anestesi morgan 1

8/12/2019 Anestesi Morgan 1

1/43

Anestesi pada Diabetes Mellitus

PENDAHULUAN

Diabetes mellitus merupakan masalah endokrin yang paling sering dihadapi ahli anestesi dalam melakukan pekerjaannya. Sebanyak 5 % orang dewasa di Barat mengidap

diabetes mellitus, lebih dari 50 % penderita diabetes mellitus suatu saat mengalami tindakan pembedahan dalam hidupnya dan 75 % merupakan usia lanjut di atas 50 tahun.Sedangkan di Indonesia angka prealensi penderita diabetes mellitus adalah !,5 % dan diperkirakan "5 % penderita diabetes mellitus akan mengalami pembiusan dan

pembedahan. #arena $aktor penyulit inilah mereka lebih banyak memerlukan pembedahan dari pada orang lain.!,",

&enyebab tingginya morbiditas dan mortalitas pada diabetes mellitus adalah karena penyulit kronis, hal tersebut terjadi karena hiperglikemia yang tak terkontrol dalam

jangka waktu lama, berupa mikro dan makroangiopati. &enyulit kronis tersebut berhubungan dengan dis$ungsi organ seperti penyakit arteri koroner, penyakit pembuluh

darah otak, hipertensi, insu$isiensi ginjal, neuropati autonomik diabetik, gangguan persendian jaringan kolagen 'keterbatasan ekstensi leher, penyembuhan luka yangburuk(, gastroparesis, dan produksi granulosit yang inadekuat )leh karena itu perhatian utama ahli anestesi harus tertuju pada ealuasi preoperati$ dan penanganan

penyakit*penyakit tersebut untuk menjamin kondisi preoperati$ yang optimal.!,+,5,

-da tiga komplikasi akut D yang mengan/am jiwa, yaitu ketoasidosis dabetik, koma non ketotik hipenosmolor dan hipoglikomia. &enurunan akli$itas insulin

meningkatkan katabolisme asam lemak bebas menghasilkan benda keton 'asetoasetat dan hidroksibutirat( .

-kumulasi asam*asam organik berakibat timbulnya asidosis metabolik anion*gab yang disebut kotoasidosis diabetik. #otoasidosis diabelik dapat diketahui dengan asidosislaktat. Dimana asidosis laktat pada plasma terjadi peningkatan laktat '1 mmol23( dan tidak terdapat aseton dalam urine dan plasma. #etoasidosis alkoholik dapat

dibedakan dengan ketoasidosis diabetik dari adanya riwayat baru saja mongkonsumsi alkohol dalam jumlah yang banyak 'pesta minum( yang terjadi pada pasien non

diabetik dengan kadar glukosa rendah atau sedikit meningkat.

ani$estasi klinik dari ketoasidosis adalah dyspnue 'uji kompensasi untuk asidosis metabolik(, nyeri perut yang menyerupai kolik abdomen, mual dan muntah, dan

perubahan sensoris. &enalalaksanaan kotoasidosis diabetik tergantung pada koreksi hiperglikemia 'yang mana jarang melebihi 500 mg2dl(, penurunan kalium total tubuh,dan dehidrasi diin$us dengan insulin, natrium dan /airan isotonis.

&ertentangan akan terjadi antara kebutuhan biaya untuk mengurangi lama rawat inap dan penanganan perioperati$ pasien diabetes mellitus yang tergantung pada periode

stabilisasi preoperati$. #ontrol gula darah yang lebih baik pada penderita yang akan mengalami pembedahan mayor menunjukkan perbaikan morbiditas dan mortalitas

perioperati$. &en/egahan hipoglikemia dan hiperglikemia tidak sesuai lagi untuk perkembangan pengetahuan saat ini. Sementara terdapat sedikit perbedaan pendapat

tentang penanganan pasien yang akan mengalami tindakan mayor, untuk bedah minor sendiri masih terdapat banyak dilema. Dalam keadaan bagaimana kasus anestesi danbedah sehari dapat dikerjakan4 -pakah waktu masuk pada saat hari pembedahan menambah risiko pada pasien4 ika ada, pemeriksaan apa yang dibutuhkan untuk menilai

s$etem kardioaskuler penderita asimptomatis yang akan dilakukan pembedahan mayor &atut disayangkan, hanya terdapat sedikit data yang memberikan awaban untuk

pertanyaan*pertanyaan ire. &emahaman pato$isiologi dan kepentingan dari penelitian terbaru akan memperbaiki perawatan perioperati$ pasien yang akan mengalami

pembedahan.7

Dalam tinjauan kepustakaan ini akan dibahas tentang pato$isiologi diabetes mellitus sertapenatalaksanaan persiapan operasi.

DEFINISI

Diabetes mellitus adalah penyakit kronik yang disebabkan oleh de$isiensi insulin ditandai dengan peningkatan kadar glukosa dalam plasma.6,

Saat ini, -meri/an Diabetes -sso/iation '-D-( dan 89) mengeluarkan kriteria diagnostik terbaru. #edua badan tersebut menganjurkan penurunan nilai ambang kadar

glukosa plasma puasa dan menetapkan klasi$ikasi lebih berdasarkan etiologi. 7-D- telah menspesi$ikasikan bahwa diagnosis diabetes mellitus dibuat jika kadar glukosa plasma sewaktu pada indiidu asimtomatik 1 !!,! mmol23 '"00 mg2dl(. ika

kadar glukosa plasma puasa 1 7,0 mmol23 '!" mg2dl( pada indiidu asimtomatik, pemeriksaan harus diulang pada hari yang berbeda dan diagnosis dibuat jika nilainya

tetap di atas batas ini. -D- menetapkan kadar glukosa plasma diantara ,! dan 7,0 mmol23 '!!0 dan !" mg2dl( sebagai kadar glukosa plasma puasa terganggu. 89)

juga merekomendasikan bahwa diagnosis diabetes mellitus dibuat jika kadar glukosa plasma sewaktu 1 !!,! mmol23 atau "00 mg2dl 'darah ena 1 !0,0 mmol23 atau !60

mg2dl(. Diabetes mellitus dapat juga didiagnosis bila kadar glukosa plasma puasa 1 7,0 mmol23 '!" mg2dl( dan tes kedua yang serupa atau tes toleransi glukosa oralmemberikan .hasil pada batas diabetes.7

KLASIFIKAS1 5789

Diabetes mellitus diklasi$ikasikan menjadi " tipe utama.

:ipe I 'kerusakan sel p pankreas( dan tipe II 'gangguan sekresi insulin, dan biasanya retensi insulin( direkomendasikan untuk menggantikan Istitah insulinDependent Diabetes ellitus 'IDD( dan ;on Insulin Dependent Diabetes ellitus ';IDD(. :ipe I. enis ini paling sering terdapat pada anak*anak dan

dewasa muda. De$isiensi insulin terjadi karena produksi yang rendah yang disebabkan oleh adanya destruka sel*sel pembuat insulin melalui mekanisme

imunologik, sehingga pasien ini selalu memerlukan insulin sebagai pengobatannya dan /enderung untuk mengalami ketoasidosis jika insulin

dihentikan pemberiannya.

:ipe II . #elainan ini disebabkan oleh " sebab yaitu resistensi insulin dan de$isiensi insilin relati$, mun/ul pada usia dewasa, pasien tidak /enderung mengalamiketoasidodis, sering kali berbadan gemuk. &engobatan penderita ini kadang /ukup dengan diet saja, bila perlu dapat diberikan obat anti diabetes oral dan jarang

sekali memerlukan insulin ke/uali pada keadaan stres atau in$eksi berat.

PATFISIL!I

&ulau*pulau 3angerhans yang menjadi sistem endokrinologis dari pankreas tersebar di seluruh pankreas tetapi berat semuanya hanya ! * % dari berat total pankreas.

Besarnya pulau*pulau 3angerhans ini berbeda*beda, yang terke/il adalah 50 . sedangkan yang terbesar 00 . :erbanyak adalah yang besarnya antara !00 dan ""5 . umlah semua pulau 3angerhans di pankreas diperkirakan antara !00.000 dan ".500.00. &ulau*pulau 3angerhans paling kurang tersusun atas tiga jenis sel < sel*sel

memproduksi glukagon yang menjadi $aktor hiperglikemik, sel*sel yang mensekresi insulin , dan sel*sel yang membuat somatostatin. &ertama insulin disintesa

sebagai proinsulin diubah menjadi insulin melalui pembelahan proteolitik dan kemudian dibungkus kedalam butir*butir diantara sel*sel . Sejumlah besar insulin,

normalnya kira*kira "00 unit disimpan dalam pankreas. Sintesa terus berlangsung dengan rangsangan glukosa. =lukosa dan $ruktosa merupakan pengatur utama pelepasaninsulin. Stimulator lain dari pelepasan insulin termasuk asam amino, glukagon, hormon*hormon gastrointestinal 'gastrin, sekretin, /hole/ystokinin*pan/reo>ymin, danenteroglu/agon(, dan asetilkolin. ?pine$rin dan. norepine$rin menghambat pelepasan insulin dengan merangsang reseptor adrenergik dan merangsang pelepasan insulin

pada reseptor adrenergik. 5,

&ada tipe I terjadi de$isiensi insulin yang berat menyebabkan mobilisasi asam lemak bebas dari jaringan lemak dan pelepasan asam amino dari dalam otot. 9iperglikemia

terjadi karena dosis insulin yang normal tidak /ukup untuk menandingi meningkatnya kebutuhan insulin. 9ati melalui proses glukoneogenesis, akan mengubah asam amino

dan asam lemak bebas membentuk glukosa dan benda keton. #eduanya mempunyai peran penting dalam timbulnya gejala ketoasidosis. &ada tipe I dijumpai peningkatanglukagon yang merangsang hati untuk mengubah asam lemak bebas menjadi benda keton. 9ipotesis terjadinya tipe I dihubungkan dengan in$eksi irus yang membentuk

respon autoimun yang menyebabkan dirusaknya sel beta oleh antibodi. In$eksi oleh irus dianggap sebagai trigger $a/tor pada mereka yang sudah mempunyai predisposisi

genetik terhadap diabetes mellitus. @irus*irus yang dianggap mempunyai pengaruh adalah < irus /oAsa/kie B, irus en/ephalamiokardias, mumps, rubella,

/ytomegaloirus, mononudeosis in$e/tiosa, ari/ella dan irus hepat$tis.+,,7,

Sedangkan pato$isiologi tipe II tidak jelas dipahami, tapi yang pasti ada hubungannya dengan $aktor keturunan. &ada tipe II terjadi de$isiensi insulin relati$, hal ini kadangdiperberat oleh resistensi insulin yang biasanya disebabkan karena kegemukan.

Dianggap bahwa kegemukan akan imatik protein. KBanyak pasien ini mempunyai tanda J&rayer SignJ yaitu

ketidakmampuan mendekatkan permukaan kedua palmar dan sendi*sendi jari. Insidens J sti$$ joint syndromeJ dapat men/apai 0 % pada penderita D tipe I. !,5,,7,6

PENILAIAN P$A"EDAH&enilaian prabedah diutamakan pada penilaian $ungsi utama organ jantung, ginjal, dan susunan syara$ pusat, tak kalah penting dibandingkan penilaian status metabolik

pasien. Hntuk itu diperlukan penilaian laboratorium dasar yang men/akup gula darah puasa, elektrolit, ureum, kreatinin, dan ?#=. #omplikasi kardioaskuler 'penyakit

arteri koroner, gagal ginjal kongesti$, hipertensi( hendaknya diatasi dahulu karena berkaitan dengan meningkatnya mortalitas pada pasien diabetes mellitus . &asien dengan

hipertensi mempunyai insidensi neuropati autonomik hingga 50 %, sedangkan pasien tanpa hipertensi mempunyai insiden hanya !0%. #arenanya dis$ungsi autonomik

harus di/ari se/ara rutin pada peralatan pra bedah.!,5,,7,6,!".

