Aplikasi NANDA, NIC dan NOC Pneumonia

NoDiagnosa KeperawatanTujuanRencana Keperawatan

1.Bersihan jalan napas tidak efektif b.d obstruksi jalan nafas / peningkatan sekresi trakheobronkheal.

Batasan karakteristik :-Dispneu-Orthopneu-Sianosis-Ronkhi / krepitasi-Kesulitan berbicara-Batuk tidak efektif atau tidak ada-Mata melebar-Produksi sputum me-ningkat-Gelisah-Perubahan frekuensi dan irama napas

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x 24 jam jalan napas klien efektif, dengan kriteria :

Status Respirasi : Patensi Jalan Nafas (0410) :-Suara napas bersih-Tidak ada sianosis-Tidak sesak napas / dispneu-Irama napas dan frekuensi napas dalam rentang normal-Klien tidak merasa ter-cekik-Tidak ada sianosis-Tidak gelisah-Sputum berkurang

Status Respirasi : Ventilasi (0403)-Mendemonstrasikan ba-tuk efektif-Suara nafas yang bersih-Tidak ada sianosis-Tidak ada dispneu (mam-pu bernafas dengan mudah)-Tidak ada pursed lips

Airway Suctioning (3160)1Pastikan kebutuhan suctioning2Auskultasi suara napas sebelum dan sesudah suctioning3Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning4Meminta klien napas dalam sebelum suctioning5Berikan oksigen dengan kanul nasal untuk memfasilitasi suctioning na-sotrakheal6Gunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan7Anjurkan klien napas dalam dan istirahat setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakheal8Monitor status oksigen pasien9Hentikan suction apabila klien me-nunjukkan bradikardi

Airway manajemen ( 3140)1.Buka jalan napas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu2.Posisikan klien untuk memaksi-malkan ventilasi3.Identifikasi pasien perlunya pema-sangan jalan napas buatan4.Pasang mayo bila perlu5.Lakukan fisioterapi dada bila perlu6.Keluarkan secret dengan batuk atau suction7.Auskultasi suara napas , catat adanya suara nafas tambahan8.Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu9.Monitor respirasi dan status oksigen

Cough Enhancement (3250)1Monitor fungsi paru-paru, kapasitas vital, dan inspirasi maksimal2Dorong pasien melakukan nafas dalam, ditahan 2 detik lalu batuk 2-3 kali3Anjurkan klien nafas dalam beberapa kali, dikeluarkan dengan pe-lan-pelan dan batukkan di akhir ekspirasi

Terapi Oksigen (3320)1.Bersihkan secret di mulut, hidung dan trakhea / tenggorokan2.Pertahankan patensi jalan nafas3.Jelaskan pada klien / keluarga ten-tang pentingnya pemberian oksigen4.Berikan oksigen sesuai kebutuhan5.Pilih peralatan sesuai kebutuhan :kanul nasal 1-3 l/mnt, head box 5-10 l/mnt,dll6.Monitor aliran oksigen7.Monitor selang oksigen8.Cek secara periodik selang oksigen, airhumidifier, aliran oksigen9.Observasi tanda kekurangan oksigen :gelisah, sianosis dll10.Monitor tanda keracunan oksigen11.Pertahankan oksigen selama dalam transportasi12.Anjurkan klien / keluarga untuk me-ngamati persediaan oksigen, air humidifier, jika habis laporkan petugas

Mengatur posisi (0840)1.Atur posisi pasien semi fowler, ekstensi kepala2.Miringkan kepala bila muntah

Fisioterapi dada (3230)1Tentukan adanya kontraindikasi fisioterapi dada2Tentukan segmen paru-paru yang memerlukan fisioterapi dada3Posisikan klien dengan segmen paru yang memerlukan drainase dile-takkan lebih tinggi4Gunakan bantal kepala untuk membantu mengatur posisi5Kombinasikan teknik perkusi dan posturnal drainase6Kombinasikan teknik fibrasi dan posturnal drainase7Kelola terapi inhalasi8Kelola pemberian bronchodilator, mukolitik9Monitor dan tipe sputum10Dorong batuk sebelum dan sesudah posturnal drainase

2.Resiko aspirasi b.daku-mulasi sekret, sesak nafas

Faktor Resiko :-Penurunan reflek ba-tuk dan gag reflek-Ngt-Penurunan kesadaran-Gangguan menelan-Produksi secret me-ningkat-DispneuSetelah dilakukan tindakan keperawatanselama x 24 jam klien tidak mengalami aspirasi, dengan kriteria :

