PREEKLAMSIA BERATdr. Komala DewiProgram Dokter InternshipRSUD Kota Pohuwato - Gorontalo2015

KASUSIDENTITASKELUHAN UTAMANy. RRPerempuan30 tahunBumbulan PaguatMasuk RS tanggal 16 Maret 2015Nyeri perut dan sesak

KASUSRIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien G2P1A0 , UK 40 minggu, rujukan PKM Paguat dengan Preeklampsia. Mengeluh nyeri perut, sesak nafas, sakit kepala, dan kedua kaki bengkak, mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (+), pandangan kabur (-), air ketuban sudah merembes, pelepasan lendir (+) dan darah (+) , gerakan janin aktif.Kaki bengkak sejak kpn ? Tensi tinggi sejak kapan ?, sesak nafas sejak kapan ?

KASUS

KASUSRIWAYAT MENSTRUASIRIWAYAT PERNIKAHANMenarche usia 15 tahun, siklus teratur, lama 3 hari, keputihan (-), dismenorhe (-).

Menikah 1x sudah 9 tahun

KASUSRIWAYAT ANCRIWAYAT KBLebih dari 4x di bidan Puskesmas, 1x di dr.Agus,Sp.OGSuntik TT 2x Fe (+)

Pil KB 3 bulan setelah kehamilan pertama

KASUSRIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINANAnak I: tahun 2007, perempuan, lahir spontan di bidan , BBL 2800 gr (sudah meninggal)Anak II: hamil ini

KASUSRIWAYAT PENYAKIT DAHULURIWAYAT PENYAKIT KELUARGARiw.mengalami hal serupa : disangkalRiw.menderita Hipertensi saat kehamilan pertama: disangkalRiw. Menderita Hipertensi sebelum hamil:disangkalRiw.menderita panyakit Jantung: disangkal Riw.menderita Diabetes Melitus: disangkalRiw.menderita Asma : disangkalRiw.Alergi Obat: disangkalAsma: disangkalHipertensi : disangkal Penyakit Jantung: disangkal Diabetes Melitus: disangkal

KASUSKEADAAN UMUMNECKEKSTREMITASTHORAXVITAL SIGNSimetris, retraksi (-).Ka = Ki, Sonor (+) Wh(-), Rh (+/+)S1>S2, regular, bising tidak adaCa+/+, Si -/-,Lidah kotor (-)Oedem (--/++)Akral hangat (+)CMSesakE4V5M6Orientasi baikTD 200/100N 84 x/menitRR 26 x/menitS 36 CABDOMENTKRANIALPembesaran kelenjar (-)JVP tidak meningkatperut membesar cembung, terdapat striae gravidarum,linea nigra jelas.Nyeri tekan epigastrik (+)

KASUSPEMERIKSAAN LUARPEMERIKSAAN DALAMInspeksi: Keadaan umum tampak sesak, perut membesar, terdapat striae gravidarum dan linea nigra, bekas jahitan operasi (-)Palpasi:L1 Teraba bagian bulat lunak kesan bokong, dengan Tinggi Fundus Uteri 30 cmL2 Teraba 1 bagian besar memanjang kiri, kesan punggung di kiriL3 Presentasi Kepala L4 Divergen, Kepala sudah masuk panggulHIS: 3x10 (15-20)Auskultasi: Denyut Jantung Janin : (+) 150x/menit

Vulva uretra tenangDinding vagina licinCervix teraba tebal lunak, posisi di posterior, pembukaan 5 cmSelaput ketuban robekHodge 2STLD (+), AK (+) sedikitPanggul promontorium tidak teraba, linea terminalis tidak teraba, spina ischiadica tidak menonjol, arcus pubis tumpul, lengkung sakrum datar, dinding samping konvergenKesimpulan : panggul normal

KASUSPemeriksaan Lab (16-03-15)

PemeriksaanHasilSatuanNormalHBLeukositEritrositTrombositBleeding TimeClothing TimeHBsAgGolongan darahRhesus8,4 19.300 4,2 227.0002.157.0 NegatifOpositifGr%MM3MM3\MM3Menit menit11-164-10rb4-6150-350 ribu1-36-9