PEN!A$UH "AT ANESTESI PADA PENDE$ITA DM

Seperti telah diketahui beberapa obat anestesi dapat meningkatkan gula darah, maka pemilihan obat anestesi dianggap sama pentingnya dengan stabilisasi dan pengawasan

status diabetesnya.+

Beberapa obat yang dipakai untuk anestesi dapat mengakibatkan perubahan di dalam metabolisme karbohidrat, tetapi mekanisme dan tempat kerjanya belum jelas. )bat*obat induksi dapat mempengaruhi homeostatis glukosa perioperati$. ?tomediat menghambat steroidogenesis adrenal dan sintesis kortisol melalui aksinya pada !! *hydroAylase dan en>im peme/ah kolesterol, dan akibatnya akan menurunkan respon hiperglikemia terhadap pembedahan kira*kira ! mmol per liter pada pasien non

diabetes. &engaruh pada pasien diabetes belum terbukti.+.7

Ben>odia>epin akan menurunkan sekresi -E:9, dan juga akan memproduksi kortisol jika digunakan dengan dosis tinggi selama pembedahan. )bat*obat golongan ini akan

menurunkan stimulasi simpatis, tetapi merangsang sekresi growth hormone dan akan menyebabkan penurunan respon glikemia pada pembedahan. ?$ek*e$ek ini minimaljika mida>olam diberikan pada dosis sedati$, tetapi dapat bermakna jika obat diberikan se/ara kontinyu melalui in$us intraena pada pasien di IEH.7

:eknik anestesia dengan opiat dosis tinggi tidak hanya memberikan keseimbangan hemodinamik, tetapi juga keseimbangan hormonal dan metabolik. :eknik ini se/ara

e$ektil menghambat seluruh sistem sara$ impatis dan sumbu hipotalamik*pituitari, kemungkinan melalui e$ek langsung pada hipotalamus dan pu/at yang lebih tinggi.

&eniadaan respon hormonal katabolik terhadap pembedahan akan meniadakan hiperglikemia yang terjadi pada pasien normal dan mungkin berman$aat pada pasien

diabetes.,7?ther dapat meningkatkan kadar gula darah, menoegah e$ek insulin untuk transport glukosa menyeberang membran sel dan se/ara tak langsung melalui peningkatan

akti$itas simpatis sehingga meningkatkan glikogenolisis di hati. enurut =reene penggunaan halotan pada pasien /ukup memuaskan karena kurang pengaruhnya

terhadap peningkatan hormon Fpertumbuhan, peningkatan kadar gula atau penurunan kadar insulin. &enelitian initro halotan dapat menghambat pelepasan insulin dalam merespon hiperglikemia,

tetapi tidak sama Lpengaruhnya terhadap leel insulin selama anestesi. Sedangkan en$luran dan iso$luran tak nyata pengaruhnya terhadap kadar gula darah.+,,7&engaruh propo$ol pada se/resi insulin tidak diketahui. &asien*pasien diabetik menunjukkan penurunan kemampuan untuk membersihkan lipid dari sirkulasi. eskipun hal

8 tidak relean selama anestesia singkat jika propo$ol digunakan untuk pemeliharaan atau hanya sebagai obat induksi. #eadaan ini dapat terlihat pada pasien*pasien yang


3/43

mendapat propo$ol untuk sedasi jangka panjang di IEH. )bat*obat anestesi intra ena yang biasa diberikan mempunyai e$ek yang tidak berarti terhadap kadar gula darah

ke/uali ketamin yang menunjukkan peningkatan kadar gula akibat e$ek simpatomimetiknya.7

&enggunaan anestesi lokal baik yang dilakukan dengan teknik epidural atau subarakhnoid tak bere$ek pada metabolisme karbohidrat. Hntuk prosedur pembedahan padapasien yang menderita insu$isiensi askuler pada ekstremitas bawah sebagai suatu komplikasi penderita, teknik subarakhnoid atau epidural lebih memuaskan dan tanpa

menimbulkan k/mplikasi. ?pidural anestesia lebih e$ekti$ dibandingkan dengan anestesia umum dalam mempertahankan perubahan kadar gula, growth hormon dan

kortisol yang disebabkan tindakan operasi.+,7

TEKNIK ANESTESIA PADA PENDE$ITA DM:eknik anestesia, terutama dengan penggunaan spinal, epidural, spiangnik dan blokade regional yang lain, dapat mengatur sekresi hormon katabolik dan sekresi insulin

residual, &eningkatan sirkulasi glukosa perioperati$, konsentrasi epine$rin dan kortisol yang dijumpai pada pasien non diabetik yang timbul akibat stres pembedahan

dengan anestesia umum dihambat oleh anestesia epidural. In$us phentolamine perioperati$, suatu penghambat kompetiti$ reseptor *adrenergik, menurunkan respon gula

darah terhadap pembedahan dengan menghilangkan penekanan sekresi insulin se/ara parstal.7

:idak ada bukti bahwa anestesia regional sendiri, atau kombinasi dengan anestesia umum memberikan banyak keuntungan pada pasien diabetes yang dilakukanpembedahan dalam hal mortalitas dan komplikasi mayor. -nestesia regional dapat memberikan risiko yang lebih besar pada pasien diabetes dengan neuropati autonomik.

9ipotensi yang dalam dapat terjadi dengan akibat gangguan pada pasien dengan penyakit arteri koronaria, serebroaskular dan retinoaskular. isiko in$eksi dan gangguan

askular dapat meningkat dengan penggunaan teknik regsonal pada pasien diabetes. -bses epidural lebih sering terjadi pada anestesia spinal dan epidural. Sebaliknya,

neuropati peri$er diabetik yang timbul setelah anestesia epidural dapat dlka/aukan dengan komplikasi anestesia dan blok regional. #ombinasi anestesi lokal dengan

epine$rin dapat menyebabkan risiko yang lebih besar terjadinya /edera sara$ iskemik dan atau edema pada penderita diabetes mellitus.5,,7

KNT$L META"LIK PE$IPE$ATIF

Tu%uan p&'&' adala( #

!. engoreksi kelainan asam basa, /airan dan elektrolit sebelum pembedahan.

". emberikan ke/ukupan karbohidrat untuk men/egah metabolisme katabolik dan ketoasidosis.

3. enentukan kebutuhan insulin untuk men/egah hiperglikemia.

&embedahan pada penderita D tipe II tidak meningkatkan risiko, sehingga hanya membutuhkan sedikit perubahan terapi yang sudah ada sebelumnya. -pakah

terapi insulin perlu diberikan pada perioperati$4 Hntuk bedah yang relati$ ke/il, jangan diberikan obat anti diabetes oral kerja pendek pada hari operasi, dan obat kerja lama" hari sebelum pembedahan. Hntuk bedah besar, dosis ke/il insulin mungkin dibutuhkan untuk mengontrol kadar gula darah dan glikosuria.!,",

=ain mengindikasikan pemberian insulin pada penderita D tipe II dengan kondisi seperti di bawah en(im dikonersi ke kreatinin. &roduksi kreatinin pada sebagian besar orang adalah relati$ konstan

dan berhubungan dengan massa otot. #onsentrasi kreatinin serum berhubungan langsung dengan massa otot tubuh tapi berkebalikan dengan =. )leh karena massa otot tubuh biasanya konstan,

pengukuran kreatinin serum biasanya berdasarkan indeks =. akan daging dalam jumlah besar, terapi simetidin, peningkatan asetoasetat 'seperti pada

ketoasidosis( meningkatkan pengukuran pada kreatinin serum tanpa perubahan di =.

= menurun dengan meningkatnya umur pada sebagian besar orang '5% per dekade setelah umur "0 tahun(, tapi karena massa otot juga menurun, kreatininserum tetap relati$ normalF produksi kreatinin bisa menurun sampai !0 mg2kg. &ada pasien yang tua, peningkatan ke/il dari kreatinin serum bisa menunjukkan

perubahan besar pada =. enggunakan usia dan berat badan 'dalam kg(, = bisa diperkirakan dengan $ormula 2 rumus untuk pria.

V' !+0 T umur ( A BBW ErEl *************************************

7" A kreatinin plasma

Hntuk wanita, persamaan tadi dikali dengan 0,65 untuk mengkompensasi perbedaan ke/il pada massa otot.

=rouping o$ &atients -//ording to =lomerular un/tion

3*eatinine 3lea*an+e /)L0)in

N&*)al !00T!"0

De+*eased *enal *ese*6e 0T!00

Mild *enal i)pai*)ent +0T0

M&de*ate *enal insu,,i+ien+- "5T+0

$enal ,ailu*e G "5Endsta.e *enal disease1 G !0!:his term applies to patients with /hroni/ renal $ailure.

"UN # $ASI K$EATININ

-liran yang rendah dari tubulus ginjal membantu reabsorpsi urea namun tidak mempunyai e$ek pada ketetapan kreatinin. Sebagai hasil, rasio BH; terhadapkreatinin serum meningkat diatas !0

rasio lebih dari !5

bilirubin dan pemeriksaan mikroskopik terhadap sedimen urin.

p9 urin membantu bila p9 arteri diketahui. Bila p9 urin lebih dari 7,0 pada sistemik asidosis memberi kesan asidosis tubulus renal.

B 'berat jenis( berhubungan dengan osmolalitas urin !,0!0 biasanya berhubungan dengan "0 m)sm2kg. B lebih dari !,0!6 setelah puasa ! malam merupakanindikasi adekuatnya kemampuan ginjal dalam mengkonsentrasi. B yang lebih rendah memperlihatkan hiperosmolality dari plasma yang konsisten dengan

diabetes insipidus.

=likosuria adalah hasil dari ambang batas bawah glukosa pada tubulus rendah ' normal !60 mg2dl( atau hiperglikemia.

&roteinuri dideteksi dengan urinalisis rutin yang seharusnya diealuasi pada pengumpulan urin "+ jam. ?kskresi protein urin lebih dari !50 mg2dl adalahsigni$ikan.

&eningkatan leel bilirubin pada urin terlihat pada obstruksi biliari.

-nalisa mikroskopik pada sedimen urin bisa mendeteksi adanya sel darah merah atau sel darah putih, bakteri, cast, dan kristal.Sel darah merah mungkinmengindikasikan perdarahan akibat tumor, batu, in$eksi, koagulopati atau trauma.

Sel putih dan bakteria biasanya berhubungan dengan in$eksi. &roses penyakit pada leel ne$ron membentuk tubular cast.

#ristal mungkin mengindikasikan abnormalitas pada asam oksalat, asam urat atau metabolisme kistin.
http://ivan-atjeh.blogspot.com/2011/07/anestesi-untuk-pasien-dengan-penyakit.htmlhttp://ivan-atjeh.blogspot.com/2011/07/anestesi-untuk-pasien-dengan-penyakit.html


8/43

PE$U"AHAN FUN!SI !IN4AL DAN EFEKNA TE$HADAP A!ENA!EN ANASTESI

Banyak obat*obatan sebagian tergantung pada ekskresi renal untuk eliminasi. Sehingga modi$ikasi dosis harus dilakukan untuk men/egah akumulasi obat ataumetabolit akti$.

