diagnosa keperawatan gangguan sistem pernafasan nic noc

7/26/2019 DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan Sistem Pernafasan Nic Noc

1/44

DIAGNOSA KEPERAWATAN, TUJUAN/KRITERIA HASIL (NOC)DAN

INTERVENSI (NIC)

PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Ber!"#$ %#$ $#'# # e'e!'De*$!! +

Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari

saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.

B###$ K#r#er!! +

Dispneu, Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales, wheezing Kesulitan berbi!ara "atuk, tidak efekotif atau tidak ada

#ata melebar Produksi sputum $elisah Perubahan frekuensi dan irama nafas

F#r-'#r #$ 0er"0$#$ +

%ingkungan & merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif'POK,

infeksi isiologis & disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus,

alergi jalan nafas, asma. Obstruksi jalan nafas & spasme jalan nafas, sekresi tertahan,

banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus,adanya eksudat di al)eolus, adanya benda asing di jaln nafas.

NOC*etelah diberikan asuhan keperawatan +++++- jam pasien

#enunjukan status pernapasan & kepatenan jalan napas& )entilasi

tidak terganggu. Dan kemampuan mengotrol aspirasi

dibuktikan

dengan kriteria hasil &

#endemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih,

tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,

bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips

#enunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa

ter!ekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal,

tidak ada suara nafas abnormal

#ampu mengidenti/kasikan dan men!egah faktor yang dapat

menjadi penyebab aspirasi

*aturasi O- dalam batas normal

oto thorak dalam batas normal


2/44

NIC (INTERVENSI )0. 1nsersi dan stabilisasi jalan nafas-. #anajemen jalan nafas2. *u!tion pernafasan

. Pengurangan ke!emasan3. #anajemen jalan napas buatan4. Pen!egahan aspirasi5. isioterapi dada6. %atihan batuk7. 8entilasi mekanik09. Pengakhiran )entilasi mekanik00. :erapi oksigen0-. Pengaturan posisi02. #onitor pernafasan0. ;esusitasi neonatus

03. Pengawasan04. #embantu )entilasi05. #onitor :anda 8ital

1. INSERSI DAN STABILISASI JALAN NAFAS

Def & #emasukkan atau membantu memasukkan dan menstabilisasi jalan

nafas buatan

O: atau trakeostomi

7. pilih jalan nafas buatan dan memiliki )olume yang tinggi, tekanan

yang rendah

09. "atasi bahwa hanya petugas yang memenuhi kuali/kasi dan kredibel

yang memasukkan >: atau trakeostommi

00. Dorong dokter memasukkan >: melalui orofaringeal

0-. "antu memasukkan >: dengan membantu intubasi dan menyediakan

peralatan yang diperlukan, mengatur posisi pasien, memberi obat sesuai

order dan monitor komplikasi pada pasien setelah pemassangan

02. "antu trakeostomi emergensi dengan menyediakan peralatan yangdibutuhkan, memberi pengobatan, memberikan lingkungan yang

steril,dan monitor perubahan kondisi pasien

0. @elaskan kepada pasien dan keluarga mengenai prosedur intubasi

03. :=trakeostomi dengan diplester

06. :andai posisi >t di bibir atau hidung gunakan ukuran sentimeter di >:

dan dokumen

07. Pastikan posisi >: dengan foto thorak, pastikan kanulasi trakea - A

!m diatas !arina


3/44

-9. #inimalkan kemungkinan >: berubah posisi atau bahkan ter!abut

denganmempertahankan pipa )entilator diatas kepala, menggunakan

kateter yang Beksibel dan dan dapat diputar dan memepertahankan

posisi pipa selama mengatur, melakukan suksion dan menyambung atau

memisahkan sambungan )entilator.


4/44

2. MANEJEMEN JALAN NAFAS

De/nisi emfasilitasi jalan nafas yang tetap


5/44

-.Kirimkan sekresi untuk kultur dan tes sensi/tas jika dibutuhkan-3."eri tahukan kepada pasien dan atau keluarga bagaimana untuk su!tion

jilka dibutuhkan.


6/44

4. PENGURANGAN KECEMASAN

Def & #eminimalkan ketakutan, persangkaan, kegelisahan yang

berhubungan dengan sumber yang tidak dapat diidenti/kasi untuk

mengantisipasi bahaya


7/44

5. MANAJEMEN JALAN NAPAS BUATAN

De/nisi E mempertahankan tipe endotrakeal dan trakeostomi dan

men!egah komplikasi.