KASUSPemeriksaan Lab (16-03-15)

PemeriksaanHasilUrobilinogenBilirubinKetonBloodProteinNitritLeukositGlukosaSGpHNormalNegatifNegatif2+3+Negatif3+Negatif1.0306.0

KASUSPemeriksaan Lab (17-03-15 2 jam post SC)

PemeriksaanHasilSatuanNormalHBLeukosit7,4 23.200Gr%MM311-164-10rb

KASUSPemeriksaan Lab (20-03-15 post transfusi ke 2)

PemeriksaanHasilSatuanNormalHB9,0 Gr%11-16

Pemeriksaan USG Abdomen (16-03-15)Kesan :OligohidramnionKASUS

KASUSDIAGNOSIS

KASUSPENATALAKSANAAN

SubjectiveObjectiveAssesmentPlanning16-3-15Kbdnan Nyeri perut , sesak nafas, nyeri kepala, pelepasan lendir (+), darah (+) dan air ketuban (+).HPHT Juni 2014TD 200/100RR 26Konjungtiva anemisRonkhi (+/+)Kedua kaki edemPelepasan lendir (+) darah (+), AK (+), pembukaan 5 cm PEB, G2P1A0, gravid 40-41 W, inpartu kala I f.aktif, anemia, oligohidramnion, edem paruInf.RL 20 tpm (dari PKM) 28 tpmBolus MgSO4 4 grNifedipin 10 mg tabInj. Cefotaxim 1gr/12jSC CitoSiapkan darah WB 2 kantong17-3-15ICUMual (-), muntah(-), flatus (-), sesak (-), ASI (+), keluar darah dari jalan lahir (+).TD 153/70Nadi 100RR 20Konjungtiva anemisThorax : Ronkhi (-/-)Abd : peristaltik (+), TFU teraba 2 jari di bawah umbilikusEdem kedua kakiPerdarahan pervagina (+)Post SC H-0Partus posterm, PEB, Oligohidramnion, Anemia, Edem PulmoIVFD RL + Oxy drips 28 tpmInj.Cefotaxim 1gr/12jInf. Metronidazol 0.5gr/8jInj. Ranitidin 1A/8jInj. Furosemid 1A/12jPCT drips 3x500 mgNifedipin 3x10 mgTransfusi PRC

KASUSPENATALAKSANAAN

SubjectiveObjectiveAssesmentPlanning18-3-15ICU ASI (+), nyeri luka operasi (+), flatus(-), sesak (-), mual (-), muntah (-), keluar darah dari jalan lahir (+), TD 170/100UT 2450 ccKonjungtiva anemisThorax : Ronkhi (-/-)Abd : peristaltik (+)Tangan kiri edem (flebitis)Kedua kaki edem Perdarahan pervagina (+)Post SC H-1Partus posterm, PEB, Oligohidramnion, Anemia, Edem PulmoIVFD RL 28 tpmCefadroxil 2x1 tabAsam Mefenamat 3x1 tabSF 2x1 tabNifedipin 3x10 mgKaltropen Supp/8jTransfusi PRC19-3-15ICUASI (+), Flatus (+), sesak (-), nyeri luka operasi berkurang, keluar darah dari jalan lahir (+) TD 160/90Konjungtiva anemisThorax : Ronkhi (-/-)Abd : peristaltik (+), TFU teraba 2 jari di bawah umbilikusEdem kedua kakiPerdarahan pervagina (+)Post SC H-2Partus posterm, PEB, Oligohidramnion, Anemia, Edem PulmoIVFD RL 28 tpmCefadroxil 2x1 tabAsam Mefenamat 3x1 tabSF 2x1 tabNifedipin 3x10 mgKaltropen Supp/8jTransfusi PRCPindah ruangan

