg/…..cm

A. Riwayat Medis

1. Perubahan berat badan kering di ahir dialisis (perubahan secara keseluruhan pada 3-6 bulan terakhir)

⃝ <0,5 kg ⃝ 0,5-1,0 kg ⃝ >1 kg tapi <5% ⃝ ≥5%

2. Asupan diit

⃝ Nafsu makan baik,

asupan diit tidak menurun

⃝ Asupan diit suboptimal ⃝ Berkurangnya asupan

makan padat dan cair

⃝ Hypocaloric liquid to

starvation (starvasi karena diit

cair pun tidak masuk)

3. Gejala GI

⃝ Tidak ada gejala nafsu

makan baik

⃝ Gejala ringan, nafsu

makan buruk, atau kadang mual

⃝ Kadang muntah atau

gejala GI sedang

⃝ Sering diare atau muntah

atau anoreksia berat

4. Kapasitas fungsional (hubungan nutrisi dengan gangguan fungsional)

⃝ Kapasitas fungsional

normal, merasa sehat

⃝ Kadang sulit melakukan

aktivitas dasar atau sering merasa lelah

⃝ Sulit melakukan

aktivitas mandiri (misalnya pergi ke kamar mandi)

⃝ Bed/chair-ridden atau

aktivitas fisik minimal sampai

tidak ada

5. Komorbiditas (penyakit penyerta), termasuk lama (tahun) dialisis

⃝ Tanpa komorbiditas(*)

Dalam dialisis <1th.

⃝ Komorbiditas ringan

(tanpa KKM)(*) Dalam dialisis 1-4 th.

⃝ Komorbiditas sedang

(termasuk 1 KKM)(*) Dalam dialisis >4 th.

⃝ Setiap komorbiditas

berat, multiple (≥2

KKM)(*)

B. Pemeriksaan fisik

6. Berkurangnya cadangan lemak atau kehilangan lemak subkutan (dibawah mata, trisep, bisep, dada)

⃝ Tidak ada perubahan ⃝ Ringan ⃝ Sedang ⃝ Berat

7. Tanda kehilangan massa otot (kening, klavikula, skapula, costae, kuadrisep, lutut, interoseus)

⃝ Tidak ada perubahan ⃝ Ringan ⃝ Sedang ⃝ Berat

C. Ukuran tubuh

8. Indeks massa tubuh IMT (kg/m2)

⃝ ≥20 ⃝ 18-19,9 ⃝ 16-17,99 ⃝ <16

D. Parameter laboratorium

9. Albumin Serum (g/dL)

⃝ ≥24 ⃝ 3,5-3,9 ⃝ 3,0-3,4 ⃝ <3

10. Total iron-binding capacity serum (mg/dL)

⃝ ≥250 ⃝ 200-249 ⃝ 150-199 ⃝ <150

TOTAL SKOR MI ……….

KATEGORI SKOR MI ⃝ 0-5 (Tanpa malnutrisi)

⃝ 6-10 (Malnutrisi ringan)

⃝ ≥ 11 (Malnutrisi sedang sampai berat)

Page 10: NUTRISI PADA PASIEN PGK TAHAP AKHIR …ipdijatim.org/wp-content/uploads/2019/01/NUTRISI-PADA...NUTRISI PADA PASIEN PGK TAHAP AKHIR – DIALISIS Samsul Hadi, S.Kep, Ners A. PENDAHULUAN

KKM/MCC (Major Comorbid Cinditions)(*) include CHF class III or IV, full blown AIDS severe CAD, moderate to severe COPD, major neurologic sequelae, and metastatic malignancies or s/p recent chemotherapy.