8/44

yang siap pakai.

-9. "erikan perawatan trakeostomi setiap A 6 jam, bersihkan kanula

bagian dalam, bersihkan dan keringkan daerah sekitar stoma dan

ganti tali trakeostomi.

-0. 1nspeksi kulit sekitar area stoma trakeal dari adanya drainage,

kemerahan dan iritasi.

--. #empertahankan teknik steril ketika melakuklan su!tion dan

perawatan trakeostomi.

-2. %indungi trakeostomi dari air.

-. "erikan perawatan mulut dan lakukan su!tion ororfaring.

-3. ;ekatkan obturator trakeostomi pada kepala tempat tidur.

-4. ;ekatkan trakeostomi yang kedua (tipe dan ukuran yang sama pada

kepala tempat tidur.


9/44

6.PENCEGAHAN ASPIRASI

De/nisi & mem!egah = meminimlakan faktor resiko pada pasien dengan

resiko aspirasi.


10/44

4. %akukan /brasi dada sebagai kombinasi dari postural drainage.

5. %akukan nebulisasi ultrasoni!.

6. %akukan terapi aerosol.

7. "erikan bronkodilator.

09. "erikan agen mukokinetik.

00. #onitor tipe dan jumlah sputum yang dikeluarkan.

0-. Dorong adanya batuk selama dan setelah postural drainage.

02. #onitor toleransi pasien dengan *aO-, ritme dan ke!epatan

respirasi, dan ritme dan ke!epatan jantung dan tingkat kenyamanan.


11/44

8. LATIHAN BATUK

Defenisi & Fsaha pernafasan dalam oleh pasien dengan !ara penekanan yang

tinggi pada intratorakal dan kompresi pada dasar parenkim paru untuk

mendorong pengeluaran udara se!ara kuat

80 dan >80=8C0

-. "antu pasien dalam posisi duduk dengan kepala agak Beksi, bahu relaks,dan lutut Beksi

2. P untuk

meminimalisasi hipo)entilasi al)eolar.-. %akukan terapi dada.

-3. %akukan su!tion bila terdapat suara tambahan dan atau peningkatan


12/44

tekanan )entilasi.-4. "erikan intake nutrisi dan !airan yang adekuat.-5. "erikan perawatan mulut yang rutin.-6. #onitor efek )entilator terhadap perubahan oksgenasi &


13/44

1:.PENGAKHIRAN VENTILASI MEKANIK

De/nisi & #embantu pasien bernapas tanpa bantuan )entilator mekanik.

8 untuk

kesiapan melepas )entilasi mekanik berdasarkan protokol.

-. Pastikan pasien bebas dari infeksi sebelum mengakhiri pemakaian)entilator.

2. #onitor status optimal !airan dan elektrolit.. Kolaborasi dengan anggota kesehatan lain untuk mengoptimalkan status

nutrisi pasien, memastikan bahwa 39 dari diet non prtoein sumber

kalorinya adalah lemak bukan karbohidrat.3.


14/44

11.TERAPI OKSIGEN

De/nisi & memberikan oksigen dan memonitor efekti)itasnya.


15/44

00.


16/44

dan adanya suara nafas tambahan

09.:entukan perlunya suksion dengan mengauskultasi suara nafas

00.8, dan >8=8C

02.#onitor peningkatan kegelisahan, ke!emasan dan kelaparan udara

0.Catat perubahan *aO-,*)O- dan tidal akhie CO- dan perubahan


17/44

14. RESUSITASI NEONATUS

De/nisi & #en!atat keadaan darurat untuk membantu adaptasi bayi baru

lahir kekehidupan ektra uteri


18/44

15. PENGAWASAN

De/nisi & #embantu dan meningkatkan interpretasi a!eMuesin, intepretasi

dan pembuatan data pasien untuk pengambilan keputusan klinik


19/44

7.