?$ek sistemik a>otemia bisa menyebabkan potensiasi kerja $armakologikal dari agen*agen ini. )bserasi terakhir bisa disebabkan menurunnya ikatan proteindengan obat, penetrasi ke otak lebih besar oleh karena perubahan pada blood brain barrier, atau e$ek sinergis dengan toAin yang tertahan pada gagal ginjal.

A!EN INT$AENA

P*&p&,&l Et&)idate

Se/ara armakokinetik tidak mempunyai e$eknya se/ara signi$ikan pada gangguan $ungsi ginjal.

"a*bitu*at

Sering terjadi peningkatan sensitiitas terhadap barbiturat selama induksi. ekanismenya dengan peningkatan barbiturat bebas yang bersirkulasi karena ikatandengan protein yang berkurang.

-sidosis menyebabkan agen ini lebih /epat masuknya ke otak dengan meningkatkan $raksi non ion pada obat.

Keta)in

armakokinetik ketamin berubah sedikit karena penyakit ginjal. Beberapa metabolit yang akti$ di hati tergantung pada ekskresi ginjal dan bisa terjadi potensial

akumulasi pada gagal ginjal. 9ipertensi sekunder akibat e$ek ketamin bisa tidak diinginkan pada pasien*pasien hipertensi ginjal.

"en:&dia:epin

Ben>odia>epin menyebabkan metabolisme hati dan konjugasi karena eliminasi di urin. #arena banyak yang terikat kuat dengan protein, peningkatan sensitiitasbisa terlihat pada pasien*pasien hipoalbuminemia.

Dia>epam seharusnya digunakan berhati*hati pada gangguan ginjal karena potensi akumulasi metabolit akti$nya.

pi&id

)pioid 'mor$in, meperidin, $entanil, su$entanil dan al$entanil( di inakti$asi oleh hati, beberapa metabolitnya nantinya diekskresi di urin. armakokinetikremi$entanil tidak terpengaruh oleh $ungsi ginjal karena hidrolisis ester yang /epat di dalam darah.

#e/uali mor$in dan me$eridin, -kumulasi mor$in 'mor$in**glu/uronide( dan metabolit meperidine pernah dilaporkan memperpanjang depresi perna$asan padabeberapa pasien dengan gagal ginjal. &eningkatan leel normeperidine, metabolit meperidine, dihubungkan dengan kejang*kejang.

-gonis*antagonis opioid 'butorphanol nalbuphine dan buprenorphine( tidak terpengaruh oleh gagal ginjal.

A.enA.en Anti'&line*.i'

-tropin dan gly/opyrolate dalam dosis premedikasi, biasanya aman karena lebih dari 50% dari obat*obat ini dan metabolit akti$nya di ekskresi normal di urin,potensi akumulasi terjadi bila dosis diulang.

S/opolamine kurang tergantung pada ekskresi ginjal, tapi e$ek sistem syara$ pusat bisa dipertinggi oleh a>otemia.

P(en&t(ia:ines; H< "l&+'e*s Dan A.enA.en an. "e*(ubun.an.

&henothia>ines, sepertipromethazinebisa terjadi berpotensiasi dari depresi pusat oleh a>otemia. #erja antiemetiknya bisa berguna untuk penanganan mualpreoperati$.Droperidolsebagian bergantung pada ekskresi ginjal. -kumulasi bisa dilihat pada dosis besar pada pasien*pasien dengan gangguan ginjal, biasanyadroperidol digunakan pada dosis ke/il 'G ",5 mg(

Semua 9" reseptor bloker sangat tergantung pada ekskresi ginjal. eto/lopramide sebagian diekskresinya tidak berubah di urin dan akan diakumulasikan jugapada gagal ginjal.

A!ENA!EN INHALASI

A.ena.en 6&latile

-gen anastetik olatile hampir ideal untuk pasien dengan dis$ungsi renal karena tidak tergantungnya pada eliminasi ginjal, kemampuan untuk mengkontroltekanan darah dan biasanya mempunyai e$ek langsung minimal pada aliran darah ginjal.

&er/epatan induksi dan timbulnya bisa dilihat pada anemis berat '9b G5 g2d3( dengan ==#F obserasi ini bisa dijelaskan oleh turunnya blood gas portioncoefficientatau kurangnya -E.

?n$lurane dan seo$lurane 'dengan aliran gas G" 32min( tidak disarankan untuk pasien*pasien dengan penyakit ginjal pada prosedur lama karena potensiakumulasi $luoride.

Nit*&us =ide

Banyak klinisi tidak menggunakan atau membatasi penggunaan ;)" sampai 50% dengan tujuan untuk meningkatkan penggunaan )" arteri pada keadaananemia.

PELUMPUH TT

Su++in-l +(&line

SE bisa digunakan se/ara aman pada gagal ginjal, dengan konsentrasi serum kalium kurang dari 5 m?P23 pada saat induksi. Bila # serum lebih tinggi, pelumpuh otot

nondepol sebaiknya digunakan

3isat*a+u*iu); at*a+u*iu) Mi6a+u*iu)

ia/urium tergantung pada eliminasi ginjal se/ara minimal. Eisatra/urium atra/urium didegradasi di plasma oleh eliminasi hidrolisis ester en>ymatik

nonen>ymatik ho$man. -gen*agen ini mungkin merupakan obat pilihan untuk pelumpuh otot pada pasien*pasien dengan gagal ginjal.

e+u*&niu) $u+&*&niu)


9/43

?liminasi dari e/uronium se/ara primer ada di hati, tapi lebih dari "0% dari obat dieliminasi di urine.

?$ek dari dosis besar e/uronium '1 0,! mg2kg( hanya memanjang sedikit pada pasien renal insu$isiensi. &erpanjangan kerja pada penyakit ginjal berat pernah dilaporkan.

3u*a*e

?liminasi dari /urare tergantung baik pada ginjal maupun ekskresi empeduF +0*0% dosis /urare se/ara normal dieksresi di dalam urin. Dosis lebih rendah dan

perpanjangan interal pemberian dosis diperlukan untuk rumatan agar pelumpuh otot optimal

Pan+u*&niu); Pipe+u*&niu); Al+u*&niu); D&=a+u*iu)

)bat*obat ini tergantung terutama pada ekskresi renal '0*0%(. 8alaupun pan/uronium di meta* bolisme di hati menjadi metabolit intermediate yang kurang akti$,

eliminasi paruh waktunya masih tergantung pada ekskresi ginjal '0*60%(. ungsi neuromus/ular harus dimonitor ketat jika obat*obat ini digunakan pada $ungsi ginjal

abnormal.

Met&+u*ine; !alla)ine De+a)et(&niu) )bat*obat ini hampir sepenuhnya tergantung pada ekskresi ginjal untuk eliminasi dan harus dihindari peng gunaannya dari pasien dengan gangguan $ungsi ginjal.

bat&bat $e6e*sal

?kskresi ginjal adalah rute utama eliminasi bagi edrophonium, neostigmine pyridostigmine. 8aktu pa ruh dari obat*obat ini pada pasien dengan gangguan gagal ginjal

memanjang setidaknya sama dengan pelumpuh otot sebelumnya diatas.

ANESTESIA PADA PASIEN DEN!AN !A!AL !IN4AL

PE$TIM"AN!AN P$E PE$ASI

!a.al !in%al A'ut

=agal ginjal akut adalah penurunan $ungsi ginjal se/ara /epat yang menghasilkan penumpukan dari sampah nitrogen 'a>otemia(. Rat ini sebagian besar bersi$atra/un, dihasilkan oleh metabolisme protein dan asam amino. :ermasuk urea, senyawa guanidine 'termasuk /reatin dan /reatinin(, asam urat, asam amino

ali$atik, berbagai jenis peptida dan metabolisme dari asam amino aromatik.

->otemia dapat dibagi menjadi beberapa tipe berdasarkan penyebabnya yaitu prerenal, renal, dan postrenal.

"enye#a# oliguria

P*e *enal $enal P&st $enal

9ypoolemia

9ypotension

&oor /ardia/ output enal

&re eAisting renal damageenal as/ular disease

enal aso/onstri/tion

Sepsis

9ypoAia

From pre renal causes

Renal vein thrombosis

;ephrotoAins systemmphotericin

!hemotherapeutic agents

N"#D"

!ontrast media (be$are Renal or

in diabetes and multiple m%eloma):issue injury

Haemoglobinuria

&%oglobinuria

'ric cid (tumour l%sis)

In$lammatory nephritideslomerulonephritis

#nterstitial nephritis

Pol%arteritis

yeloma

Bladder ne/k

obstru/tion

Blo/ked drainage system

&elis surgery&rostati/ enlargement

aised intra*abdominalpressure

enal or ureteri/

Eal/uli

!lotsNecrotic papillae

9aemoglobinuria

->otemia renal dan postrenal bersi$at reersible pada tahap inisial namun jika dibiarkan terus menerus akan menyebabkan a>otemia renal. #ebanyakan pasiendewasa dengan gagal ginjal akan terjadi oliguria.

&asien yang nonoliguri 'yaitu pasien dengan urin output 1+00m32hari( terus menerus membentuk urin yang se/ara kualitati$ miskin, pada pasien ini /enderungmemiliki pemeliharaan yang /ukup baik dari =. 8alaupun $iltrasi glomerulus dan $ungsi tubulus terganggu, kelainannya untuk /enderung buruk lebih sedikit

pada gagal ginjal nonoliguri.

&embahasan mengenai gagal ginjal akut berariasi, namun pada tipe oliguria bertahan sampai " minggu dan diikuti oleh $ase diuretik yang ditandai denganadanya peningkatan yang progresi$ pada urin output. ase diuretik ini sering menghasilkan sangat banyaknya urin output dan biasanya tidak ditemui pada gagalginjal yang non oligurik. ungsi urinari semakin baik dalam beberapa minggu namun bisa tetap bertahan tidak kembali normal sampai ! tahun.

!a.al !in%al K*&nis

Sindroma ini dikarakteristikkan oleh adanya penurunan $ungsi ginjal yang progresi$ dan irreersibel dalam waktu * bulan. &enyebab utamanya adalahhipertensi ne$rosklerosis, diabetik ne$ropati, glomerulone$ritis kronis, dan penyakit ginjal polikistik.

ani$estasi penuh dari sindrom ini sering dikenal dengan uremia yang akan terlihat setelah = menurun dibawah "5 m32menit. &asien dengan klirensdibawah !0 m32menit 'sering disebut dengan end stage renal disease( akan bergantung kepada dialisis untuk bertahan sampai dilakukan transplantasi. Dialisis

dapat berbentuk intermittent hemodial%sismelalui arterioenous $istula atau dialisis terus menerus melalui kateter yang diimplantasikan.

anis$estasi o$ Hremia

Neu*&l&.i+al 3a*di&6as+ula*

&eripheral neuropathy luid oerload

-utonomi/ neuropathy Eongestie heart $ailure us/le twit/hing 9ypertension

?n/ephalopathy &eri/arditis

-steriAis -rrhythmia

yo/lonus Eondu/tion blo/ks

3ethargy @as/ular /al/i$i/ation Eon$usion -//elerated atheros/lerosis

Sei>ures Metab&li+

Eoma etaboli/ a/idosis

Pul)&na*- 9yperkalemia

9yperentilation 9yponatremia Interstitial edema 9ypermagnesemia

-leolar edema 9yperphosphatemia &leural e$$usion 9ypo/al/emia

!ast*&intestinal 9yperuri/emia

-noreAia 9ypoalbuminemia ;ausea and omiting He)at&l&.i+al

Delayed gastri/ emptying -nemia


10/43

9ypera/idity &latelet dys$un/tion

u/osal ul/erations 3euko/yte dys$un/tion

9emorrhage S'in-dynami/ ileus 9yperpigmentation

End&+*ine ?//hymosis

=lu/ose intoleran/e &ruritus

Se/ondary hyperparathyroidism S'eletal

9ypertrigly/eridemia )steodystrophy &eriarti/ular /al/i$i/ation

?$ek yang meluas dari uremia biasanya dapat dikontrol dengan dialisis. Banyak pasien yang menjalani dialisis setiap hari dengan normal dan mungkin tidakterjadi discolorationyang terkait dengan end stage renal diseasedan dialisis.

ayoritas pasien di dialisis kali perminggu. Sayangnya, semakin lama biasanya komplikasi uremia sukar disembuhkan. 3ebih lagi, beberapa komplikasiberhubungan langsung dengan proses dialisis tersebut.