Respiratory status : ventilation (0403)-Respirasi dalam rentang normal-Ritme dalam batas normal-Ekspansi dada simetris-Tidak ada sputum-Tidak ada penggunaan otot-otot tambahan-Tidak ada retraksi dada-Tidak ditemukan dispneu-Dispneu saat aktivitas ti-dak ditemukan-Napas pendek-pendek ti-dak ditemukan-Tidak ditemukan taktil fremitus-Tidak ditemukan suara napas tambahan

Respiratory status : gas ekchange (0402)-Status mental dalam batas normal-Bernapas dengan mudah-Gelisah tidak ditemukan-Tida ada sianosis-Tidak ada somnolent

Airway Suctioning (3160)1Pastikan kebutuhan suctioning2Auskultasi suara napas sebelum dan sesudah suctioning3Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning4Meminta klien napas dalam sebelum suctioning5Berikan oksigen dengan kanul nasal untuk memfasilitasi suctioning na-sotrakheal6Gunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan7Anjurkan klien napas dalam dan istirahat setelah kateter dikeluarkan darinasotrakheal8Monitor status oksigen pasien9Hentikan suction apabila klien me-nunjukkan bradikardi

Airway manajemen ( 3140)1Buka jalan napas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu2Posisikan klien untuk memaksi-malkan ventilasi3Identifikasi pasien perlunya pema-sangan jalan napas buatan4Pasang mayo bila perlu5Lakukan fisioterapi dada bila perlu6Keluarkan secret dengan batuk atau suction7Auskultasi suara napas , catat adanya suara nafas tambahan8Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu9Monitor respirasi dan status oksigen

Aspiration Precaution (3200)1.Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk, gag reflek dan kemampuan menelan.2.Monitor status paru-paru3.Pertahankan airway4.Alat suction siap pakai, tempatkan disamping bed, dan suction sebelum makan5.Beri makanan dalam jumlah kecil6.Pasang NGT bila perlu7.Cek posisi NGT sebelum membe-rikan makan8.Cek residu sebelum memberikan makan9.Hindari pemberian makanan jika residu banyak10.Libatkan keluarga selama pemberian makan11.Potong makanan menjadi kecil-kecil12.Mintakan obat dalam bentuk sirup13.Puyer pil sebelum diberikan14.Jaga posisi kepala klien elevasi 30-40 selama dan setelah pemberian makan15.Anjurkan/ atur posisi klien semi fowler atau fowler ketika makan16.K/p per sonde atau drip feeding17.Cek apakah makanan mudah di telan

Mengatur posisi (0840)1.Atur posisi pasien semi fowler, ekstensi kepala2.Miringkan kepala bila muntah

Respirasi Monitoring (3350)1.Monitor rata-rata, ritme, kedalaman, dan usaha napas2.Catat gerakan dada apakah simetris, ada penggunaan otot tambahan, dan retraksi3.Monitor crowing, suara ngorok4.Monitor pola napas : bradipneu, takipneu, kusmaull, apnoe5.Dengarkan suara napas : catat area yang ventilasinya menurun / tidak ada dan catat adanya suara tambahan6.K/p suction dengan mendengarkan suara ronkhi atau krakles7.Monitor peningkatan gelisah, cemas,air hunger8.Monitor kemampuan klien untuk batuk efektif9.Catat karakteristik dan durasi batuk10.Monitor secret di saluran napas11.Monitor adanya krepitasi12.Monitor hasil roentgen thorak13.Bebaskan jalan napas dengan chin lift atau jaw thrust bila perlu14.Resusitasi bila perlu15.Berikan terapi pengobatan sesuai advis (oral, injeksi, atau terapi in-halasi)

3.Pola nafas tidak efektifb.dperubahan membrane alveoler

Batasan karakteristik:-Penurunan tekanan in-spirasi / ekspirasi-Penurunan ventilasi per menit-Penggunaan otot na-fas tambahan-Pernafasan nasal fla-ring-Dispneu-Ortopneu-Penyimpangan dada-Nafas pendek-Posisi tubuh menun-jukkan posisi 3 poin-Nafas pursed-lip (de-ngan bibir)-Ekspirasi memanjang-Peningkatan diameter anterior-posterior-Frekuensi nafasBayi:< 25 atau > 601-4 th: < 20 atau > 305-14 th : < 14 atau > 25> 14 th : < 11 atau> 24-Kedalaman nafasVolume tidal de-wasa saat istira-hat 500 mlVolume tidal ba-yi6-8 ml/kg BB-Penurunan kapasitas vital-Timing rasio

