Blok 17 : NeuropsikiatriTUGAS JURNALPENYAKIT PARKINSON

OLEH:

Tannia Rizkyka IrawanH1A012059

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAMNUSA TENGGARA BARAT2015

BAB 1PENDAHULUANPada episode stroke tahap akut sekitar 30-50 % pasien mangalami disfagia atau kesulitan menelan. Pasien dalam keadaan stroke rawan mengalamai dehidrasi, malnutrisi, serta resiko pneumonia aspirasi pun dapat ditemukan. Oleh karena itu, angka mortalitas, komplikasi, dan morbiditas nya lebih tinggi pada pasien dengan disfagia dibandingkan dengan yang tidak mengalami disfagia. Berdasarkan kepentingan prognosis pasien di masa depan, maka perlu dilakukan deteksi dini pada stroke yang menyebabkan disfagia serta perlunya penanganan nutrisi yang adekuat pada pasien (Foley et al, 2013).

BAB IIISI

Definsi StrokeDefinisi stroke menurut World Health Organization (WHO) adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global), dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih, dapat menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain selain vaskuler (Mahmuda, 2014).

Stroke dibagi menjadi dua yakni Stroke Infark dan Stroke Hemoragik sekitar 2/3 kasus stroke merupakan kasus stroke infark. Stroke infark trombotik adalah stroke yang disebabkan oleh karena adanya oklusi pembuluh darah yang disebabkan oleh karena adanya thrombus (Asriningrum et al. 2011) sedangkan Stroke infark emboli adalah iskemia otak yang disebabkan oleh emboli (Asriningrum et al. 2011). Untuk strokehemoragk juga dibagi menjadi dua yakni Perdarahan Sub Arachnoid (PSA) dan Perdarahan Intraserebral (PIS)

Epidemologi Stroke adalah penyebab kematian ketiga setelah penyakit jantung dan kanker. Di Amerika terdapat sekitar 700.000 kasus stroke setiap tahunnya, 600.000 diantaranya stroke infark dan 100.000 lainnya stroke perdarahan. Belum ada angka pasti penderita stroke di Indonesia (Asriningrum et al. 2011). Perdarahan Intraserebral terjadi 10-15 % dari kejadian stroke. Insidesnsinya 10-20 kasus per 100.000 penduduk di dunia, dan meningkat dengan bertambahnya usia. Sering kali pada laki-laki (Margono & Djohan, 2011), sedangkan perdarahan subarachnoid (PSA) menyerang 5% dari semua kasus stroke dan menyerang hampir 30.000 penduduk Amerika tiap tahun. Studi internasional yang dilakukan oleh WHO menunjukkan insiden PSA bervariasi di tiap Negara , mulai dari 2 kasus per 10.000 penduduk Cina hingga 22,5 kasus per 100.000 penduduk Finlandia. Insiden PSA meningkat seiring dengan bertambahnya usia. Kejadian PSA serig kali terjadi pada rentang usia 40-50 tahun. Akan tetapi PSA juga bia terjadi pada usia anak-anak dan lanjut usia. Bila ditinjau dari jenis kelamin, PSA 1,6 kali lebih sering terjadi pada wanita. Berbagai studi menduga bahwa perbedaan jenis kelamin terkait dengan perbedaan status hormonal. Ras Amerika berkulit hitam lebih beresiko mengalami PSA dibandingkan mereka yang berkulit putih (Margono & Wardah, 2011). Angka Mortalitas PSA sangat tinggi sekitar 25-50 % . Speuluh persen penderita PSA meninggal sebelum mendapatkan perawatan di rumah sakit. Bahkan beberapa studi meneyebutkan bahwa 25% penderita PSA meninggal dalam 24 jam pertama (Margono & Wardah, 2011).

