Bab 14 Adrenergik Agonis & Antagonis

Agonis adrenergik dan antagonis menghasilkan efek klinis mereka dengan

berinteraksi dengan reseptor adrenergik (misalnya, adrenoseptor). Efek klinis obat

ini dapat disimpulkan dari pemahaman tentang fisiologi adrenoseptor dan

pengetahuan yang reseptor masing-masing obat mengaktifkan blok atau.

FISIOLOGI ADRENOSEPTOR

Istilah "adrenergik" awalnya merujuk pada efek dari epinefrin (aline adren),

meskipun norepinefrin (noradrenalin) adalah neurotransmitter utama yang

bertanggung jawab untuk sebagian besar aktivitas adrenergik dari sistem saraf

simpatik. Dengan pengecualian dari kelenjar keringat ekrin dan beberapa

pembuluh darah, norepinephrine dilepaskan oleh serabut simpatis postganglionik

pada jaringan end-organ (Gambar 14-1). Sebaliknya, asetilkolin dilepaskan oleh

serat simpatis preganglionik dan semua serat parasimpatis.

Norepinefrin disintesis di dalam sitoplasma simpatik ujung saraf

postganglionik dan disimpan dalam vesikel (Gambar 14-2). Setelah dibebaskan

oleh proses eksositosis, aksi norepinephrine terutama diakhiri oleh reuptake ke

akhir saraf postganglionik (dihambat oleh antidepresan trisiklik), tetapi juga oleh

difusi dari reseptor, atau melalui metabolisme oleh monoamine oxidase (dihambat

oleh inhibitor monoamine oxidase) dan catechol-O-methyltransferase (Gambar

ure 14-3). Aktivasi adrenergik berkepanjangan menyebabkan desensitisasi dan

hyporesponsiveness stimulasi lebih lanjut.

Reseptor adrenergik dibagi menjadi dua kategori umum: andα β. Masing-

masing telah dibagi lagi menjadi setidaknya dua subtipe: α1 dan α2, dan β1, β2, dan

β3. Reseptor-α telah dibagi dengan menggunakan teknik kloning molekuler ke α1A,

α1B, α1D, α2A, α2B, dan α2C. Reseptor ini terkait dengan protein G (Gambar 14-4;.

Drs Rodbell dan Gilman menerima Hadiah Nobel dalam fisiologi atau kedokteran

pada tahun 1994 untuk penemuan mereka) reseptor -heterotrimeric dengan α, β,

dan subunitsγ. Para adrenoseptor yang berbeda terkait dengan protein tertentu G,

masing-masing dengan efektor yang unik, tetapi masing-masing menggunakan

guanosin trifosfat (GTP) sebagai kofaktor. α1 terkait dengan Gq, yang

mengaktifkan phospholipases; α2 terkait dengan Gi, yang menghambat adenilat

siklase, dan β terkait dengan Gs, yang mengaktifkan adenilat siklase.

Reseptor-α1

Reseptor-α1 yang adrenoseptor postsynaptic terletak di otot polos seluruh tubuh

(di mata, paru-paru, pembuluh darah, rahim, usus, dan sistem genitourinari).

Aktivasi reseptor ini meningkatkan konsentrasi ion intraselular kalsium, yang

menyebabkan kontraksi otot polos. Dengan demikian, α1 agonis berhubungan

dengan midriasis (dilatasi papiler akibat kontraksi dari otot-otot mata radial),

bronkokonstriksi, vasokonstriksi, kontraksi uterus, dan penyempitan sfingter di

saluran pencernaan dan saluran genitourinari. Stimulasi-α1 juga menghambat

sekresi insulin dan lipolisis. Miokardium memiliki reseptor α1 yang memiliki efek

inotropik positif, yang mungkin memainkan peran dalam katekolamin-diinduksi

aritmia. Selama iskemia miokard, ditingkatkan reseptor α1 kopling dengan agonis

diamati. Meskipun demikian, efek kardiovaskular yang paling penting dari α1-

stimulasi adalah vasokonstriksi, yang meningkatkan resistensi pembuluh darah

perifer, afterload ventrikel kiri, dan tekanan darah arteri.

Reseptor α2

Berbeda dengan reseptor α1, reseptor α2 terletak terutama pada terminal saraf

presinaptik. Aktivasi adrenoseptor ini menghambat aktivitas adenilat siklase. Hal

ini mengurangi masuknya ion kalsium ke dalam terminal saraf, yang membatasi

eksositosis berikutnya vesikel penyimpanan yang mengandung norepinefrin.

Dengan demikian, reseptor α2 membuat loop umpan balik negatif yang

menghambat pelepasan norepinefrin lanjut dari neuron. Selain itu, otot polos

pembuluh darah mengandung reseptor α2 postsynaptic yang menghasilkan

vasokonstriksi. Lebih penting lagi, stimulasi reseptor α2 postsynaptic dalam sistem

saraf pusat menyebabkan sedasi dan mengurangi aliran simpatik, yang mengarah

ke vasodilatasi perifer dan menurunkan tekanan darah.

Reseptor β1

Reseptor adrenergik-β diklasifikasikan menjadi β1, β2, dan β3 reseptor.

Katekolamin, norepinefrin, dan epinefrin yang equipotent pada β1 reseptor, tetapi

epinefrin secara signifikan lebih kuat daripada norepinefrin pada β2 reseptor.