KASUSPENATALAKSANAAN

SubjectiveObjectiveAssesmentPlanning20-3-15kbdnan ASI (+), keluar darah dari jalan lahir sedikit (+), TD 160/100Konjungtiva anemis (-/-)Thorax : Ronkhi (-/-)Abd : peristaltik (+)TFU teraba 2 jari di bawah umbilikusEdem kedua kaki (-/-)Perdarah pervagina (+) sedikitLuka operasi basah (-), berdarah (-), pus (-)Post SC H-3Partus posterm, PEB, Oligohidramnion, Anemia, Edem PulmoIVFD RL 28 tpmCefadroxil 2x1 tabAsam Mefenamat 3x1 tabSF 2x1 tabNifedipin 3x10 mgKaltropen Supp/8jTransfusi PRC ke 2GVCek HB 6 jam post Transfusi, Jika HB > 8 maka BLPL21-3-15kbdnanASI (+), keluar darah dari jalan lahir sedikit (+), TD 130/90Konjungtiva anemis (-/-)Abd : peristaltik (+), TFU teraba 2 jari di bawah umbilikalPerdarahan pervagina (+) sedikitLuka operasi basah (-), berdarah (-), pus (-) Post SC H-2Partus posterm, PEB, Oligohidramnion, Anemia, Edem PulmoAff InfusCefadroxil 2x1 tabAsam Mefenamat 3x1 tabSF 2x1 tabNifedipin 3x10 mgBLPL

TINJAUAN PUSTAKADEFINISIPreeklampsia ialah patologi kehamilan yang ditandai dengan trias : hipertensi, oedema, dan proteinuria yang terjadi setelah kehamilan 20 minggu sampai menjelang selama setelah persalinan 24 jam

Eklampsia adalah kejang atau koma yang menyertai keadaan preeklampsia

Pre-eclampsia: pathophysiology, diagnosis, and management (2011)

TINJAUAN PUSTAKAANATOMI UTERUS

TINJAUAN PUSTAKAVASKULARISASI UTERUSArteria UterinaCabang utama arteri illiaca interna (arteri Hypogastrica) yang masuk uterus melalui ligamentum latum . Pada tempat setinggi serviks pars supravaginalis, arteri uterina terbagi menjadi dua, sebagian kecil menjadi arteria servicovaginalis kearah bawah dan sebagian besar berjalan kearah atas melalui dinding lateral uterus

Arteria Ovarica

Cabang langsung dari Aorta yang memasuki ligamentum latum melalui ligamentum infundibulopelvicum. Didaerah hilus ovarii, arteria ovarica terbagi manjadi sejumlah cabang kecilyg masuk ovarium. Cabang utama arteria ovarica selanjutnya berjalan sepanjang mesosalphynx.

TINJAUAN PUSTAKAFAKTOR RISIKOPre-eclampsia: pathophysiology, diagnosis, and management (2011)

TINJAUAN PUSTAKAETIOLOGI

TINJAUAN PUSTAKAETIOLOGI

TINJAUAN PUSTAKAPATOFISIOLOGI

TINJAUAN PUSTAKAPERUBAHAN PADA ORGAN

TINJAUAN PUSTAKAGAMBARAN KLINIS

TINJAUAN PUSTAKADIAGNOSIS

TINJAUAN PUSTAKA

DIAGNOSIS

NoTes DiagnostikPenjelasan1HB dan HmtPeningkatan Hb dan Hmt berarti :Adanya hemokonsentrasi yg mendukung diagnosis preeklampsiaMenggambarkan adanya hipovolemiaPenurunan Hb dan Hmt bila terjadi hemolisis2Morfologi sel darah merah pada apusan darah tepiUntuk menentukan :Adnya mikroangiopatiMorfologi abnormal eritrosit : schizocytosis dan spgerositosis3TrombositTrombositopenia menggambarkan preeklampsia berat4Kreatinin serum, asam urat serum, BUNPeningkatannya menggambarkan :Beratnya hipovolemiaTanda menurunnya aliran darah ke ginjalOligouriaTanda preeklampsia berat5Transaminasi serum (SGOT, SGPT)Peningkatan transaminase serum menggambarkan preeklampsia berat dengan gangguan fungsi hepar6Lactid acid dehydrogenaseMenggambarkan adanya hemolisis7Albumin serum dan faktor koagulasiMenggambarkan kebococran endotel, dan kemungkinan koagulopati

