nanda nic noc psik fikes umm.doc

NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM

NoDiagnosa KeperawatanTujuan/NOCNIC

1NYERI AKUTDefinisi:sensoriyangtidak

menyenangkandanpengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial, kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan.. Batasan karakteristik :

Laporan secara verbal atau non

verbal

Fakta dan observasi

Gerakan melindungi

Tingkah laku berhati-hati

Gangguantidur(matasayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)

Tingkah laku distraksi (jalan-jalan,

menemuioranglain,aktivitas berulang-ulang)

Responautonom(diaphoresis, perubahan

tekanandarah,

perubahan pola nafas, nadi dan dilatasi pupil)

Tingkah laku ekspresif (gelisah, marah,menangis,merintih,

waspada, napas panjang, iritabel)

Berfokus pada diri sendiri

Muka topeng

Fokusmenyempit(penurunan

persepsi pada waktu, kerusakan proses berfikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama

...... x24 jam pasien dapat mengontrol nyeri

dengan indikator:

Mengenali faktor penyebab

Mengenali onset (lamanya sakit)

Menggunakan metode pencegahan

Menggunakanmetodenonanalgetik untuk mengurangi nyeri

Menggunakananalgetiksesuai kebutuhan

Mencari bantuan tenaga kesehatan

Melaporkangejalapadatenaga

kesehatan

Menggunakansumber-sumberyang

tersedia

Mengenali gejala-gejala nyeri

Mencatatpengalamannyeri sebelumnya

Melaporkan nyeri sudah terkontrol

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama

...... x24 jam pasien dapat mengetahui tingkatan

nyeri dengan indikator:

melaporkan adanya nyeri

luas bagian tubuh yang terpengaruh

frekuensi nyeri

panjangnya episode nyeri

pernyataan nyeri

ekspresi nyeri pada wajah

posisi tubuh protektif

kurangnya istirahatMANAJEMEN NYERIDefinisi : mengurangi nyeri dan menurunkan tingkat

nyeri yang dirasakan pasien. Intervensi :

lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,

kualitas dan faktor presipitasi

observasireaksinonverbaldari

ketidaknyamanan

gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk

mengetahui pengalaman nyeri pasien

kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri

evaluasi pengalaman nyeri masa lampau

evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain

tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau

bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan

kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan

kebisingan

kurangi faktor presipitasi

pilihdanlakukanpenanganannyeri (farmakologi, nonfarmakologidan

inter personal)

kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan

intervensi

ajarkan tentang teknik non farmakologi

berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

evaluasi keefektifan kontrol nyeri

tingkatkan istirahat

Perubahannafsumakandan

minum

Faktor yang berhubungan :

Agen injury (fisik, biologis, psikologis) ketegangan otot

perubahan pada frekuensi pernafasan

perubahan nadi

perubahan tekanan darah

perubahan ukuran pupil

keringat berlebih

kehilangan selera makankolaborasikan dengan dokter jika keluhan dan

tindakan nyeri tidak berhasil

ANALGETIC ADMINISTRATIONDefinisi:penggunaanagenfarmakologiuntuk menghentikan atau mengurangi nyeri

Intervensi :

tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan

derajat nyeri sebelum pemberian obat

cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis

dan frekuensi

cek riwayat alergi

pilih analgetik yang diperlukan atau kombinasi dari analgetik ketika pemberian lebih dari satu

tentukan pilihan analgetik tergantung tipe dan beratnya nyeri

tentukan analgetik pilihan, rute pemberian dan dosis optimal

pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur

monitorvitalsignsebelumdansesudah pemberian analgetik pertama kali

berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri hebat

evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala

(efek samping)

2RESIKO INFEKSIDefinisi : peningkatan resiko masuknya orgaanisme patogen.

Faktor resiko :prosedur infasif

ketidakcukupan pengetahuan untukSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama

.....x24 jam status kekebalan pasien meningkat dengan indilaktor:

tidak didapatkan infeksi berulang

tidak didapatkan tumor

status rspirasi sesuai yang diharapkanKONTROL INFEKSIDefinisi:meminimalkanmendapatkaninfeksidan transmisi agen infeksi

Intervensi :

Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien

lain

menghindari paparan patogen

trauma

kerusakanjaringandan peningkatan paparan lingkungan

ruptur membran amnion

agen farmasi

malnutrisi

peningkatan paparanlingkungan

patogen

imunosupresi

ketidakadekuatan imun buatan

tidak adekuat pertahanan sekunder

(penurunanHb,leukopenia, penekanan respon inflamasi)

tidak adekuatpertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma

jaringan,penurunankerjasilia, cairantubuhstatis, perubahan

sekresi PH, perubahan peristaltik)

penyakit kronistemperaturbadansesuaiyang

diharapkan

integritas kulit

integritas mukosa

tidak didapatkan fatigue kronis

reaksi skintes sesuai paparan

WBC absolut dbn


.....x24jampsienmengetahuicaracara

mengontrol infeksi dengan indikator:

Mendeskripsikanprosespenularan

penyakit

Mendeskripsikanfaktoryang

mempengaruhiterhadapproses penularan penyakit

Mendeskripsikan tindakan yang dapat dialkukan untukpencegahan proses

penularan penyakit

Mendeskripsikantandadangejala

infeksi

Mendeskripsikan penatalaksanaan yang

tepat untuk infeksiPertahankan teknik isolasi

Batasi pengunjung bila perlu

Instruksikan pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung

Gunakan sabun anti mikroba untuk cuci tangan

Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan

keperawatan

Gunakan universal precaution dan gunakan

sarung tangan selma kontak dengan kulit yang tidak utuh

Tingkatkan intake nutrisi dan cairan

Berikan terapi antibiotik bila perlu

Observasi dan laporkan tanda dan gejal infeksi seperti kemerahan, panas, nyeri, tumor

Kaji temperatur tiap 4 jam

Catat dan laporkan hasil laboratorium, WBC

Gunakanstrategiuntukmencegahinfeksi nosokomial

Istirahat yang adekuat

Kaji warna kulit, turgor dan tekstur, cuci kulit

dengan hati-hati

Ganti IV line sesuai aturan yang berlaku

Pastikan perawatan aseptik pada IV line

Pastikan teknik perawatan luka yang tepat

Berikan antibiotik sesuai autran

Ajari pasien dan keluarga tanda dan gejal

infeksi dan kalau terjadi melaporkan pada perawat

Ajarkan klien dan anggota keluarga bagaimana mencegah infeksi

PROTEKSI INFEKSIDefinisi : pencegahan dan deteksi dini pada pasien

yang beresiko

Intervensi :

Monitor tanda dan gejala infeksi

Monitor hitung granulosit, WBC

Monitor kerentanan terhadap infeksi

Batasi pengunjung

Saring pengunjung terhadap penyakit menular

3KERUSAKAN MOBILITAS FISIKDefinisi : keterbatasan dalam kebebasan

untuk pergerakan fisik tertentu pada bagian tubuhatausatuataulebih ekstremitas

Batasan karakteristik :

Postur tubuh yang tidak stabil

Keterbatasankemampuan

untuk melakukan ketrampilan motorik kasar

Keterbatasankemampuan untuk melakukan ketrampilan motorik halus

Tidak ada koordinasi gerakan

Keterbatasan ROM

Kesulitan berbalik

Perubahn

gaya berjalan (penurunan kecepatan berjalan, kesulitan

memulaiberjalan, langkahsempit,kaki

diseret, goyangan yang berlebihan pada posisi lateral)

Penurunan waktu reaksi

Bergerak menyebabkan nafas

menjadi pendekSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama

......x24 jam pasien dapat melakukan ambulasi

berjalan dengan indikator:

mempertahankan berat badan

melangkah

berjalan lambat

berjalan dengan kecepatan sedang

berjalan dengan kecepatan lebih cepat

berjalan naik tangga

berjalan menuruni tangga

berjalan mendaki

berjalandenganjarakyangdekat

(keliling kamar)

berjalan dengan jarak yang sedang (

keluar kamar)

berjalan dengan jarak yang lebih jauh

(mengitari bangsal)


......x24 jam tingkat mobilitas pasien meningkat

dengan indikator:

keseimbangan tubuh

posisi tubuh

gerakan otot

gerakan sendiTERAPI AKTIVITAS: AMBULASIDefinisi : membantu pasien memulai aktivitas fisik

untuk memperkuat fungsi tubuh selama perawatan dan melindungi dari sakit atau cedera

Intervensi :

monitoring vital sign sebelum dan sesudah

latihan dan lihat respon pasien saat latihan

konsultasikandenganfisioterapistentang

rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan

bantu klien untuk menggunakan tongkat saat

berjalan dan cegah terhadap cedera

ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain

tentang teknik ambulasi

kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi

latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADL

secara mandiri sesuai kemampuan

dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu pemenuhan kabutuhan ADL

berikan alat bantu bila pasien memerlukan

ajarkan bagaimana merubah posisi dan berikan

bantuan jika diperlukan

EXERCISE THERAPY: JOINT MOVEMENT

Usahayangkuatuntuk

perubahan gerak (peningkatan

perhatian untuk aktivitas lain, mengontrolperilaku,fokus dalam

anggapan ketidakmampuan aktivitas)

Pergerakan yang lambat

Bergerak menyebabkan tremor

Faktor yang berhubunganPengobatan

pembatasan gerak

Kurangpengetahuantentang

kegunaan pergerakan fisik

Indeks masa tubuh diatas 75

tahun persentil sesuai dengan usia

Kerusakan persepsi sensori

Tidak nyaman, nyeri

Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskular

Intoleransi aktivitas

Depresi mood/cemas

Kerusakan kognitif

Penurunan kekuatan otot

Keenggananuntukmemulai gerak

Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan

Malnutrisi umum atau selektif

Kehilanganintegritas struktur

tulangkemampuan berpindah

ambulasi: berjalan

ambulasi: kursi roda


......x24 jam pasien dapat melakukan gerakan bersamadenganindikatorkliendapat menggerakan jari kaki, tangan, leher, bahu, lutut, penggang, siku, pergelangan tangan.tentukan batasan gerakan

kolaborasidenganfisioterapisdalam

mengembangkandanmenentukanprogram latihan

tentukan level gerakan pasien

jelaskanpadakeluarga/pasientujuandan

rencana latihan

monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri

selama gerakan atau aktivitas

lindungi pasien dari trauma selama latihan

bantu pasien untuk mengoptimalkan posisi tubuh untuk gerakan pasif atau aktif

dorong ROM aktif

instruksikan pada pasien atau keluarga tentang

ROM pasif dan aktif

bantu pasien untuk mengembangkan rencana

latihan ROM aktif

dorong klien untuk menunjukan gerakan tubuh

sebelum latihan

4KURANGPENGETAHUAN:PROSES; PENGOBATANDefinisi: tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif tentang hal yang

spesifik.