9ipotensi, neutropenia, hipoksemia, sindroma disePuilibrium bersi$at sementara dan hilang beberapa jam setelah dialisis. Beberapa $aktor yang menyebabkanhipotensi selama dialisis termasuk e$ek asodilatasi dari larutan asetat dialisat, neuropati otonom dan pergerakan yang /epat dari /airan. Interaksi antara sel

darah putih dengan membran deriat dialisis /ellophane akan mengakibatkan neutropenia dan leuoc%te*mediated pulmonar% disfunction menyebabkan

hipoksemia. Sindroma disePuilibrium dikarakteristikkan oleh gejala neurologis sementara yang berhubungan dengan penurunan dengan /epat osmolaritas

ekstraselular dari osmolaritas intraselular.

Mani,estasi da*i !a.al !in%al

-. Metab&li'

&asien dengan gagal ginjal dapat berkembang dengan abnormalitas dari metabolik yang multipel termasuk hiperkalemia, hiperphospatemia, hipokalemia,

hipermagnesemia, hiperuri/emia, dan hipoalbuminemia.

etensi air dan natrium akan mengakibatkan pemburukan dari hiponatremia dan /airan ekstra seluler yang berlebihan.

#egagalan untuk mengekskresikan produksi asam yang non $olatil mengakibatkan asidosis metabolik dengan anion gap yang tinggi.

9ipernatremia dan hipokalemia adalah komplikasi yang jarang.

9iperkalemia adalah abnormalitas yang paling mematikan karena memiliki e$ek pada jantung. 9al ini biasanya ditemukan pada pasien dengan kreatinin klirensG 5 m32menit, namun dapat berkembang se/ara /epat pada pasien dengan klirens yang lebih tinggi oleh karena dengan masukan kalium yang besar 'trauma,

hemolisis, in$eksi atau konsumsi kalium(.

9ipermagnesia biasanya ringan ke/uali masukan magnesium meningkat 'umumnya dari antasida yang mengandung magnesium(.

9ipokalsemia terjadi dengan sebab yang tidak diketahui. ekanisme yang diakibatkan oleh deposit kalsium ke tulang se/ara sekunder oleh karenahiperphospatemia, resistensi dari hormon paratiroid dan penurunan absorbsi usus halus se/ara sekunder menurunkan sintesa renal dari !,"5*dihidroksi

kolekalsi$erol.=ejala dari hipokalsemia jarang berkembang ke/uali pasien dalam kondisi alkalosis.

&asien dengan gagal ginjal juga se/ara /epat kehilangan protein jaringan sehingga menyebabkan hipoalbuminemia. -noreksia, restriksi protein dan dialisis'terutama dialisis peritonium( juga berperan.

B. He)at&l&.i'

-nemiabiasanya mun/ul jika kreatinin klirens dibawah 0 ml2menit. #onsentrasi hemoglobin umumnya *6 gram2dl. &enurunan produksi eritropoetinmenurunkan produksi sel darah merah, dan menurunkan pertahanan sel. aktor tambahan termasuk perdarahan saluran /erna, hemodilusi, dan penekanan

sumsum tulang dari in$eksi sebelumnya. 8alaupun dengan trans$usi, konsentrasi hemoglobin meningkat sampai gram2dl sangat sulit untuk dipertahankan.

&emberian eritropoetin biasanya dapat mengoreksi anemia. &eningkatan dari ",*di$os$ogliserat bertanggung jawab dalam penurunan kapasitas pembawaoksigen. ",*D&= mem$asilitasi pelepasan oksigen dari hemoglobin. -sidosis metabolik juga mengakibatkan pergeseran ke kanan pada kura oksigen*

hemoglobin dissosiasi.

ungsi platelet dan sel darah putih terganggu pada pasien dengan gagal ginjal. Se/ara klinis, hal ini dimani$estasikan sebagai pemanjangan waktu perdarahandan gampang terkena in$eksi. &ada pasien dengan penurunan aktiitas platelet $aktor III, dan juga penurunan ikatan dan agregrasi platelet. &asien yangdihemodialisa juga memiliki e$ek sisa antikoagulan dari heparin.

E. Ka*di&6as'ule*

!ardiac +utputdapat meningkat pada gagal ginjal untuk menjaga oksigen deliery pada penurunan kapasitas pembawa oksigen.

etensi natrium dan abnormalitas pada sistem renin angiotensin berakibat pada hipertensi sistemik arteri. 3e$t entrikuler hipertropi umum dijumpai pada gagalginjal kronis. Eairan ekstraseluler yang berlebihan oleh karena retensi natrium bersamaan dengan peningkatan kebutuhan yang terganggu oleh karena anemia

dan hipertensi mengakibatkan pasien gagal jantung dan edema pulmonum. &eningkatan permeabilitas dari membran kapiler aleoli dapat menjadi $aktor

predisposisi.

Blok konduksi sering ditemukan mungkin diakibatkan oleh deposit kalsium dari sistem konduksi.

-ritmia sering ditemukan dan mungkin berhubungan pada kelainan metabolik.

&erikarditis uremia dapat ditemukan pada beberapa pasien, pasien bisa asimptomatis , yang ditandai dengan adanya nyeri dada atau terbentuknya tamponadejantung.

&asien dengan gagal ginjal kronis juga dikarakteristikan dengan peningkatan pembuluh darah peri$er dan penyakit arteri koroner.

Depresi olume intraaskuler dapat mun/ul pada $ase diuretik pada gagal ginjal akut jika repla/ement /airan tidak adekuat. 9ipoolemi juga mun/ul jika terlalubanyak /airan yang terlalu banyak dikeluarkan ketika dialisis.

D. Pul)&na*-

:anpa dialisis atau terapi bikarbonat, pasien bergantung pada peningkatan entilasi permenit untuk mengkompensasikan asidosis metabolik.

Eairan ekstraaskular pulmonum biasanya meningkat dalam bentuk interstitial edema, mengakibatkan perluasan gradien aleolar ke arterial oksigen yangmenyebabkan terjadinya hipoksemia. &eningkatan permeabilitas dari kapiler aleolar pada beberapa pasien menyebabkan edema paru walaupun dengan tekanan

kapiler paru yang normal, karakteristik pada $oto toraks menyerupai ,butterfl% $ings,.

?. End&'*in

:oleransi glukosa yang abnormal ditandai dengan adanya gagal ginjal akut dari resistensi peri$er pada insulin, pasien mempunyai glukosa dalam darah denganjumlah besar dan jarang menggunakannya.

9iperparatiroidisme yang sekunder pada pasien dengan gagal ginjal kronis dapat mengakibatkan penyakit tulang metabolik, yang dapat menyebabkan $raktur.

#elainan metabolisme lemak sering mengakibatkan hipertrigliseridemia dan kemungkinan berperan dalam atherosklerosis.

&eningkatan dari tingkat protein dan polipeptida yang biasanya segera didegradasikan di ginjal sering terlihat, hal ini berhubungan dengan hormon para* tiroid,insulin, glukagon, growth hormon, luteini>ing hormone, dan prolaktin.


11/43

. !ast*&intestinal

-noreksia, nausea, omiting dan ileus adinamik umumnya berhubungan dengan a>otemia.

9ipersekresi dari asam lambung meningkatkan insiden dari tukak peptik dan perdarahan saluran pen/ernaan, yang mun/ul pada !0*0% dari pasien.

&enundaan pengosongan lambung se/ara sekunder pada neuropati autonom dapat men/etuskan adanya aspirasi perioperati$.

&asien dengan gagal ginjal kronis juga memiliki koinsiden terhadap irus hepatitis 'tipe B dan E(, sering diikuti oleh dis$ungsi hepatik.

=. Neu*&l&.is

:ubuh kurus, letargi, /on$ussion, kejang, dan koma adalah mani$estasi dari uremik en/ephalopathy. =ejala pada umumnya berhubungan dengan derajata>otemia.

;europati autonom dan peri$er umumnya dijumpai pada pasien dengan gagal ginjal kronis. ;europati peri$er bersi$at sensoris dan melibatkan ekstremitas distalbagian bawah.

E6aluasi P*e&pe*ati,

=agal ginjalnya berhubungan dengan komplikasi post operati$ atau trauma. &asien dengan gagal ginjal akut juga memper/epat peme/ahan protein. anajemen perioperati$

yang optimal tergantung dari dialisis preoperati$. 9emodialisis lebih e$ekti$ dari pada peritoneal dialisis dan dapat dilakukan melalui internal jugular yang temporer, dialisis

dengan kateter subklaia atau $emoral. #ebutuhan dialisis pada pasien nonoligurik dapat disesuaikan dengan kebutuhan indiidual.

Indi$asi Untu$ %ialisis)erload Eairan

9iperkalemi

-sidosis Berat

?nselopaty etabolik

&erikarditis#oogulopati

e$raktory =astrointestinal Symtom

:oksisitas )bat

&asien dengan gagal ginjal kronis semua mani$estasi yang reersibel dari uremia harus dikontrol. Dialisis pre operati$ pada hari pembedahan atau harisebelumnya dibutuhkan.

?aluasi $isik dan laboratorium harus di $okuskan pada $ungsi jantung dan perna$asan. :andaTtanda kelebihan /airan atau hipoolemia harus dapat diketahui.#ekurangan olume intraaskuler sering disebabkan oleh dialisis yang berlebihan. &erbandingan berat pasien sebelum dan sesudah dialisis mungkin membantu.

Data hemodinamik, jika tersedia dan $oto dada sangat bermakna dalam kesan klinis.

-nalisa gas darah juga berguna dalam mendeteksi hipoksemia dan mengealuasi status asam*basa pada pasien dengan keluhan sesak na$as.

?#= harus diperiksa se/ara hati*hati sebagai tanda*tanda dari hiperkalimia atau hipokalimia seperti pada iskemia, blok konduksi, dan entrikular hipertropi.

?/ho/ardiography sangat bermakna dalam mengealuasi $ungsi jantung pada pasien dibawah prosedur pembedahan mayor karena hal ini dapat mengealuasiejeksi $raksi dari entrikel, seperti halnya mendeteksi dan kuantitati$ hipertropi, pergerakan abnormal pembuluh darah, dan /airan perikard adanya gesekan bisa

tidak terdengar pada auskultasi pada pasien dengan e$usi perikard.

:rans$usi pre operati$ sel darah merah harusnya diberikan pada pasien dengan anemia berat 'hemoglobin G*7 g2d3( atau ketika kehilangan darah sewaktuoperasi diperkirakan.

