nanda nic noc psik fikes umm.pdf

NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011

1

No Diagnosa Keperawatan Tujuan/NOC NIC

1 NYERI AKUT

Definisi : sensori yang tidak

menyenangkan dan pengalaman

emosional yang muncul secara aktual

atau potensial, kerusakan jaringan atau

menggambarkan adanya kerusakan..

Batasan karakteristik :

Laporan secara verbal atau non

verbal

Fakta dan observasi

Gerakan melindungi

Tingkah laku berhati-hati

Gangguan tidur (mata sayu,

tampak capek, sulit atau gerakan

kacau, menyeringai)

Tingkah laku distraksi (jalan-jalan,

menemui orang lain, aktivitas

berulang-ulang)

Respon autonom (diaphoresis,

perubahan tekanan darah,

perubahan pola nafas, nadi dan

dilatasi pupil)

Tingkah laku ekspresif (gelisah,

marah, menangis, merintih,

waspada, napas panjang, iritabel)

Berfokus pada diri sendiri

Muka topeng

Fokus menyempit (penurunan

persepsi pada waktu, kerusakan

proses berfikir, penurunan interaksi

dengan orang dan lingkungan)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama

...... x24 jam pasien dapat mengontrol nyeri

dengan indikator:

Mengenali faktor penyebab

Mengenali onset (lamanya sakit)

Menggunakan metode pencegahan

Menggunakan metode nonanalgetik

untuk mengurangi nyeri

Menggunakan analgetik sesuai

kebutuhan

Mencari bantuan tenaga kesehatan

Melaporkan gejala pada tenaga

kesehatan

Menggunakan sumber-sumber yang

tersedia

Mengenali gejala-gejala nyeri

Mencatat pengalaman nyeri

sebelumnya

Melaporkan nyeri sudah terkontrol


...... x24 jam pasien dapat mengetahui tingkatan

nyeri dengan indikator:

melaporkan adanya nyeri

luas bagian tubuh yang terpengaruh

frekuensi nyeri

panjangnya episode nyeri

pernyataan nyeri

ekspresi nyeri pada wajah

posisi tubuh protektif

kurangnya istirahat

MANAJEMEN NYERI

Definisi : mengurangi nyeri dan menurunkan tingkat

nyeri yang dirasakan pasien.

Intervensi :

lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,

kualitas dan faktor presipitasi

observasi reaksi non verbal dari

ketidaknyamanan

gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk

mengetahui pengalaman nyeri pasien

kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri

evaluasi pengalaman nyeri masa lampau

evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain

tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa

lampau

bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan

menemukan dukungan

kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi

nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan

kebisingan

kurangi faktor presipitasi

pilih dan lakukan penanganan nyeri

(farmakologi, non farmakologi dan inter

personal)

kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan

intervensi

ajarkan tentang teknik non farmakologi

berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

evaluasi keefektifan kontrol nyeri

tingkatkan istirahat


2

Perubahan nafsu makan dan

minum

Faktor yang berhubungan :

Agen injury (fisik, biologis, psikologis)

ketegangan otot

perubahan pada frekuensi pernafasan

perubahan nadi

perubahan tekanan darah

perubahan ukuran pupil

keringat berlebih

kehilangan selera makan

kolaborasikan dengan dokter jika keluhan dan

tindakan nyeri tidak berhasil

ANALGETIC ADMINISTRATION

Definisi : penggunaan agen farmakologi untuk

menghentikan atau mengurangi nyeri

Intervensi :

tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan

derajat nyeri sebelum pemberian obat

cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis

dan frekuensi

cek riwayat alergi

pilih analgetik yang diperlukan atau kombinasi

dari analgetik ketika pemberian lebih dari satu

tentukan pilihan analgetik tergantung tipe dan

beratnya nyeri

tentukan analgetik pilihan, rute pemberian dan

dosis optimal

pilih rute pemberian secara IV, IM untuk

pengobatan nyeri secara teratur

monitor vital sign sebelum dan sesudah

pemberian analgetik pertama kali

berikan analgetik tepat waktu terutama saat

nyeri hebat

evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala

(efek samping)

2 RESIKO INFEKSI

Definisi : peningkatan resiko masuknya

orgaanisme patogen.

Faktor resiko :

prosedur infasif

ketidakcukupan pengetahuan untuk


.....x24 jam status kekebalan pasien meningkat

dengan indilaktor:

tidak didapatkan infeksi berulang

tidak didapatkan tumor

status rspirasi sesuai yang diharapkan

KONTROL INFEKSI

Definisi: meminimalkan mendapatkan infeksi dan

transmisi agen infeksi

Intervensi :

Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien

lain


3

menghindari paparan patogen

trauma

kerusakan jaringan dan

peningkatan paparan lingkungan

ruptur membran amnion

agen farmasi

malnutrisi

peningkatan paparan lingkungan

patogen

imunosupresi

ketidakadekuatan imun buatan

tidak adekuat pertahanan sekunder

(penurunan Hb, leukopenia,

penekanan respon inflamasi)

tidak adekuat pertahanan tubuh

primer (kulit tidak utuh, trauma

jaringan, penurunan kerja silia,

cairan tubuh statis, perubahan

sekresi PH, perubahan peristaltik)

penyakit kronis

-

temperatur badan sesuai yang

diharapkan

integritas kulit

integritas mukosa

tidak didapatkan fatigue kronis

reaksi skintes sesuai paparan

WBC absolut dbn


.....x24 jam psien mengetahui cara cara

mengontrol infeksi dengan indikator:

Mendeskripsikan proses penularan

penyakit

Mendeskripsikan faktor yang

mempengaruhi terhadap proses

penularan penyakit

Mendeskripsikan tindakan yang dapat

dialkukan untuk pencegahan proses

penularan penyakit

Mendeskripsikan tanda dan gejala

infeksi

Mendeskripsikan penatalaksanaan yang

tepat untuk infeksi

Pertahankan teknik isolasi

Batasi pengunjung bila perlu

Instruksikan pengunjung untuk mencuci tangan

saat berkunjung dan setelah berkunjung

Gunakan sabun anti mikroba untuk cuci tangan

Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan

keperawatan

Gunakan universal precaution dan gunakan

sarung tangan selma kontak dengan kulit yang

tidak utuh

Tingkatkan intake nutrisi dan cairan

Berikan terapi antibiotik bila perlu

Observasi dan laporkan tanda dan gejal infeksi

seperti kemerahan, panas, nyeri, tumor

Kaji temperatur tiap 4 jam

Catat dan laporkan hasil laboratorium, WBC

Gunakan strategi untuk mencegah infeksi

nosokomial

Istirahat yang adekuat

Kaji warna kulit, turgor dan tekstur, cuci kulit

dengan hati-hati

Ganti IV line sesuai aturan yang berlaku

Pastikan perawatan aseptik pada IV line

Pastikan teknik perawatan luka yang tepat

Berikan antibiotik sesuai autran

Ajari pasien dan keluarga tanda dan gejal

infeksi dan kalau terjadi melaporkan pada

perawat

Ajarkan klien dan anggota keluarga bagaimana

mencegah infeksi

PROTEKSI INFEKSI

Definisi : pencegahan dan deteksi dini pada pasien


4

yang beresiko

Intervensi :

Monitor tanda dan gejala infeksi

Monitor hitung granulosit, WBC

Monitor kerentanan terhadap infeksi

Batasi pengunjung

Saring pengunjung terhadap penyakit menular

3 KERUSAKAN MOBILITAS FISIK

Definisi : keterbatasan dalam kebebasan

untuk pergerakan fisik tertentu pada

bagian tubuh atau satu atau lebih

ekstremitas


Postur tubuh yang tidak stabil

Keterbatasan kemampuan

untuk melakukan ketrampilan

motorik kasar

Keterbatasan kemampuan

untuk melakukan ketrampilan

motorik halus

Tidak ada koordinasi gerakan

Keterbatasan ROM

Kesulitan berbalik

Perubahn gaya berjalan

(penurunan kecepatan berjalan,

kesulitan memulai berjalan,

langkah sempit,kaki diseret,

goyangan yang berlebihan pada

posisi lateral)

Penurunan waktu reaksi

Bergerak menyebabkan nafas

menjadi pendek


......x24 jam pasien dapat melakukan ambulasi

berjalan dengan indikator:

mempertahankan berat badan

melangkah

berjalan lambat

berjalan dengan kecepatan sedang

berjalan dengan kecepatan lebih cepat

berjalan naik tangga

berjalan menuruni tangga

berjalan mendaki

berjalan dengan jarak yang dekat

(keliling kamar)

berjalan dengan jarak yang sedang (

keluar kamar)

berjalan dengan jarak yang lebih jauh

(mengitari bangsal)


......x24 jam tingkat mobilitas pasien meningkat

dengan indikator:

keseimbangan tubuh

posisi tubuh

gerakan otot

gerakan sendi

TERAPI AKTIVITAS: AMBULASI

Definisi : membantu pasien memulai aktivitas fisik

untuk memperkuat fungsi tubuh selama perawatan dan

melindungi dari sakit atau cedera

Intervensi :

monitoring vital sign sebelum dan sesudah

latihan dan lihat respon pasien saat latihan

konsultasikan dengan fisioterapis tentang

rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan

bantu klien untuk menggunakan tongkat saat

berjalan dan cegah terhadap cedera

ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain

tentang teknik ambulasi

kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi

latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADL

secara mandiri sesuai kemampuan

dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan

bantu pemenuhan kabutuhan ADL

berikan alat bantu bila pasien memerlukan

ajarkan bagaimana merubah posisi dan berikan

bantuan jika diperlukan

EXERCISE THERAPY: JOINT MOVEMENT


5

Usaha yang kuat untuk

perubahan gerak (peningkatan

perhatian untuk aktivitas lain,

mengontrol perilaku, fokus

dalam anggapan

ketidakmampuan aktivitas)

Pergerakan yang lambat

Bergerak menyebabkan tremor

Faktor yang berhubungan

Pengobatan

pembatasan gerak

Kurang pengetahuan tentang

kegunaan pergerakan fisik

Indeks masa tubuh diatas 75

tahun persentil sesuai dengan

usia

Kerusakan persepsi sensori

Tidak nyaman, nyeri

Kerusakan muskuloskeletal dan

neuromuskular

Intoleransi aktivitas

Depresi mood/cemas

Kerusakan kognitif

Penurunan kekuatan otot

Keengganan untuk memulai

gerak

Gaya hidup yang menetap, tidak

digunakan

Malnutrisi umum atau selektif

Kehilangan integritas struktur

tulang

kemampuan berpindah

ambulasi: berjalan

ambulasi: kursi roda


......x24 jam pasien dapat melakukan gerakan

bersama dengan indikator klien dapat

menggerakan jari kaki, tangan, leher, bahu,

lutut, penggang, siku, pergelangan tangan.

