nutrisi pada pasien kritis yue

51
Nutrisi pada pasien kritis dr. Ayu Esti S, Sp.An, Msc.

Upload: panji-tutut-anggraeni

Post on 08-Feb-2016

285 views

Category:

Documents


41 download

DESCRIPTION

nutrisi

TRANSCRIPT

Page 1: Nutrisi Pada Pasien Kritis Yue

Nutrisi pada pasien kritis

dr. Ayu Esti S, Sp.An, Msc.

Page 2: Nutrisi Pada Pasien Kritis Yue

Nutrisi pada pasien kritis

• Tujuan : Memberikan nutrisi pada pasien untuk

mempertahankan hidupnya dengan mempertimbangkan respon terhadap stress, kebutuhan energi pada kondisi klinis tertentu

Page 3: Nutrisi Pada Pasien Kritis Yue

Premorbid

Trauma, prosedur pembedahan

INFEKSI

Gangguan nutrisi Morbiditas

Page 4: Nutrisi Pada Pasien Kritis Yue

• Perubahan barier intestinal• Perubahan farmakokinetik obat• Penurunan BB• Penyembuhan luka lambat• Imunitas terganggu• Masa tinggal di RS memanjang• Peningkatan cost perawatan• Peningkatan kematian

Konsekuensi Malnutrisi

Page 5: Nutrisi Pada Pasien Kritis Yue

Pasien cedera kritis• Ditandai hipermetabolisme dan katabolisme

yang dipercepat sehingga cepat terjadi malnutrisi

• Tujuan Support Nutrisi :– Mempertahankan massa jaringan– Mengurangi penggunaan cadangan nutrien– Mempercepat penyembuhan luka– Mempertahankan barier usus– Mengurangi infeksi– Mengurangi morbiditas , mortalitas

Page 6: Nutrisi Pada Pasien Kritis Yue

• Menurut Cuthbertson : two phase theory• Acute atau Flow phase• Hypermetabolisme, Katabolisme dan

peningkatan konsumsi oksigen• Katekolamin ↑, Glucocortikoid ↑,

Glucagon↑, Pengeluaran sitokin , produksi protein fase akut

Respon metabolik pada trauma

Page 7: Nutrisi Pada Pasien Kritis Yue

• Ebb phase : sesaat setelah stress hingga 24 - 48 jam

• Peningkatan aktivitas simpatis dan stimulasi Hipotalamus Pituitari axis

• Hypometabolism dan penurunan konsumsi oksigen

CO ↓, Konsumsi O2 ↓, Tekanan darah ↓, Perfusi jaringan ↓, suhu tubuh ↓, laju metabolisme ↓

Respon metabolik pada stress

Page 8: Nutrisi Pada Pasien Kritis Yue

Respon Metabolik terhadap StressRespon Keuntungan fisiologis Resiko potensial

Katabolisme Protein Kebutuhan subtrate fase akut terpenuhi, glukoneogenesis, penyembuhan luka, fungsi imun

HypoalbuminemiaKehilangan jaringan fungsional

Hyperglycemia Pemenuhan substrat HyperglikemiaDisfungsi imunOsmotic diuresisHyperosmolaritasGlikosilasi protein

Retensi Na dan air Menjaga intravasc volume

HypoNaHypervolumiaEdema paruCHFhypoKHypo Mg

Page 9: Nutrisi Pada Pasien Kritis Yue

Respon Keuntungan fisiologis Resiko potensial

Peningkatan HR dan CO Memelihara perfusi organ

Peningkatan kerja jantungPeningkatan iskemi miokardaritmia

Hypercoagulability dan peningkatan agregasi trombosit

Hemostasis Trombosis mikrovaskularTrombosis vena dalamEmboli paru

Peningaktan tonus simpatis

Peningkatan COPeningkatan tersedianya substrat

Peningkatan iritabilitas miokardHyperglikemiaResistensi insulinShunting aliran darah menuju organ sentral ( menjauhi GIT )

Page 10: Nutrisi Pada Pasien Kritis Yue

Early Detection of Malnutrition

Patients at risk:

History of chronic diseases

Psychiatric disorders

Gastrointestinal diseases

Chronic renal insufficiency

Impaired immune functionTrauma/surgery

CancerDiabetesElderlyChronic renal failureCOPD

Page 11: Nutrisi Pada Pasien Kritis Yue

Assessmen Nutrisi

• Mengumpulkan dan mengevaluasi kondisi klinis, diet , komposisi tubuh dan data biokimiawi

• Klasifikasi pasien dalam status nutrisi : nutrisi baik atau malnutrisi

• Tujuan : identifikasi pasien at risk untuk mengurangi : komplikasi, kegagalan terapi, problem fisiologis dan biaya pemeliharaan kesehatan