Setelah dilakukan tindakan perawatan selama X 24jam pola nafas klien efektif, dengan kriteria :

Respiratory status : Airway patency (0410) :-Suara napas bersih-Tidak ada sianosis-Tidak sesak napas-Irama napas dan frekuensi napas dalam rentang normal-Klien tidak merasa ter-cekik-Tidak ada sianosis-Tidak gelisah-Sputum berkurang

Respiratory status : ventilation (0403)-Respirasi dalam rentang normal-Ritme dalam batas normal-Ekspansi dada simetris-Tidak ada sputum di jalan napas-Tidak ada penggunaan otot-otot nafas tambahan-Tidak ada retraksi dada-Tidak ditemukan dispneu-Dispneu saat aktivitas ti-dak ditemukan-Napas pendek-pendek ti-dak ditemukan-Tidak ditemukan taktil fremitus-Tidak ditemukan suara napas tambahan

Airway manajemen ( 3140)1Buka jalan napas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu2Posisikan klien untuk memaksi-malkan ventilasi3Identifikasi perlunya pemasangan jalan napas buatan4Pasang mayo bila perlu5Lakukan fisioterapi dada bila perlu6Keluarkan sekret dengan batuk atau suction7Auskultasi suara napas , catat adanya suara tambahan8Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu9Monitor respirasi dan status oksigen

Respirasi Monitoring (3350)1Monitor rata-rata, ritme, kedalaman, dan usaha napas2Catat gerakan dada apakah simetris, ada penggunaan otot tambahan, dan retraksi3Monitor crowing, suara ngorok4Monitor pola napas : bradipneu, takipneu, kusmaul, apnoe5Dengarkan suara napas : catat area yang ventilasinya menurun / tidak ada dan catat adanya suara tambahan6K/p suction dengan mendengarkan suara ronkhi atau krakles7Monitor peningkatan gelisah, cemas,air hunger8Monitor kemampuan klien untuk batuk efektif9Catat karakteristik dan durasi batuk10Monitor sekret di saluran napas11Monitor adanya krepitasi12Monitor hasil roentgen thorak13Bebaskan jalan napas dengan chin lift atau jaw thrust bila perlu14Resusitasi bila perlu15Berikan terapi pengobatan sesuai advis (oral, injeksi, atau terapi in-halasi)

Cough Enhancement (3250)1Monitor fungsi paru-paru, kapasitas vital, dan inspirasi maksimal2Dorong pasien melakukan nafas dalam, ditahan 2 detik lalu batuk 2-3 kali3Anjurkan klien nafas dalam beberapa kali, dikeluarkan dengan pelan-pelan dan batukkan di akhir ekspirasiTerapi Oksigen (3320)13.Bersihkan secret di mulut, hidung dan trachea / tenggorokan14.Pertahankan patensi jalan nafas15.Jelaskan pada klien / keluarga ten-tang pentingnya pemberian oksigen16.Berikan oksigen sesuai kebutuhan17.Pilih peralatan sesuai kebutuhan :kanul nasal 1-3 l/mnt, head box 5-10 l/mnt,dll18.Monitor aliran oksigen19.Monitor selang oksigen20.Cek secara periodik selang oksigen, air humidifier, aliran oksigen21.Observasi tanda kekurangan oksigen : geli-sah, sianosis dll22.Monitor tanda keracunan oksigen23.Pertahankan oksigen selama dalam transportasi24.Anjurkan klien / keluarga untuk me-ngamati persediaan oksigen, air humidifier, jika habis laporkan petugas

4.Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen, kelemahan

Batasan Karakteristik :-Laporan kerja : kele-lahan dan kelemahan-Respon terhadap akti-vitas menunjukkan na-di dan tekanan darah abnormal-Perubahan EKG me-nunjukkan aritmia / disritmia-Dispneu dan ketidak-nyamanan yang sangat-GelisahSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama x24 jam, klien mampumencapai : activity toleransi , dengan kriteria :