Para reseptor β1 paling penting terletak pada membran pascasinaps di

dalam hati. Stimulasi reseptor ini mengaktivasi adenilat siklase, yang mengubah

adenosine triphosphate untuk siklik adenosin monofosfat dan memulai kaskade

kinase fosforilasi. Inisiasi kaskade memiliki kronotropik positif (peningkatan

denyut jantung), dromotropic (peningkatan konduksi), dan inotropik (peningkatan

kontraktilitas) efek.

Reseptor β2

β2 reseptor terutama adrenoseptor postsynaptic terletak di otot polos dan sel-sel

kelenjar. Mereka berbagi mekanisme umum aksi dengan β1 reseptor: aktivasi

adenilat siklase. Meskipun kesamaan ini, β2 stimulasi melemaskan otot polos,

menghasilkan pembesaran broncho, vasodilatasi, dan relaksasi rahim (tokolisis),

kandung kemih, dan usus. Glikogenolisis, lipolisis, glukoneogenesis, dan

pelepasan insulin dirangsang oleh aktivasi reseptor β2. β2 agonis juga

mengaktifkan pompa sodium-kalium, yang mendorong kalium intraseluler dan

dapat menyebabkan hipokalemia dan disritmia.

Reseptor β3

β3 reseptor yang ditemukan dalam kandung empedu dan otak jaringan adiposa.

Peran mereka dalam kantong empedu fisiologi tidak diketahui, tetapi mereka

berpikir untuk memainkan peran dalam lipolisis dan thermogenesis dalam lemak

coklat.

Reseptor Dopaminergik

Dopamin (DA) reseptor adalah kelompok reseptor adrenergik yang diaktifkan

oleh dopamin; reseptor ini diklasifikasikan sebagai D1 dan D2 reseptor. Aktivasi

D1 reseptor menengahi vasodilatasi di ginjal, usus, dan jantung. D2 reseptor

diyakini memainkan peran dalam aksi antiemetik dari droperidol.

Adrenergik Agonis

Adrenergik agonis berinteraksi dengan berbagai kekhususan (selektivitas) di α-

dan β-adrenoseptor (Tabel 14-1 dan 14-2).

Tumpang tindih kegiatan mempersulit prediksi efek klinis. Misalnya,

epinefrin merangsang α1-, α2-, β1-, dan β2-adrenoceptors. Efek bersih terhadap

tekanan darah arteri tergantung pada keseimbangan antara α1-vasokonstriksi, α2-

dan β2-vasodilation, dan β1 pengaruh -inotropic. Selain itu, keseimbangan ini

berubah pada dosis yang berbeda. Adrenergik agonis dapat dikategorikan sebagai

atau langsung tidak langsung. Agonis langsung berikatan dengan reseptor,

sedangkan agonis langsung meningkatkan aktivitas neurotransmitter endogen.

Mekanisme aksi tidak langsung meliputi peningkatan pelepasan atau penurunan

reuptake norepinefrin. Perbedaan antara mekanisme langsung dan tidak langsung

dari tindakan sangat penting pada pasien yang memiliki toko-toko yang abnormal

norepinefrin endogen, seperti yang mungkin terjadi dengan penggunaan beberapa

obat antihipertensi atau monoamine oxidase inhibitor. Hipotensi intraoperatif pada

pasien ini harus ditangani dengan agonis langsung, sebagai tanggapan mereka

terhadap agonis langsung akan diubah.

Fitur lain yang membedakan agonis adrenergik satu sama lain adalah

struktur kimianya. Agonis adrenergik yang memiliki struktur 3,4-

dihydroxybenzene (Gambar 14-5) dikenal sebagai katekolamin. Obat ini biasanya

pendek-acting karena metabolisme mereka dengan monoamine oxidase dan

catechol-O-methyltransferase. Pasien yang memakai monoamine oxidase inhibitor

atau antidepresan trisiklik dapat karena itu menunjukkan respon berlebihan

terhadap katekolamin. Katekolamin alami adalah epinefrin, norepinefrin, dan DA.

Mengubah struktur rantai samping (R1, R2, R3) alami katekolamin telah

menyebabkan pengembangan katekolamin sintetik (misalnya, isoproterenol dan

dobutamin), yang cenderung lebih reseptor spesifik.

Agonis adrenergik yang biasa digunakan dalam anestesiologi dibahas

secara individual di bawah ini. Perhatikan bahwa dosis yang dianjurkan untuk

infus kontinu dinyatakan sebagai mcg/kg/menit untuk beberapa agen dan

mcg/menit untuk orang lain. Dalam kedua kasus, rekomendasi ini harus dianggap

hanya sebagai pedoman, sebagai respon individu yang cukup bervariasi.

FENILEFRIN

Pertimbangan Klinis

Fenilefrin adalah noncatecholamine dengan didominasi selektif α1 aktivitas -

agonist. Pengaruh utama dari fenilefrin adalah vasokonstriksi perifer dengan

kenaikan bersamaan dalam perlawanan dan arteri pembuluh darah tekanan darah

sistemik. Refleks bradikardia dimediasi oleh saraf vagus dapat mengurangi curah

jantung. Fenilefrin juga digunakan secara topikal sebagai dekongestan dan agen

mydriatic.