Page 12: Nutrisi Pada Pasien Kritis Yue

Screening nutrisi

• Peningkatan atau penurunan BB > 10 % dari berat badan biasanya dalam 6 bulan atau penurunan BB > 5% dalam 1 bulan

• Intake oral tidak adekuat

Page 13: Nutrisi Pada Pasien Kritis Yue

Assessmen Nutrisi

• Parameter Komposisi Tubuh ( BB ,TB ,BMI: bb/tb ², lipatan kulit pada trisep atau subscapular, mid arm circumference

• Parameter Biokimiawi• Subjective Global Assessment

Page 14: Nutrisi Pada Pasien Kritis Yue

Parameter biokimiawi

Resiko

Serum albumin < 3,5 g/dl

Total lymphocyte count < 1500 cell/mm³Serum Transferrin < 140 mg/dL

Serum Pre Albumin < 17 mg/ dL

TIBC < 250 mcg/ dL

Serum Cholesterol < 150 mg/dL

Page 15: Nutrisi Pada Pasien Kritis Yue

Status Gizi• Pemeriksaan Fisik :

– Keadaan Umum: kulit,rambut,kuku (stomatitis angularis,fisura kulit ,edema)

– Berat Badan:• Berat badan ideal, bila BB/BBI X 100 %

– 80-90 % ringan– 79-70% sedang– 0-69% berat

• Bila diketahu berat badan sebelumnya :– < 10 % = ringan– 10-20 % = sedang– >20 % = berat

– Antopometri :TFC ( Pr :15,8 mm, Wnt 8,3 mm) AMC (pr 24,8 cm, Wnt 21 cm)

– Laboratorium (Serum albumin,transferin)

Page 16: Nutrisi Pada Pasien Kritis Yue

Menentukan kebutuhan kalori

• BEE : Harris Benedict Equation Laki laki : 66,47 + ( 13,75 X BB ) + (5 x TB ) – (6,76x umur ) Perempuan : 655,1 + ( 9,56x BB )+ ( 1,85 x TB ) – ( 4,67 x umur )• Stress faktor

• Corrected energy requirement : BEEx stress faktor x 1,25

Post op ( tanpa komp ) 1,0 – 1,1

Fraktur tulang panjang 1,15 – 1,3

Kanker 1,1 – 1,3

Peritonitis/sepsis 1,1 -1,3

Infeksi berat /multi trauma 1,2 -1,4

MODS 1,2 – 1,4

Luka bakar 1,2 – 2,0

Page 17: Nutrisi Pada Pasien Kritis Yue

• Rule of thumb : 25 – 30 kcal/kg BB/hari

Menentukan kebutuhan kalori

Page 18: Nutrisi Pada Pasien Kritis Yue

Kebutuhan nutrient• Protein : sehat 0,8 -1,0 g/kg/hari ,stress 1,0 – 2,0 g/kg/hari 20 – 30 % dari total kalori• Karbohidrat : 50 – 60 % total kalori .1- 5 mg/kg BB/min.

100g/hari untuk mencegah ketosis• Lemak : 20 – 35 % total kalori , 1 g -1,5 g/kg/hari Essensial fatty acid :linoleic acid 2 – 7 g/hari Pada beberapa kondisi tertentu : 45 % untuk glycemic control dan mengurangi produksi CO2• Vitamin• Mineral• Water : 30 cc/kg/hari

Page 19: Nutrisi Pada Pasien Kritis Yue

Karbohidrat• Dextrose, memberi 3.4 kcal/g, kisaran

konsentrasi antara 2.5 – 70%, Gula alkohol gliserol jarang dipakai

• Kebutuhan minimum dextrose adalah 1 mg/kg/menit (sekitar 100 g/hari pada 70 kg laki-laki dewasa).

• Maksimum karbohidrat yang ditoleransi 5-7 mg/kg/menit.

• glukose dipertahankan < 100 mg/dL untuk mencegah komplikasi

Page 20: Nutrisi Pada Pasien Kritis Yue

Protein• Asam amino crystalline adalah sumber

utama protein yang dipakai sebagai formula NP yang memberi 4 kcal/g

• seimbang adalah campuran asam amino essensial dan non-essensial berkisar antara konsentrasi 3-20%

• secara umum dianjurkan agar pasien memperoleh 80-150 kcal per-gram nitrogen

Page 21: Nutrisi Pada Pasien Kritis Yue

Lipid

• Sumber lipid dari minyak kedelai atau sebagian kombinasi minyak kedelai dan safflower

• Tiap gram lipid memberi 9 kcal. Emulsi tersedia dalam larutan 10% (1,1 kcal/ml), 20% (2 kcal/ml) dan 30% (3 kcal/ml).