Activitytolerance (0005)-Saturasi oksigen dalam batas normal ketika beraktivitas-HR dalam batas normal ketika beraktivitas-Respirasi dalam batas normal saat beraktivitas-Tekanan darah sistolik dalam batas normal saat beraktivitas-Tekanan darah diastolik dalam batas normal saat beraktivitas-EKG dalam batas normal-Warna kulit-Usaha bernafassaat beraktivitas-Berjalan di ruangan-Berjalan jauh-Naik tangga-Kekuatan ADL-Kemampuanberbicara saat latihan

Terapi Aktivitas (4310)1Catat frekuensi jantungirama, perubahan tekanan darah sebelum, selama, setelah beraktivitas sesuai indikasi2Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas dan berikan aktivitas senggang yang tidak berat3Batasi pengunjung4Monitor / pantau respon emosi, fisik, sosial dan spiritual5Jelaskan pola peningkatan aktivitas secara bertahap6Bantu klien mengenal aktivitas dengan penuh arti7Bantu klien mengenal pilihan untuk baktivitas8Bantu klien mengenal dan mem-peroleh akal, sumber yang di-butuhkan untuk keinginan ber-aktivitas9Tentukan klien komitmen untuk meningkatkan frekuensi dan ataujarak untuk aktivitas10Kolaborasi yang berhubungan de-ngan fisik, terapi rekreasi, penga-wasan program aktivitas yang tepat11Bantu klienmembuat rencana yang khusus untuk pengalihan aktivitas rutin tiap hari12Bantu klien / keluarga mengenal kekurangan mutu aktivitas13Latih klien / keluarga mengenai pe-ran fisik, sosial, spiritual , pe-ngertian aktivitas didalam peme-liharaan kesehatan14Bantu klien / keluarga menyesuaikan lingkungan dengan keinginan akti-vitas15Berikan aktivitas yang meningkatkan perhatian dalam jangka waktu tertentu16Fasilitasi penggantian aktivitas ketika klien sudah melewati batas waktu, energi dan pergerakan17Berikan lingkungan yang tidakberbahaya untuk berjalan sesuai indikasi18Berikan bantuan yang positif untuk partisipasi didalam aktivitas19Bantu klien menghasilkan motivasi sendiri20Monitor emosi, fisik, sosial, dan spiritual dalam aktivitas

Manajemen Energi(0180)1.Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas2.Dorong mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan3.Kaji adanya factor yang menye-babkan adanya kelelahan4.Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat5.Monitor klien adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan6.Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas7.Monitor pola tidur dan lamanya tidur / istirahat klien

Manajemen Disritmia (4090)1.Mengetahui dengan pasti klien dan keluarga yang mempunyai riwayat jantung.2.Monitor dan periksa kekurangan oksigen, keseimbangan asam basa, elektrolit.3.Rekam EKG4.Anjurkan istirahat setiap terjadi serangan.5.Catat frekuensi dan lamanya kejadian serangan .6.Monitor hemodinamik.

5.Defisit self care b.d ke-lemahan,kelelahan,sesak nafas

Batasan karakteristik :-Klien tidak mampu mengambil makanan-Klien tidak mampu ke toilet-Klien tidak mampu ke kamar mandi-Klien tiodak mampu me-makai baju sendiri

Kebutuhan ADL klien terpenuhi selama perawatanIndikator:-Klien tampak bersih dan rapi-Mengerti secara sederhana caramandi, makan, toileting, dan berpakaian serta mau mencoba secara aman tanpa cemas-Klien mau berpartisipasi dengan senang hati tanpa keluhan dalam memenuhi ADL-Kebutuhan makan minum, mandi, toileting, dll terpenuhiNIC: Membantu perawatan diri klien Mandi dan toilettingAktifitas:1.Tempatkan alat-alat mandi ditempat yang mudah dikenali dan mudah dijangkau klien2.Libatkan klien dan dampingi3.Berikan bantuan selama klien masih mampu mengerjakan sendiri4.Libatkan keluarga dalam memenuhi kebutuhan mandi dan toiletingNIC: ADL BerpakaianAktifitas:1.Informasikan pd klien dalam memilih pakaian selama perawatan2.Sediakan pakaian di tempat yang mudah dijangkau3.Bantu berpakaian yang sesuai4.Jaga privcy klien5.Berikan pakaian pribadi yg digemari dan sesuai6.Libatkan keluarga dalam memenuhi kebutuhan berpakaian

NIC: ADL Makan1.Anjurkan duduk dan berdoa bersama teman2.Dampingi saat makan3.Bantu jika klien belum mampu dan beri contoh4.Libatkan keluarga dalam memenuhi kebutuhan makan dan minum5.Beri rasa nyaman saat makan

6.