Dosis & Packaging

Bolus intravena Kecil 50-100 gµ (0.5-1 mcg/kg) dari fenilefrin cepat

membalikkan penurunan tekanan darah yang disebabkan oleh vasodilatasi perifer

(misalnya, anestesi spinal). Durasi kerja pendek, yang berlangsung sekitar 15

menit setelah pemberian dosis tunggal. Sebuah infus kontinu (100 mcg/mL pada

tingkat 0,25-1 mcg/kg/menit) akan menjaga tekanan darah arteri, tetapi dengan

mengorbankan aliran darah ginjal. Tachyphylaxis terjadi dengan infus fenilefrin

membutuhkan titrasi ke atas infus. Fenilefrin harus diencerkan dari larutan 1% (10

mg/1 mL ampul), biasanya untuk 100 mcg/mL.

α2-AGONISTS

Pertimbangan Klinis

Clonidine adalah α2-agonist yang umum digunakan untuk antihipertensi dan efek

kronotropik negatif. Baru-baru ini, dan agonis α2 lainnya semakin sering

digunakan untuk sifat obat penenang mereka. Berbagai penelitian telah meneliti

efek anestesi oral (3-5 mcg/kg), intramuskular (2 mcg/kg), intravena (1-3

mcg/kg), transdermal (0,1-0,3 mg dirilis per hari), intratekal (75 -150 mcg), dan

epidural (1-2 mcg/kg) administrasi clonidine. Secara umum, clonidine tampaknya

menurunkan kebutuhan anestesi dan analgesik (mengurangi konsentrasi alveolar

minimum) dan memberikan sedasi dan anxiolysis. Selama anestesi umum,

clonidine dilaporkan meningkatkan stabilitas peredaran darah intraoperatif dengan

mengurangi tingkat katekolamin. Selama anestesi regional, termasuk saraf perifer

blok, clonidine memperpanjang durasi blok. Efek langsung pada saraf tulang

belakang dapat dimediasi oleh reseptor α2-postsynaptic dalam tanduk dorsal.

Manfaat lainnya mungkin termasuk penurunan menggigil pasca operasi,

penghambatan kekakuan otot opioidinduced, redaman gejala penarikan opioid,

dan pengobatan beberapa sindrom nyeri kronis. Efek samping termasuk

bradikardia, hipotensi, sedasi, depresi pernafasan, dan mulut kering.

Dexmedetomidine merupakan turunan lipophylic α-metilol dengan afinitas

yang lebih tinggi untuk α2- reseptor daripada clonidine. Dibandingkan dengan

clonidine, dexmedetomidine lebih selektif untuk α2 reseptor (α2:α1 spesifisitas

rasio 200:1 untuk clonidine dan 1600:1 untuk dexmedetomidine).

Dexmedetomidine memiliki lebih pendek paruh (2-3 jam) dibandingkan clonidine

(12-24 jam). Memiliki obat penenang, analgesik, dan efek simpatolitik yang

menumpulkan banyak respon kardiovaskular terlihat selama periode perioperatif.

Obat penenang dan efek analgesik dimediasi oleh α2- reseptor adrenergik di otak

(lokus seruleus) dan sumsum tulang belakang. Ketika digunakan intraoperatif,

dexmedetomidine mengurangi kebutuhan anestesi intravena dan volatile; bila

digunakan pasca operasi, mengurangi analgesik bersamaan dan persyaratan obat

penenang. Dexmedetomidine berguna dalam menenangkan pasien dalam

persiapan untuk intubasi fiberoptik terjaga. Ini juga merupakan agen berguna

untuk menenangkan pasien pasca operasi di unit perawatan intensif dan

postanesthesia, karena ia melakukannya tanpa depresi ventilasi yang signifikan.

Administrasi yang cepat dapat meningkatkan tekanan darah, tetapi hipotensi dan

bradikardia dapat terjadi selama terapi berlangsung. Dosis yang dianjurkan

dexmedetomidine terdiri dari dosis muatan pada 1 mcg/kg lebih dari 10 menit

diikuti dengan infus di 0,2-0,7 mcg/kg/jam.

Meskipun agen ini adalah agonis adrenergik, mereka juga dianggap

simpatolitik karena outflow simpatik berkurang. Penggunaan jangka panjang dari

obat ini, khususnya clonidine dan dexmedetomidine, menyebabkan

supersensitization dan regulasi up reseptor; dengan penghentian mendadak obat

baik, sindrom penarikan akut dimanifestasikan oleh krisis hipertensi dapat terjadi.

Karena peningkatan afinitas dexmedetomidine untuk α2 reseptor, dibandingkan

dengan clonidine, sindrom ini dapat bermanifestasi setelah hanya 48 jam

penggunaan dexmedetomidine ketika obat dihentikan.

Dosis & Packaging

Clonidine tersedia sebagai oral, transdermal, persiapan atau parenteral.

Dexmedetomidine adalah availableas larutan injeksi (100 mcg/mL), yang harus

diencerkan dengan 5-10 mcg/mL untuk administrasi bolus dan dititrasi untuk

efek.

epinefrin

Pertimbangan klinis

Epinefrin merupakan katekolamin endogen disintesis di medula adrenal. Stimulasi

langsung reseptor β1 dari miokardium oleh epinefrin meningkatkan tekanan darah,

curah jantung, dan kebutuhan oksigen miokard dengan meningkatkan

kontraktilitas dan denyut jantung (peningkatan laju fase spontan IV depolarisasi).