EtiologiSecara umum, penyebab stroke adalah trauma dan gangguan organik. Namun beberapa faktor risiko terjadinya stroke, baik hemoragik maupun non hemoragik. Kelompok faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi merupakan kelompok faktor risiko yang ditentukan secara genetik atau berhubungan dengan fungsi tubuh yang normal sehingga tidak dapat dimodifikasi. Yang termasuk kelompok ini antara lain usia, jenis kelamin, ras, riwayat stroke dalam keluarga, serta riwayat serangan transient ischemic attack atau stroke sebelumnya (Hinkle, 2007) Kelompok faktor risiko yang dapat dimodifikasi merupakan akibat dari gaya hidup seseorang dan dapat dimodifikasi, yang meliputi hipertensi, diabetes mellitus, dislipidemia, penyakit jantung, merokok, alkohol, obesitas, dan penggunaan kontrasepsi oral (Trent, 2011; Nuartha 2011). Maka dari itu diperlukan nya terapi non farmakologi yakni terapi nutrisi pada pasien dengan stroke guna mewujudkan pola hidup dan asupan makanan yang baik.

Tujuan Diet StrokeDiet stroke bertujuan untuk memberikan makanan yang cukup untuk memenuhi kebutuhan gizi pasien dengan memperhatikan keadaan dan komplikasi penyakit.Memperbaiki keadaan stroke seperti disfagia, pneumonia, kelainan ginjal, dan dekubitus serta mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit (Almatsier, 2010).Manfaat Diet StrokeDiet stroke adalah diet khusus yang diberikan kepada pasien stroke. Diet yang diberikan ada empat macam yaitu diet stroke I, IIA, IIB dan IIC. Melalui diet stroke ini diharapkan mampu memperbaiki keadaan stroke seperti disfagia, dekubitus, dan kelainan penyakit lainnya, memberikan makanan secukupnya untuk memenuhi kebutuhan gizi pasien, mencegah komplikasi, mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit, mempercepat tingkat kesembuhan pasien, serta memperbaiki keadaan malnutrisi yang ada (Almatsier, 2010).Syarat Diet Stroke(Almatsier, 2010)1) Energi cukup, yaitu 25-45 kkal/kgBB. Pada fase akut energi diberikan 1100-1500 kkal/hari.2) Protein cukup yaitu 0,8-1 g/kgBB. Apabila pasien berada dalam keadaan gizi kurang, protein diberikan 1,2-1,5 g/kgBB. Apabila penyakit disertai komplikasi gagal ginjal kronik, protein diberikan rendah yaitu 0,6 g/kgBB.3) Lemak cukup, yaitu 20-25% dari kebutuhan energi total. Utamakan sumber lemak tidak jenuh ganda, batasi sumber lemak jenuh yaitu < 10% dari kebutuhan energi total. Kolesterol dibatasi < 300mg.4) Karbohidrat cukup, yaitu 60-70% dari kebutuhan energi total.5) Vitamin cukup, terutama vitamin A, ribovlavin, B6, asam folat, B 12, C, dan E.6) Mineral cukup, terutama kalsium, magnesium, dan kalium. Penggunaan natrium dibatasi denagan memberikan garam dapur maksimal 1,5 sendok teh/ hari (setara dengan + 5 gram garam dapur atau 2 g natrium).7) Serat cukup, untuk membantu menurunkan kadar kolesterol darah dan mencegah konstipasi.8) Cairan cukup, yaitu 6-7 gelas/hari, kecuali pada keadaan edema dan asites, cairan dibatasi, minuman hendaknya diberikan setelah selesai makan agar porsi makan dapat dihabiskan. Untuk pasien dengan disfagia, cairan diberikan secara hati-hati. Cairan dapat dikentalkan dengan gel atau guarcol .9) Bentuk makanan disesuaikan dengan keadaan pasien.10) Makanan diberikan dalam porsi kecil dan sering.