Batasan karakteristik:

Mengungkapkan masalah

Tidak tepat mengikuti perintah

Tingkah laku yang berlebihan (histeris,apatis,sikap bermusuhan, agitasi)


Kurang paparan

Mudah lupa

Misintepretasi informasi

Keterbatasan kognitif

Kurangkeinginanuntuk mencari informasi

Tidakmengenalsumber informasiSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama

.....x24 jam psien mengetahui tentang proses

penyakit dengan indikator pasien dapat :

Familiar dengan nama penyakit

Mendeskripsikan proses penyakit

Mendeskripsikan faktor penyebab

Mendeskripsikan faktor resiko

Mendeskripsikan efek penyakit

Mendeskripsikan tanda dan gejala

Mendeskripsikan perjalanan penyakitMendeskripsikantindakanuntuk menurunkan progresifitas penyakit

Mendeskripsikan komplikasi

Mendeskripsikan tanda dan gejala dari

komplikasi

Mendeskripsikan tindakan pencegahan

untuk komplikasiTEACHING:PENGETAHUANPROSESPENYAKITDefinisi : membantu pasien memahami informasi yang berhubungan dengan penyakit yang spesifik

Intervensi

Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan

pasien tentang proses penyakit yang spesifik

Jelaskanpatofisiologidaripenyakitdan

bagaiman hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi

Gambarkantandadangejalayangbiasa muncul pada penyakit

Gambarkan proses penyakit

Identifikasi kemungkinan penyebab dengan

cara yang tepat

Sediakan informasi tentang kondisi pasien

Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien

Sediakan pengukuran diagnostik yang tersedia

Diskusikanperubahangayahidupyang

mungkindiperlukanuntukmencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit

Diskusikan pilihan terapi

Gambarkan rasional rekomendasi manajemen terapi

Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion

Eksplorasi kemungkinan sumber dukungan

Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala

untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan

5PERFUSIJARINGANTIDAKSetelah dilakukan tindakan keperawatan selamaPERAWATAN SIRKULASI

EFEKTIF: PERIFERDefinisi : penurunan pemberian oksigen

dalamkegagalanmemberimakan jaringan pada tingkat kapiler.

Batasan karakteristik : Perifer :

Edema

Tanda hofman positif

Perubahankarakteristikkulit

(rambut, kuku, kelembaban)

Denyut nadi lemah atau tidak ada

Diskolorisasi kulit

Perubahan suhu kulit

Perubahan sensasi

Kebiru-biruan

Perubahantekanandarahdi ekstremitas

Terlambat sembuh

Pulsasi arterial kurang

Warna kulit pucat, warna tidak kembali pada penurunan kaki

Faktor yang berhubungan:

Hipovolemi

Hipervolemi

Aliran arteri terputus

Exchange problems

Aliran vena terputus

Hipoventilasi

Kerusahantransportoksgen

melalui alveoler atau membran kapiler

Tidak sebanding antara ventilasi.......x24 jam tidak ada gangguan pada status

sirkulasi psien dengan indikator:

Tekanan darah sistolik dbn

Tekanan darah diastolik dbn

Kekuatan nadi dbn

Rata-rata tekanan darah dbn

Nadi dbn

Tekanan vena sentral dbn

Tidak ada bunyi hipo jantung abnormal

Tidak ada angina

AGD dbn

Kesimbangan intake dan output 24 jam

Perfusi jaringan perifer

Kekuatan pulsasi perifer

Tidak ada pelebaran vena

Tidak ada distensi vena jugularisTidak ada edema perifer

Tidak ada asites


.......x24 jam tidak ada gangguan pada perfusi jaringan perifer pasien dengan indikator:

Pengisian kapiler

Warna kulit normal

Kekuatan fungsi otot

Kekuatan kulit

Suhu kulit hangat

Tidak ada nyeri ekstremitasKaji secara komprehensif sirkukasi perifer (nadi

perifer, edema, kapillary refill, warna dan

temperatur ekstremitas)

Evaluasi nadi perifer dan edema

Inpseksi kulit adanya luka

Kaji tingkat nyeri

Elevasianggota badan 20 derajat atau lebih tinggi dari jantung untuk meningkatkan venous return