TINJAUAN PUSTAKA KLASIFIKASI dan KARAKTERISTIK HIPERTENSI

The National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP).Medscape.Preeclampsia(2014)

Gestational HypertensionThe caracteristics of gestational hypertension are as follows :BP of 140/90 mmHg or greater for the first time during pregnancyNo proteinuriaBP returns to normal less than 12 weeks postpartumFinal diagnosis made only postpartumChronic Hypertension Chronic hypertension is caracterized by eitherA BP 140/90 mmHg or greater before pregnancy or diagnosed before 20 weeks gestation ; not atributable to gestational trophoblastic disease or Hypertension first diagnosed after 20 weeks gestation and persistent after 12 weeks postpartum.Preexisting chronic hypertension may present with superimposed preeclampsia presenting as new-onset proteinuria after 20 weeks gestation Preclampsia/eclampsiaIs characterized by a DP of 140/90 mmHg or greather after 20 weeks gestation in a women with previously normal BP and who have proteinuria (0,3 g protein in 24-h urine specimen)Eclampsia is defined as seizures that cannot atributable to other causes in a woman with preeclampsia Superimposed PreclampsiaSuperimposed preeclampsia (on chronic hypertension) is characterized byNew onset proteinuria (300 mg/24h) in a woman with hypertension but no proteinuria before 20 weeks gestation andA sudden increase in proteinuria or BP, or a platelet count of less than 100.000/mm3, in a woman with hypertension and proteinuria before 20 weeks gestation

TINJAUAN PUSTAKA KLASIFIKASI PREEKLAMPSIAWILLIAMS OBSTETRICS - 22nd Ed. (2005)

Berdasarkan GejalaPreeklampsia RinganTimbulnya hipertensi disertai proteinuria dan/atau edema setelah 20 mingguHipertensi : TD 140/90 mmHg, tetapi < `60/90 mmHgProteinuria : 300 grams/24 jam (cara Esbach) atau +1 dipstickEdema : Edema lokal tidak dimasukkan dalam kriteria PE kecuali edema generalisata Preeklampsia BeratJika ditemukan satu atau lebih tanda dan gejala sbb :TD 160/110 mmHgProteinuria 2gr/24 jam atau +2 dipstik Oligouria, yaitu < 500 ml/24jamSerum kreatinin meningkatGangguan visus dan serebral : penurunan kesadaran, nyeri kepala dan pandangan kabur Nyeri epigastrium atau nyeri pada kuadran kanan atas abdomen (akibat teregangnya kapsula Gibson)Thrombocyte count

TINJAUAN PUSTAKA KLASIFIKASI PREEKLAMPSIAWILLIAMS OBSTETRICS - 22nd Ed. (2005)

Berdasarkan GejalaImpending EklampsiaApabila pada penderita PEB ditemukan gejala-gejala subjektif berupa nyeri kepala hebat, gangguan visus, muntah-muntah, nyeri epigastrium, dan kenaikan progresif tekanan darah Eklampsia Jika pada penderita PEB dijumpai kejang menyeluruh dan koma

TINJAUAN PUSTAKAWILLIAMS OBSTETRICS - 22nd Ed. (2005)KLASIFIKASI

GHPEECSPCHHypertension onset 20 weeks of GAyesyesyesnonoProteinurianoyesyesyesnoSeizuresnonoyesnonoPersistent postpartum hypertensionnononoyesYes

TINJAUAN PUSTAKATERAPI

TINJAUAN PUSTAKAPRINSIP PENATALAKSANAAN PREEKLAMSIAPrinsip penatalaksanaan preeklamsia yaitu:Melindungi ibu dari efek peningkatan tekanan darah.Mencegah progresifitas penyakit menjadi eklamsia.Mengatasi atau menurunkan resiko janin (solution plasenta, pertumbuhan janin terhambat, hipoksia sampai kematian janin).Melahirkan janin dengan cara yang paling aman dan cepat sesegera mungkin setelah matur atau imatur jika diketahui bahwa resiko janin atau ibu akan lebih berat jika persalinan ditunda lebih lama.