tentukan batasan gerakan

kolaborasi dengan fisioterapis dalam

mengembangkan dan menentukan program

latihan

tentukan level gerakan pasien

jelaskan pada keluarga/pasien tujuan dan

rencana latihan

monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri

selama gerakan atau aktivitas

lindungi pasien dari trauma selama latihan

bantu pasien untuk mengoptimalkan posisi

tubuh untuk gerakan pasif atau aktif

dorong ROM aktif

instruksikan pada pasien atau keluarga tentang

ROM pasif dan aktif

bantu pasien untuk mengembangkan rencana

latihan ROM aktif

dorong klien untuk menunjukan gerakan tubuh

sebelum latihan


6

4 KURANG PENGETAHUAN:

PROSES; PENGOBATAN

Definisi: tidak adanya atau kurangnya

informasi kognitif tentang hal yang

spesifik.

Batasan karakteristik:

Mengungkapkan masalah

Tidak tepat mengikuti perintah

Tingkah laku yang berlebihan

(histeris, apatis, sikap

bermusuhan, agitasi)


Kurang paparan

Mudah lupa

Misintepretasi informasi

Keterbatasan kognitif

Kurang keinginan untuk

mencari informasi

Tidak mengenal sumber

informasi


.....x24 jam psien mengetahui tentang proses

penyakit dengan indikator pasien dapat :

Familiar dengan nama penyakit

Mendeskripsikan proses penyakit

Mendeskripsikan faktor penyebab

Mendeskripsikan faktor resiko

Mendeskripsikan efek penyakit

Mendeskripsikan tanda dan gejala

Mendeskripsikan perjalanan penyakit

Mendeskripsikan tindakan untuk

menurunkan progresifitas penyakit

Mendeskripsikan komplikasi

Mendeskripsikan tanda dan gejala dari

komplikasi

Mendeskripsikan tindakan pencegahan

untuk komplikasi

TEACHING: PENGETAHUAN PROSES

PENYAKIT

Definisi : membantu pasien memahami informasi yang

berhubungan dengan penyakit yang spesifik

Intervensi

Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan

pasien tentang proses penyakit yang spesifik

Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan

bagaiman hal ini berhubungan dengan anatomi

dan fisiologi

Gambarkan tanda dan gejala yang biasa

muncul pada penyakit

Gambarkan proses penyakit

Identifikasi kemungkinan penyebab dengan

cara yang tepat

Sediakan informasi tentang kondisi pasien

Sediakan bagi keluarga atau SO informasi

tentang kemajuan pasien

Sediakan pengukuran diagnostik yang tersedia

Diskusikan perubahan gaya hidup yang

mungkin diperlukan untuk mencegah

komplikasi di masa yang akan datang dan atau

proses pengontrolan penyakit

Diskusikan pilihan terapi

Gambarkan rasional rekomendasi manajemen

terapi

Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau

mendapatkan second opinion

Eksplorasi kemungkinan sumber dukungan

Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala

untuk melaporkan pada pemberi perawatan

kesehatan

5 PERFUSI JARINGAN TIDAK Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama PERAWATAN SIRKULASI


7

EFEKTIF: PERIFER

Definisi : penurunan pemberian oksigen

dalam kegagalan memberi makan

jaringan pada tingkat kapiler.


Perifer :

Edema

Tanda hofman positif

Perubahan karakteristik kulit

(rambut, kuku, kelembaban)

Denyut nadi lemah atau tidak

ada

Diskolorisasi kulit

Perubahan suhu kulit

Perubahan sensasi

Kebiru-biruan

Perubahan tekanan darah di

ekstremitas

Terlambat sembuh

Pulsasi arterial kurang

Warna kulit pucat, warna tidak

kembali pada penurunan kaki

Faktor yang berhubungan:

Hipovolemi

Hipervolemi

Aliran arteri terputus

Exchange problems

Aliran vena terputus

Hipoventilasi

Kerusahan transport oksgen

melalui alveoler atau membran

kapiler

Tidak sebanding antara ventilasi

.......x24 jam tidak ada gangguan pada status

sirkulasi psien dengan indikator:

Tekanan darah sistolik dbn

Tekanan darah diastolik dbn

Kekuatan nadi dbn

Rata-rata tekanan darah dbn

Nadi dbn

Tekanan vena sentral dbn

Tidak ada bunyi hipo jantung abnormal

Tidak ada angina

AGD dbn

Kesimbangan intake dan output 24 jam

Perfusi jaringan perifer

Kekuatan pulsasi perifer

Tidak ada pelebaran vena

Tidak ada distensi vena jugularis

Tidak ada edema perifer

Tidak ada asites


.......x24 jam tidak ada gangguan pada perfusi

jaringan perifer pasien dengan indikator:

Pengisian kapiler

Warna kulit normal

Kekuatan fungsi otot

Kekuatan kulit

Suhu kulit hangat

Tidak ada nyeri ekstremitas

Kaji secara komprehensif sirkukasi perifer (nadi

perifer, edema, kapillary refill, warna dan

temperatur ekstremitas)