Ubah posisi klien minimal setiap 2 jam sekali

Monitor status cairan masuk dan keluar

Gunakan therapeutic bed

Dorong latihan ROM selama bedrest

Dorong pasien latihan sesuai kemanpuan

Jagakeadekuatanhidrasiuntukmencegah peningkatan viskositas darah

Kolaborasipemberianantiplateletatau antikoagulan

Monitor laboratorium Hb, Hmt

MONITOR TANDA VITALMonitor tekanan darah, nadi, suhu dan RR

Monitor jumlah dan irama jantung

Monitor bunyi jantung

Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit

MANAJEMEN CAIRANCatat intake dan output cairan

Monitor status hidrasi

Monitor tanda-tanda vital

Monitor status nutrisi

dengan aliran darah

Keracunan enzim

Perubahan ikatan O2 dengan Hb

Penurunan konsentasi Hb dalam

darah

6KERUSAKANINTEGRITASKULITDefinisi: perubahan pada epidermis dan

dermis

Batasan karakteristik :

Gangguan pada bagian tubuh

Kerusakan pada lapisan kulit

Gangguan permukaan kulit Faktor yang berhubungan Eksternal :

hipertermia atau hipotermia

Substansi kimia

Kelembaban udara

Faktor mekanik (alat yang dapat menimbulkanluka,tekanan, restrain)

Immobilitas fisik

Radiasi

Usia yang ekstrim

Kelembaban kulit

Obat-obatan

Internal :

Perubahan status metabolik

Tulang menonjol

Defisit imunologi

Faktoryangberhubungan dengan perkembangan

Perubahan sensasiSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama

.......x24 jam integritas jaringan: kulit dan mukosa normal dengan indikator:

temperatur jaringan dalam rentang yang diharapkan

elastisitasdalamrentangyang diharapkan

hidrasi dalam rentang yang diharapkan

pigmentasidalamrentangyang

diharapkan

warna dalam rentang yang diharapkan

tektur dalam rentang yang diharapkan

bebas dari lesi

kulit utuhPENGAWASAN KULITInspeksi kondisi luka operasi

Observasi ekstremitas untuk warna, panas,

keringat, nadi, tekstur, edema, dan luka

Inspeksi kulit dan membran mukosa untuk

kemerahan, panas, drainase

Monitor kulit pada area kemerahan

Monitor penyebab tekanan

Monitor adanya infeksi

Monitor kulit adanya rashes dan abrasi

Monitor warna kulit

Monitor temperatur kulit

Catat perubahan kulit dan membran mukosa

Monitor kulit di area kemerahan

MANAJEMEN TEKANANTempatkan pasien pada terapeutic bed

Elevasi ekstremitas yang terluka

Monitor status nutrisi pasien

Monitor sumber tekanan

Monitor mobilitas dan aktivitas pasien

Mobilisasi pasien minimal setiap 2 jam sekali

Back rup

Ajarkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar

Perubahan status nutrisi

Perubahan status cairan

Perubahanpigmentasi perubahan sirkulasi

Perubahan turgor

7CEMASDefinisi : perasaan gelisah yang tak

jelasdari

ketidaknyamanan atau kekuatan yang disertai respon autonom (sumbertidakspesifikatautidak diketahui

oleh individu),perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya.


Terpapar racun

Konflikyangtidakdisadari tentang nilai-nilai utama tujuan hidup,

berhubungan dengan herediter,

kebutuhan tidak terpenuhi

transmisi interpersonal

krisis situasional

ancaman kematian

ancaman terhadap konsep diri, stres, subtans abuse

perubahan dalam : status peran; kesehatan; pola interaksi, fungsi peran, lingkungan, ekonomi

Batasan karakteristik :perilaku : gelisah, pergerakan yangtidakberhubungan,

insomnia, resahSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama

.......x24 jam pasien dapat mengontrol cemas

dengan indikator::

monitor intensitas kecemasan

menyingkirkan tanda kecemasan

menurunkan stimulus lingkungan ketika

cemas

merencanakan strategi kopinguntuk

situasi penuh stres

menggunakan teknik relaksasi untuk

mengurangi cemas

tidakadamanifestasiperilaku

kecemasan

melaporkan kebutuhan tidur adekuatPENGURANGAN CEMASDefinisi: rasa takut, cemas, merasa dalam bahaya atau

ketidaknyamananterhadapsumberyangtidak diketahui

Intervensi :

gunakan pendekatan yang menenangkan

pahami perspektif pasien terhadap situasi stres

temani pasien untuk memberikan keamanan dan

mengurangi takut

berikaninformasimengenaidiagnosis,

tindakan, prognosis

dorong keluarga untuk menemani anak

lakukan backrup

dengarkan dengan penuh perhatian

identifikasi tingkat kecemasan

bantupasienmengenaisituasiyang

menimbulkan kecemasan

dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,

ketakutan, persepsi

instruksikanpasienmenggunakanteknik

relaksasi

berikan obat untuk mengurangi kecemasan

affektive:kesedihanyang

mendalam, ketakutan,gugup,

mudah tersinggung, nyeri hebat, fokus pada diri sendiri, distres, khawatir, cemas

fisiologis:suaragemetar,

gemetar,

goyah,

respirasi meningkat,

nadimeningkat, nyeriabdomen,

keringat banyak,

anoreksia,

mual, tekanan

darahmeningkat, pusing, pulsasi menurun

8KURANGPERAWATANDIRI:MANDI, MAKAN, BERPAKAIAN, TOILETINGDefinisi : gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri sendiri.