Takut b.d hospitalisasi, tindakan invasife, terapi inhalasi, pengalaman / lingkungan yang kurang bersahabat.(00148)

Batasan karakteristik :-Panik-Teror-Perilaku menghindaratau menyerang-Impulsif-Nadi,respirasi,TD sistolik meningkat-Anoreksia-Mual, muntah-Pucat-Stimulus sebagai an-caman-Lelah-Otot tegang-Keringat meningkat-Gempar-Ketegangan mening-kat-Menyatakan takut-Menangis-Protes-Melarikan diri

Setelah dilakukan tindak-an keperawatan selama X 24 jam rasa takut klien berkurang atau hilang dengan kriteria :.

Fear control(1404) :-Klien tidak menyerang atau menghindari sumber yang menakutkan-Klien menggunakan tek-nik relaksasiuntuk me-ngurangi takut-Klien mampu mengontrol respon takut-Klien tidak melarikan diri.-Durasi takut menurun-Klien kooperatif saat dilakukan perawatan dan pengobatan (terapi inha-lasi)

Anxiety control (1402)-Tidur pasien adekuat-Tidak ada manifestasi fisik-Tidak ada manifestasi perilaku-Klien mau berinteraksi sosial

Coping enhancement(5230)1.Kaji respon takut pasien : data objektif dan subyektif2.Jelaskan pasien / keluarga tentang proses penyakit3.Terangkan klien /keluarga tentang semua pemeriksaan dan peng-obatan4.Sampaikan sikap empati (diam, mem-berikan sentuhan, mengijinkan mena-ngis, berbicara dll)5.Dorong orang tua untuk selalu menemani anak6.Berikan pilihan yangrealistikten-tang aspek perawatan7.Dorong klien untuk melakukan aktifitas sosial dan komunitas8.Dorong penggunaan sumber spiritual

Anxiety Reduction (5820)1.Jelaskan semua prosedur termasuk perasaan yang mungkin dialami selama menjalani prosedur2.Berikan objek yang dapat mem-berikan rasa aman3.Berbicara dengan pelan dan tenang4.Membina hubungan saling percaya5.Jaga peralatan pengobatan di luar penglihatan klien6.Dengarkan klien dengan penuh perhatian7.Ciptakan suasana saling percaya8.Dorong klien mengungkapkan pe-rasaan, persepsi dan takut secara verbal9.Berikan aktivitas / peralatan yang menghibur untuk mengurangi ke-tegangan10.Anjurkan klien menggunakan teknik relaksasi11.Anjurkan orang tua untuk memba-wakan mainan kesukaan klien dari rumah12.Libatkan orang tua dalam perawatan dan pengobatan13.Berikan lingkungan yang tenang14.Batasi pengunjung

7.Cemas orang tua b.d perkembanganpenyakit anaknya (sesak nafas, gelisah)

Batasan karakteristik :-Orang tua sering bertanya-Orang tua meng-ungkapkan perasaan cemas-Khawatir-Kewaspadaan me-ningkat-Mudah tersinggung-Gelisah-Wajah tegang, me-merah-Kecenderungan me-nyalahkan orang lain

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama X pertemuan kecemasanorang tuahilang atau berkurang, dengan kriteria :

Anxiety control (1402)-Tiduradekuat-Tidak ada manifestasi fisik-Tidak ada manifestasi perilaku-Mencari informasi untuk mengurangi cemas-Menggunakan teknik relaksasi untuk me-ngurangi cemas-Berinteraksi social

Aggression Control (1401)-Menghindari kata yang meledak-ledak-Menghindari perilaku yang merusak-Mampu mengontrol verbal

Coping (1302)-Mampu mengidentifikasi pola koping yang efektif dan tidak efektif-Mampu mengontrol verbal-Melaporkan stress / ce-masnya berkurang-Mengungkapkan menerima keadaan-Mencari informasi ber-kaitan dengan penyakit dan pengobatan-Memanfaatkan dukungan sosial-Melaporkan penurunan stres fisik-Melaporkan peningkatan kenyamanan psikisnya-Mengungkapkan membu-tuhkan bantuan-Melaporkan perasaan ne-gatifnya berkurang-Menggunakan strategi ko-ping efektifCoping enhancement(5230)1.Kaji respon cemas orang tua2.Jelaskan orang tua tentang proses penyakit anaknya3.Terangkan orang tua tentang pro-sedur pemeriksaan dan pengobatan4.Beritahu dan jelaskan setiap per-kembangan penyakit anaknya5.Dorong penggunaan sumber spiritual