Evaluasi nadi perifer dan edema

Inpseksi kulit adanya luka

Kaji tingkat nyeri

Elevasi anggota badan 20 derajat atau lebih

tinggi dari jantung untuk meningkatkan venous

return

Ubah posisi klien minimal setiap 2 jam sekali

Monitor status cairan masuk dan keluar

Gunakan therapeutic bed

Dorong latihan ROM selama bedrest

Dorong pasien latihan sesuai kemanpuan

Jaga keadekuatan hidrasi untuk mencegah

peningkatan viskositas darah

Kolaborasi pemberian antiplatelet atau

antikoagulan

Monitor laboratorium Hb, Hmt

MONITOR TANDA VITAL

Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan RR

Monitor jumlah dan irama jantung

Monitor bunyi jantung

Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit

MANAJEMEN CAIRAN

Catat intake dan output cairan

Monitor status hidrasi

Monitor tanda-tanda vital

Monitor status nutrisi


8

dengan aliran darah

Keracunan enzim

Perubahan ikatan O2 dengan Hb

Penurunan konsentasi Hb dalam

darah

6 KERUSAKAN INTEGRITAS

KULIT

Definisi: perubahan pada epidermis dan

dermis


Gangguan pada bagian tubuh

Kerusakan pada lapisan kulit

Gangguan permukaan kulit


Eksternal :

hipertermia atau hipotermia

Substansi kimia

Kelembaban udara

Faktor mekanik (alat yang dapat

menimbulkan luka, tekanan,

restrain)

Immobilitas fisik

Radiasi

Usia yang ekstrim

Kelembaban kulit

Obat-obatan

Internal :

Perubahan status metabolik

Tulang menonjol

Defisit imunologi


dengan perkembangan

Perubahan sensasi


.......x24 jam integritas jaringan: kulit dan

mukosa normal dengan indikator:

temperatur jaringan dalam rentang yang

diharapkan

elastisitas dalam rentang yang

diharapkan

hidrasi dalam rentang yang diharapkan

pigmentasi dalam rentang yang

diharapkan

warna dalam rentang yang diharapkan

tektur dalam rentang yang diharapkan

bebas dari lesi

kulit utuh

PENGAWASAN KULIT

Inspeksi kondisi luka operasi

Observasi ekstremitas untuk warna, panas,

keringat, nadi, tekstur, edema, dan luka

Inspeksi kulit dan membran mukosa untuk

kemerahan, panas, drainase

Monitor kulit pada area kemerahan

Monitor penyebab tekanan

Monitor adanya infeksi

Monitor kulit adanya rashes dan abrasi

Monitor warna kulit

Monitor temperatur kulit

Catat perubahan kulit dan membran mukosa

Monitor kulit di area kemerahan

MANAJEMEN TEKANAN

Tempatkan pasien pada terapeutic bed

Elevasi ekstremitas yang terluka

Monitor status nutrisi pasien

Monitor sumber tekanan

Monitor mobilitas dan aktivitas pasien

Mobilisasi pasien minimal setiap 2 jam sekali

Back rup

Ajarkan pasien untuk menggunakan pakaian

yang longgar


9

Perubahan status nutrisi

Perubahan status cairan

Perubahan pigmentasi

perubahan sirkulasi

Perubahan turgor

7 CEMAS

Definisi : perasaan gelisah yang tak

jelas dari ketidaknyamanan atau

kekuatan yang disertai respon autonom

(sumber tidak spesifik atau tidak

diketahui oleh individu), perasaan

keprihatinan disebabkan dari antisipasi

terhadap bahaya.


Terpapar racun

Konflik yang tidak disadari

tentang nilai-nilai utama tujuan

hidup,

berhubungan dengan herediter,

kebutuhan tidak terpenuhi

transmisi interpersonal

krisis situasional

ancaman kematian

ancaman terhadap konsep diri,

stres, subtans abuse

perubahan dalam : status peran;

kesehatan; pola interaksi, fungsi

peran, lingkungan, ekonomi


perilaku : gelisah, pergerakan

yang tidak berhubungan,

insomnia, resah


.......x24 jam pasien dapat mengontrol cemas

dengan indikator::

monitor intensitas kecemasan

menyingkirkan tanda kecemasan

menurunkan stimulus lingkungan ketika

cemas

merencanakan strategi koping untuk

situasi penuh stres

menggunakan teknik relaksasi untuk

mengurangi cemas

tidak ada manifestasi perilaku

kecemasan

melaporkan kebutuhan tidur adekuat

PENGURANGAN CEMAS

Definisi: rasa takut, cemas, merasa dalam bahaya atau

ketidaknyamanan terhadap sumber yang tidak

diketahui

Intervensi :

gunakan pendekatan yang menenangkan

pahami perspektif pasien terhadap situasi stres

temani pasien untuk memberikan keamanan dan

mengurangi takut

berikan informasi mengenai diagnosis,

tindakan, prognosis

dorong keluarga untuk menemani anak

lakukan backrup

dengarkan dengan penuh perhatian

identifikasi tingkat kecemasan

bantu pasien mengenai situasi yang

menimbulkan kecemasan

dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,

ketakutan, persepsi

instruksikan pasien menggunakan teknik

relaksasi

berikan obat untuk mengurangi kecemasan


10

affektive: kesedihan yang

mendalam, ketakutan, gugup,

mudah tersinggung, nyeri hebat,

fokus pada diri sendiri, distres,

khawatir, cemas

fisiologis: suara gemetar,

gemetar, goyah, respirasi

meningkat, nadi meningkat,

nyeri abdomen, keringat

banyak, anoreksia, mual,

tekanan darah meningkat,

pusing, pulsasi menurun

8 KURANG PERAWATAN DIRI:

MANDI, MAKAN, BERPAKAIAN,

TOILETING

Definisi : gangguan kemampuan untuk

melakukan ADL pada diri sendiri.

Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk mandi,

berpakaian, makan, toileting.


kelemahan

Kerusakankognitif

kerusakan neuromuskular


.......x24 jam pasien dapat melakukan

kebersihan diri dengan indikator pasien dapat :

Mencuci tangan

Menggunakan deodoran

Membersihkan area perinea

Membersihkan telinga

Menjaga oral hygiene

Menjaga kebersihan hidung


.......x24 jam pasien dapat melakukan aktivitas

sehari-hari secara mandiri dengan indikator

pasien dapat :

makan

berpakaian

toileting

mandi

hygiene

oral hygiene

SELF-CARE ASSISTANCE: ADL (MANDI,

MAKAN, BERPAKAIAN, TOILETING)

Definisi: membantu pasien untuk memenuhi ADL

Intervensi:

monitor kemampuan klien untuk perawatan diri

yang mandiri

monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu

untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias,

toileting dan makan

sediakan bantuan sampai klien mampu secara

utuh untuk melakukan self-carae

dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-

hari yang normal sesuai kemampuan yang

dimiliki

dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi

beri bantuan ketika klien tidak mampu

melakukanya

ajarkan klien/keluarga untuk mendorong

kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya

jika pasien tidak mampu untuk melakukanya


11

ambulasi: berjalan

berikan aktivitas rutin sehari-hari sesuai dengan

kemampuannya

Pertimbangkan usia klien jika mendorong

pelaksanaan aktivitas sehari-hari

9 RESIKO TRAUMA

Definisi: dalam resiko cedera sebagain

hasil dari interaksi kondisi lingkungan

dengan respon adaptif individu dan

sumber pertahanan.

Faktor resiko :

Eksternal :

Mode transpor atau cara

perpindahan

Manusia atau penyedia

pelayanan

Fisik (contoh: rancangan

struktur dan arahan masyarakat,

bangunan, perlengkapan)

Nutrisi

Biologial (imunisasi,

mikroorganisme)

Kimia (racun, obat, alkohol,

bahan pengawet)

Internal:

Psikologis

Malnutrisi

Bentuk darah abnormal

(penurunan Hb, talasemia,

trombositopeni)

Tidak berfungsinya sensori

Disfungsi afektor

Hipoksia jaringan


.......x24 jam resiko trauma pasien dapat

terkontrol dengan indikator :

Pengetahuan tentang resiko meningkat

Memonitor faktor resiko dari

lingkungan

Memonitor faktor resiko dari personal

Memodifikasi gaya hidup untuk

mengurangi resiko

Menghindari paparan yang bisa

mengancam kesehatan

Memonitor perubahan status kesehatan

MANAJEMEN LINGKUNGAN

Sediakan lingkungan yang aman bagi pasien

Identifiksi kebutuhan keamanan pasien, sesuai

dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien

dan riwayat penyakit terdahulu pasien

hindari lingkungan yang berbahaya

pasang siderail tempat tidur

sediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih

tempatkan saklar lampu di tempat yang mudah

dijangkau pasien

batasi pengunjung

berikan penerangan yang cukup

Anjurkan keluarga menemani pasien

Kontrol lingkungan dari kebisingan

Pindahkan barang-barang yang dapat

membahayakan

Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga

atau pengunjung adanya perubahan status

kesehatan dan penyebab penyakit


12

Perkembangan usia

Fisik (kerusakan kulit/tidak

utuh, berhubungan dengan

mobilitas)

10 HARGA DIRI RENDAH

SITUASIONAL

Definisi: berkembangnya persepsi

negatif terhadap harga diri dalam

berespon terhadap sesuatu saat ini

(spesifik)


Tantangan laporan situsi

sekarang tentang pengungkapan

untu harga diri

Pengungkapan diri yang negatif

Bimbang/perilaku tidak asertif

Evaluasi diri sebagai tidak

mampu menangani

situasi/kejadian


Perubahan perkembangan

Gangguan gambaran diri

Kerusakan/gangguan fungsi

Kehilangan

Perubahan peran osial

Kurangnya

pengakuan/penghargaan

Perilaku yang tidak konsisten

dengan nilai

Kegagalan


.......x24 jam harga diri pasien akan meningkat

dengan indikator:

Verbalisasi penerimaan diri

Penerimaan keterbatasan diri

Tingkat percaya diri naik

Menerima kritik yang membangun

Berpartisipasi dalam hubungan sosial

dengan sifat terbuka

Mampu mempertahankan postur tubuh

tang tegak

TINGKATKAN HARGA DIRI

Observasi perilaku klien

Monitor pernyataan klien tentang kritik diri

Eksplorasi klien terhadap kritik diri

Dorong klien untuk mengungkapkan

perasaannya

eksplorasi keberhasilan yang pernah dicapai

klien

berikan reward positif terhadap keberhsilan dan

kelebihan klien

yakinkan klien bahwa klien mampu

menghadapi situsi apapun

evaluasi bersama klien perilaku yang dulu dan

sekarang

bantu klien untuk menyusun tujuan hidup yang

realistik

fasilitasi lingkungan dan aktivitas yang dapat

meningkatkan harga diri

libatkan klien dalam kegiatan

anjurkan keluarga untuk memberikan

dorongan/dukungan pada klien

kolaborasi denga tim medis dalam pemberian

medikasi.