Batasankarakteristik

: ketidakmampuanuntukmandi, berpakaian, makan, toileting.

Faktor yang berhubungan:kelemahan

Kerusakankognitif

kerusakan neuromuskularSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama

.......x24jampasiendapatmelakukan kebersihan diri dengan indikator pasien dapat :

Mencuci tangan

Menggunakan deodoran

Membersihkan area perinea

Membersihkan telinga

Menjaga oral hygiene

Menjaga kebersihan hidung


.......x24 jam pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri dengan indikator pasien dapat :

makan

berpakaian

toileting

mandi

hygiene

oral hygieneSELF-CAREASSISTANCE:ADL(MANDI,MAKAN, BERPAKAIAN, TOILETING) Definisi: membantu pasien untuk memenuhi ADL Intervensi:

monitor kemampuan klien untuk perawatan diri

yang mandiri

monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu

untuk kebersihan diri,berpakaian,berhias, toileting dan makan

sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-carae

dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari- hari yang normal sesuai kemampuan yang

dimiliki

dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi

beribantuanketikaklientidakmampu melakukanya

ajarkanklien/keluargauntukmendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukanya

ambulasi: berjalanberikan aktivitas rutin sehari-hari sesuai dengan

kemampuannya

Pertimbangkanusiaklienjikamendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari

9RESIKO TRAUMADefinisi: dalam resiko cedera sebagain hasil dari interaksi kondisi lingkungan

dengan respon adaptif individu dan sumber pertahanan.

Faktor resiko :Eksternal :

Modetransporataucara perpindahan

Manusiaataupenyedia pelayanan

Fisik(contoh:rancangan struktur dan arahan masyarakat,

bangunan, perlengkapan)

Nutrisi

Biologial(imunisasi, mikroorganisme)

Kimia(racun,obat,alkohol, bahan pengawet)

Internal:

Psikologis

Malnutrisi

Bentukdarahabnormal

(penurunanHb,talasemia, trombositopeni)

Tidak berfungsinya sensori

Disfungsi afektor

Hipoksia jaringanSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama

.......x24jamresikotraumapasiendapat terkontrol dengan indikator :

Pengetahuan tentang resiko meningkat

Memonitorfaktorresikodari

lingkungan

Memonitor faktor resiko dari personal

Memodifikasigayahidupuntuk mengurangi resiko

Menghindaripaparanyangbisa mengancam kesehatan

Memonitor perubahan status kesehatanMANAJEMEN LINGKUNGANSediakan lingkungan yang aman bagi pasien

Identifiksi kebutuhan keamanan pasien, sesuai

dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien

hindari lingkungan yang berbahaya

pasang siderail tempat tidur

sediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih

tempatkan saklar lampu di tempat yang mudah

dijangkau pasien

batasi pengunjung

berikan penerangan yang cukup

Anjurkan keluarga menemani pasien

Kontrol lingkungan dari kebisingan

Pindahkanbarang-barangyangdapat

membahayakan

Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga

ataupengunjungadanyaperubahanstatus kesehatan dan penyebab penyakit

Perkembangan usia

Fisik(kerusakankulit/tidak

utuh,berhubungandengan mobilitas)

10HARGADIRIRENDAHSITUASIONALDefinisi:berkembangnyapersepsi

negatifterhadaphargadiridalam berespon

terhadap

sesuatusaatini (spesifik)

Batasan karakteristik :Tantanganlaporansitusi sekarang tentang pengungkapan

untu harga diri

Pengungkapan diri yang negatif

Bimbang/perilaku tidak asertif

Evaluasidirisebagaitidak

mampumenangani situasi/kejadian


Perubahan perkembangan

Gangguan gambaran diri

Kerusakan/gangguan fungsi

Kehilangan

Perubahan peran osial

Kurangnya pengakuan/penghargaan

Perilaku yang tidak konsisten dengan nilai

KegagalanSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama

.......x24 jam harga diri pasien akan meningkat dengan indikator:

Verbalisasi penerimaan diri

Penerimaan keterbatasan diri

Tingkat percaya diri naik

Menerima kritik yang membangun

Berpartisipasi dalam hubungan sosial dengan sifat terbuka

Mampu mempertahankan postur tubuh tang tegakTINGKATKAN HARGA DIRIObservasi perilaku klien

Monitor pernyataan klien tentang kritik diri

Eksplorasi klien terhadap kritik diri

Dorongklienuntukmengungkapkan

perasaannya

eksplorasi keberhasilan yang pernah dicapai

klien

berikan reward positif terhadap keberhsilan dan

kelebihan klien

yakinkanklienbahwaklienmampu

menghadapi situsi apapun

evaluasi bersama klien perilaku yang dulu dan

sekarang

bantu klien untuk menyusun tujuan hidup yang

realistik

fasilitasi lingkungan dan aktivitas yang dapat

meningkatkan harga diri

libatkan klien dalam kegiatan

anjurkankeluargauntukmemberikan dorongan/dukungan pada klien

kolaborasi denga tim medis dalam pemberian medikasi.