Anxiety Reduction (5820)1Jelaskan semua prosedur termasuk perasaan yang mungkin dialami selama menjalani prosedur2Berikan objek yang dapat membe-rikan rasa aman3Berbicara dengan pelan dan tenang4Membina hubungan saling percaya5Dengarkandengan penuh perhatian6Ciptakan suasana saling percaya7Dorong orang tua mengungkapkan perasaan, persepsi dan cemas secara verbal8Berikan peralatan / aktivitas yangmenghibur untuk mengurangi ke-tegangan9Anjurkan untuk menggunakan teknik relaksasi10Berikan lingkungan yang tenang11Batasi pengunjung

8.Kurang pengetahuan klien / orang tua tentang pneu-monia b.d kurang infor-masi, keterbatasan kognisi, tak familier dengan sumberinformasi.

Batasan Karakteristik :-Mengungkapkan ma-salah-Tidak tepat mengikuti perintah-Tingkah laku yang berlebihan (histeris, bermusuhan, agitasi, apatis)

Setelah dilakukan penjelasan selama X pertemuan klien / orang tua mengetahui dan memahami tentang penyakit-nya, dengan kriteria :

Knowledge : Disease Process (1803) :-Mengetahuijenis / nama penyakitnya-Mampu menjelaskan pro-ses penyakit-Mampu menjelaskan fak-tor resiko-Mampu menjelaskan efek penyakit-Mampu menjelaskan tan-da dan gejala penyakit-Mampu menjelaskan komplikasi-Mampu menjelaskan ba-gaimana mencegah kom-plikasi

Knowledge : Health behaviors (1805)-Mampu menjelaskan pola nutrisi yang sehat-Mampu menjelaskan akti-fitas yang bermanfaat-Mampu menjelaskan efek tembakau / merokok-Mampu menjelaskan tek-nik manajemen stress-Mampu menjelaskan efek zat kimia-Mampu menjelaskan ba-gaimana mengurangi resiko sakit-Mampu menjelaskan ba-gaimana menghindari lingkungan yangberba-haya (factor pencetus)-Mampu menjelaskan pe-makaian obat sesuai resepTeaching : Disease Process (5602)1.Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan klien / orang tua tentang proses penyakitnya2.Jelaskan patofisiologi pneumonia dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi dengan cara yang sesuai.3.Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada pneumonia (pernafasan cepat, tarikan dinding dada) dengan cara yang sesuai4.Gambarkan proses penyakit pneumonia dengan cara yang sesuai5.Identifikasi kemungkinan penyebab dengan cara yang tepat6.Bantu klien / orang tua mengenali factor pencetus serangan sesak nafas7.Berikan informasi pada klien / orang tua tentang kondisipenyakit dengan tepat8.Informasikan kepada orang tua tentang kemajuan / perkembangan penyakit klien dengan cara yang sesuai9.Sediakan informasi tentang pengu-kuran diagnosticyang tersedia10.Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pe-ngontrolan penyakit11.Diskusikan pilihan terapi atau pe-nanganan12.Gambarkan pilihan rasional reko-mendasi manajemen terapi / pe-nanganan13.Dukung klien / orang tua untuk me-ngeksplorasikan atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat14.Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan dengan cara yang tepat15.Instruksikan klien / orang tua me-ngenai tanda dan gejala untuk me-laporkan pada pemberi perawatan16.Kuatkan informasi yang disediakan tim kese-hatan yang lain dengan cara yang tepat

Teaching Procedur/Treatment (5618)1.Informasikan kepada klien dan orang tua kapan prosedur pengobatan akan dilaksa-nakan2.Informasikan seberapa lama prosedur pengobatan akan dilakukan3.Informasikan tentang peralatan yang akan digunakan dalam pengobatan4.Informasikan kepada orang tua siapa yang akan melakukan prosedur pengobatan5.Jelaskan tujuan dan alasan dilakukan prosedur pengobatan6.Anjurkan kepada klien untuk kooperatif saat dilakukan prosedur pengobatan7.Jelaskan tentang perasaan yang mungkin akan dialami selama di-lakukan prosedur pengobatan