α1-stimulation menurunkan aliran darah splanknik dan ginjal, tetapi meningkatkan

tekanan perfusi koroner dengan meningkatkan tekanan diastolik aorta. Tekanan

darah sistolik meningkat, meskipun β2 - dimediasi vasodilatasi pada otot rangka

dapat menurunkan tekanan diastolik. β2 -stimulation juga melemaskan otot polos

bronkus.

Pemberian epinefrin adalah pengobatan farmakologi utama untuk

anafilaksis dan dapat digunakan untuk mengobati ventrikel fibrillation.

Komplikasi termasuk pendarahan otak, iskemia koroner, dan disritmia ventrikel.

Anestesi volatile, terutama halotan, mempotensiasi efek dysrhythmic epinefrin.

Dosis & Packaging

Dalam situasi darurat (misalnya, serangan jantung dan shock), epinefrin diberikan

sebagai bolus intravena 0,05-1 mg, tergantung pada tingkat keparahan kompromi

kardiovaskular. Dalam reaksi anafilaksis utama, epinefrin harus digunakan dengan

dosis 100-500 mcg (diulang, jika perlu) diikuti oleh infus. Untuk meningkatkan

kontraktilitas miokard atau denyut jantung, infus kontinu disiapkan (1 mg dalam

250 mL [4 mcg/mL]) dan dijalankan pada kecepatan 2-20 mcg/min. Epinefrin

juga digunakan untuk mengurangi perdarahan dari situs operasi. Beberapa solusi

anestesi lokal yang mengandung epinefrin pada konsentrasi 1:200.000 (5

mcg/mL) atau 1:400.000 (2,5 mcg/mL) yang ditandai dengan kurang penyerapan

sistemik dan durasi yang lebih lama dari tindakan. Epinefrin tersedia dalam botol

pada konsentrasi 1:1000 (1 mg/mL) dan jarum suntik prefilled pada konsentrasi

1:10.000 (0,1 mg/mL [100 mcg/mL]). Konsentrasi 1:100.000 (10 mcg/mL) yang

tersedia untuk digunakan anak.

EFEDRIN

Pertimbangan klinis

Efek kardiovaskular efedrin, sebuah simpatomimetik noncatecholamine, yang

mirip dengan epinefrin: peningkatan tekanan darah, denyut jantung, kontraktilitas,

dan cardiac output. Demikian juga, efedrin juga bronkodilator. Ada perbedaan

penting, namun: efedrin memiliki durasi yang lebih lama dari tindakan, jauh lebih

kuat, memiliki tindakan langsung dan tidak langsung, dan merangsang sistem

saraf pusat (itu menimbulkan konsentrasi alveolar minimum). Sifat agonis

langsung efedrin mungkin karena perifer pascasinaps rilis norepinefrin, atau

dengan menghambat reuptake norepinefrin. Efedrin umumnya digunakan sebagai

vasopressor selama anestesi. Dengan demikian, administrasi harus dilihat sebagai

ukuran raguan sementara penyebab hipotensi ditentukan dan diperbaiki. Tidak

seperti langsung bertindak α1 agonis, efedrin diyakini tidak menurunkan aliran

darah uterus, dan dengan demikian dianggap sebagai vasopressor pilihan untuk

sebagian besar menggunakan kebidanan. Baru-baru ini, bagaimanapun,

phenylephrine telah berpendapat untuk menjadi vasopressor lebih baik pada

pasien kebidanan menjalani anestesi neuroaxial karena onset lebih cepat, durasi

yang lebih singkat dari tindakan, dan titratability lebih baik dan pemeliharaan pH

janin. Efedrin juga telah dilaporkan memiliki sifat antiemetik, terutama berkaitan

dengan hipotensi berikut anestesi spinal. Premedikasi clonidine menambah efek

efedrin.

Dosis & Packaging

Pada orang dewasa, efedrin diberikan sebagai bolus 2,5-10 mg; pada anak-anak,

itu diberikan sebagai bolus 0,1 mg/kg. Dosis berikutnya meningkat untuk off set

pengembangan tachyphylaxis, yang mungkin karena menipisnya toko

norepinefrin. Efedrin tersedia dalam 1 ml ampul mengandung 25 atau 50 mg agen.

NOREPINEFRIN

Pertimbangan klinis

Langsung α1 -stimulation dengan sedikit β2 -activity menginduksi vasokonstriksi

intens arteri dan pembuluh vena. Peningkatan kontraktilitas miokard dari β1 -efek,

bersama dengan vasokonstriksi perifer, menyebabkan naiknya tekanan darah

arteri. Kedua tekanan sistolik dan diastolik biasanya naik, tapi peningkatan

afterload dan refleks bradikardia mencegah elevasi curah jantung. Penurunan

aliran darah ginjal dan splanknik dan peningkatan kebutuhan oksigen miokard

membatasi manfaat hasil norepinefrin dalam pengelolaan syok refrakter.