TINJAUAN PUSTAKAPENGELOLAAN PERPengelolaan Rawat JalanTidak mutlak harus tirah baringDiet regular : tidak perlu diet khususTidak perlu restriksi konsumsi garamTidak perlu pemberian diuretik, antihipertensi, dan sedativumKunjungan ke RS tiap minggu2. Pengelolaan Rawat InapIndikasi PER dirawat inap :Hipertensi menetap selama >2 mingguProteinuria menetap >2 mingguHasil test lab yg abnormalAdanya gejala atau 1 tanda atau lebih PEBRujuk ke RS3. Pengelolaan Obstetrik :UK 37 minggu:Jika serviks matang, pecahkan ketuban dan insuksi persalinan dgn oksitosin atau protaglandin.Jika serviks belum matang, lakukan pematangan dengan prostaglandin atau kateter Foley atau lakukan SC

TINJAUAN PUSTAKAPENGELOLAAN PEBSegera rujuk RSTirah baring ke kiri secara intermittenInfus RL atau Ringer Dekstrose 5%Pemberian antikejang MgSO4Anti hipertensi diberikan bila tensi 180/110 atau MAP 126Obat : Nifedipin 10-20 mg oral, diulangi setelah 20 menit, maksimum 120 mg dalam 24 jam. TD diturunkan secara bertahap : penurunan awal 25% dari tekanan sistolik, TD diturunkan mencapai: 160/105 atau MAP

TINJAUAN PUSTAKAPENGELOLAAN EKLAMPSIAPenanganan Kejang :ABC (airway, breathing, circulation)Beri obat antikejangBeri oksigen 4-6 LpmLindungi pasien dari kemungkinan trauma, tetapi jangan diikat terlalu keras.Baringkan pasien pada sisi kiri untuk mengurangi risiko aspirasiSetelah kejang, aspirasi mulut dan tenggorokan jika perlu Saifuddin, AB.2002. Buku Panduan Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.YBP-SP.JakartaAngsar, HMD.2005. Pedoman Pengelolaan Hipertensi dalam Kehamilan di Indonesia edisi kedua. Himpunan Kedokteran Feto-Maternal POGI. Semarang

TINJAUAN PUSTAKAKRITERIA PERSALINAN

TINJAUAN PUSTAKAPERAWATAN POST PARTUMAnti konvulsan diteruskan sampai 24 jam postpartum atau kejang yang terakhir Teruskan terapi hipertensi jika tekanan diastolik masih > 90 mmHg Lakukan pemantauan jumlah urin

Rujuk ke fasilitas yang lebih lengkap, jika: Terdapat oliguria (< 400 ml/24 jam) Terdapat sindroma HELLP Koma berlanjut lebih dari 24 jam setelah kejang

RUJUKAN

TINJAUAN PUSTAKAPROBLEMBagaimana cara mencegah terjadinya kejang pada preeklamsieklamsi ?Apakah indikasi pemberian obat hipertensi dan jenis obat hipertensi apa yang aman di gunakan pada preeklamsia-eklamsia?Apakah komplikasi yang paling sering menyebabkan terjadinya kematian maternal pada kasus preeklamsia-eklamsia?

TINJAUAN PUSTAKAPada pasien ini ditemukan tekanan darah mencapai 200/100 mmHg dengan kondisi proteinuria +3, UK 40-41 minggu dengan TBJ 2635 gr

Terminasi kehamilan dapat dilakukan mengingat usia kehamilan telah mencapai aterm Pemberian MgSO4 dapat digunakan untuk mencegah terjadinya kejang

TINJAUAN PUSTAKAPEMBERIAN MgSO4Drug Of Choice yang berfungsi sebagai antihipertensi ringan, antikejang ringan, sedatif ringan, diuretik ringan, memperbaiki sirkulasi uteroplasenter