11INTOLERANSI AKTIVITASSetelah dilakukan tindakan keperawatan selamaTERAPI AKTIVITAS

Definisi: ketidakcukupan energi secara

fisiologis maupun untuk meneruskan

ataumenyelesaikanaktivitasyang dimintaatauaktivitassehari-hari (adanya respon jantung dan paru)


Imobilisasi

Kelemahan fisikKetidakseimbangansuplay oksigen dengan kebutuhan.......x24 jam daya tahan pasien akan meningkat

dengan indikator:

Menunjukan kebiasaan rutin

AktivitasKonsentrasiTertarik dengan lingkunganPola makanTidak ada letargiHb normalHt normalGula darah normal

Elektrolit serum normalSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama

.......x24 jam toleransi aktivitaspasien akan meningkat dengan indikator :Saturasi oksigen dalam rentang yang diharapkan dalam respon aktivitas

Heartratedalamrentangyang diharapkan dalam respon aktivitas

RRdalamrentangyangdiharapkan dalam respon aktivitas

Tekanandarahdalamrentangyang diharapkan dalam respon aktivitasDefinisi: petunjuk rentang dan bantuan dalam aktivitas

fisik, kognitif, sosial dan spiritual yang spesifik untuk

menentukan rentang frekuensi dan durasi aktivitas individu atau kelompok.

Intervensi :

Kajitandadan gejalayangmenunjukan ketidaktoleransiterhadap

aktivitasdan memerlukan pelaporan terhadap perawat dan dokter

Tingkatkan pelaksanaan ROM pasif sesuai indikasi

Buat jadwal latihan aktivitas secara bertahap untuk pasien dan berikan periode istirahat

Berikan suport dan libatkan keluarga dalam program terapi

Berikan berikan reinforcemen untuk pencapaian aktivitas sesuai program latihan

Kolaborasi ahli fisioterapiPENGELOLAANENERGI/MANAJEMEN ENERGIDefinisi: pengaturan penggunaan energi untuk merawat dan mencegah kelelahan dan mengoptimalkan fungsi.

Intervensi:

Bantu pasien untuk mengidentifikasi pilihan- pilihan aktivitas

Rencanakan aktivitas untuk periode dimana pasien mempunyai energi paling banyak

Bantu dengan aktivitas fisik teraturTentukan persepsi lain pasien tentang penyebab fatigue

Dorong verbalisasi perasaan keterbatasan

Tentukan penyebab fatigue

Monitor pola tidur pasien dan jumah jam tidurMonitor lokasi nyeri selama aktivitasBatasi stimulus lingkunganBatasi pengunjungDorong bedrestGunakanROMasifatauaktifuntuk mengurangi ketegangan otot

12KEKURANGANVOLUME CAIRANDefinisi:penurunan

cairan intravaskuler, interstisiil,dan

atau

mengarah intravaskuler. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium.

Batasan karakteristik:

Kelemahan,kehausan,penurunan turgor kulit/lidah, membran mukosa

/kulit kering, peningkatan denyut nadi,

penurunan tekanan darah, penurunan tekanan nadi, pengisian vena menurun, perubahan status mental, konsentrasi uriinemeningkat,temperaturtubuh meningkat,hematokritmeninggi, kehilangan berat badan seketika.


Kehilanganvolumecairan secara aktif

Kegagaalanmekanisme pengaturanSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama

.......x24 jam keseimbangan cairanpasien

normal dengan indikator :TD dalam rentang yang diharapkanCVP dalam rentang yang diharapkanTekanan arteri rata-rata dalam rentang yang diharapkan

Nadi perifer teraba

Keseimbangan intake dan output dalam24 jam

Suara nafas tambahan tidak adaBerat badan stabil

Tidak ada asitesTidak ada distensi venaTidak ada edema periferHidrasi kulitMembran mukosa basahSerum elektrolit dbnHt dbnTidak ada haus yang abnormalTidak ada sunken eyesUrine putput normalMONITOR CAIRANTentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi

Tentukan kemungkinan faktor resikodaari ketidakseimbangan cairan (hipertermia, terapi diuretik,kelainanrenal,gagaljantung, diaporesis, disfungsi hati)

Monitor berat badanMonitor serum dan elektrolit urineMonitor serum dan osmolaritas urineMonitor BP, HR, RRMonitortekanandarahorthostatikdan perubahan irama jantung

Monitor parameter hemodinamik invasifCatat secara akurat intake dan outputMonitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa haus

Monitor warna dan jumlah

MANAJEMEN CAIRANPertahankan posisi tirah baring selama masa akut

Mampu berkeringat

Tidak demamKaji adanya peningkatan JVP, edema dan asites

Tinggikan kaki saat berbaringBuat jadwal masukan cairanMonitor intake nutrisiTimbang BB secara berkalaMonitor TTVPantau haluaran urine (karakteristik, warna, ukuran)

Keseimbangan cairan secara 24 jam

Monitor tanda dan gejala asites dan edemaUkur lingkaran abdomen, awaaaasi tetesan infus

Pantau albumin serum

Kaji turgor kulit

13VOLUME CAIRAN BERLEBIHDefinisi:retensicairanisotonik meningkat.