Norepinefrin telah digunakan dengan α-blocker (misalnya, phentolamine) dalam

upaya untuk mengambil keuntungan dari β-kegiatannya tanpa vasokonstriksi

mendalam disebabkan oleh α-stimulasi. Ekstravasasi norepinephrine di lokasi

pemberian intravena dapat menyebabkan nekrosis jaringan.

Dosis & Packaging

Norepinefrin diberikan sebagai bolus (0,1 mcg/kg) atau biasanya sebagai infus

kontinyu karena pendek paruh pada tingkat 2-20 mcg/min. Ampul mengandung 4

mg norepinephrine di 4 mL larutan.

DOPAMIN

Pertimbangan klinis

Efek klinis DA, seorang langsung dan tidak langsung nonselektif adrenergik dan

dopaminergik agonis endogen, sangat bervariasi dengan dosis. Pada dosis rendah

(0,5-3 mcg/kg/menit), DA terutama mengaktifkan reseptor dopaminergik (khusus,

DA 1 reseptor); stimulasi reseptor vasodilates pembuluh darah ginjal dan

mempromosikan diuresis dan natriuresis. Meskipun tindakan ini meningkatkan

aliran darah ginjal, penggunaan ini "dosis ginjal" tidak menyampaikan apapun

benefi efek resmi pada fungsi ginjal. Ketika digunakan dalam dosis sedang (3-10

mcg/kg/menit), β1 -stimulation meningkat kontraktilitas miokard, denyut jantung,

tekanan darah sistolik, dan cardiac output. Kebutuhan oksigen miokard biasanya

meningkat lebih dari pasokan. α1-efek menjadi menonjol pada dosis yang lebih

tinggi (10-20 mcg/kg/menit), menyebabkan peningkatan resistensi pembuluh

darah perifer dan penurunan aliran darah ginjal. Efek tidak langsung dari DA

adalah akibat pelepasan norepinefrin dari presinaptik simpatik ganglion saraf.

DA umumnya digunakan dalam pengobatan syok untuk meningkatkan

curah jantung, mendukung tekanan darah, dan menjaga fungsi ginjal. Hal ini

sering digunakan dalam kombinasi dengan vasodilator (misalnya, nitrogliserin

atau nitroprusside), yang mengurangi afterload dan selanjutnya meningkatkan

curah jantung. kronotropik dan proarrhythmic efek dari DA membatasi

kegunaannya pada beberapa pasien.

Dosis & Packaging

DA diberikan sebagai infus kontinyu pada tingkat 1-20 mcg/kg/min. Hal ini

paling sering diberikan dalam 5-10 mL botol berisi 200 atau 400 mg DA.

ISOPROTERENOL

Isoproterenol adalah kepentingan karena merupakan β-agonis murni. β1 -Efek

meningkatkan denyut jantung, kontraktilitas, dan cardiac output. Tekanan darah

sistolik dapat meningkatkan atau tetap tidak berubah, tapi β2 -stimulation

menurun resistensi pembuluh darah perifer dan tekanan darah diastolik.

Myocardial kebutuhan oksigen meningkat, sementara suplai oksigen jatuh,

membuat isoproterenol atau apapun murni β-agonis pilihan inotropik miskin

dalam kebanyakan situasi.

DOBUTAMIN

Pertimbangan klinis

Dobutamin adalah campuran rasemat dari dua isomer dengan afinitas untuk kedua

β1 dan β2 reseptor, dengan selektivitas yang relatif lebih tinggi untuk β1 reseptor.

Efek utamanya kardiovaskular adalah peningkatan curah jantung sebagai akibat

dari peningkatan kontraktilitas miokard. Penurunan resistensi pembuluh darah

perifer yang disebabkan oleh β2-aktifasi biasanya mencegah banyak peningkatan

tekanan darah arteri. Tekanan pengisian ventrikel kiri menurun, sedangkan

peningkatan aliran darah koroner. Efek menguntungkan pada keseimbangan

oksigen miokard diyakini membuat dobutamin pilihan untuk pasien dengan

kombinasi gagal jantung kongestif dan penyakit arteri koroner, terutama jika

resistensi pembuluh darah perifer meningkat. Namun, karena telah terbukti

meningkatkan konsumsi oksigen miokard, seperti selama stress testing (pemikiran

untuk penggunaannya dalam perfusi pencitraan), beberapa kekhawatiran masih

mengenai penggunaannya pada pasien dengan iskemia miokard. Selain itu,

dobutamin tidak boleh digunakan secara rutin tanpa indikasi spesifik untuk

memfasilitasi pemisahan dari cardiopulmonary bypass.

Dosis & Packaging

Dobutamin diberikan sebagai infus dengan kecepatan 2-20 mcg/kg/min. Ini

tersedia dalam 20-mL vial yang mengandung 250 mg.

DOPEXAMINE

Pertimbangan klinis

Dopexamine, analog struktural dari DA, memiliki keunggulan dibandingkan

dengan DA karena memiliki kurang β1 adrenergik (arrhythmogenic) dan efek α-

adrenergik. Karena menurun efek β-adrenergik dan efek khusus pada perfusi

ginjal, mungkin memiliki keunggulan dibandingkan dobutamin. Obat ini telah

secara klinis tersedia di banyak negara sejak tahun 1990, namun belum

memperoleh penerimaan luas dalam praktek.