D. KEBUTUHAN NUTRISI PASIEN PGK 5

Rekomendasi Asupan nutrisi menurut Konsensus Pernefri

Nutrient Pre Dialisis HD PD

Energy 35 kkal/kgBB

ideal/hari

Pada pasien

aktivitas

minimum/usia lanjut

30-35 kkal/kgBB

ideal/hr

30-35 kkal/kgBB

ideal/hari

30-35kkal/kgBB

ideal/hari, (termasuk

kalori cairan dialisat)

Protein

(Minimal 50%

HBV/high

biologic value)

0,6-0,75 g/kgBB

ideal/hari

1,2 g/kgBB ideal/hari

1,2-1,3 g/kgBB

ideal/hari

Lemak (lemak

jenuh <10%)

25-30% dari total

kalori

25-30% dari total

kalori

25-30% dari total kalori

Kalium/potassi

um

39 mg/kg/hari 8-17 mg/kg/hari 8-17 mg/kg/hari

Kalsium 1200 mg/hari <2000 mg/hari, dr diit

dan obat

<2000 mg/hari, dr diit

dan obat

Natrium cloride < 5 g/hari 5-6 g/hari 5-10 g/hari

Fosfor 800-1000 mg/hari

(jk fosfat serum >4,6

mg/dl dan/atau

PTH>114,9 pg/ml

pd >2x

800-1000 mg/hari 800-1000 mg/hari

Page 11: NUTRISI PADA PASIEN PGK TAHAP AKHIR …ipdijatim.org/wp-content/uploads/2019/01/NUTRISI-PADA...NUTRISI PADA PASIEN PGK TAHAP AKHIR – DIALISIS Samsul Hadi, S.Kep, Ners A. PENDAHULUAN

pemeriksaan)

Fluid Tidak dibatasi

dengan produksi

urin normal

500 ml/hari + prod.

urin

Monitor: 1500-2000

ml/hari

Rekomendasi Asupan vitamin pada PGK

Nutrient Pre Dialisis HD PD

Tiamin (B1) 1-1,5 mg/hari* 1,1-1,5 mg/hari 1,8 mg/hari

Riboflavin (B2) 1-2 mg/hari* 1,1-1,3 mg/hari 1,8 mg/hari

Piridoksin (B6) 5 mg/hari** 10 mg/hari 10 mg/hari

Asam folat (B9) 200 micg/hari 1 mg/hari >1 mg/hari

Kobalamin (B12) 2 micg/hari# 2,4 micg/hari 6 micg/hari

Vitamin C Membantu

absorbsi besi oral

75-90 mg/hari 60-100 mg/hari

*Diberikan pada pasien dengan pembatasan diit protein yang lama (<0,75 g/kgBBideal/hari.**Diberikan pada pasien dalam terapi ESA dan dengan pembatasan diit protein yang lama (<0,75 g/kgBBideal/hari.#Diberikan pada pasien dalam terapi ESA.ESA(Erythropoiesis Stimulating Agent).

Page 12: NUTRISI PADA PASIEN PGK TAHAP AKHIR …ipdijatim.org/wp-content/uploads/2019/01/NUTRISI-PADA...NUTRISI PADA PASIEN PGK TAHAP AKHIR – DIALISIS Samsul Hadi, S.Kep, Ners A. PENDAHULUAN

Nutrisi Intra HD

Metode yang digunakan untuk meningkatkan dan mempertahankan intake nutrisi:

support nutrisi oral

enteral tube feeding

parenteral nutrisi

E. MONITORING DAN EVALUASI

1. Monitoring status nutrisi sebaiknya dilakukan menggunakan teknik

berikut ini:

Page 13: NUTRISI PADA PASIEN PGK TAHAP AKHIR …ipdijatim.org/wp-content/uploads/2019/01/NUTRISI-PADA...NUTRISI PADA PASIEN PGK TAHAP AKHIR – DIALISIS Samsul Hadi, S.Kep, Ners A. PENDAHULUAN

a. Anamnesis diit

Pada pasien PGK-HD yang stabil sebaiknya dilakukan 3-6 bulan

oleh ahli gizi atau 3 bulan jika usia > 50 th atau telah menjalani HD

> 5 th.

