C. Rencana Keperawatan (NOC NIC)

Diagnosa NOC NICNyeri berhubungan dengan iskemik jaringan.Batasan karakteristik : - Laporan secara verbal atau

non verbal - Fakta dari observasi - Posisi antalgic untuk

menghindari nyeri - Gerakan melindungi - Tingkah laku berhati-hati- Muka topeng - Gangguan tidur (mata sayu,

tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)

- Terfokus pada diri sendiri - Fokus menyempit (penurunan

persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)

- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)

- Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan

NOC : - Pain Level, - pain control, - comfort level

Kriteria Hasil :- Mampu mengontrol nyeri (tahu

penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)

- Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri

- Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

- Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

- Tanda vital dalam rentang normal

Pain Management1. Lakukan pengkajian nyeri secara

komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien

4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri5. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau6. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan

lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau

7. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan

8. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan

9. Kurangi faktor presipitasi nyeri10. Pilih dan lakukan penanganan nyeri

(farmakologi, non farmakologi dan inter personal)

11. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi

12. Ajarkan tentang teknik non farmakologi13. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

nafas, nadi dan dilatasi pupil)- Perubahan autonomic dalam

tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)

- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)

Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)

14. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri15. Tingkatkan istirahat16. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan

dan tindakan nyeri tidak berhasil17. Monitor penerimaan pasien tentang

manajemen nyeri

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penekanan pada esofagus, kesulitan menelanBatasan Karakteristik :- Berat badan 20 % atau lebih di

bawah ideal - Dilaporkan adanya intake

makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)

- Membran mukosa dan konjungtiva pucat

- Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah

- Luka, inflamasi pada rongga

NOC :- Nutritional Status : food and

Fluid IntakeKriteria Hasil :- Adanya peningkatan berat badan

sesuai dengan tujuan- Berat badan ideal sesuai dengan

tinggi badan- Mampu mengidentifikasi

kebutuhan nutrisi- Tidak ada tanda tanda malnutrisi- Tidak terjadi penurunan berat

badan yang berarti

Nutrition Management1. Kaji adanya alergi makanan2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.

3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe

4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C

5. Berikan substansi gula6. Yakinkan diet yang dimakan mengandung

tinggi serat untuk mencegah konstipasi7. Berikan makanan yang terpilih ( sudah

dikonsultasikan dengan ahli gizi)8. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan

makanan harian.9. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat

setelah mengunyah makanan - Dilaporkan atau fakta adanya

kekurangan makanan - Dilaporkan adanya perubahan

sensasi rasa - Perasaan ketidakmampuan

untuk mengunyah makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan

makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau

tanpa patologi - Kurang berminat terhadap

makanan- Pembuluh darah kapiler mulai

rapuh - Diare dan atau steatorrhea - Kehilangan rambut yang

cukup banyak (rontok) - Suara usus hiperaktif- Kurangnya informasi,

misinformasi

10. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi11. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan

nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring1. BB pasien dalam batas normal2. Monitor adanya penurunan berat badan3. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa

dilakukan4. Monitor interaksi anak atau orangtua selama

makan5. Monitor lingkungan selama makan6. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak

selama jam makan7. Monitor kulit kering dan perubahan

pigmentasi8. Monitor turgor kulit9. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan

mudah patah10. Monitor mual dan muntah11. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan

kadar Ht12. Monitor makanan kesukaan13. Monitor pertumbuhan dan perkembangan14. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan

jaringan konjungtiva15. Monitor kalori dan intake nuntrisi16. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik

papila lidah dan cavitas oral.

17. Catat jika lidah berwarna magenta, scarletAnsietas berhubungan dengan interpretasi yang salah dan prosedur pembedahanBatasan Karakteristik :- Gelisah- Insomnia- Resah- Ketakutan- Sedih- Fokus pada diri- Kekhawatiran- Cemas

NOC :- Anxiety control- CopingKriteria Hasil :- Klien mampu mengidentifikasi

dan mengungkapkan gejala cemas

- Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas

- Vital sign dalam batas normal- Postur tubuh, ekspresi wajah,

bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan

Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)1. Gunakan pendekatan yang menenangkan 2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap

pelaku pasien3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang

dirasakan selama prosedur4. Temani pasien untuk memberikan keamanan

dan mengurangi takut5. Berikan informasi faktual mengenai

diagnosis, tindakan prognosis 6. Dorong keluarga untuk menemani anak7. Lakukan back / neck rub8. Dengarkan dengan penuh perhatian9. Identifikasi tingkat kecemasan 10. Bantu pasien mengenal situasi yang

menimbulkan kecemasan11. Dorong pasien untuk mengungkapkan

perasaan, ketakutan, persepsi12. Instruksikan pasien menggunakan teknik

relaksasi13. Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

Ketidakefektifan bersihan Jalan Nafas Batasan Karakteristik :

- Dispneu, Penurunan suara nafas

- Orthopneu

NOC : - Respiratory status : Ventilation- Respiratory status : Airway

patency- Aspiration Control

Airway Management1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift

atau jaw thrust bila perlu2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan

ventilasi3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat

- Cyanosis- Kelainan suara nafas (rales,

wheezing)- Kesulitan berbicara- Batuk, tidak efekotif atau

tidak ada- Mata melebar- Produksi sputum- Gelisah- Perubahan frekuensi dan

irama nafas

Kriteria Hasil :- Mendemonstrasikan batuk efektif

dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

- Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

- Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas

jalan nafas buatan 4. Pasang mayo bila perlu5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara

tambahan8. Lakukan suction pada mayo9. Berikan bronkodilator bila perlu10. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl

Lembab11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan

keseimbangan.12. Monitor respirasi dan status O2

Resiko infeksi b.d prosedur invasif

NOC : - Immune Status- Knowledge : Infection control- Risk control

Kriteria Hasil :- Klien bebas dari tanda dan

gejala infeksi- Mendeskripsikan proses

penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya,

- Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya

Infection Control (Kontrol infeksi)1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien

lain2. Pertahankan teknik isolasi3. Batasi pengunjung bila perlu4. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci

tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien

5. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan

6. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan

7. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat

infeksi- Jumlah leukosit dalam batas

normal- Menunjukkan perilaku hidup

sehat

pelindung8. Pertahankan lingkungan aseptik selama

pemasangan alat9. Ganti letak IV perifer dan line central dan

dressing sesuai dengan petunjuk umum10. Gunakan kateter intermiten untuk

menurunkan infeksi kandung kencing 11. Tingktkan intake nutrisi12. Berikan terapi antibiotik bila perlu