Dosis & Packaging

Dopexamine infus harus dimulai pada tingkat 0,5 mcg/kg/menit, meningkat

menjadi 1 mcg/kg/menit dengan interval 10-15 menit untuk tingkat infus

maksimal 6 mcg/kg/min.

FENOLDOPAM

Pertimbangan klinis

Fenoldopam adalah selektif D1 reseptor agonis yang memiliki banyak manfaat DA

tetapi dengan sedikit atau tidak ada α- atau β-adrenoseptor atau D2 reseptor

aktivitas agonis. Fenoldopam telah ditunjukkan untuk mengerahkan efek hipotensi

ditandai dengan penurunan resistensi pembuluh darah perifer, bersama dengan

peningkatan aliran darah ginjal, diuresis, dan natriuresis. Hal ini diindikasikan

untuk pasien yang menjalani operasi jantung dan perbaikan aneurisma aorta

dengan potensi risiko gangguan ginjal perioperatif. Fenoldopam diberikannya

efek antihipertensi, tetapi membantu untuk mempertahankan aliran darah ginjal.

Hal ini juga diindikasikan untuk pasien yang memiliki hipertensi berat, terutama

mereka dengan gangguan ginjal. Seiring dengan penggunaan yang disarankan

dalam keadaan darurat hipertensi, fenoldopam juga ditunjukkan dalam

pencegahan nefropati kontras media yang diinduksi. Fenoldopam memiliki onset

yang cukup cepat dari tindakan dan mudah titratable karena eliminasi pendek

paruhnya. Kemampuan fenoldopam untuk "melindungi" ginjal perioperatif tetap

menjadi subyek penelitian yang sedang berlangsung.

Dosis & Packaging

Fenoldopam tersedia dalam 1, 2, dan 5 ml ampul, 10 mg/mL. Hal ini dimulai

sebagai infus kontinyu dari 0,1 mcg/kg/menit, meningkat secara bertahap dari 0,1

mcg/kg/menit pada 15 hingga interval 20-menit sampai tekanan darah target

tercapai. Dosis yang lebih rendah telah dikaitkan dengan kurang refleks

takikardia.

Adrenergik Antagonis

Adrenergik antagonis mengikat tapi tidak mengaktifkan adrenoseptor. Mereka

bertindak dengan mencegah aktivitas agonis adrenergik. Seperti agonis, antagonis

berbeda dalam spektrum interaksi reseptor.

α-BLOCKERS-PHENTOLAMINE

Pertimbangan klinis

Phentolamine menghasilkan kompetitif (reversible) blokade dari kedua α1- dan α2-

reseptor. α1-Antagonisme dan langsung relaksasi otot polos bertanggung jawab

atas vasodilatasi perifer dan penurunan tekanan darah arteri. Penurunan tekanan

darah memprovokasi refleks takikardia. Takikardia ini ditambah dengan

antagonisme presinaptik α2 reseptor di hati karena α2-blockade mempromosikan

rilis norepinefrin dengan menghilangkan umpan balik negatif. Efek

kardiovaskular biasanya jelas dalam waktu 2 menit dan bertahan hingga 15 menit.

Seperti dengan semua antagonis adrenergik, sejauh mana respon terhadap blokade

reseptor tergantung pada tingkat nada simpatik yang ada. Refleks takikardia dan

hipotensi postural membatasi kegunaan phentolamine untuk pengobatan

hipertensi disebabkan oleh α-stimulasi yang berlebihan (misalnya,

pheochromocytoma, penarikan clonidine). Prazosin dan fenoksibenzamin adalah

contoh antagonis alpha lainnya.

Dosis & Packaging

Phentolamine diberikan intravena sebagai bolus intermiten (1-5 mg pada orang

dewasa) atau sebagai infus kontinyu. Untuk mencegah nekrosis jaringan berikut

ekstravasasi cairan intravena yang mengandung α-agonis (misalnya, norepinefrin),

5-10 mg phentolamine dalam 10 mL normal saline dapat infi lokal ltrated.

Phentolamine dikemas sebagai bubuk lyophilized (5 mg).

CAMPURAN ANTAGONISTS-LABETALOL

Pertimbangan klinis

Blok labetalol α1-, β1-, dan β2 reseptor. Rasio α-blokade untuk β-blokade telah

diperkirakan sekitar 1:7 setelah pemberian intravena. Blokade campuran ini

mengurangi resistensi pembuluh darah perifer dan tekanan darah arteri. Denyut

jantung dan curah jantung biasanya sedikit tertekan atau tidak berubah. Dengan

demikian, labetalol menurunkan tekanan darah tanpa refleks takikardia karena

kombinasi dari α- dan β-efek, yang benefi resmi untuk pasien dengan penyakit

arteri koroner. Efek puncak biasanya terjadi dalam 5 menit setelah dosis intravena.

Kegagalan ventrikel kiri, hipertensi paradoksal, dan bronkospasme telah

dilaporkan.

Dosis & Packaging

Dosis yang dianjurkan awal labetalol adalah 2.5- 10 mg diberikan intravena

selama 2 menit. Dua kali jumlah ini dapat diberikan pada interval 10-menit

sampai respon tekanan darah yang diinginkan diperoleh. Labetalol juga dapat

diberikan sebagai infus kontinyu lambat pada tingkat 0,5-2 mg/menit. Namun,

karena eliminasi panjang paruh (> 5 jam), infus berkepanjangan tidak dianjurkan.