8aktu perdarahan dan pembekuan dianjurkan, khususnya jika ada pertimbangan regional anestesi. Serum elektrolit, BH;, dan pengukuran kreatinin dapatmenentukan keadekuatan dialisis.

&engukuran glukosa dibutuhkan dalam mengealuasi kebutuhan potensial untuk terapi insulin perioperati$.

&erlambatan pengosongan lambung akibat sekunder dari neuropati otonom pada beberapa pasien bisa mempengaruhi pasien*pasien ==# untuk terjadinyaaspirasi pada perioperati$

:erapi obat preoperati$ diberikan se/ara hati*hati pada obat yang dieliminasi di ginjal. &enyesuaian dosis dan pengukuran kadar darah 'jika memungkinkan(dibutuhkan untuk men/egah toksisitas obat.

ang #erpotensial #era$umulasi secara signifi$an pada pada pasien dengan ganggaun gin'al

Mus+le *ela=ants # eto/urine, =allamine, De/amethonium, &an/uronium, &ipe/urium, DoAa/urium, -l/uronium Anti+(&line*.i+s # -tropine, =ly/opyrrolate

Met&+l&p*a)ide

Hem

> ? Ad*ene*.i+ bl&+'e*s # &ropanolol, ;adolol, &indolol, -tenolol

Anti Hipe*tensi # Elonidine, ethyldopa, Eaptporil, ?nalapril, 3isinopril, 9ydrala>ine, ;itroprusside ':hio/yanate(

Antia**(-t)i+s # &ro/ainamide, Disopyramide, Bretylium, :o/ainide, ?n/ainide '=eneti/ally determined(

"*&n+(&dilat&*s # :erbutalline

Ps-+(iat*i+ # 3ithium

Antibi&ti+s # &eni/illins, Eephalosporin, -minogly/osid, :etra/y/line, @an/omy/in

Anti+&n6ulsants # Earbama>epine, ?thosuAimide, &rimidone

P*e)edi'asi

&ada pasien yang relati$ stabil dan sadar dapat diberikan pengurangan dosis dari opioid atau ben>odia>epin.

&ro$ilaksis untuk aspirasi diberikan 9"blo/ker diindikasikan pada pasien mual, muntah atau perdarahan saluran /erna.

eto/lopramide, !0 mg se/ara oral atau tetes lambat intra ena juga berguna dalam memper/epat pengosongan lambung, men/egah mual dan menurunkanresiko aspirasi.

&engobatan preoperati$ terutama obat anti hipertensi harus dilanjutkan sampai pada saat pembedahan.

Pe*ti)ban.an Int*a&pe*ati,

onitoring

&rosedur pembedahan membutuhkan perhatian pada kondisi medis se/ara menyeluruh. #arena bahaya dari adanya oklusi, tekanan darah sebaiknya tidak diukurdari /u$$ pada lengan dengan $istula arterioena.


12/43

Intra*arterial, ena sentral, dan arteri paru membutuhkan perhatian, terutama pada pasien dibawah prosedur dengan pergeseran /airan yang luas, olumeintraaskuler sering sulit disesuaikan hanya dari tanda klinis.

onitoring tekanan darah intra*arteri se/ara langsung diindikasikan pada pasien yang hipertensinya tidak terkontrol.

onitoring inasi$ yang agresi$ diindikasikan khususnya pada pasien diabetes dengan penyakit ginjal berat yang sedang menjalani pembedahan mayor, pasienjenis ini mungkin memiliki tingkat morbiditas !0 kali lebih banyak pada pasien diabetes tanpa penyakit ginjal. Nang terakhir ini menunjukkan insiden yang

tinggi pada komplikasi kardioaskular pada grup pertama.

Indu$si

&asien dengan mual, muntah atau perdarahan saluran /erna harus menjalani induksi /epat dengan tekanan krikoid.

Dosis dari >at induksi harus dikurangi untuk pasien yang sangat sakit. :hiopental "* mg2kg atau propo$ol !*" mg2kg sering digunakan. ?tomidate, 0,"*0,+mg2kg dapat dipertimbangkan pada pasien dengan hemodinamik yang tidak stabil.

)pioid, beta*bloker 'esmolol(, atau lidokain bisa digunakan untuk mengurangi respon hipertensi pada intubasi.

Su//inyl/holine, !,5 mg2kg, bisa digunakan untuk intubasi endotrakeal jika kadar kalium darah kurang dari 5 meP23. o/uronium '0,mg2kg(,/isatra/urium'0,!5 mg2kg(, atra/urium '0,+ mg2kg( atau mia/urium '0,!5 mg2kg( dapat digunakan untuk mengintubasi pasien dengan hiperkalemia. -tra/urium pada dosis

ini umumnya mengakibatkan pelepasan histamin. @e/uronium, 0,! mg2kg tepat digunakan sebagai alternati$, namun e$eknya harus diperhatikan.

"emeliharaan

:ehnik pemeliharaan yang ideal harus dapat mengkontrol hipertensi dengan e$ek minimal pada /ardia/ output, karena peningkatan /ardia/ output merupakankompensasi yang prinsipil dalam mekanisme anemia.

-nestesi olatil, nitrous oAide, $entanyl, su$entanil, al$entanil, dan mor$in dianggap sebagai agen pemeliharaan yang memuaskan.

Iso$lurane dan des$lurane merupakan >at yang mudah menguap pilihan karena mereka memiliki e$ek yang sedikit pada /ardia/ output.

;itrous oAide harus digunakan se/ara hati*hati pada pasien dengan $ungsi entrikel yang lemah dan jangan digunakan pada pasien dengan konsentrasihemoglobin yang sangat rendah 'G 7g2d3( untuk pemberian !00% oksigen.

eperidine bukan pilihan yang bagus oleh karena akumulasi dari normeperidine. or$in boleh digunakan, namun e$ek kelanjutannya perlu diperhatikan.

@entilasi terkontrol adalah metode teraman pada pasien dengan gagal ginjal. @entilasi spontan dibawah pengaruh anestesi yang tidak men/ukupi dapatmenyebabkan asidosis respiratorik yang mungkin mengeksaserbasi a/idemia yang telah ada, yang dapat menyebabkan depresi perna$asan yang berat dan

peningkatan konsentrasi kalium di darah yang berbahaya. -lkalosis respiratorik dapat merusak karena mengeser kura disosiasi hemoglobin ke kiri, dan

mengeksaserbasi hipokalemia yang telah ada, dan menurunkan aliran darah otak.

)erapi *airan

)perasi super$isial melibatkan trauma jaringan yang minimal memerlukan penggantian /airan dengan 5 % dekstrosa dalam air. &rosedur ini berhubungandengan kehilangan /airan yang banyak atau pergeseran yang membutuhkan kristalloid yang isotonik, koloid, atau keduanya.

inger laktat sebaiknya dihindari pada pasien hiperkalemia yang membutuhkan banyak /airan, karena kandungan kalium '+ meP23(, normal saline dapatdigunakan. Eairan bebas glukosa digunakan karena intoleransi glukosa yang berhubungan dengan uremia.

#ehilangan darah diganti denganpaced redblood cells.

ANESTESI PADA PASIEN DEN!AN !AN!!UAN !IN4AL $IN!AN SAMPAI SEDAN!

Pe*ti)ban.an P*e&pe*ati,

=injal biasanya menunjukkan $ungsi yang besar. =, yang dapat diketahui dengan kreatinin klirens, dapat menurun dari !"0 ke 0 m32 menit tanpa adanyaperubahan klinis pada $ungsi ginjal. 8alaupun pada pasien dengan kreatinin klirens +0 *0 m32menit umumnya asimtomatik. &asien ini hanya memilikigangguan ginjal ringan namun harus dipertimbangkan sebagai gangguan ginjal.

#etika kreatinin klirens men/apai "5 T +0 m32menit gangguan ginjal sedang dan pasien bisa disebut memiliki renal insu$isiensi. ->otemia yang signi$ikanselalu mun/ul, dan hipertensi maupun anemia se/ara bersamaan. anajemen anestesi yang tepat pada pasien ini sama pentingnya pada pasien gagal ginjal yang

berat. Nang terakhir ini terutama selama prosedur yang berkaitan dengan insiden yang relati$ tinggi dari gagal ginjal postoperati$, seperti pembedahankonstrukti$ dari jantung dan aorta.

#ehilangan olume intraaskular, sepsis, obstrukti$ jaundi/e, ke/elakaan, injeksi kontras dan aminoglikosid, angiotensin /onerting en>im inhibitor, atau obat*

obat terapi seperti ;S-ID sebagai resiko utama pada perburukan akut pada $ungsi ginjal. 9ipoolemia mun/ul khususnya sebagai $aktor yang penting pada gagal ginjal akut postoperati$. &enekanan manajemen pada pasien ini adalah pen/egahan,

karena angka kematian dari gagal ginjal post operati$ sebesar 50%T0%.

&eningkatan resiko perioperati$ berhubungan dengan kombinasi penyakit ginjal lanjut dan diabetes.

&ro$ilaksis untuk gagal ginjal dengan /airan diuresis e$ekti$ dan diindikasikan pada pasien dengan resiko tinggi, rekonstruksi aorta mayor, dan kemungkinanprosedur pembedahan lainnya.

annitol '0,5 g2kg( sering digunakan dan diberikan sebagai perioritas pada induksi.

Eairan intraena diberikan untuk men/egah kehilangan intra askular. In$us intraena dengan $enoldopam atau dopamin dosis rendah memberikan peningkatanaliran darah ginjal melalui aktiasi dari asodilator reseptor dopamin pada pembuluh darah ginjal.

3oop diuretik juga dibutuhkan untuk menjaga pengeluaran urin dan men/egah kelebihan /airan.

Pe*ti)ban.an Int*a&pe*ati,

onitoring

onitor standard yang digunakan untuk prosedur termasuk kehilangan /airan yang minimal. Hntuk operasi yang banyak kehilangan /airan atau darah,pemantauan urin output dan olume intraaskular sangat penting.

8alaupun dengan urin output yang /ukup tidak memastikan $ungsi ginjal baik, namun selalu diusahakan pen/apaian urin output lebih besar dari 0,5m32kgBB2jam.

&emantauan tekanan intra arterial juga dilakukan jika terjadi perubahan tekanan darah yang /epat, misalnya pada pasien dengan hipertensi tidak terkontrol atausedang dalam pengobatan yang berhubungan dengan perubahan yang mendadak pada preload maupun a$terload jantung.

Indu$si

&emilihan >at induksi tidak sepenting dalam memastikan olume intraaskular yang /ukup terlebih dahulu. -nestesi induksi pada pasien dengan Renal#nsuffisiensibiasanya menghasilkan hipotensi jika terjadi hipoolemia. #e/uali jika diberikan asopressor, hipotensi biasanya mun/ul setelah intubasi atau

rangsangan pembedahan. &er$usi ginjal, yang dipengaruhi oleh hipoolemia semakin buruk sebagai hasil pertama adalah hipotensi dan kemudian se/ara

simpatis atau $armakologis diperantarai oleh asokonstriksi ginjal. ika berlanjut, penurunan per$usi ginjal pengakibatkan kerusakan ginjal postoperati$. 9idrasipreoperati$ biasanya digunakan untuk men/egah hal ini.

"emeliharaan


13/43

Semua >at pemeliharaan dapat diberikan ke/uali ethoAy$lurane dan Seo$lurane. 8alau en$lurane bisa digunakan se/ara aman pada prosedur singkat, namunlebih baik dihindari pada pasien dengan insu$$isiensi ginjal karena masih ada pilihan obat lain yang memuaskan. &emburukan $ungsi ginjal selama periode ini

dapat menghasilkan e$ek hemodinamik lebih lanjut dari pembedahan 'perdarahan( atau anestesi 'depresi jantung atau hipotensi(.