11 INTOLERANSI AKTIVITAS Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama TERAPI AKTIVITAS


13

Definisi: ketidakcukupan energi secara

fisiologis maupun untuk meneruskan

atau menyelesaikan aktivitas yang

diminta atau aktivitas sehari-hari

(adanya respon jantung dan paru)


Imobilisasi

Kelemahan fisik

Ketidakseimbangan suplay

oksigen dengan kebutuhan

.......x24 jam daya tahan pasien akan meningkat

dengan indikator:

Menunjukan kebiasaan rutin

Aktivitas

Konsentrasi

Tertarik dengan lingkungan

Pola makan

Tidak ada letargi

Hb normal

Ht normal

Gula darah normal

Elektrolit serum normal


.......x24 jam toleransi aktivitas pasien akan

meningkat dengan indikator :

Saturasi oksigen dalam rentang yang

diharapkan dalam respon aktivitas

Heart rate dalam rentang yang


RR dalam rentang yang diharapkan

dalam respon aktivitas

Tekanan darah dalam rentang yang


Definisi: petunjuk rentang dan bantuan dalam aktivitas

fisik, kognitif, sosial dan spiritual yang spesifik untuk

menentukan rentang frekuensi dan durasi aktivitas

individu atau kelompok.

Intervensi :

Kaji tanda dan gejala yang menunjukan

ketidaktoleransi terhadap aktivitas dan

memerlukan pelaporan terhadap perawat dan

dokter

Tingkatkan pelaksanaan ROM pasif sesuai

indikasi

Buat jadwal latihan aktivitas secara bertahap

untuk pasien dan berikan periode istirahat

Berikan suport dan libatkan keluarga dalam

program terapi

Berikan berikan reinforcemen untuk pencapaian

aktivitas sesuai program latihan

Kolaborasi ahli fisioterapi

PENGELOLAAN ENERGI/ MANAJEMEN

ENERGI

Definisi: pengaturan penggunaan energi untuk merawat

dan mencegah kelelahan dan mengoptimalkan fungsi.

Intervensi:

Bantu pasien untuk mengidentifikasi pilihan-

pilihan aktivitas

Rencanakan aktivitas untuk periode dimana

pasien mempunyai energi paling banyak

Bantu dengan aktivitas fisik teratur

Tentukan persepsi lain pasien tentang penyebab

fatigue

Dorong verbalisasi perasaan keterbatasan


14

Tentukan penyebab fatigue

Monitor pola tidur pasien dan jumah jam tidur

Monitor lokasi nyeri selama aktivitas

Batasi stimulus lingkungan

Batasi pengunjung

Dorong bedrest

Gunakan ROM asif atau aktif untuk

mengurangi ketegangan otot

12 KEKURANGAN VOLUME

CAIRAN

Definisi: penurunan cairan

intravaskuler, interstisiil, dan atau

mengarah intravaskuler. Ini mengarah

ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan

pengeluaran sodium.


Kelemahan, kehausan, penurunan

turgor kulit/lidah, membran mukosa

/kulit kering, peningkatan denyut nadi,

penurunan tekanan darah, penurunan

tekanan nadi, pengisian vena menurun,

perubahan status mental, konsentrasi

uriine meningkat, temperatur tubuh

meningkat, hematokrit meninggi,

kehilangan berat badan seketika.


Kehilangan volume cairan

secara aktif

Kegagaalan mekanisme

pengaturan


.......x24 jam keseimbangan cairan pasien

normal dengan indikator :

TD dalam rentang yang diharapkan

CVP dalam rentang yang diharapkan

Tekanan arteri rata-rata dalam rentang

yang diharapkan

Nadi perifer teraba

Keseimbangan intake dan output dalam

24 jam

Suara nafas tambahan tidak ada

Berat badan stabil

Tidak ada asites

Tidak ada distensi vena


Hidrasi kulit

Membran mukosa basah

Serum elektrolit dbn

Ht dbn

Tidak ada haus yang abnormal

Tidak ada sunken eyes

Urine putput normal

MONITOR CAIRAN

Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan

dan eliminasi

Tentukan kemungkinan faktor resiko daari

ketidakseimbangan cairan (hipertermia, terapi

diuretik, kelainan renal, gagal jantung,

diaporesis, disfungsi hati)

Monitor berat badan

Monitor serum dan elektrolit urine

Monitor serum dan osmolaritas urine

Monitor BP, HR, RR

Monitor tekanan darah orthostatik dan

perubahan irama jantung

Monitor parameter hemodinamik invasif

Catat secara akurat intake dan output

Monitor membran mukosa dan turgor kulit,

serta rasa haus

Monitor warna dan jumlah

MANAJEMEN CAIRAN

Pertahankan posisi tirah baring selama masa

akut


15

Mampu berkeringat

Tidak demam

Kaji adanya peningkatan JVP, edema dan asites

Tinggikan kaki saat berbaring

Buat jadwal masukan cairan

Monitor intake nutrisi

Timbang BB secara berkala

Monitor TTV

Pantau haluaran urine (karakteristik, warna,

ukuran)

Keseimbangan cairan secara 24 jam

Monitor tanda dan gejala asites dan edema

Ukur lingkaran abdomen, awaaaasi tetesan

infus

Pantau albumin serum

Kaji turgor kulit

13 VOLUME CAIRAN BERLEBIH

Definisi: retensi cairan isotonik

meningkat.