Pasien yang mengalami malnutrisi sejak awal HD dilakukan food

recall setiap 1 bulan.

b. Berat badan

Dilakukan penghitungan rerata BB pasca dialysis selama satu

bulan dan dinilai persentase perubahannya setiap bulan

Penghitungan IDWG berdasarkan atas BB kering.

c. Penanda biokimia: albumin serum, kolesterol serum, kreatinin serum,

saturasi transferin/ST. Rumus ST = SI/TIBCX100%

Albumin, kolesterol, dan kreatinin serum dievaluasi 1 bulan setelah

HD dimulai dan selanjutnya 3 bulan pada pasien yang klinisnya

stabil

Pada pasien yang secara klinis tidak stabil dilakukan 1 bulan sekali.

d. Subjective Global Assessment (SGA)

2. Target penatalaksanaan nutrisi pada PGK

a. PGK pre dialysis

Asupan makanan > 80% dari yang direkomendasikan

IMT 20-25 kg/m2

Cadangan masa oto/lemak adekuat

SGA (A)

Albumin 3,5-5,0 g/dl (dapat lebih rendah pada sindrom nefrotik)

Kolesterol 150-200 mg/dl

Trigliserida <150 mg/dl

HDL : pria >40 mg/dl dan wanita >50 mg/dl

Kreatinin mencapai kadar stabil

ST 20-50%

b. PGK HD dan PD

Page 14: NUTRISI PADA PASIEN PGK TAHAP AKHIR …ipdijatim.org/wp-content/uploads/2019/01/NUTRISI-PADA...NUTRISI PADA PASIEN PGK TAHAP AKHIR – DIALISIS Samsul Hadi, S.Kep, Ners A. PENDAHULUAN

Asupan makanan > 80% dari yang direkomendasikan

IMT 20-25 kg/m2

Cadangan masa oto/lemak adekuat

SGA (A)

Albumin > 4 g/dl

Kolesterol 150-200 mg/dl

Trigliserida <150 mg/dl

HDL : pria >40 mg/dl dan wanita >50 mg/dl

Kreatinin serum > 10 mg/dl

ST 20-50%

3. Jangka panjang:

a. Asupan makanan > 80% dari yang direkomendasikan

b. Mencegah terjadinya kenaikan BB yang tidak wajar

c. IMT 20-25 kg/m2

d. Cadangan masa otot/lemak adekuat

e. SGA (A)

f. Albumin 3,5-5 g/dl

g. Kolesterol 150-200 mg/dl

h. LDL < 160 mg/dl ( dengan 0-1 faktor risiko)

< 130 mg/dl ( > 2 faktor risiko)

< 100 mg/dl (CHD atau ekuivalen dengan risiko CHD)

i. HDL: pria > 40 mg/dl dan wanita > 50 mg/dl

j. Trigliserida < 150 mg/dl

Page 15: NUTRISI PADA PASIEN PGK TAHAP AKHIR …ipdijatim.org/wp-content/uploads/2019/01/NUTRISI-PADA...NUTRISI PADA PASIEN PGK TAHAP AKHIR – DIALISIS Samsul Hadi, S.Kep, Ners A. PENDAHULUAN

DAFTAR PUSTAKA

Almatsier, Sunita.2008. Penuntun Diet.Jakarta.Gramedia Pustaka Utama.

Annual Meeting of Nephrology. 2005. Management of Predialitic Stage Chronic Kidney

Disease. Denpasar.

Levy, J. Morgan, J. Brown, E. 2004. Oxford Handbook of Dialysis. Second edition.New York:

Oxford University Press.

National Kidney Foundation, KDOQI. 2004. Clinical Practice Guideline. American Journal of

Kidney Disease.

Pardede, R. 2006. Kursus Pelatihan Intensif Ginjal. Jakarta: RS PGI Cikini. (tidak

dipublikasikan).

Pernefri.2013.Konsensus Nutrisi pada Penyakit Ginjal Kronik.Edisi 1.Jakarta

PIT Nasional. 2013. Penatalaksanaan nutrisi pada penyakit ginjal kronik dengan dialysis.

Makassar.

Roesli, Rully. 2018.Penatalaksanaan nutrisi pada pasien PGK tahap 5-Dialisis. Jakarta