Penilaian Fungsi Menelan Pasien stroke harus di skrining seluruh resiko yang berpengaruh pada intake nutrisi nya saat hari partamamasuk rumah sakit. Jika pasien datang dalam kondisi stroke serta masih bisa makan dan menelan makanan namun beresiko tinggi malnutrisi, harus mendapatkan suplementasi nutrisi yang diberikan per-oral (Nikolaas AZ et al, 2014). Pasien stroke dengan disfagia harus di terapi dengan adekuat, dikarenakan adanya kemungkinan malnutrisi yang pada penelitian cohort, terjadi pada 24% pasien stroke.Malnurisi bisa disebabkan karena penurunan ambilan makanan, disabilitas dalam menelan, kondisi tidak sadar, disfungsi kogntif hingga kondisi depresi (Wirth et al, 2013)..

Metode yang dilakukan untuk mendeteksi kemampuan menelan pasien adalah (Wirth et al, 2013). Tes Menelan Air (WST)Berdasarkan guideline dari SIGN disarankan untuk melakukan WST dengan 50 ml airdan dilihat tanda tana aspirasinya. Jika pasien lulus tes WST maka diindikasikan untuk diteruskan terapi nutrisi per oral.Penilaian fungsi menelan ini paling tidak telah dilakukan dalam 24 jam pertama dan tidak lebih dari 72 jam (Foley et al, 2013).

Metode Pemberian NutrisiSekitar 10-30% dari seluruh pasien stroke menggunakan metode pemberian nutrisi dengan tabung selama fase inisial. Metode ini terutama sangat membantu apabila digunakan pada pasien stroke dengan penurunan kesadaran, disfagia, kelumpuhan karena sangat rawan terjadi malnutrisi. Pasien dengan penurunan kesadaran dan memakai alat bantu pernapasan seperti ventilator dapat menerima nutrisi via enteral, dan ketika sudah tidak memakai alat bantu pernapasan, pemberian makan melalui tabung dapat dimulai. Pasien dengan stroke akut yang tidak mampu untuk mendapatkan nutrisi dan cairan yang cukup secara oral seharusnya menggunakan selang nasogastrik dalam 24 jam pertama. Jika pasien tidak mentolerir terhadap penggunaan selang nasogastrik, pertimbangkan untuk menggunakan nasal bridle tube atau gastrostomy. Pasien tipe ini juga semestinya mendapatkan penilaian nutrisi dari tenaga kesehatan terlatih, termasuk mendapat monitoring dan saran nutrisi secara individu.8Keluhan kesulitan menelan yang menetap lebih dari 7 hari, membutuhkan pemberian nutrisi secara enteral melalui tabung (feeding tube). Pemberian nutrisi ini dimulai dalam 3 hari pertama sampai dengan satu minggu setelah pasien pertama mengeluhkan kesulitan menelan, jika pemberian nutrisi enteral sudah melebihi 28 hari, maka pemberian nutrisi melalui tabung nasogastrik dapat dipilih dan diterapkan hanya pada fase klinis yang stabil (setelah 14-28 hari). Hal ini berbeda jika pasien memakai alat bantu pernapasan, maka pemberian nutrisi harus dilakukan sejak awal dengan menggunakan percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) (Wirth et al, 2013). Tube feedingJika nutrisi pada fase akut pasien stroke tidak adekuat, maka nutrisi enteral dapat diberikan via nasogastric tube. Namun jika nasogastic tube ini trus menerus dilepaskan secara sengaja oleh pasien dan nutrisi masih diperlukan untuk lebih dari 14 hari maka penggantian nasogastric tube dengan PEG dapat dipertimbangkan. Selain PEG, penggunaan nasal loop (bridle) dapar dipertimbangkan agar fiksasi nya lebih kuat dan tidak cepat terlepas.