?$ek hormon tidak langsung 'akti$asi simpatoadrenal atau sekresi -D9(, atau entilasi tekanan positi$. ?$ek ini biasanya reersibel ketika diberikan /airanintraena yang /ukup untuk mempertahankan olume intraaskuler yang normal atau meluas.

&emberian utama dari asopresor U T adrenergik 'phenyleprine dan norepineprine( juga dapat mengganggu. Dosis ke/il intermitten atau in$us singkat mungkinbisa berguna untuk mempertahankan aliran darah ginjal sebelum pemberian yang lain 'seperti trans$usi( dapat mengatasi hipotensi. ika mean tekanan darah

arteri, /ardia/ output dan /airan intraaskuler /ukup, in$us dopamin dosis rendah '"*5 mikrogram2kg2menit( dapat diberikan dengan batasan urin output untuk

mempertahankan aliran darah ginjal dan $ungsi ginjal.XDosis dopamin untuk ginjalXtelah juga dapat menunjukkan setidaknya sebagian membalikkan

asokonstriksi arteri ginjal selama in$us dengan asopresor UTadrenergik 'norepinephrine(. enoldopam juga mempunyai e$ek yang sama.

)erapi *airan

&erhatikan jika ditemukan pemberian /airan yang berlebihan, namun masalah biasanya jarang dengan pasien yang urin outputnya /ukup. aka perlu dilakukanpemantauan pada urin outputnya, jika /airan yang berlebihan diberikan maka akan menyebabkan edema atau kongesti$ paru yang lebih mudah ditangani

daripada gagal ginjal akut.


14/43

Anestesi dan Masala( Pa*u

ASMA

+illiam R.,uman-.%

-sma dide$inisikan sebagai obstruksi saluran na$as bawah yang rekuren, episodik dan reersible. Diantara episode*episode itu, $ungsi paru pasien normal 'atau agak

normal(. Diketahui pen/etus dari reaksi saluran na$as pada pasien adalah allergen, proses in$eksi atau stimulus $isik. =ejala pada pasien sangat berariasi tetapi umumnya

terjadi batuk, whee>ing, na$as yang pendek dan eAer/ional dyspnea.

?aluasi klinis dimulai dengan menilai $ungsi jalan na$as diantara episode*episode asma. enentukan ada tidaknya gejala*gejala dan menentukan regimenpengobatan dibutuhkan untuk men/apai hasil ini. ika pasien tidak bebas dari gejala*gejala, pikirkan kemungkinan bahwa pengobatan pada pasien asma tidak

adekuat atau adanya keterlibatan proses lain 'misalnya em$isema atau bron/hitis kronik(. Spirometer pre dan post penggunaan bronkodilator dapat dilakukanjika tersedia.

&utuskan, berdasarkan riwayat dan pemeriksaan $isik apakah pasien berada dalam keadaan dibawah standar. ika pasien berada dalam keadaan standar,putuskan apakah keadaannya baik atau dapat berubah dengan $armakoterapi yang agresi$.

&utuskan apakah pembedahan merupakan pilihan utama atau dapat ditunda dan dilakukan ealuasi serta terapi.

&ertama digunakan beta*adrenergi/ agonis dan kortikosteroid sistemik. ika pasien tidak dapat menerimanya maka digunakan -lbuterol inhaler dan &rednisonoral selama *5 hari dengan dosis berangsur*angsur dikurangi. &enggunaan :heophyllin masih kontroersi dan sekarang tidak lagi digunakan untuk asma akut.

Ipratropium bromida merupakan bahan inhalasi pilihan kedua yang kadang*kadang ditambahkan pada pengobatan dengan -lbuterol. eseptor antagonis

leukotrien 'misalnya Ra$irlukast( adalah obat baru yang digunakan untuk terapi preenti$ pada penanganan asma. ika terdapat in$eksi paru atau bronkus maka

digunakan antibiotika.

ika prosedur mendesak dan gawat, albuterol se/ara nebulation dengan atau tanpa ipratropium merupakan pilihan terbaik untuk memperbaiki mekanismepernapasan dan pertukaran udara. &engobatan dimulai dengan penggunaan steroid intra ena sedini mungkin.

Bahan induksi yang paling disenangi untuk anstesi umum adalah propo$ol, ketamin intramuskular atau intraenosa, atau inhalasi halotan atau seo$luran. Bahananalgetik yang menyebabkan pelepasan histamin, induksi dan pelumpuh otot hasilnya tidak jelek dan lebih aman. Bahan anestetik olatile mengurangi

bronkospasme dan biasanya merupakan bahan utama untuk maintenan/e pada anestesi umum serta pengobatan bronkospasme intraoperati$. ;itrogen oksida

dihindari pemakaiannya 'atau digunakan dengan konsentrasi lebih kurang 50%( jika diperkirakan terdapat obstruksi di daerah paru*paru. ika diperlukanrelaksan otot, pertimbangkan penggunaan anti/holinesterase.. )bat antagonis muskarinik dapat menyebabkan bronkospasme.

Intubasi endotrakheal merupakan masalah pada asma. #edalaman anestesi yang inadekuat dapat memperburuk bronkospasme, terutama jika terdapatrangsangan pada trakhea, /arina atau bronkus oleh tube endotrakheal atau karena dingin, inhalasi gas kering. ?$eknya dihambat oleh lidokain I@ '!,5 mg2kg(

pada saat anestesi yang dalam. Bahan lain adalah penggunaan lidokain spray topikal sebelum intubasi dan penggunaan atropin untuk memblok nerus agus.

angan lakukan hiperentilasi pada pasienF hal tersebut tidak diperlukan karena dapat menyebabkan barotrauma. 9ipokarbia dapat menyebabkan

bronkokonstriksi. ?kstubasi merupakan pilihan tetapi hal ini biasanya tidak dibutuhkan.

Hntuk menghindari penggunaan alat pada tra/hea, penggunaan anestesi umum dengan mask atau dengan laryngeal mask airway '3-(, anestesi lokal dananesetsi regional perlu dipertimbangkan. &emberian sedati aman pada pasien asma, /o/ok digunakan se/ara I@ dan neuraAial nar/otik untuk mengobati nyeri.

PE$IPE$ATI PADA 2HEE@IN!

%e#orah . Rasch- .d.

/llen B. %uncan- .%.

8hee>ing 'diambil dari kata )ld ;orse yang berarti Ybunyi mendesisX( merupakan tanda yang kompleks yang dihadapi pada saat perawatan pasien perioperati$. Saat

terjadi bronkospasme, whee>ing akan menyertai terjadinya konstriksi bronkus 'dan meningkat pada pasien yang di intubasi(. eskipun predominan terjadi pada saat

ekspirasi, mungkin juga terdapat bunyi na$as yang pendek selama inspirasi. Bising perna$asan mirip dengan whee>ing dan dapat dihubungkan dengan gangguan lain.

8hee>ing pada saat preoperatie, mengindikasikan satu atau lebih hal*hal dibawah ini < penyakit*penyakit brokospastik 'asma, E)&D, /ysti/ $ibrosis(, penyakitjantung 'Eongesti$ 9eart ailure VE9W, /ongenital heart disease dengan pembesaran arteri pulmonal dimana menyebabkan kompresi bronkus utama, as/ularring disekitar tra/hea(F aspirasiF penyakit in$lamasi atau in$eksi 'bron/hitis kronis, pneumonia, in$eksi irus pada anak(. 8hee>ing bisa terjadi pada pasien

dengan edema laring atau bagian lain pada bronkus dan jarang pada emboli paru. 3akukan anamnesis dan pemeriksaan $isis 'gejala penekanan saluran na$as,

toleransi terhadap eAer/ise, respon terhadap bronkodilator, irama /ardia/ gallop, penggunaan diureti/ guna penggolongan penyakit. Studi diagnostik masih

diperlukan. )ptimalkan $ungsi kardiopulmonal, bronkodilator dan perbaikannpulmonary toilet pada penyakit bronkospastik F penatalaksanaan medikasi dan

diureti/ pada E9F dan penundaan tindakan elekti sampai proses in$eksi dihilangkan( sebelum pembedahan elekti$.

&engelolaan anestesi pada pasien asma termasuk intubasi 'dan ekstubasi( sampai terjadi anestesi yang dalam 'untuk menurunkan stimulasi agal danbronkokonstriksi(. &ada pasien asma, oksibarbiturat kurang disukai karena menyebabkan pelepasan histamin dibandingkan barbiturat.eskipun halothane lebih

disenangi oleh beberapa ahli anestesi, semua bahan inhalasi se/ara kasar sama dengan bronkodilator. Bronkodilator ketamin sangat membantu.

&engelolaan indiidual pada pasien jantung sesuai dengan lesi. 8hee>ing, walaupun pengelolaan hemodinamik tepat, dapat terjadi bronkospasme.

&ada pasien dimana tidak mendapatkan preoperatie whee>ing dan kemudian terjadi $ase perpanjanga ekspirasi dan whee>ing sesudah intubasi merupakan

masalah diagnostik yang akut. Sekresi yang banyak pada saluran pernapasan atau tube endotrakheal dapat menyebabkan bising pada pernapasan dan dapatdihilangkan dengan su/tion.

Bronkospasme intraoperati dapat disebabkan oleh pelepasan histamin karena obat 'thiopental, /urare, su//inyl/holine, morphine(, anesthesia ringan, stimulasiparasimpatomimetik 'adanya tube endotrakheal, rangsangan operasi(, aspirasi, ana$ilaksis aktiitas obat beta*bloker. -na$ilaksis menyebabkan hipotensi,

asodilatasi dan edema periorbital dan dapat disebabkan oleh beberapa obat tertentu. &engobatan ana$ilaksis dengan g2kg I@F dan

methylprednisolondipenhydramin, " mg2kgF epine$rin, *5 !*" mg2kg I@.

:ebutaline 0,0! mg2kg subkutanF albuterol 0,! mg2kg inhalasiF terbutaline 0,! mg2kg inhalasi atau metaproterenol 5 m/g2kg inhalasi telah digunakan danmemberikan hasil yang memuaskan. ika terjadi bronkospasme, dapat diberikan amino$ilin 5* mg2kg I@, "0*0 menit, dan dimulai dengan in$us amino$ilin

0,+*0, mg2kg2jam 'lihat table !(. &erhatikan disritmia entri/ular. ika pasien tidak respon terhadap pengobatan awal, dapat diberikan epine$rin I@.

Tabel 1&enggunaan obat pada bronkospasme intraoperati

3H$NI3 "ST$U3TIN PULMNA$ DISEASE /3PD

ichael A. Lye0- .%.

%iane . "eters1oren- .%.

E)&D ditandai dengan kurangnya aliran udara ekspirasi yang persisten dengan meningkatnya residual olume dan $un/tion residual /apa/ity. esiko anestesi adalah in. uga baik memilih analgetik yang kurang mengandung antitusie 'misalnya obat nonsteroid antiin$lamasi(. :erapi preoperatie pulmonal

dilanjutkan sampai periode postoperatie. &ertahankan hidrasi dan terapi )" yang adekuat. Spirometer atau terapi $isik pada thoraA 'jika terjadi atelektasis atau

in$iltrat pada daerah tertentu(, terapi bronkodilator dan mobilisasi dini untuk mengurangi komplikasi postoperatie pulmonal.