Batasan karakteristik: berat badan

meningkat pada waktu yang singkat,

asupan berlebih dibanding output,

tekanan darah berubah, tekanan arteri

pulmonalis berubah, peningkatan CVP,

distensi vena jugularis, perubahan pada

pola nafas (sesak nafas), suara nafas

abnormal, kongesti kemacetan paru,

pleural efusi, Hb dan hematokrit

menurun, perubahan elektrolit,

khususnya perubahan berat jenis, suara

jantung SIII, reflek hematojugular

positif, perubahan status mental,

kegelisahan, kecemasan.


.......x24 jam keseimbangan cairan pasien


TD dalam rentang yang diharapkan

CVP dalam rentang yang diharapkan

Tekanan arteri rata-rata dalam rentang

yang diharapkan

Nadi perifer teraba

Keseimbangan intake dan output dalam

24 jam

Suara nafas tambahan tidak ada

Berat badan stabil

Tidak ada asites

Tidak ada distensi vena


Hidrasi kulit

MANAJEMEN CAIRAN

Pertahankan posisi tirah baring selama masa

akut

Kaji adanya peningkatan JVP, edema dan asites

Tinggikan kaki saat berbaring

Buat jadwal masukan cairan

Monitor intake nutrisi

Timbang BB secara berkala

Monitor TTV

Pantau haluaran urine (karakteristik, warna,

ukuran)

Keseimbangan cairan secara 24 jam

Monitor tanda dan gejala asites dan edema

Ukur lingkaran abdomen, awaaaasi tetesan

infus

Pantau albumin serum


16


Mekanisme pengaturan

melemah

Asupan cairan berlebih

Asupan natrium berlebih

Membran mukosa basah

Serum elektrolit dbn

Ht dbn

Tidak ada haus yang abnormal

Tidak ada sunken eyes

Urine putput normal

Mampu berkeringat

Tidak demam

Kaji tirgor kulit

MONITOR CAIRAN

Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan

dan eliminasi

Tentukan kemungkinan faktor resiko daari

ketidakseimbangan cairan (hipertermia, terapi

diuretik, kelainan renal, gagal jantung,

diaporesis, disfungsi hati)

Monitor berat badan

Monitor serum dan elektrolit urine

Monitor serum dan osmolaritas urine

Monitor BP, HR, RR

Monitor tekanan darah orthostatik dan

perubahan irama jantung

Monitor parameter hemodinamik invasif

Catat secara akurat intake dan output

Monitor membran mukosa dan turgor kulit,

serta rasa haus

Monitor warna dan jumlah

14 HIPERTERMI

Definisi: suhu tubuh naik diatas rentang

normal

Batasan karakteristik: kenaikan suhu

tubuh naik diatas rentang normal,

kenaikan suhu tubuh diatas rentang

normal, serangan atau konvulsi

(kejang), kulit kemerahan,

pertambahan RR, takikardi, saat

disentuh tangan terasa hangat


.......x24 jam pengaturan suhu tubuh pasien


Suhu tubuh dalam rentang normal

Nadi dan RR dalam rentang normal

Temperatur kulit sesuai dengan

rentang yang diaharapkan

Tidak ada sakit kepala

Tidak ada nyeri otot

PENGATURAN SUHU

Monitor minimal tiap 2 jam

Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu

Monitor TD, nadi, dan RR

Monitor warna dan suhu kulit

Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi

Tingkatkan intake cairan dan nutrisi

Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya

kehangatan tubuh


17


Penyakit/trauma

Peningkatan metabolisme

Aktivitas yang berlebihan

Pengaruh anestesi/medikasi

Ketidakmampuan/penurunan

kemampuan berkeringat

Terpapar di lingkungan panas

Dehidrasi

Pakaian yang tidak tepat

Tidak lekas marah

Tidak ada perubahan warna kulit

Tidak ada tremor

Berkeringat saat kepanasan

Menggigil saat kedinginan

Denyut nadi sesuai dengan yang

diharapkan

Pernafasan sesuai dengan yang

diharapkan

Hidrasi adekuat

Melaporkan kenyamanan suhu tubuh

Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan

akibat panas

Diskusikan tentang pentingnya penagturan suhu

dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan

Beritahuakan tentang indikasi terjadinya

keletihan dan penanganan emergency yang

diperlukan

Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan

yang diperlukan

Berikan antipiretik jika perlu

FEVER TREATMENT

Definisi: manajemen pasien dengan hiperpireksia yang

disebabkan oleh faktor non lingkungan.

Intervensi:

Monitor suhu sesering mungkin

Monitor IWL

Lakukan monitoring suhu secara kontinyu

Monitor warna dan suhu kulit

Monitor tekanan darah, nadi dan RR

Monitor penurunan tingkat kesadaran

Monitor WBC, Hb dan Ht

Monitor input dan output monitor keabnormalan

elektrolit

Monitor adanya aritmia

Monitor ketidakseimbangan asam basa

Berikan antipiretik

Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab

demam

Selimuti pasien

Lakukan tepid sponge


18

Berikan cairan IV

Kompres pada lipatanpaha dan ketiak

Tingkatkan sirkulasi udara

Berikan pengobatan untuk mencegah pasien

menggigil

15 KETIDAKSEIMBANGAN

NUTRISI: KURANG DARI

KEBUTUHAN TUBUH

Definisi: keadaan dimana individu

mengalami intake nutrisi yang kurang

dari kebutuhan tubuh untuk memenuhi

kebutuhan metabolik


Ketidakmampuan menelan

Penyakit kronik

Intoleransi makanan

Kesulitan mengunyah

Mual

Muntah

Hilang nafsu makan


.......x24 jam status nutrisi pasien normal

dengan indikator :