• pemberian tidak melebihi dari 2.5 gram/ kg/24 jam pada dewasa

Page 22: Nutrisi Pada Pasien Kritis Yue

Sumber energi

• Karbohidrat : lipid =70 :30 atau 60:40• Karbohidrat :fruktosa-glukosa-xylitol• Do maksimal (gr/kg/hari)

– Fruktosa 3– Xylitol 1.5– Sorbitol 3– Maltose 1.5

Page 23: Nutrisi Pada Pasien Kritis Yue

Menghitung kebutuhan Protein

• Konsumsi nitrogen X 6,25– Nitrogen =ureum urine 24 jam x 28 + 4000

• Perbandingan dengan kalori– Tanpa stres metabolik

• Protein (AA) 1gr/kg/hari tiap 30 kcal/kg/hari– Stres metabolik

• Protein (AA) 2 gr/kg/hari tiap 40 kcal/kg/hari• Cara Long et all

Page 24: Nutrisi Pada Pasien Kritis Yue

• Cara Long et all– 16 % dari energi total dari protein

(4 kcal =1 gr protein)– Jumlah nitrogen = kebutuhan energi total :150

(6.25 gr nitrogen = 1 gr protein)

Page 25: Nutrisi Pada Pasien Kritis Yue

Cairan dan Elektrolit

• 60 %BB = 40 % intrasel dan 20 % ekstrasel (15 % interstisial dan 5 % intravas)

• Kebutuhan :– Dewasa :

• Air :30-35 cc/kg (kenaikan 1o C ditambah 10-15 %)• Na :1,5 mEq/kg, K :1mEq/kg

Page 26: Nutrisi Pada Pasien Kritis Yue

Kebutuhan lemak

• 1-3 gr/kg BB/hari• Sebaiknya dalam lipid 20% osmolaritas

rendah

Page 27: Nutrisi Pada Pasien Kritis Yue

Teknik & skema

• 20 Jam I ebb-phase, peningkatan Kortisol,katekolamin dan glikogen– Dosis tidak diberikan penuh

• Selanjutnya flow-phase, penurunan stres hormon– Bila GDS<200 mg%,mulai diberikan dosis

penuh

Page 28: Nutrisi Pada Pasien Kritis Yue

Rute Pemberian

• Vena perifer• Vena central

– Cairan osmotik tinggi>900 mmol– Lama >2mgg

Page 29: Nutrisi Pada Pasien Kritis Yue

Tahap Pemberian

• 24-48 jam :terapi air dan elektrolit• 48-96 jam : TNPE• Hari I 25 %,hari II 50 %,III 75 % hari IV

100 %dari kebutuhan• Asam Amino jgn diberikan hari I,

selanjutnya diberikan dengan memenhui kalori

Page 30: Nutrisi Pada Pasien Kritis Yue

• Parenteral ke-enteral : dimulai dengan kekuatan penuh 10-50 ml/jam

• Setelah pipa makanan dapat diterima dan memberi lebih dari 60% kebutuhan energi dan 100% kebutuhan cairan maka NP dapat dihentikan

• Parenteral ke-oral : bila pasien transisi dari parenteral menuju oral, maka masukan oral dapat dimulai dari cairan bening dan kemudian ditingkatkan bertahap menuju diet selayaknya sesuai toleransi

Page 31: Nutrisi Pada Pasien Kritis Yue

Choosing the Feeding Site

Can the GI tract be used?

No Yes

Tube feeding for more than 6 weeks?

No Yes

Nasoenteric Tube

Risk for pulmonary aspiration?

YesNo YesNo

Nasogastric Tube Jejunostomy

Parenteral Nutrition

Enterostomy Tube

Nasoduodenalor nasojejunal tube

Gastrostomy

Page 32: Nutrisi Pada Pasien Kritis Yue

• Indikasi : pasien tidak mau atau tidak mampu mengkonsumsi nutrisi secara adekuat.

( anoreksia, coma, sepsis, trauma,transisi dari NPE )

• Kontraindikasi : Absolut : obstruksi intestinal,ileus dengan

distensi , ketidak mampuan absorbsi intestinal komplit.

Relatif : nyeri post prandial, short bowel syndrome, muntah hebat, diare hebat

Rute nutrisi : Enteral

Page 33: Nutrisi Pada Pasien Kritis Yue

Nasogastric Post pyloric :Nasoduodenal, nasojejunal :

gastroparesisGastrostomy : gangguan mekanik pada

cavum oris – esofagus, resiko aspirasi

Page 34: Nutrisi Pada Pasien Kritis Yue

Gastrostomy

Page 35: Nutrisi Pada Pasien Kritis Yue

Feeding pump

Page 36: Nutrisi Pada Pasien Kritis Yue

• Memberikan nutrisi pada vili pada usus dan menjaga intregritas GIT( feeding the gut )

• Perfusi pada GIT membaik• Mengurangi translokasi bakteri• Lebih murah dibanding NPE• Komplikasi lebih sedikit dibanding NPE