INFEKSI SALU$AN NAFAS ATAS

Alan R. )ait- "h.%.

"aul R. night- .%.- "h.%.

esiko tindak anestesi pada pasien in$eksi saluran na$as atas yang akut 'IS&-( masih kontroersial. Studi menunjukkan bahwa hal tersebut kurang jelas. 8alaupun

beberapa studi mengatakan bahwa tindakan anestesi pada pasien dengan IS&- memiliki resiko terjadinya laringospasme, bronkospasme dan desaturasi pada postoperatie,

pendapat lain mengatakan bahwa pasien IS&- akut dan /arries IS&- tanpa komplikasi, tidak menurunkan angka kesakitan.

iwayat dan pemeriksaan $isik sangat penting untuk menentukan apakah pasien sedang mengidap suatu proses in$eksi atau tidak. ?aluasi pasien akan adanyademam, batuk, produksi sputum, dispnu dan letargi. :entukan apakah gejala tersebut terjadi se/ara akut atau musiman. Shreiner dan kawan*kawan mengatakan

bahwa sangat penting untuk memprediksikan kemungkinan yang akan terjadi. :horaA $oto harus dipertimbangkan jika dipikirkan bahwa saluran na$as bawah

ikut terlibat.

&erkiraan pembedahan yang urgen/y. &embedahan yang nonurgen/y dengan adanya asma telah dinyatakan sebagai $aktor yang paling sering mempengaruhikeputusan para ahli anestesi untuk menunda operasi elekti$ pada pasien dengan IS&-. ika pembedahan urgent, pertimbangan tekhnik regional untuk

menghindari manipulasi jalan na$as. ika hal ini gagal atau tidak dapat dilakukan, alihkan pada anestesi umum dengan mempertimbangkan lamanya pasienpuasa. #elembaban dan hidrasi dapat menolong mobilisasi sekresi.

ika pembedahan elekti$, perkirakan kemungkinan in$eksi. Dengan waktu yang singkat, hal ini tidaklah mudahF walaupun demikian, in$ormasi bisa didapatkandari data tentang riwayat dan pemeriksaan $isik pasien. 8alaupun 5% pasien dengan gejala IS&- mendapatkan in$eksi irus, beberapa pasien memperlihatkan

sekresi atau sputum yang mukopurulen, demam, atau sepsis. ika diduga in$eksi bakteri, pasien harus diberikan antibiotik dan pembedahan harus ditunda paling

kurang + minggu. &asien dengan naso$aringitis berat, whee>ing, demam lebih dari 6oE, batuk yang produkti$ atau $lu atau gejala batuk yang disertai sesak

na$as harus dijadwal ulang. &asien tanpa in$eksi, alergi, rhinitis asomotor kronis atau penyakit*penyakit tingkatan sedang, tidak berkomplikasi, gejala Y/oldX

akut dimana tidak terdapat sekresi dapat dilakukan pembedahan. ika pasien T pasien ini akan dioperasi, pertimbangkan resiko dan keuntungan tindak operasi'misalnya operasi yang telah berulangkali ditunda, dan tidak diperlukannya pembedahan yang menambah resiko komplikasi pada pasien dengan IS&-(. ika

perbandingan resiko dan keuntungan baik, operasi dapat dilakukanF jika tidak baik atau ragu*ragu, operasi ditunda paling kurang + minggu.

ika tekhnik regional /o/ok, operasi dapat dilakukan. ika dilakukan anestesi umum, gunakan mask jika memungkinkan. ika biasa menggunakan 3aryngealask -irway '3-(, pertimbangkan penggunaannya untuk tindakan yang normalnya memerlukan intubasi tra/heal. -ntisialogoPue dapat digunakan padaanak*anak untuk mengurangi stimulasi agal pada manupulasi jalan na$as. =unakan pulse oAymetri pada semua pasien.

ika pasien telah diintubasi, su/tion tra/hea sebelum dilakukan eAtubasi. 3anjutkan pulse oAymetri selama pemindahan pasien dan dalam ruang pemulihan.&asien dengan IS&- memperlihatkan tingkat saturasi terbesar selama masa pemulihan. Diperlukan penggunaan oksigen dengan menggunakan $a/emask.

TU"E$3ULSIS ATAU SUSPEK TU"E$3ULSIS

Susan . Ryan- "h.%.- .%.

&eningkatan :uberkulosa ':B( dan peningkatan resistensi terhadap antibiotik mendapat perhatian besar dalam kesehatan masyarakat. :B menyebar melalui inhalasi droplet


16/43

nu/leiF aerosol partikel kering, sisa*sisa yang ada diudara. #onsultasikan dengan spesialis penyakit in$eksi untuk membantu diagnosa, pengobatan dan waktu operasi.

&egawai umah Sakit Departemen #esehatan, ;ational Institute $or )//upational Sa$ety and 9ealth ';I)S9(, dan Eenter $or Disease Eontrol and &reention 'EDE(

berman$aat sebagai sumber in$ormasi.

:B adalah penyakit paru primer. Diperlukan data tentang diagnosa, riwayat pengobatan dan gejala pada paru*paru, serta keterlibatan ekstrapulmonal 'lim$atik,E;S, ginjal dan sum*sum tulang(. :B yang dini biasanya asimptomatik atau timbul dengan gejala yang tidak spesi$ik 'anoreksia, $atiPue, kehilangan

beratbadan, berkeringat pada malam hari(. Selanjutnya dapat terjadi batuk yang produkti$, hemoptisis dan nyeri pada dada. :akipnu, ronkhi, dan melemahnya

bunyi perna$asan bisa terjadi. ika ekstrapulmonal terlibat maka gejala yang paling sering terlihat adalah lim$adenopati. &enemuan pada $oto thoraA tergantung

pada tingkat dan kronisitas penyakit T ika $oto thoraA abnormal maka dilihat $oto sebelumnya. &ada :B primer terlihat in$iltrat di lobus atas atau sepertiin$iltrat halus yang multiple. 3im$adenopatui hilar atau e$usi pleura bisa terjadi. &ada :B kronik, bisa terdapat bintik atau nodul pada apikal dan subapikal.

Dahulu, pengobatan :B dimana terdapat granuloma adalah dengan api/al s/arring. &erhatikan adanya peningkatan leukosit dan anemia normositik normokrom.

&ada :B pulmonal dapat terjadi hiponatremia dan meningitis :B disebabkan oleh syndrome o$ inappropriate se/retion on antidiureti/ hormone 'SI-D9(. 9ilangkan in$eksi :B yang akti$ sebelum pembedahan yang tidak mendesak. )bserasi penyebab :B jika ada dugaan adanya :B akti$. ika $oto thoraA normal

atau ada sedikit perubahan pada pasien yang asimptomatik, tidak ada tes yang direkomendasikan. ika pada $oto thoraA diduga adanya :B akti$ atau se/araklinik diduga kuat pengobatan tidak adekuat, ambil tiga /ontoh sputum untuk smear basil tahan asam 'B:-( dan kultur :B. Satu smear positi$ membantu

diagnosa. -pabila B:- negati$, tindakan pen/egahan dan pembedahan tergantung pada tingkatan penyakit dan ke/urigaan :B yang tidak diobati. ika B:-

negati$, :B akti$ tidak dapat disingkirkan 'pasien dengan resiko tinggi atau pasien yang memberikan gejala( dan dilakukan pengobatan serta penundaan

tindakan pembedahan. &&D yang positi$ 'tes penyaringan yang baik tetapi tidak pasti( dapat di/urigai adanya :B, tetapi &&D negati$ 'walaupun dengan kontrol(

tidak dapat menyingkirkan adanya :BF oto thoraA dan analisa sputum lebih diper/aya. &ada pasien dengan 9I@ positi$ /enderung mendapatkan penyakit paruakti$ dan melibatkan ekstrapulmonal. &ada pasien*pasien tersebut, tes &&D positi$ dengan ukuran 5 mm. &ada pasien dengan 9I@ positi$ yang berat, $oto thoraA

bisa negati$ untuk beberapa hari saat pasien terin$eksi dengan :B. Sebagai tambahan, B:- positi$ dihasilkan oleh beberapa my/oba/teriaF namun tetap diobati

sebagai :B sampai hasil kultur didapatkan.

&asien dengan 9I@ positi$ dan diduga :B adalah penduduk atau imigran dari daerah dengan prealensi tinggi, penyalahguna obat, kontak :B, tunawisma,malnutrisi. &ikirkan diagnosa :B jika terjadi pneumonia pada pasien dengan resiko tinggi atau pasien yang tidak respon terhadap antibiotik atau adanya kontak

pada kasus yang akti$.

)bserasi perna$asan sebagai pen/egahan termasuk pasien yang diintubasi. uang khusus dengan tekanan entilasi negati$ dan *!0 kali2jam perubahan udara,pen/egahan gejala pada saluran na$as yang membahayakan dan masker atau alat bantu na$as untuk setiap orang yang masuk dalam ruangan. :ipe masker

berguna untuk kesehatan kerja '9E8( dan alat bantu perna$asan yang diakui oleh ;I)S9 < $itted air*$iltering mask, powered air puri$ying respirators '&-&(,atau respirator tekanan positi$ dengan tambahan udara. Selama pemindahan pasien ketempat lain, gunakan masker pada pasien. ika pasien diintubasi dan

dilakukan entilasi, gunakan masker selama pemindahan pasien.

ika pasien dengan B:- positi$, dilakukan penundaan untuk pembedahan elekti$ dan tindak pengobatan selama " minggu dan tiga kali sputum negati$. ikapasien B:- negati$ tetapi kultur positi$ atau pasien dengan resiko tinggi, pasien dengan gejala :B, tindak pengobatan dilanjutkan minimal satu minggu sampai

terjadi perubahan pada kondisi pasien. #asus yang gawat memerlukan keputusan klinik, pengobatan yang memungkinkan selama sebelum pembedahan, dan

tindak pen/egahan di ruangan operasi.

:B diobati dengan kombinasi obat selama bulan sampai ! tahun atau lebih. asalah yang besar adalah terjadinya resistensi, dan terapi obat harus dilakukanse/ara hati*hati dan disesuaikan dengan sensitiitas. espon terhadap terapi ditandai dengan berkurangnya bakteri, sputum dengan B:- negati$ dan perubahan

se/ara klinik. &asien diperkirakan masih in$eksius selama "* minggu setelah pengobatan.

@entilasi yang adekuat diruang operasi sangat penting. Dapat digunakan entilator dengan tekanan negati$. &eralatan anestesi < gunakan alat*alat sekali pakai.3etakkan penyaring bakteri pada lubang perna$asan atau dengan menggunakan tube endotrakheal '?:( untuk men/egah kontaminasi. -tur tube ?: dan katetersu/tion dengan /ermat. Bersihkan mesin dan peralatan anestesi menggunakan larutan tuberkulosidal dan sterilkan jika memungkinkan. -hli anestesi dan yang

lainnya < menggunakan masker seperti biasanya, lindungi daerah steril. Sebagai tambahan perhatikan dan gunakan alat pelindung perna$asan untuk men/egah

in$eksi dari droplet. Satu masker dapat disiapkan . espirator dengan katup ekshalasi, &-&, respirator tekanan positi$ tidak melindungi daerah yang steril.