β-BLOCKERS

β-reseptor blocker memiliki derajat variabel selektivitas untuk reseptor β1. Mereka

yang lebih β1 selektif kurang berpengaruh terhadap bronkopulmonalis dan

vaskular β2 reseptor (Tabel 14-3). Secara teoritis, β1-blocker selektif akan

memiliki lebih sedikit dari efek penghambatan pada 2-β reseptor dan, karena itu,

mungkin lebih disukai pada pasien dengan penyakit paru-paru atau chronic

obstruktif penyakit pembuluh darah perifer. Pasien dengan penyakit pembuluh

darah perifer berpotensi memiliki penurunan aliran darah jika β2- reseptor, yang

melebarkan arteriol, diblokir. β-receptor agen memblokir juga mengurangi

tekanan intraokular pada pasien dengan glaukoma.

β Bloker juga diklasifikasikan oleh jumlah aktivitas simpatomimetik

intrinsik (ISA) yang mereka miliki. Banyak β-blocker memiliki beberapa aktivitas

agonis; meskipun mereka tidak akan menghasilkan efek yang mirip dengan agonis

penuh (seperti epinephrine), β-blocker withisA mungkin tidak benefi resmi

sebagai β-blocker tanpa ISA dalam mengobati pasien dengan penyakit

kardiovaskular.

β Bloker dapat lebih diklasifikasikan sebagai orang-orang yang dieliminasi

oleh metabolisme hati (seperti metoprolol), orang-orang yang diekskresikan oleh

ginjal tidak berubah (seperti atenolol), atau mereka yang dihidrolisis dalam darah

(seperti esmolol).

ESMOLOL

Pertimbangan klinis

Esmolol adalah ultrashort-acting selektif β1-antagonis yang mengurangi denyut

jantung dan, pada tingkat lebih rendah, tekanan darah. Ini telah berhasil digunakan

untuk mencegah takikardia dan hipertensi dalam menanggapi rangsangan

perioperatif, seperti intubasi, stimulasi bedah, dan munculnya. Misalnya, esmolol

(0.5-1 mg/kg) melemahkan peningkatan tekanan darah dan denyut jantung yang

biasanya menyertai terapi electroconvulsive, tanpa secara signifikan

mempengaruhi durasi kejang. Esmolol seefektif propanolol dalam mengendalikan

laju ventrikel pasien dengan fibrilasi atrium atau flutter. Meskipun esmolol

dianggap kardioselektif, pada dosis yang lebih tinggi menghambat reseptor β2 di

bronkus dan otot polos pembuluh darah.

Durasi pendek dari aksi esmolol adalah karena redistribusi cepat

(distribusi paruh adalah 2 menit) dan hidrolisis oleh esterase sel darah merah

(paruh eliminasi adalah 9 menit). Efek samping dapat dibalik dalam beberapa

menit dengan menghentikan infus. Seperti dengan semua β1 -antagonists, esmolol

harus dihindari pada pasien dengan bradikardia sinus, blok jantung lebih besar

dari tingkat pertama, syok kardiogenik, atau gagal jantung terbuka.

Dosis & Packaging

Esmolol diberikan sebagai bolus (0,2-0,5 mg/kg) untuk terapi jangka pendek,

seperti pelemahan respon kardiovaskular untuk laringoskopi dan intubasi.

Pengobatan jangka panjang biasanya dimulai dengan dosis muatan 0,5 mg/kg

diberikan selama 1 menit, diikuti dengan infus kontinu dari 50 mcg/kg/menit

untuk mempertahankan efek terapeutik. Jika ini gagal untuk menghasilkan respon

yang cukup dalam 5 menit, dosis muatan dapat diulang dan infus meningkat

dengan pertambahan 50 mcg/kg/menit setiap 5 menit untuk maksimal 200

mcg/kg/min.

Esmolol disediakan sebagai botol multidose untuk administrasi bolus

mengandung 10 mL obat (10 mg/mL). Ampul untuk infus kontinu (2,5 g dalam 10

mL) juga tersedia tetapi harus diencerkan sebelum obat diberikan kepada

konsentrasi 10 mg/mL.

METOPROLOL

Pertimbangan klinis

Metoprolol adalah β1-antagonist selektif tanpa aktivitas simpatomimetik intrinsik.

Ini tersedia untuk kedua penggunaan oral dan intravena. Hal ini dapat

administeredintravenously dalam 2-5 bertahap mg setiap 2 sampai 5 menit,

dititrasi tekanan darah dan detak jantung.

PROPRANOLOL

Pertimbangan klinis

Propranolol nonselektif blok β1- dan β2- reseptor. Tekanan darah arteri diturunkan

melalui beberapa mekanisme, termasuk kontraktilitas miokard menurun,

menurunkan detak jantung, dan pelepasan renin berkurang. Curah jantung dan

kebutuhan oksigen miokard berkurang. Propranolol sangat berguna selama

iskemia miokard berhubungan dengan peningkatan tekanan darah dan denyut

jantung. Impedansi dari ejeksi ventrikel yang bermanfaat pada pasien dengan

kardiomiopati obstruktif dan aneurisma aorta. Propranolol memperlambat

konduksi atrioventrikular dan menstabilkan membran miokard, meskipun efek

yang terakhir mungkin tidak signifikan pada dosis klinis. Propranolol sangat

efektif dalam memperlambat respon ventrikel untuk takikardia supraventricular,

dan kadang-kadang mengontrol berulang ventricular tachycardia atau fibrillation

disebabkan oleh iskemia miokard. Propranolol blok efek β-adrenergik

tirotoksikosis dan pheochromocytoma.