Keuntungan Nutrisi Enteral

Page 37: Nutrisi Pada Pasien Kritis Yue

• Indikasi : GIT non fungsi, tidak memungkinkan memakai GIT, mengistirahatkan GIT

• Kontraindikasi : Mampu mengabsorbsi nutrisi secara adekuat melalui oral atau enteral, hemodinamik tidak stabil

Rute Nutrisi : Parenteral

Page 38: Nutrisi Pada Pasien Kritis Yue

Parsial NPE : kombinasi antara enteral dan parenteral untuk mencapai kebutuhan nutrisi

Total NPE : seluruh kebutuhan nutrisi dipenuhi melalui rute parenteral untuk pasien yang tidak boleh PE ( operasi usus reseksi anastomose , pancreatitis akut, perdarahan saluran cerna masif )

Rute nutrisi : Parenteral

Page 39: Nutrisi Pada Pasien Kritis Yue

• Jalur vena : perifer untuk cairan < 700 mOsm/kg dan jalur vena sentral untuk cairan > 700 mOsm/kg

• Monitoring : Metabolik : Glukosa, balans cairan dan

electrolit, fungsi ginjal dan hepar, trigliserida dan cholesterol.

Page 40: Nutrisi Pada Pasien Kritis Yue
Page 41: Nutrisi Pada Pasien Kritis Yue
Page 42: Nutrisi Pada Pasien Kritis Yue

• Kateter related : Pemasangan : pneumothorak,

hematotorak, emboli udara, puncture arteri , cedera syaraf

Mekanikal : phlebitis ,trombosis, emboli, oklusi kateter

Infeksi : infeksi pada tempat insersi , kolonisasi, bakteremia, sepsis.

Komplikasi NPE

Page 43: Nutrisi Pada Pasien Kritis Yue

• Metabolik : hyper/hypoglikemia, imbalans elektrolit, azotemia, gangguan keseimbangan asam basa

• Gastrointestinal : gangguan fungsi liver

Page 44: Nutrisi Pada Pasien Kritis Yue

Sindroma Refeeding • Sindroma ini berhubungan dengan pergeseran

metabolik dan fisiologi elektrolit dan mineral (misal : phospor, Mg, K) yang terjadi sebagai akibat tunjangan nutrisi agressif (1,15).

• Tanda dan gejalanya termasuk kelesuan, lethargi, kelemahan otot, edema, aritmia jantung dan hemolisis.

• Pasien dengan risiko terbesar adalah mereka dengan cadangan nutrien terbatas akibat dari penyakit atau pengobatan medis.

• Dimulai dengan 20 kcal/kg formula/hari dan formula NP lanjut secara perlahan

Page 45: Nutrisi Pada Pasien Kritis Yue

PerencanaanMenilai Status gizi

Hitung kebutuhan nutrisi

Pilih komposisi

Teknik&cara

Monitor efek & komplikasi

Page 46: Nutrisi Pada Pasien Kritis Yue

Kesimpulan• Malnutrisi berhubungan dengan : peningkatan

komplikasi, pemanjangan masa rawat, biaya perawatan meningkat , angka kematian meningkat

• Assessmen nutrisi dan perencanaan pengelolaan nutrisi dilakukan dini

• Pada kondisi kritis : nutrisi diperlukan untuk mempertahankan hidup, kebetuhan energi dan nutrient disesuaikan dengan kondisi klinis

Page 47: Nutrisi Pada Pasien Kritis Yue

• Pemenuhan nutrisi diberikan secara enteral maupun parenteral namun diutamakan pemberian enteral

• Pemantauan terhadap keberhasilan terapi nutrisi dan komplikasi yang timbul

Page 48: Nutrisi Pada Pasien Kritis Yue

Case 1

Wanita 36 th multiple trauma, hemodinamik stabil, terpasang NGT terpasang ai ileus ( produk 1,2 L/hari ) tidak ada disfungsi organ., BB 70 kg TB 175 cm . Kadar elektrolit dn gula darah normal.

Kebutuhan energi : Kebutuhan cairan :Kebutuhan protein :Kebutuhan KBH :Kebutuhan Lemak :Kebutuhan elektrolit :

Page 49: Nutrisi Pada Pasien Kritis Yue

• Pilihan jalur nutrisi• Pilihan nutrisi

Page 50: Nutrisi Pada Pasien Kritis Yue

Case 2 • Laki laki 65 th, MRS karena stroke . BB 58 . TB

165 . Fungsi ginjal normal , elektrolit dan kadar glukosa darah normal. Hemodinamik stabil.

• Kebutuhan energi• Kebutuhan cairan• Kebutuhan protein• Kebutuhan kbh• Kebutuhan lemak• Kebutuhan mineral dan vitamin

Page 51: Nutrisi Pada Pasien Kritis Yue

• Jalur nutrisi• Komplikasi yang mungkin timbul.