20/44

DIAGNOSA KEPERAWATAN + 2. POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF

.De*$!! +

inspirasi dan=atau ekspirasi yang tidak memberi )entilasi yang adekuat

B###$ K#r#er!! +

Perubahan kedalaman pernapasan Perubahan ekskursi dada

#engambil posisi tiga titik

"radipnea

Penurunan tekanan ekspirasi

Penurunan tekanan inspirasi

Penurunan )entilasi semenit Dispnea Peningkatan diameter anterior'posterior Pernapasan !uping hidung

Ortopnea

ase ekspirasi memanjang

Pernapasan bibir

:akipnea

Penggunaan otot aksesorious untuk bernapas Penurunan kapasitas )ital

F#r-'#r #$ 0er"0$#$ +


21/44

NOC:ujuan =Kriteria hasil (GOC

*etelah diberikan asuhan keperawatan +++++- jam pasien

#enunjukan0. *tatus pernafasan & Kepatenan jalan nafas

-. *tatus pernafasan & )entilasi lan!ar

2. *tatus tanda'tanda )ital dalam batas normal

Dibuktikan dengan kriteria hasil &

#endemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang

bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu

mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah, tidak ada

pursed lips

#enunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa

ter!ekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang

normal, tidak ada suara nafas abnormal

rekuensi, irama, kedalaman pernapasan dalam batas

normal

:idak menggunakan otot'otot bantu pernapasan

:anda tanda )ital dalam rentang normal

NIC (INTERVENSI )

1. Manajemen jalan napas

2. Penurunan ansietas (kecemasan)

3. Terapi oksigen

4. Relaksasi otot secara progresif

5. Pemantauan respirasi

6. antuan !entilasi

". Pemantauan tan#a$tan#a !ital


22/44

RELAKSASI OTOT SECARA PROGRESIF

Defnisi& Memu#a%kan ketegangan #an pelepasan otot$otot secara &erturut$turut

ketika mera'at ke &er&agai macam aki&at pa#a sensasi

A!;!#1. Memili% ketenangan #an kea#aan ang naman.

2. Mena%an penca%aaan.

3. m&il tin#akan pencega%an untuk mencega% gangguan.

4. Menempatkan pasien #i kursi &aring* atau apapun ang mem&uat naman.

5. jarkan pasien memakai pakaian ang naman* pakaian ti#ak ter&atas.

6. Meneliti peningkatan tekanan intrakarnial* kerapu%an kapiler* kecen#erungan

pen#ara%an* &er&agai kesulitan &er%u&ungan #engan jantung akut kesulitan

#engan %ipertensi* atau kea#aan ang lain #i mana kekuatan otot mungkin

meng%asilkan luka$luka+kerugian fisiologis le&i% &esar* #an memo#ifikasi

teknik itu* #engan tepat.

". jarkan pasien lati%an relaksasi ra%ang.

,. iarkan pasien menegangkan* selama 5 sampai 1- #etik* setiap , sampai 16

kelompok otot &esar.

. Tegangkan otot$otot kaki untuk ti#ak le&i% panjang #ari pa#a 5 #etik untuk

meng%in#ari kekejangan.

1-. jarkan pasien untuk fokus pa#a sensasi #i otot$otot ketika mereka

#itegangkan.

11. jarkan pasien untuk fokus pa#a sensasi #i otot$otot ketika mereka

#ilema%kan.

12. Periksa pa#a 'aktu tertentu #engan pasien untuk menjamin &a%'a kelompok

otot #ilema%kan.

13. /0inkan pasien menegangkan otot lagi* jika ti#ak mengalami relaksasi.

14. Monitor in#ikator$in#ikator keti#akrelaksasian* seperti gerakan*sulit

&ernafas* &er&icara #an &atuk.

15. jarkan pasien untuk nafas #alam #an &iarkan nafas perla%an$la%an #an

tegangan keluar.

16. Menim&ulkan relaksasi pri&a#i cakap cepat ang menolong pasien untuk

fokus #an merasakan kenamanan.


23/44

1". k%iri pem&a%asan relaksasi secara &erangsur$angsur.

1,. Mene#iakan 'aktu &agi pasien untuk mengekspresikan perasaan mengenai

tin#akan.

1. Menganjurkan pasien untuk lati%an antara pem&a%asan tetap #engan

pera'at.