9.Resiko kekurangan volume cairan

Faktor resiko :-Kehilangan melalui rute normal : muntah, diare-Sesak napas sehingga sehingga mempenga-ruhi intake menjadi kurang-Peningkatan metabo-lisme-Diaporesis

Setelah dilakukan tindakankeperawatanselama X 24jam klien tidak mengalami kekurangan cairan, dengan kriteria :

Hidrasi (0602)Kriteria hasil :-Hidrasi kulit adekuat-Tekanan darah dalamba-tas normal-Nadi teraba-Membran mukosa lembab-Turgor kulit normal-Berat badan stabil dan dalam batas normal-Kelopak mata tidak ce-kung-Urin out put normal-Tidak demam-Tidak asites, edema pe-rifer-Tidak ada rasa haus yang sangat-Tidak ada napas pendek / kusmaul

Balance Cairan (0601)Kriteria hasil-Tekanan darah normal-Nadi perifer teraba-Tidak terjadi ortostatik hypotension-Intake-output seimbang dalam 24 jam-Serum, elektrolit dalam batas normal.-Hmt dalam batas normal-Tidak ada suara napas tambahan-BB stabil-Tidak ada asites, edema perifer-Tidak ada distensi vena leher-Mata tidak cekung-Tidak bingung-Rasa haus tidak ber-lebihan / rakus-Membrane mukosa lem-bab-Hidrasi kulit adekuat

MMonitor Cairan (4130)1.Tentukan riwayat jenis dan ba-nyaknya intake cairan dan kebiasaan eleminasi2.Tentukan faktor resiko yang meyebabkan ketidakseimbangan ca-iran (hipertermi diuretic, ke-lainan ginjal, muntah, poliuri, diare, diapo-resis, terpapar panas, infeksi)3.Menimbang BB4.Monitor vital sign5.Monitor intake dan output6.Periksa serum, elektrolit dan mem-batasicairan bila diperlukan7.Jaga keakuratan catatan intake dan output8.Monitor membrane mukosa, turgor kulit danrasahaus9.Monitor warna dan jumlah urin10.Monitor distensi vena leher, krakles di paru, odem perifer dan pe-ningkatan berat badan.11.Monitor akses intrvena12.Monitor tanda dan gejala asites13.Catat adanya vertigo14.Berikan cairan15.Pertahankan aliran infus sesuai advis

Manajemen Cairan (4120)1.Timbang berat badan sesuai ke-butuhan dan monitor kecenderung-annya.2.Timbang popok3.Pertahankan keakuratan catatan in-take dan output4.Pasang kateter bila perlu5.Monitor status hidrasi (kelembaban membrane mukosa, denyut nadi, tekanan darah)6.Monitor vital sign7.Monitor tanda-tanda overhidrasi / kelebihan cairan (crackles, edema perifer, distensi vena leher, asites, edema pulmo)8.Berikan cairan intra-vena9.Monitor status nutrisi10.Berikan cairan intravena11.Berikan intake oral selama 24 jam12.Berikan cairan dengan selang (NGT) atau drip feeding bilaperlu13.Monitor respon klien terhadap terapi elektrolit14.Kolaborasi dokter jika ada tanda dan gejalakelebihan cairan

Manajemen Hipovolemia(4180)1Monitor status cairanintake dan output2Pertahankan patensi akses intravena3Monitor Hb dan Hct4Monitor kehilangan cairan (perda-rahan, muntah,diare)5Monitor tanda vital6Monitor respon klien terhadap pe-rubahan cairan7Berikan cairan isotonic / kristaloid (NaCl, RL)8Monitor tempat tusukan intravena dari tanda infiltrasi atau infeksi9Monitor IWL (missal : diaporesis)10Anjurkan klien untuk menghindari mengubahposisi dengan cepat, dari tidur ke duduk atau berdiri11Monitor berat badan12Monitor tanda dehirasi( turgor kulit menurun, pengisian kapiler lambat, membrane mukosa kering, urin output menurun, hipotensi, rasa haus meningkat, nadi lemah13Dorong intake oral (distribusikan cairan selama24 jam dan beri ca-iran diantara waktu makan)14Pertahankan aliran infus15Atur posisi klien Trendelenburg / kaki elevasi lebih tinggi dari kepala ketika hipotensi bila perlu