Sumber gambar : http://pen.sagepub.com/content/33/1/50/F4.expansion

Tahap Diet StrokeBerdasarkan tahapnya diet stroke dibagi menjadi 2 fase, yaitu (Almatsier, 2010):1. Fase akut (24- 48 jam)Fase akut adalah keadaan tidak sadarkan diri atau kesadaran menurun. Pada fase ini diberikan makanan parenteral(NPO/ nothing per oral) dan dilanjutkan dengan makanan erenteral(naso gastric tube / NGT). Pemberian makanan parenteral total perlu dimonitor dengan baik. Kelebihan cairan dapat menimbulkan edema serebral. Kebutuhan energi pada NPO total adalah AMB x 1 x 1,2; protein 1,5 g/kgBB; lemak maksimal 2,5 g/kgBB; dekstrosa maksimal 7 g/kg BB.2. Fase pemulihan Fase pemulihan adalah fase dimana pasien telah sadar dan tidak mengalami gangguan fungsi menelan (disfagia). Makanan diberikan diberikan per oral secara bertahap dalam bentuk makanan cair, makanan saring, makanan lunak , makanan biasa.Bila ada disfagia, makanan diberikan secara bertahap, sebagai gabungan makanan NPO, per oral , dan NGT sebagai berikut:a. NPOb. bagian per oral (bentuk semi padat) dan bagian melalui NGT.c. bagian per oral (bentuk semi padat) dan bagian melalui NGT.d. Diet per oral (bentuk semi padat dan semi cair) dan air melalui NGT e. Diet lengkap per oralTipe Diet StrokeDiet stroke terdiri dari diet stroke I, IIa, IIb, dan IIc. Dalam diet stroke ada beberapa makanan yang dianjurkan dan ada juga yang tidak dianjurkan (Tabel I). Diet stroke I diberikan kepada pasien dalam fase akut atau bila ada ganggguan fungsi menelan. Oleh karena itu diet stroke I berupa makanan yang lebih mudah ditelan yaitu makanan diberikan dalam bentuk cair kental atau kombinasi cair jernih dan cair kental yang diberikan peroral atau enteral melalui NGT (Naso Gastic Tube) sesuai dengan keadaan penyakit. Berbeda halnya dengan diet stroke II, diet stroke II diberikan kepada pasien pada fase pemulihan atau sebagai makanan perpindahan dari diet stroke I. bentuk makanan diet stroke II dapat berupa kombinasi cair jernih, cair kental, saring, lunak, dan biasa. Pemberian diet pada pasien stroke disesuaikan dengan penyakit penyertanya. Diet Stroke II dibagi menjadi diet stroke IIa, IIb, dan Iic (Almatsier, 2010). Tabel 1. Bahan Makanan yang Dianjurkan dan yang Tidak Dianjurkan pada Diet StrokeGolongan Bahan Makanan Dianjurkan Tidak Dianjurkan

Sumber Karbohidrat

Beras, kentang, ubi, singkong, terigu, hunkwe, tapioka, sagu, gula, madu, serta produk olahan yang dibuat tanpa garam dapur, soda/baking powder, seperti makaroni, mie, bihun, roti, biskuat, dan kue kering Produk olahan yang dibuat dengan garam dapur, soda/baking powder, kue-kue yang terlalu manis

Sumber Protein Hewani

Daging sapi dan ayam tidak berlemak, ikan, telur, susu skim, dan susu penuh dalam jumlah terbatas

Daging sapi dan ayam berlemak, jerohan, otak, hati, ikan banyak duri, susu penuh, keju, es krim, dan produk olahan protein hewani yang diawet seperti daging asap dan dendeng

Sumber Protein Nabati Semua kacang-kacangan dan produk olahan yang dibuat dengan garam dapur, dalam jumlah terbatas Semua produk olahan kacang-kacangan yang diawet dengan garam natrium atau digoreng

Sayuran

Sayuran berserat sedang dimasak, seperti bayam, kangkung, kacang panjang, labu siam, tomat, taoge, dan wortel

Sayuran menimbulkan gas (sawi, kol, kembang kol, lobak), sayuran berserat tinggi (daun singkong, katuk, melinjo, dan sayuran mentah