N-methyl D Aspartate (NDMA) reseptor inhibitor, untuk menghambat masuknya kalsium ke dalam neuron pada sambungan neuromuskuler (neuro musculer junction) ataupun pada susunan syaraf pusat.Menurunkan risiko relatif kematian maternal (0,59; 95% CI 0,37-0,94)Menurunkan risiko relatif kejang berulang (0,44; 95% CI 0,34-0,57) (Cochrane Database of Systematic Review 2003, Issue 4)

TINJAUAN PUSTAKAPEMBERIAN MgSO4Magnesium sulphate should be the drug of choice for eclampsia. Phenytoin appeared to cause more maternal and neonatal morbidity and di- azepam and phenytoin were associated with increased recurrence of seizures compared with magnesium sulphate.Management of eclampsia in the accident and emergency department (2007)

TINJAUAN PUSTAKAPEMBERIAN MgSO4

TINJAUAN PUSTAKAPEMBERIAN MgSO4

TINJAUAN PUSTAKAPerbandingan Efek Klinis dan Laboratorium Pemberian MgSO4 secara Berkala pada Pasien Preeklamsia-Eklamsia. RS Hasan Sadikin.2006

PEMBERIAN MgSO4

TINJAUAN PUSTAKATHE MANAGEMENT OF SEVERE PRE-ECLAMPSIA/ECLAMPSIA, RCOG Guideline No. 10(A). 2006INDIKASI PEMBERIAN OBAT ANTIHIPERTENSI

1. Antepartum dan intrapartum- Persistence increase of blood pressure at least for 1 hourSistole 160 mmHg/diastole 110 mmHg/ MAP 130 mmHg- Persistence increase of blood pressure at least for 30 minutesSistole 200 mmHg/diastole 120 mmHg/ MAP 140 mmHg- Thrombocyitopenia or congestive heart failureSistole 160 mmHg/diastole 105mmHg/ MAP 125 mmHg2. Postpartum (persistence at least for 30 minutes)Sistole 160 mmHg/diastole 105 mmHg/ MAP 125 mmHg

TINJAUAN PUSTAKAFirst line agentMethyldopa (20-40-80 mg IV tiap 10-20 menit, maksimal 300 mg)Second line agentNifedipine oral (10-20 mg PO tiap 30 minutes)Hydralazine (5 mg bolus IV tiap 2030 menit)

ACE inhibitor dan AT bloker harus dihindari, dapat berefek:OligohydramnionIUGR pulmonary hypoplasiahypocalvariafetal renal tubular dysplasia neonatal renal failureKontraktur sendi

THE MANAGEMENT OF SEVERE PRE-ECLAMPSIA/ECLAMPSIA, RCOG Guideline No. 10(A). 2006Management of hypertension before, during, and after pregnancy. 2004

ANTI HIPERTENSI

TINJAUAN PUSTAKASolusio PlasentaHipofibrinogenemiaHemolisisPerdarahan OtakKelainan MataKomplikasi LainEdema ParuNekrosis Hati Sindroma HELLPKelainan Ginjal

KOMPLIKASI

Maternal deaths associated with hypertension in southafrica: lessons to learn from the saving Mothers report,20052007TINJAUAN PUSTAKAKOMPLIKASI

TINJAUAN PUSTAKAPencegahan dengan Non MedikalMelakukan tirah baringDiet suplemen yang mengandung(a) minyak ikan yg kaya dengan asam lemak tidak jenuh(b) antioksidan(c) elemen logam berat seperti zinc, magnesium, kalsium2) Pencegahan MedikalPemberian kalsium: 1.500-2000 mg/hari dapat dipakai sebagai suplemen pada risiko tinggi terjadinya PEZinc 200 mg/hariMagnesium 365 mg/hariObat antitrombotik yg dianggap dapat mencegah PE ialah aspirin dosis rendah rata-rata di bawah 100 mg/hari, atau dipiridamoleAntioksidan : vitamin C, vitamin E 3)Antenatal Care (ANC)PENCEGAHAN

TINJAUAN PUSTAKAPROGNOSISMedscape.Preeclampsia(2014)