24/44

DIAGNOSA KEPERAWATAN 3 KERUSAKAN PERTUKARAN

GAS

.De*$!! +

Kelebihan dan kekurangan dalam pengeluaran oksigen dan ataukarbondioksida di membrane kapiler al)eolar

B###$ K#r#er!! +

$angguan penglihatan

Penurunan karbondioksida

:akikardia

iperkapnia

$elisah

*omnolen

1ritabilitas ipoksia

"ingung

Dispnea


25/44

NOC:ujuan =Kriteria hasil (GOC

*etelah diberikan asuhan keperawatan +++++- jam pasien

#enunjukan0. Keseimbangan asam=basa dan elektrolit

-. *tatus pernafasan & pertukaran gas baik=tidak terganggu

2. *tatus pernafasan & )entilasi lan!ar

. Perfusi jaringan & paru baik

3. *tatus tanda'tanda )ital dalam batas normal

Dibuktikan dengan kriteria hasil &

#endemonstrasikan peningkatan )entilasi dan oksigenasi

yang adekuat

#emelihara kebersihan paru parudan bebas dari tanda

tanda distress Pernafasan

#endemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang

bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu

mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah,

tidak ada pursed lips

:anda tanda )ital dalam rentang normal


26/44

04. ;esusitasi & neonatus

05. #onitor tanda'tanda )ital


27/44

M#$#%e


28/44

2.M#$#%e


29/44

3. M#$#%e


30/44

4. M#$#%e!r#r!

Defnisi& #eningkatkan keseimbangan asam basa dan men!egah

komplikasi dari kadar PCO-yang lebih tinggi dari normalN A!;!#

0 *iapkan spesimen untuk analisa laboratorium untuk keseimbanganasam basa (misal gas darah arteri, urine, dan kadar serum

- #onitor hasil analisa gas darah untuk penurunan P2 #onitor adanya indikasi asidosis respiratorik yang kronis (barrel !hest,

kuku Clubbing, nafas !uping hidung, dan penggunaan otot nafas

tambahan #onitor oksigenasi jaringan ( misal PaO-, *aO-, dan kadar hemoglobin

dan !ardia! output3 #onitor tanda kegagalan pernafasan (misal penurunan PaO-,

peningkatan kadar PaCO-, dan kelelahan otot pernafasan 4 Posisikan pasien untuk mendapatkan perfusi A )entilasi (pronasi,

semifowler, good lung down=sesuai posisi paru yang baik 5 Pertahankan bersihan jalan nafas (dengan suksion, berikan jalan nafas

buatan, /sioterapi dada, dan nafas dalam diikuti batuk 6 #onitor pola pernafasan7 #onitor kerja pernafasan (rata'rata pernafasan, denyut jantung,

penggunaan otot tambahan dan keringat berlebih09 #onitor tekanan pun!ak jalan nafas (untuk bersihan jalan nafas, tanda'

tanda pneumothoraks, sumbatan jalan nafas, malposisi jalan nafas00 asilitasi )entilasi yang adekuat untuk men!egah atau merawat

asidosis respiratorik (posisi pasien tegak lurus, pertahankan jalan

nafas, dan monitor pengaturan )entilator

0- "erikan terapi oksigen02 "erikan dukungan )entilasi mekanik0 "erikan diit rendah karbohidrat dan tinggi lemak (diit perawatan paru

untuk menurunkan produksi CO-jika diindikasikan03 "antu oral hygiene04 #onitor fungsi gastrointestinal dan adanya distensi untuk men!egah

pergerakan diafragma05


31/44

5. M#$#%e!r#r!

Defnisi& #eningkatkan keseimbangan asam basa dan men!egah

komplikasi dari kadar PCO- yang lebih rendah dari normalN A!;!#

0 *iapkan spesimen untuk analisa laboratorium untuk keseimbanganasam basa (misal gas darah arteri, urine, dan kadar serum

- #onitor hasil analisa gas darah untuk peningkatan P2 Pertahankan kepatenan akses 18 #onitor intake dan output3 Pertahankan kepatenan jalan nafas4 #onitor hiper)entilasi pada alkalosis respiratorik (hipoksemia, injury

sistem syaraf otak,, status hipermetabolik, distensi $1, nyeri, dan

stress5 #onitor pola pernafasan6 #onitor indikasi kegagalan respiratorik (PaO- rendah, kelelahan otot

pernafasan, *aO-rendah7 #onitor hipopospatemia berhubungan dengan alkalosis respiratorik09 #onitor manifestasi neurologi dan neuromuskular dari alkalosis

respiratorik (parestesi, tetani, dan kejang00 #onitor manifestasi kardiopulmonar dari alkalosis respiratorik (aritmia,

penurunan !urah jantung, dan hiper)entilasi0- "erikan terapi oksigen02 "erikan dukungan )entilasi mekanik0 :urunkan konsumsi oksigen untuk mengurangi hiper)entilasi