Buah-buahan Buah segar, dibuat jus atau disetup seperti pisang, pepaya, jeruk, mangga, nenas, dan jambu biji (tanpa bahan pengawet) Buah yang menimbulkan gas seperti nangka dan durian, buah yang diawet dengan natrium seperti buah kaleng dan asin

Sumber Lemak

Minyak jagung dan minyak kedelai, margarin dan mentega tanpa garam yang digunakan untuk menumis atau setup, santan encer Minyak kelapa sawit, margarin dan mentega biasa, santan kental, krim, dan produk gorengan

Minuman

Teh, kopi, cokelat dalam jumlah terbatas, encer susu skim dan sirup Teh, kopi, cokelat dalam jumlah terbatas, dan kental minuman bersoda dan alkohol

a. Diet Stroke IDiet stroke I memiliki bahan makanan tersendiri (Tabel 2) dimana masing-masing bahan makanan pada diet stroke tipe I memiliki nilai gizi tersendiri untuk diberikan pada pasien stroke (Tabel 3).

Tabel 2. Bahan Makanan pada Diet Stroke IBahan MakananBerat (gram)URT

Maizena 255 sendok makan

Telur ayam 501 butir

Susu penuh bubuk 255 sendok makan

Susu skim bubuk12024 sendok makan

Buah 1202 potong sedang papaya

Minyak jagung 202 sendok makan

Gula pasir 10010 sendok makan

Cairan1500 ml6 gelas

Tabel 3. Nilai Gizi pada Bahan Makanan Diet Stroke I.

Kandungan Zat GiziDiet Stroke I

Energi (kkal)1361

Protein (g)56

Lemak (g)34

Lemak Jenuh (g)8,4

Karbohidrat (g)211

Kalsium (mg)1869

Besi (mg)6,1

Vitamin A (RE)1573

Tiamin (mg)0,6

Vitamin C (mg)166

Kolesterol (mg)213

b. Diet Stroke II Diet stroke II dibagi dalam tiga tahap, yaitu diet stroke II A berupa makanan cair dan bubur saring (1700 kkal), diet stroke II B berupa makanan lunak (1900 kkal) dan diet stroke II C berupa makanan biasa (2100 kkal).Tabel 4.Bahan Makanan untuk Makanan Biasa dalam Sehari pada Diet Stroke IBahan MakananDiet Stroke II A Diet Stroke II B Diet Stroke II C

Berat (g)URTBerat (g)URTBerat (g)URT

Beras Tepung Beras Maizena Telur Ayam Ikan Tempe Sayuran Pepaya Minyak Jagung Gula pasir Gula merah Susu skim bubuk - 125 20 50 75 50 100 300 25 40 25 80

-20 sdm 4 sdm 1 btr 1 ptg bsr 2 ptg bsr 1 gls 3 ptg sdg 2 sdm 4 sdm 2 sdm 16

200- 20 50 100 100 150 200 30 50 - 40 4 gls tim - 4 sdm 1 btr 2 ptg sdg 4 ptg sdg 1 gls2 ptg sdg 3 sdm 5 sdm - 8 sdm

250- 20 50 100 100 200 200 35 30 - 40 3 gls nasi - 4 sdm 1 btr 2 ptg sdg 4 ptg sdg 2 gls 2 ptg 3 sdm 3 sdm - 8 sdm

Tabel 5. Nilai Gizi Bahan Makanan untuk Diet Stroke II berdasarkan Jenis DietnyaKandungan GiziDiet Stroke II ADiet Stroke II BDiet Stroke II C