Batasan karakteristik: berat badan meningkat pada waktu yang singkat,

asupanberlebihdibandingoutput, tekanan darah berubah, tekanan arteri

pulmonalis berubah, peningkatan CVP, distensi vena jugularis, perubahan pada

pola nafas (sesak nafas), suara nafas abnormal, kongesti kemacetan paru,

pleuralefusi,Hbdanhematokrit menurun,perubahan

elektrolit,

khususnya perubahan berat jenis, suara jantungSIII,reflekhematojugular

positif,perubahanstatusmental, kegelisahan, kecemasan.Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama

.......x24 jam keseimbangan cairanpasien normal dengan indikator :TD dalam rentang yang diharapkan

CVP dalam rentang yang diharapkanTekanan arteri rata-rata dalam rentang yang diharapkan

Nadi perifer teraba

Keseimbangan intake dan output dalam24 jam

Suara nafas tambahan tidak ada

Berat badan stabilTidak ada asites

Tidak ada distensi venaTidak ada edema periferHidrasi kulitMANAJEMEN CAIRANPertahankan posisi tirah baring selama masa akut

Kaji adanya peningkatan JVP, edema dan asites

Tinggikan kaki saat berbaringBuat jadwal masukan cairanMonitor intake nutrisiTimbang BB secara berkalaMonitor TTVPantau haluaran urine (karakteristik, warna, ukuran)

Keseimbangan cairan secara 24 jam

Monitor tanda dan gejala asites dan edemaUkur lingkaran abdomen, awaaaasi tetesan infus

Pantau albumin serum


Mekanismepengaturan melemah

Asupan cairan berlebih

Asupan natrium berlebihMembran mukosa basah

Serum elektrolit dbnHt dbnTidak ada haus yang abnormalTidak ada sunken eyesUrine putput normalMampu berkeringatTidak demamKaji tirgor kulit

MONITOR CAIRANTentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi

Tentukan kemungkinan faktor resikodaari ketidakseimbangan cairan (hipertermia, terapi

diuretik,kelainanrenal,gagaljantung, diaporesis, disfungsi hati)

Monitor berat badan

Monitor serum dan elektrolit urineMonitor serum dan osmolaritas urineMonitor BP, HR, RRMonitortekanandarahorthostatikdan perubahan irama jantung

Monitor parameter hemodinamik invasif

Catat secara akurat intake dan outputMonitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa haus

Monitor warna dan jumlah

14HIPERTERMIDefinisi: suhu tubuh naik diatas rentang

normal

Batasan karakteristik: kenaikan suhu

tubuhnaik diatasrentang

normal, kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal,

serangan atau

konvulsi (kejang),

kulit

kemerahan, pertambahan

RR, takikardi,saat disentuh tangan terasa hangatSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama

.......x24 jam pengaturan suhu tubuh pasien

normal dengan indikator :Suhu tubuh dalam rentang normal

Nadi dan RR dalam rentang normalTemperaturkulitsesuaidengan rentang yang diaharapkan

Tidak ada sakit kepalaTidak ada nyeri ototPENGATURAN SUHUMonitor minimal tiap 2 jamRencanakan monitoring suhu secara kontinyu

Monitor TD, nadi, dan RRMonitor warna dan suhu kulitMonitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermiTingkatkan intake cairan dan nutrisiSelimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh

Faktor yang berhubungan:Penyakit/traumaPeningkatan metabolismeAktivitas yang berlebihan

Pengaruh anestesi/medikasiKetidakmampuan/penurunan kemampuan berkeringat

Terpapar di lingkungan panasDehidrasiPakaian yang tidak tepatTidak lekas marah

Tidak ada perubahan warna kulitTidak ada tremorBerkeringat saat kepanasanMenggigil saat kedinginanDenyutnadisesuaidenganyang diharapkan

Pernafasansesuaidenganyang diharapkan

Hidrasi adekuatMelaporkan kenyamanan suhu tubuhAjarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas

Diskusikan tentang pentingnya penagturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan

Beritahuakantentangindikasiterjadinya keletihan dan penanganan emergency yang

diperlukan

Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan

Berikan antipiretik jika perlu

FEVER TREATMENTDefinisi: manajemen pasien dengan hiperpireksia yang disebabkan oleh faktor non lingkungan.

Intervensi:

Monitor suhu sesering mungkinMonitor IWLLakukan monitoring suhu secara kontinyuMonitor warna dan suhu kulit

Monitor tekanan darah, nadi dan RRMonitor penurunan tingkat kesadaranMonitor WBC, Hb dan HtMonitor input dan output monitor keabnormalan elektrolit

Monitor adanya aritmiaMonitor ketidakseimbangan asam basa

Berikan antipiretikBerikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam

Selimuti pasienLakukan tepid sponge

Berikan cairan IV

Kompres pada lipatanpaha dan ketiakTingkatkan sirkulasi udaraBerikan pengobatan untuk mencegah pasien menggigil

15KETIDAKSEIMBANGANNUTRISI:KURANGDARIKEBUTUHAN TUBUHDefinisi:keadaandimanaindividu

mengalami intake nutrisi yang kurang dari kebutuhan tubuh untuk memenuhi kebutuhan metabolik