(peningkatan kenyamanan, kontrol demam, dan penurunan

ke!emasan

03 :ingkatkan waktu istirahat yang adekuat (79 menit untuk tidurnyenyak, atur waktu pemberian perawatan, batasi kunjungan, dan

koordinasikan waktu konsultasi

04 "erikan sedatif, penurun nyeri, agen penghambat neuromuskular

(hanya jika pasien menggunakan )entilasi mekanik05 "antu turunkan stres06 #onitor pengaturan )entilasi mekanik untuk )entilasi jangka lama

(misal & rata'rata, mode, dan )olume tidal07 "antu oral hygiene-9 :ingkatkan orientasi-0 %ibatkan pasien dan keluarga dalam perawatan dengan alkalosis

respiratorik-- "atasi waktu kunjungan disesuaikan dengan jadwal yang ada untuk

menyediakan waktu yang adekuat untuk istirahat pasien untuk

menurunkan masalah respirasi


32/44

6. M$!r!$ ##< 0##

Defnisi& #engumpulkan dan menganalisis data pasien untuk mengatur

keseimbangan asam basaN A!;!#

0 M=%,hiperkalemia, dan de/sit CO-

0- #onitor penyebab kekurangan CO2 seperti diare, gagal ginjal, hipoksiajaringan, asidosis laktat, ketoasidosis diabetik, malnutrisi, dan kelebihansalisilat

02 "erikan agen CO2oral dan parenteral

0 "erikan insulin dan potasium untuk mengatasi ketoasidosis diabetik sesuairesep dokter

03 #onitor tanda dan gejala kelebihan CO2 dan alkalosis metabolik & kesemutandi ekstremitas, hipertonik otot, bradikardi, tetani, kadar P urin L 5, kadarCO2 plasma L -4 m>M=%, kadar P plasma L 5,3, "> L - m>M=%,hipokalemia, retensi CO-

04 #onitor penyebab kelebihan CO2, seperti muntah, suksion lambung,hiperaldosteron, terapi diuretik, hipokloremia, kelebihan masukan makananatau obat yang mengandung CO2

05 1nformasikan kepada pasien untuk menghindari pengobatan yang banyakmengandung CO2

06 "erikan agen farmakologi untuk menggantikan klorida

07 #onitor tanda dan gejala kekurangan asam karbonat dan alkalosis respiratori,banyak nafas panjang dan menguap, tetani, parestesi, palpitasi, kesemutan,rasa mengantuk, penglihatan kabur, berkeringat banyak, mulut kering, kejang,

kadar P L 5,3, PaCO- J 23 mmg, hiperkloremia, dan de/sit kadar CO2-9 #onitor penyebab kekurangan asam karbonat dan hiper)entilasi seperti nyeri,

lesi pada otak, demam, dan )entilasi mekanik-0 :enangkan pasien untuk menurunkan hiper)entilasi

-- "erikan pengobatan nyeri

-2 %akukan perawatan demam- "erikan !airan klorida melalui parenteral untuk menurunkan CO2 dengan

mengoreksi penyebab alkalosis respiratorik-3 #onitor tanda gejala kelebihan asam karbonat dan asidosis respiratorik &

tremor pada tangan dengan lengan ekstensi, bingung, penurunan kesadaransampai koma, pusing, mual, muntah, takikardia, ekstremitas hangat danberkeringat, kadar P J 5,23, kadar PaCO- L 3 mmg, hipokloremia,kelebihan CO2

-4 #onitor penyebab kelebihan asam karbonat dan asidosis respiratorik sepertiobstruksi jalan nafas, depresi )entilasi, depresi susunan saraf pusat, penyakitneurologi, penyakit paru kronik, penyakit muskuloskeletal, trauma dada,infeksi, gagal jantung, dan obat pendepresi pernafasan

-5 "erikan dukungan )entilasi dan kepatenan jalan nafas pada asidosisrespiratori dan untuk meningkatkan kadar PaCO-