Energi (kkal) 1718 1917 2102

Protein (g) 69 73 78

Lemak (g) 41 5,8 52 59

Lemak Jenuh (g) 272 7,3 8

Karbohidrat (g) 1296 293 318

Kalsium (mg) 15,9 835 862

Besi (mg) 6705 19,6 20,6

Vitamin A (RE) 0,8 8940 11458

Tiamin (mg) 272 0,8 0,9

Vitamin C (mg) 258 213 232

Kolesterol (mg) 273 273

Penatalaksanaan Umum Nutrisi di Ruang Rawata. Nutrisi enteral paling lambat sudah harus diberikan dalam 48 jam, nutrisi oral hanya boleh diberikan setelah hasil tes fungsi menelan baik.b. Bila terdapat gangguan menelan atau kesadaran menurun, makanan, nutrisi diberikan melalui pipa nasogastrik.c. Pada keadaan akut, kebutuhan kalori sebesar 25-30 kal/kgBB/hari dengan komposisi : Karbohidrat 30-40 % dari kebutuhan kalori Lemak 25-35 % (pada gangguan nafas dapat lebih tinggi 35-55%) Protein 20-30% (pada saat stress kebutuhan protein 1,4 - 2,0 g/kgBB/hari, pada gangguan fungsi ginjal < 0,8 gram/kgBB/hari)d. Apabila kemungkinan pemakaian pipa nasogastrik diperkirakan lebih dari 6 minggu, pertimbangkan untuk gastrostomi.e. Pada keadaan tertentu, yaitu nutrisi enteral tidak memungkinkan, dukungan nutrisi boleh diberikan secara parenteral.Perhatikan diet pasien yang tidak bertentangan dengan pemberian obat-obatan yang diberikan. Contohnya hindarkan makanan yang banyak mengandung vitamin K pada pasien yang mendapat warfarin (Almatsier, 2010).

BAB IIIPENUTUPKesimpulanTerapi nutrisi pada pasien stroke harus diawali dengan skrining terhadap kemampuan pasien alam menelan, evaluasi kesadaran pasien untuk mencegah bahaya pneumonia aspirasi, serta mengetahui resiko malnutrisi agar penanganan dengan terapi nutrisi yang sehubungan dengan metode pemberian makanan nya apakah melalui NGT atau per oral bisa dipertimbangkan. Selain metode pemberian yang harus diperhatikan adalah intake karbohidrat, protein, lemak yang memadai, serta mempertimbangkan kondisi pasien selain dari stroke, misalnya diabetes mellitus dan hipertensi. Sehingga menu diet nya juga dapat menyesuaikan keadaan psien itu sendiri.

Daftar PustakaAlmatsier S, 2010. Penuntun Diet Edisi Terbaru hal. 164-173. Jakarta: Gramedia Pustaka Utama.

Foley N et al, 2013. Nutritional Interventions Following Stroke. Journal of Evidance Based Review in Stroke Rehabilitation. Accessed on April 20th 2015. Available at http://www.ebrsr.com/sites/default/files/Chapter16_Nutrition_FINAL_16ed.pdf

Hinkle, JL. Guanci, MM. 2007. Acute Ischemic Stroke Review. J Neurosci Nurs. 39 (5): 285-293, 310.Accessed on 20th April 2015. Available at http://www.laveccs.org/biblioteca/file/aie.pdf

Machfoed M.H et al (ed) Buku Ajar Ilmu Penyakit Saraf. Surabaya: Pusat Penerbitan dan Percetakan Unair, Hal. 173-187 Mahmudah R, 2014. Left Hemiparesis e.c Hemorrhagic Stroke. Medula 2014, 2 : 70- 79. Nuartha, AABN. Samatra, DPGP. Kondra, W. 2011. Penyakit Serebrovaskular. Dalam: Pedoman Diagnosis dan Terapi Penyakit Saraf. Lab/UPF Ilmu Penyakit Saraf FK UNUD/RSUP Denpasar Bali. Hlm: 31-43Trent MW, John T, Sung CT, Christopher GS, & Sthepen MT. 2011. Pathophysiology, treatment, animal and cellular models of human ischemic stroke. Molecular Neurodegeneration 6:11. Accessed on April 20th 2015. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21266064

Wirth R, Smoliner C, Jager M et al, 2013. Guideline Clinical Nutrition in Patients with stroke. Experimental and Transitional Stroke Medicine 5:14. Accessed on 20th April 2015. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4176491/