Intake nutrien normal

Intake makanan dan cairan normal

Berat badan normal

Massa tubuh normal

Pengukuran biokimia normal


.......x24 jam status nutrisi: intake nutrient

pasien adekuat dengan indikator :

intake kalori

intake protein

intake lemak

intake karbohidrat

intake vitamn

intake mineral

intake zat besi

intake kalsium

MONITOR NUTRISI

Berat badan pasien dalam batas normal

Monitor adanya penurunan berat badan

Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa

dilakuakn

Monitor interaksi anak dan orang tua selama

makan

Monitor lingkungan selama makan

Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak

selama jam makan

Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi

Monitor turgor kulit

Monitor kekeringan, rambut kusam, total

protein, Hb dan kadar Ht

Monitor makanan kesukaan

Monitor pertumbuhan dan perkembangan

Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan

jaringan konjungtiva

Monitor kalori dan intake nutrisi

Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik

papila lidah dan cavitas oval

Catat jika lidah berwarna megenta, scarlet

MANAJEMEN NUTRISI


19

Kaji adanya alergi makanan

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan

jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan

pasien

Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe

Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein

dan vitamin C

Berikan subtansi gula

Yakinkan diet yang dimakan mengandung

tinggi serat untuk mencegah konstipasi

Berikan makanan yang terpilih (sudah

dikonsultasikan dengan ahli gizi)

Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan

makanan harian

Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

16 NYERI KRONIS

Definisi: serangan mendadak atau pelan

intensitsnya dari ringan sampai berat,

konstan atau berulang tanpa akhir yang

dapat diantisipasi/siprediksi dan durasi

waktunya lebig dari 6 bulan.


Perubahan berat badan

Laporan secara verbal dan non

verbal atau fakta dari observasi

atas tingkah laku melindungi,

tingkah laku berjaga-jaga, muka

topeng, ritabilitas, fokus pada

diri sendiri, gelisah, depresi

Atropi yang melibatkan beberapa


...... x24 jam pasien dapat mengontrol nyeri

dengan indikator:

Mengenali fktor penyebab

Mengenali onset (lamanya sakit)

Menggunakan metode pencegahan

Menggunakan metode nonanalgetik

untuk mengurangi nyeri

Menggunakan analgetik sesuai

kebutuhan

Mencari bantuan tenaga kesehatan

Melaporkan gejala pada tenaga

kesehatan

Menggunakan sumber-sumber yang

tersedia

MANAJEMEN NYERI

Definisi : mengurangi nyeri dan menurunkan tingkat

nyeri yang dirasakan pasien.

Intervensi :

lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,

kualitas dan faktor presipitasi

observasi reaksi non verbal dari

ketidaknyamanan

gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk

mengetahui pengalaman nyeri pasien

kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri

evaluasi pengalaman nyeri masa lampau

evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain

tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa


20

otot

Perubahan pola tidur

Takut cedera kembali

Berkurangnya interaksi dengan

orang

Ketidakmampuan untuk

melanjutkan aktivitas

sebelumnya

Memperantarai respon simpatik

(contoh: temperatur dingin,

perubahan posisi tubuh,

hipersensitifitas)

Anoreksia

Faktor yang berhubungan : ketidak

mampuan fisik kronis/psiksosial

Mengenali gejala-gejala nyeri

Mencatat pengalaman nyeri

sebelumnya

Melaporkan nyeri sudah terkontrol


...... x24 jam pasien dapat mengetahui tingkatan

nyeri dengan indikator:

melaporkan adanya nyeri

luas bagian tubuh yang terpengaruh

frekuensi nyeri

panjangnya episode nyeri

pernyataan nyeri

ekspresi nyeri pada wajah

posisi tubuh protektif

kurangnya istirahat

ketegangan otot

perubahan pada frekuensi pernafasan

perubahan nadi

perubahan tekanan darah

perubahan ukuran pupil

keringat berlebih

kehilangan selera makan

lampau

bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan

menemukan dukungan

kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi

nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan

kebisingan

kurangi faktor presipitasi

pilih dan lakukan penanganan nyeri

(farmakologi, non farmakologi dan inter

personal)

kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan

intervensi

ajarkan tentang teknik non farmakologi

berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

evaluasi keefektifan kontrol nyeri

tingkatkan istirahat

kolaborasikan dengan dokter jika keluhan dan

tindakan nyeri tidak berhasil

ANALGETIC ADMINISTRATION

Definisi : penggunaan agen farmakologi untuk

menghentikan atau mengurangi nyeri

Intervensi :

tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan

derajat nyeri sebelum pemberian obat

cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis

dan frekuensi

cek riwayat alergi

pilih analgetik yang diperlukan atau kombinasi

dari analgetik ketika pemberian lebih dari satu

tentukan pilihan analgetik tergantung tipe dan

beratnya nyeri

tentukan analgetik pilihan, rute pemberian dan


21

dosis optimal

pilih rute pemberian secara IV, IM untuk

pengobatan nyeri secara teratur

monitor vital sign sebelum dan sesudah

pemberian analgetik pertama kali

berikan analgetik tepat waktu terutama saat

nyeri hebat

evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala

(efek samping)

nanda nic noc psik fikes umm.pdf

Documents