-6 "erikan terapi oksigen-7 "erikan agen mikrobial dan bronkodilator

29 "erikan terapi oksigen aliran rendah dan monitor CO- narkosis pada kasushiperkapnea kronis


33/44

7. M#$#%e


34/44

8. Be=!=e L#0r#r e!$ +

Defnisi& #enampilkan hasil tes laboratorium di samping tempat tidur

atau dititik perawatan+.performan!e of laboratory tests at the bedside or

point of !areN A!;!#

0 Peroleh latihan atau orientasi yang adekuat sebelum melakukan tes- Partisipasi dalam tes buta warna sesuai yang dibutuhkan2 Partisipasi dalam program pemeriksaan yang e/sien 1kuti prosedur dalam pengumpulan spesimen3 "eri label pada spesimen agar tidak ter!ampur dengan sampel yang

lain4 $unakan spesimen yang tepat untuk bedsidetest5 %akukan pemeriksaan bedside dalam pengumpulan spesimen tepat

pada !ara dan waktunya6 $unakan pen!egahan uni)ersal ketika mengambil spesimen dengan

tangan

7 :empat reagen disesuaikan dengan petunjuk pabrik yang dianjurkan09 Cek tanggal kadaluwarsa dari setiap reagen yang digunakan00 1kuti prosedur pabrik untuk kaliberasi instrumen0- Dokumentasikan kaliberasi instrumen02 Cek kontrol kualitas sesuai dengan rekomendasi dari pabrik0 %akukan tes sesuai petunjuk dan prosedur dari pabrik03 Pastikan melakukan tes pada waktu yang tepat sesuai petunjuk04 Dokumentasikan hasil tes sesuai prosedur05 %aporkan hasil yang abnormal dan kritis kepada dokter06 Pertahankan kebersihan instrumen sesuai pedoman dari pabrik07 Dokumentasikan kebersihan dan pemeliharaan alat-9 %aporkan hasil tes kepada pasien


35/44

9. Pe$!$##$ 0#

Defnisi& Fsaha pernafasan dalam oleh pasien dengan !ara penekanan

yang tinggi pada intratorakal dan kompresi pada dasar parenkim paru

untuk mendorong pengeluaran udara se!ara kuatN

A!;!#

0 #onitor hasil tes fungsi paru, kapasitas )ital utama, kekuatan maksimal

inspirasi, kekuatan )olume ekspirasi dalam 0 detik (>80 dan

>80=8C0- "antu pasien dalam posisi duduk dengan kepala agak Beksi, bahu

relaks, dan lutut Beksi2


36/44

30

4

"erikan pujian untuk meningkatkan moti)asi pasien

0

5

#onitor respon pasien selam program latihan

06

"erikan umpan balik positif atas usaha pasien


37/44

11. Per#?##$ !$r#>#r#& + 0ere! !$!

Defnisi& #embantu kelahiran janin per)aginam, multipel, atau malposisiN

A!;!#

0 1nformasikan kepada pasien tentang tambahan prosedur dan personel

untuk mengantisipasi selama proses kelahiran- Komunikasikan perubahan pada ibu dan status janin kepada praktisi

primer2 *iapkan peralatan yang sesuai, termasuk alat monitor janin, ultrasound,

alat anestesi, resusitasi neonatus, for!eps, dan penghangat bayi. *iapkan tenaga tambahan untuk membantu kelahiran (misal ahli

neurologis, perawat ruang intensif bayi, dan ahli anestesi3 "antu pemakaian baju dan sarung tangan steril bagi tim obstetri4 %anjutkan inter)ensi untuk monitor janin se!ara elektronik selama

proses kelahiran5


38/44

12. I$er>re#! =## r#r!! O!e$

Defnisi& Pemberian oksigen dan monitoring keefektifnnyaN

A!;!#

0 "ersihkan mulut, hidung, dan sekresi trakea

- "atasi merokok2 Pertahankan kepatenan jalan nafas


40/44

14. Per#?##$ P A$ee!

Defnisi& #onitoring dan manajemen pasien yang mendapatkan anestesi

regional atau generalN

A!;!#

0 "erikan oksigen- #onitor oksigenasi2 "antu )entilasi #onitor kualitas dan jumlah respirasi3