Efek samping dari propranolol termasuk bronkospasme (β2 -antagonism),

gagal jantung kongestif, bradikardia, dan blok jantung atrioventrikular (β1-

antagonisme). Propranolol dapat memperburuk depresi miokard dari anestesi

volatile (misalnya, halotan) atau membuka kedok karakteristik inotropik negatif

stimulan jantung tidak langsung (misalnya, isoflurane). Administrasi seiring

propranolol dan verapamil (calcium channel blockers) sinergis dapat menekan

denyut jantung, kontraktilitas, dan atrioventrikular simpul konduksi.

Propranolol sebagian besar terikat protein dan dibersihkan oleh

metabolisme hati. Waktu paro eliminasinya 100 menit cukup lama dibandingkan

dengan esmolol.

Dosis & Packaging

Persyaratan dosis Individu propranolol tergantung pada nada simpatik dasar.

Umumnya, propranolol dititrasi untuk efek yang diinginkan, mulai dari 0,5 mg

dan maju secara bertahap 0,5 mg setiap 3-5 menit. Total dosis jarang melebihi

0,15 mg/kg. Propranolol tersedia dalam 1 ml ampul mengandung 1 mg.

NEBIVOLOL

Pertimbangan klinis

Nebivolol adalah generasi baru β-blocker dengan afinitas tinggi untuk β1 reseptor.

Obat ini unik dalam kemampuannya untuk menyebabkan vasodilatasi langsung

melalui efek stimulasi pada endotel oksida nitrat sintase. Hal ini saat ini hanya

tersedia dalam formulasi lisan; dosis yang dianjurkan adalah 5-40 mg per hari.

CARVEDILOL

Carvedilol adalah campuran β- dan α-blocker digunakan dalam pengelolaan gagal

jantung kronis sekunder akibat kardiomiopati, disfungsi ventrikel kiri setelah

infark miokard akut, dan hipertensi. Dosis Carvedilol adalah individual dan secara

bertahap meningkat sampai 25 mg dua kali sehari, sesuai kebutuhan dan

ditoleransi.

TERAPI PERIOPERATIF β-BLOCKER

Manajemen β-blocker perioperatif merupakan indikator kinerja kunci anestesi dan

diawasi secara ketat oleh berbagai "manajemen mutu" lembaga. Meskipun

penelitian mengenai administrasi perioperatif dari β-blocker telah menghasilkan

hasil yang saling bertentangan confl untuk memperoleh keuntungan, pemeliharaan

β-blocker pada pasien yang sudah dirawat dengan mereka adalah penting, kecuali

kontraindikasi oleh kekhawatiran klinis lainnya.

Terapi β-Blocker pada periode perioperatif memiliki potensi untuk

mengurangi komplikasi kardiovaskular perioperatif (iskemia miokard, stroke,

gagal jantung) karena penetralan dari katekolamin-diinduksi takikardia dan

hipertensi. Namun, efek resmi benefi ini belum banyak dibuktikan dalam uji klinis

baru-baru ini. Terapi β-blocker perioperatif dikaitkan dengan penurunan risiko di

rumah sakit kematian pada sekelompok kecil pasien risiko tinggi (yaitu, orang-

orang dengan Angka jantung Revisi Indeks 3 atau lebih tinggi), tetapi tidak

menunjukkan perbaikan atau bahkan peningkatan stroke dan kematian pada

pasien berisiko rendah menjalani operasi noncardiac.

Sekarang American Heart Association/American College of Cardiology

merekomendasikan pedoman kelanjutan terapi β-blocker selama periode

perioperatif pada pasien yang menerima β-blocker untuk pengobatan angina,

aritmia simtomatik, gagal jantung, dan hipertensi. Selain itu, terapi β-blocker

harus dimulai pada pasien yang menjalani bedah vaskuler yang berisiko tinggi

peristiwa jantung karena temuan dari iskemia miokard selama pengujian

perioperatif. Pedoman ini juga mencatat bahwa β-blocker dititrasi untuk denyut

jantung dan tekanan darah "wajar" pada pasien yang menjalani bedah vaskuler

yang memiliki lebih dari satu faktor risiko jantung. Selain itu, pedoman

menunjukkan bahwa perioperatif β-blocker juga "wajar" pada pasien yang

menjalani prosedur intermediaterisk yang memiliki lebih dari satu faktor risiko

penyakit jantung. Administrasi rutin dosis tinggi β-blocker dengan tidak adanya

dosis titrasi dapat membahayakan pada pasien saat ini tidak mengambil β-blocker

yang menjalani operasi noncardiac. Penghentian terapi β-blocker selama 24-48

jam dapat memicu sindrom penarikan ditandai dengan hipertensi (pulih

hipertensi), takikardia, dan angina pectoris. Efek ini tampaknya disebabkan oleh

peningkatan jumlah β-adrenergik (up-regulasi).