Faktor yang berhubungan:Ketidakmampuan menelanPenyakit kronikIntoleransi makananKesulitan mengunyahMualMuntahHilang nafsu makanSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama

.......x24 jam status nutrisipasien normal

dengan indikator :Intake nutrien normalIntake makanan dan cairan normalBerat badan normalMassa tubuh normal

Pengukuran biokimia normalSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama

.......x24 jam status nutrisi: intake nutrient pasien adekuat dengan indikator :intake kalori

intake proteinintake lemakintake karbohidratintake vitamnintake mineralintake zat besiintake kalsiumMONITOR NUTRISIBerat badan pasien dalam batas normalMonitor adanya penurunan berat badanMonitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakuakn

Monitor interaksi anak dan orang tua selama makan

Monitor lingkungan selama makan

Jadwalkanpengobatandantindakantidak selama jam makan

Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasiMonitor turgor kulitMonitorkekeringan,rambutkusam,total protein, Hb dan kadar Ht

Monitor makanan kesukaanMonitor pertumbuhan dan perkembanganMonitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva

Monitor kalori dan intake nutrisi

Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval

Catat jika lidah berwarna megenta, scarletMANAJEMEN NUTRISI

Kaji adanya alergi makanan

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan

pasien

Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe

Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C

Berikan subtansi gula

Yakinkandietyangdimakanmengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi

Berikanmakananyangterpilih(sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)

Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian

Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

16NYERI KRONISDefinisi: serangan mendadak atau pelan intensitsnya dari ringan sampai berat,

konstan atau berulang tanpa akhir yang dapat diantisipasi/siprediksi dan durasi

waktunya lebig dari 6 bulan. Batasan karakteristik:

Perubahan berat badan

Laporan secara verbal dan non verbal atau fakta dari observasi atas tingkah laku melindungi, tingkah laku berjaga-jaga, muka topeng, ritabilitas, fokus pada

diri sendiri, gelisah, depresi

Atropi yang melibatkan beberapaSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama

...... x24 jam pasien dapat mengontrol nyeri dengan indikator:

Mengenali fktor penyebab

Mengenali onset (lamanya sakit)

Menggunakan metode pencegahan

Menggunakanmetodenonanalgetik

untuk mengurangi nyeri

Menggunakananalgetiksesuai

kebutuhan

Mencari bantuan tenaga kesehatan

Melaporkangejalapadatenaga kesehatan

Menggunakansumber-sumberyang tersediaMANAJEMEN NYERIDefinisi : mengurangi nyeri dan menurunkan tingkat nyeri yang dirasakan pasien.

Intervensi :

lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

observasireaksinonverbaldari ketidaknyamanan

gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien

kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri

evaluasi pengalaman nyeri masa lampau

evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa

otot

Perubahan pola tidurTakut cedera kembaliBerkurangnya interaksi dengan orang

Ketidakmampuan

untuk melanjutkanaktivitas

sebelumnya

Memperantarai respon simpatik(contoh:temperaturdingin,

perubahanposisitubuh, hipersensitifitas)

Anoreksia

Faktor yang berhubungan : ketidak mampuan fisik kronis/psiksosialMengenali gejala-gejala nyeri

Mencatatpengalamannyeri

sebelumnya

Melaporkan nyeri sudah terkontrol


...... x24 jam pasien dapat mengetahui tingkatan nyeri dengan indikator:

melaporkan adanya nyeri

luas bagian tubuh yang terpengaruh

frekuensi nyeri

panjangnya episode nyeri

pernyataan nyeri

ekspresi nyeri pada wajah

posisi tubuh protektif

kurangnya istirahat

ketegangan otot

perubahan pada frekuensi pernafasan

perubahan nadi

perubahan tekanan darah

perubahan ukuran pupil

keringat berlebih

kehilangan selera makanlampau

bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan

menemukan dukungan

kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi

nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan

kurangi faktor presipitasi

pilihdanlakukanpenanganannyeri

(farmakologi,nonfarmakologidaninter personal)

kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi

ajarkan tentang teknik non farmakologi

berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

evaluasi keefektifan kontrol nyeri

tingkatkan istirahat

kolaborasikan dengan dokter jika keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil

ANALGETIC ADMINISTRATIONDefinisi:penggunaanagenfarmakologiuntuk menghentikan atau mengurangi nyeri

Intervensi :

tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan

derajat nyeri sebelum pemberian obat

cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis

dan frekuensi

cek riwayat alergi

pilih analgetik yang diperlukan atau kombinasi dari analgetik ketika pemberian lebih dari satu

tentukan pilihan analgetik tergantung tipe dan beratnya nyeri

tentukan analgetik pilihan, rute pemberian dan

dosis optimal

pilih rute pemberian secara IV, IM untuk

pengobatan nyeri secara teratur

monitorvitalsignsebelumdansesudah

pemberian analgetik pertama kali

berikan analgetik tepat waktu terutama saat

nyeri hebat

evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala

(efek samping)

nanda nic noc psik fikes umm.doc

Documents