Monitoring Elektrolit (2020)1Monitor elektrolit serum2Laporkan jika ada ketidakseimbang-an elektrolit3Monitor tanda dan gejala ketidak-seimbangan elektrolit (kejang, kram perut, tremor, mual dan muntah, le-targi, cemas, bingung, disorientasi, kram otot, nyeri tulang, depresi pernapasan, gangguan irama jantung,penurunan kesadaran :apatis, coma)

Manajemen Elektrolit (2000)1Pertahankan cairan infus yang me-ngandung elektrolit2Monitor kehilangan elektrolit lewat suction nasogastrik, diare, diaporesis3Bilas NGT dengan normal salin4Berikan diet makanan yang kaya kalium5Berikan lingkungan yang aman bagi klien yang mengalami gangguan neurologis atau neuromuskuler6Ajari klien dan keluarga tentang tipe, penyebab, dan pengobatan keti-dakseimbangan elektrolit7Kolaborasi dokter bila tanda dan gejala ketidakseimbangan elektrolit menetap.8Monitor respon klien terhadap terapi elektrolit9Monitor efek samping pemberian suplemen elektrolit.10Kolaborasi dokter pemberian obat yangmengandung elektrolit (al-dakton, kalsium glukonas, Kcl).11Berikan suplemen elektrolit baik lewat oral, NGT, atau infus sesuai advis dokter

10.Hipertermi b.d dehidrasi, peningkatan metabolik, proses infeksi

Batasan karakteristik :-Suhu tubuh > normal-Kejang-Menggigil-Iritabel / gragapan-Takikardi-Respirasi meningkat-Diraba hangat / panas-Kulit memerah

Setelah dilakukan tindakan perawatan selama X 24 jam suhu badan klien normal, dengan criteria :

Termoregulasi (0800)-Suhu kulit normal-Suhu badan 35,9C-37,3C-Tidak ada sakit kepala-Tidak ada nyeri otot-Tidak ada perubahan war-na kulit-Nadi, respirasi dalambatas normal-Hidrasi adequate-Klien menyatakannya-man-Tidak menggigil-Tidak iritabel / gragapan /kejang

Pengaturan Panas (3900)1.Monitor suhusesuai kebutuhan2.Monitortekanan darah, nadi dan respirasi3.Monitor suhu dan warna kulit4.Monitor dan laporkan tanda dan gejalahipertermi5.Anjurkan intake cairan dan nutrisi yang adekuat6.Ajarkan klien bagaimana mencegah panas yangtinggi7.Berikan obat antipiretik8.Berikan obatuntuk mencegah atau mengontrolmenggigil

Pengobatan Panas (3740)1.Monitor suhu sesuai kebutuhan2.Monitor IWL3.Monitor suhu dan warna kulit4.Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi5.Monitor derajat penurunan kesadaran6.Monitor kemampuan aktivitas7.Monitor leukosit, hematokrit8.Monitor intake dan output9.Monitor adanya aritmia jantung10.Dorong peningkatan intake cairan11.Berikan cairan intravena12.Tingkatkan sirkulasi udara dengan kipas angin13.Dorong atau lakukan oral hygiene14.Berikan obat antipiretik untuk men-cegah pasien menggigil15.Berikan obat antibiotik untuk me-ngobati penyebab demam16.Berikan oksigen bila perlu17.Kompres hangat diselangkangan dan aksila jika suhu kurang dari 39C18.Berikan kompres dingin jika suhu > 39C19.Anjurkan klien untuk tidak memakai selimut20.Anjurkan klien memakai baju ber-bahan dingin, tipis dan menyerap keringat.

Manajemen Lingkungan (6480)1.Berikan ruangan sendiri / isolasi bila perlu2.Berikan tempat tidur dan kain / linen yang bersihdan nyaman3.Batasi pengunjung

Mengontrol Infeksi (6540)1.Anjurkan klien untuk mencuci tangan2.Gunakan sabun untuk mencuci ta-ngan3.Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukankegiatan perawatan4.Ganti tempat infus dan bersihkan sesuai denganSOP5.Berikan perawatan kulit di area yang odem6.Dorong klien untuk cukup istirahat7.Lakukan pemasangan infus dengan teknik aseptik8.Anjurkan klien minum antibiotik sesuai advis dokter