41/44

15. M$!r!$ >er$#'##$

Defnisi& #engumpulkan dan menganalisa data pasien dan kepatenan

jalan nafas serta keadekuatan pertukaran gasN

A!;!#

0 #onitor rata'rata, ritme, kedalaman, dan usaha pernafasan- Catat adanya pergerakan dada, lihat kesimetrisan, penggunaan otot

tambahan, dan retraksi otot interkosta dan supra!la)i!ular2 #onitor suara pernafasan yang mengganggu, seperti suara mendengkur #onitor pola nafas & bradipnea, takipnea, hiper)entilasi, pernafasan

Kussmaul, pernafasan Cheyne *tokes, apneaa, "iot, dan pola ataksik3 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru4 Perkusi dada anterior dan posterior dari apeks sampai bawah5 Catat lokasi trakea6 #onitor kelelahan otot diafragma (gerakan paradoksal7 80 .= 8C00

2

#onitor peningkatan kegelisahan, ke!emasan, dan air hunger

0

Catat perubahan dalam *aO-, *)O-, akhir tidal CO-, dan perubahan

nilai analisa gas darah

03

#onitor kemampuan pasien untuk batuk dengan efektif

0

4

Catat onset, karakteristik, dan durasi batuk

0

5

#onitor sekret pernafasan pasien

0

6

#onitor adanya dispnea dan kejadian yang meningkatkan dan

memperburuk keadaan pasien0

7

#onitor adanya suara serak dan perubahan suara setiap jam pada

pasien-

9

#onitor adanya krepitus

-

0

#onitor hasil pemeriksaan sinar

-

-

"uka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust

-

2

Posisikan pasien tidur menyamping untuk men!egah aspirasi

-

%akukan usaha resusitasi

-

3

"erikan perawatan terapi respirasi (misal nebulizer jika dibutuhkan


42/44

16. Re!#! + Ne$#

Defnisi& #emberikan tindakan emergen!y untuk mendukung adaptasi

bayi baru lahir pada kehidupan di luar rahimN

A!;!#

0 *iapkan peralatan resusitasi sebelum kelahiran- :es kantong resusitasi, su!tion, dan aliran oksigen untuk memastikan

berfungsi baik2 $unakan laringoskopi untuk melihat trakea dan melakukan su!tion

!airan mekonium 1ntubasi menggunakan pipa endotrakheal untuk mengambil mekonium

dari jalan nafas bawah3 %akukan reintubasi dan su!tion sampai bersih dari mekonium4 $unakan su!tion mekanik untuk mengambil mekonium dari jalan nafas

bagian bawah5 Keringkan dengan selimut hangat untuk mengambil !airan amnion,

untuk mengurangi kehilangan panas, dan untuk memberikan stimulasi6 Posisikan bayi telungkup dengan leher diekstensikan untuk membuka

jalan nafas7 "erikan selimut gulung dibawah bahu untuk membantu dengan posisi

yang benar0

9

*uksion sekret dari hidung dan mulut

0

0

"erikan stimulasi taktil dengan pemijatan atau pemijatan pada

punggung bayi0

-

#onitor respirasi

02

#onitor denyut inadi

0

"erikan )entilasi bertekanan positif saat apnea

0

3

$unakan oksigen 099 pada 3 atau 6 liter untuk mengisi kantong

resusitasi0

4


43/44

2

9

#asukkan kateter orogastri! jika )entilasi diberikan lebih dari - menit

2

0

*iapkan pengobatan jika perlu (misal antagonis narkotik, sodium

bi!arbonat2

-

"erikan pengobatan sesuai program

2

2

Dokumentasikan waktu dan respon bayi selama proses resusitasi

2

"erikan penjelasan kepada orang tua bayi

2

3

"antu bayi pindah ruangan jika sudah memungkinkan


44/44

17. Pe$#?##$ T#$=#-#$=# V!#&

Defnisi&. Pengumpulan dan analisis data mengenai kardio)askular,

pernafasan, dan suhu tubuh untuk menentukan dan men!egah terjadinya

komplikasi

N

A!;!#

0 #onitor tekanan darah, nadi, suhu, dan pernafasan, dengan tepat- Catat ke!enderungan dan besarnya Buktuasi dari tekanan darah2 #onitor tekanan darah ketika pasien dalam keadaan berbaring, duduk,

atau berdiri, dengan tepat

diagnosa keperawatan gangguan sistem pernafasan nic noc

Documents