&embedahan dan prosedurnya < terdapat resiko tinggi terhadap kontaminasi selama dilakukan tindakan dimana /airan tubuh yang terin$eksi keluar

'trakheostomi, thorakotomi, bipso paru terbuka, bronkoskopi, kauterisasi jaringan yang terin$eksi( dan selama perawatan tube ?:. 9indari atau minimalkantindakan su/tion pada ?:. &emulihan < &-EH harus tersendiri dan terdapat standar pen/egahan :B. ika tidak, pemulihan pasien dilakukan diruang operasi atau

IEH. :enaga kesehatan harus menggunakan pelindung perna$asan.

$EST$I3TIE LUN! DISEASE

A. Sue *arlisle- .%.- "h.%.

estri/tie 3ung Disease '3D( adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan kumpulan gejala $isiologis yang ditandai dengan menurunnya kapasitats total dariparu*paru. 3D dapat disebabkan oleh berma/am*ma/am sebab intrinsik dimana daya pengembangan parenkhim paru menurun atau oleh $aktor ekstrinsik yang berdampak

pada dinding dada, pleura dan abdomen. #eadaan ini dapat disebabkan se/ara sendiri*sendiri atau bersamaan menghasilkan restri/tie $isiologis. &erubahan instrinsik bisa

permanen, seperti terjadinya $ibrosis paru atau reersible seperti terjadinya edema paru atau pneumonia. &erubahan ekstrinsik dapat terjadi se/ara sekunder pada

berma/am*ma/am keadaan termasuk kelemahan otot perna$asan, penebalan pleura, kiposkoliosis, /hest wall s/arring dan kegemukan. Sebagai tambahan beberapa tindakan

seperti laparoskopik dimana dibutuhkan penurunan tekanan dalam /aum peritoneum, se/ara temporal dapat menyebabkan restri/tie $isiologis. 3D juga sering terjadiobstru/tie lung disease ')3D( dan kombinasi keduanya dapat mempersulit diagnosa dan pengobatan.

iwayat pasien yang diduga mengalami 3D harus ditanyakan dimana akan menyebabkan adanya penyakit paru instrinsik, penyakit neuromuskular danpenyakit tulang termasuk kiphoskoliosis, in$eksi paru dan /ongestie heart $ailure. =ejalanya adalah penurunan toleransi kerja, dispnu saat bekerja, batuk atau

kesukaran berna$as dalam. ?aluasi dini pada pasien 3D adalah obserasi pola perna$asan. &asien*pasien ini /enderung memiliki penurunan tidak olum dan

peningkatan respiratory rate karena pola berna$as yang kurang baik serta perluasan system non/ompliant. &asien dengan de$ormitas skeletal, weaknesss, ralesdan ronkhi harus ditindaki se/ara hati*hati. )besitas adalah hal yang paling penting yang dapat menyebabkan 3D yang berat. Besarnya gejala dan tingkat

toleransi terhatap latihan dapat menjadi a/uan untuk ealuasi preoperatie yang lebih lanjut.

adiogra$i pada thoraA berguna untuk ealuasi pada beberapa kasus 3D yang dalam pengobatan seperti edema paru, pneumonia dan pneumonia interstisial.ungsi paru dapat diealuasi dengan spirometer untuk mendeteksi penurunan olume paru dan adanya obstruksi serta restrikti$ $isiologis. &ada beberapa kasus,dalam beberapa studi tentang $ungsi paru, kura olume aliran udara diperlukan untuk menilai berat tidaknya 3D 'lihat bagan(. :otal lung /apa/ity dan

di$$using /apa/ity juga diperlukan. &ada beberapa kasus, nilai -B= preoperatie berguna untuk prognosis postoperatie apakah dibutuhkan tambahan entilator

setelah operasi. &ada kasus yang berat e/ho jantung atau kateterisasi jantung kanan preoperatie berguna untuk mengealuasi hipertensi pulmonal atau

kegagalan entrikel. #omponen reersible harus diobati sebelum tindakan pembedahan elekti$.

ika memungkinkan, pilihlah tekhnik anestesi yang tidak memerlukan sedasi yang luas atau entilasi mekanik. :ekhnik regional dapat digunakan jika ototperna$asan tidak dapat dijamin. &ada beberapa kasus, diperlukan anestesi umum dan entilasi mekanis. onitoring intraoperatie dilakukan dengan pulse

oAimeter dan arterial line untuk monitoring tekanan darah dan /ontoh gas darah. &ada kasus*kasus yang berat, adanya hipertensi pulmonal dan entri/ular

$ailure dilakukan pemasangan kateter pada arteri pulmonal '&-( atau transesopharingeal e/ho ':??( untuk melihat perubahan pada tekanan arteri pulmonal dan

$ungsi entrikel. @entilasi pada beberapa ruang operasi tidak /ukup untuk mempertahankan tekanan dan aliran entilasi yang adekuat bagi pasien dengan/omplian/e yang kurang. enis entilator IEH dibutuhkan. -tur entilator untuk menurunkan tidal olume dan meningkatkan $rekwensi /omplian/e pada pasien

dengan daya /omplian/e yang rendah. :indakan ini atau tindakan dengan menggunakan entilasi dengan tekanan yang dikontrol dapat menghindarkan masalah

tekanan yang tinggi seperti barotrauma dan hemodinamik yang membahayakan. 9emodinamik yang membahayakan bisa terjadi karena /ardia/ output dan

tekanan darah menurun atau menurunnya entilasi.

Setelah operasi, pada pasien dapat diberikan p9 normal dan oksigenasi yang adekuat untuk mempertahankan kemampuan tubuh. ika dilakukan intubasitra/hea, perhatikan meti/ulous uantuk mengontrol nyeri. ?$eknya minimal terhadap alat perna$asan 'mekanisme kompensasi pada pasien( dan lebih

menguntungkan. ika pasien tidak dapat mentoleransi ekstubasi, entilasi, olume yang optimal, serta pulmonary toilet dan nutrisi yang baik, lakukan entilasi

non*in$asi$ seperti tekanan udara positi$ bileel.


17/43

Anestesi pada Pasien Hipe*tensi

PENDAHULUAN

9ipertensi adalah penyakit yang umum dijumpai.Diperkirakan satu dari empat populasi dewasa di -merika atau sekitar 0 juta indiidu dan hampir ! milyar penduduk

dunia menderita hipertensi, dengan mayoritas dari populasi ini mempunyai risiko yang tinggi untuk mendapatkan komplikasi kardioaskuler.!*+Data yang diperoleh dari

ramingham 9eart Study menyatakan bahwa prealensi hipertensi tetap akan meningkat meskipun sudah dilakukan deteksi dini dengan dilakukan pengukuran tekanan

darah ':D( se/ara teratur. &ada populasi berkulit putih ditemukan hampir !25 mempunyai tekanan darah sistolik ':DS( lebih besar dari !025 mm9g dan hampirseparuhnya mempunyai :DS lebih besar dari !+020 mm9g. &realensi hipertensi tertinggi ditemukan pada populasi bukan kulit putih. ",5

9ipertensi yang tidak terkontrol yang dibiarkan lama akan memper/epat terjadinya arterosklerosis dan hipertensi sendiri merupakan $aktor risiko mayor terjadinya

penyakit*penyakit jantung, serebral, ginjal dan askuler.&engendalian hipertensi yang agresi$ akan menurunkan komplikasi terjadinya in$ark miokardium, gagal jantung

kongesti$, stroke, gagal ginjal, penyakit oklusi peri$er dan diseksi aorta, sehingga morbiditas dapat dikurangi.,

#onsekuensi dari penggunaan obatobat antihipertensi yangrutin mempunyai potensi terjadinya interaksi dengan obat*obat yang digunakan selama pembedahan. Banyak jenis obat*obatan yang harus tetap dilanjutkan selama periode

perioperati$, dimana dosis terakhir diminum sampai dengan " jam sebelum prosedur pembedahan dengan sedikit air dan dilanjutkan kembali pada saat pemulihan dari

pengaruh anestesia.7:ingginya angka penderita hipertensi dan bahayanya komplikasi yang bisa ditimbulkan akibat hipertensi ini menyebabkan pentingnya pemahaman

para ahli anestesia dalam manajemen selama periode perioperati$. &eriode perioperati$ dimulai dari hari dimana dilakukannya ealuasi prabedah, dilanjutkan periode

selama pembedahan sampai pemulihan pas/a bedah.!,7

DIA!NSIS DAN KLASIFIKASI HIPE$TENSI

Diagnosis suatu keadaan hipertensi dapat ditegakkan bila ditemukan adanya peningkatan tekanan arteri diatas nilai normal yang diperkenankan berdasarkan umur, jenis

kelamin dan ras. Batas atas tekanan darah normal yang di ijinkan adalah sebagai berikut ine, /al/ium /hannel blo/ker.

+. =olongan penghambat produksi atau aktiitas -ngiotensin, penghambatan ini menurunkan resistensi peri$er dan olume darah, yaitu dengan menghambat

angiotensin I menjadi angiotensin II dan menghambat metabolisme dari bradikinin.

)ral -ntihypertensie -gents.
http://ivan-atjeh.blogspot.com/2011/12/anestesi-pada-pasien-hipertensi.htmlhttp://ivan-atjeh.blogspot.com/2011/12/anestesi-pada-pasien-hipertensi.htmlhttp://ivan-atjeh.blogspot.com/2011/12/anestesi-pada-pasien-hipertensi.html


18/43

3ate.&*- 3lass Sub+lass A.ent

Diureti/s :hia>ide type Ehlorothia>ide 'Diuril(

Ehlorthalidone ':halitone(

9ydro/hlorothia>ide (

Indapamide '3o>ol(

etola>one 'RaroAolyn(

&otassium sparing Spironola/tone '-lda/tone(

:riamterene 'Dyrenium(

-miloride 'idamor(

3oop Bumetanide 'BumeA(

?tha/ryni/ a/id '?de/rin(

urosemide '3asiA(

:orasemide 'DemadeA(

Sympatholyti/s -drenergi/*re/eptor

blo/kers

\ -/ebutolol 'Se/tral(

-tenolol ':enormin(

BetaAolol '#erlone(

Bisoprolol 'Rebeta(

Earteolol 'Eartrol(

etoprolol '3opressor(

;adolol 'Eorgard(

&enbutolol '3eatol(

&indolol '@isken(

&ropranolol 'Inderal(

:imolol 'Blo/adren(

] U!

DoAa>osin 'Eardura(

&ra>osin 'inipress(

:era>osin '9ytrin(

U!C U"

&henoAyben>amine 'Diben>yline(

U and 3abetalol ':randate(

Earedilol 'Eoreg(

Eentral "*agonists

Elonidine 'Eatapres(

=uanaben> '8ytensin(

=uan$a/ine ':eneA(

ethyldopa '-ldomet(

&ostganglioni/ blo/kers =uanadrel eserpine

@asodilators Eal/ium /hannel blo/kers Ben>othia>epine Diltia>em

!

':ia>a/(

&henylalkylamines @erapamil!'Ealan S(

Dihydropyridines -mlodipine ';oras/(

elodipine '&lendil(

Isradipine!'Dyna/ir/(

;i/ardipine!'Eardene(

;i$edipine!'&ro/ardia ^3(

;isoldipine 'Sular(

-E? inhibitors"

Bena>epril '3otensin(

Eaptopril 'Eapoten(

?nalapril '@asote/(

osinopril 'onopril(

3isinopril 'Restril(

oeAipril 'Hnias/(

&erindopril '-/eon(

_uinapril '-//upril(

amipril '-lta/e(

:randopril 'aik(

-ngiotensin*re/eptor

antagonists

Eandesartan '-ta/and(

?prosartan ':eetan(

Irbesartan '-apro(


19/43

3ate.&*- 3lass Sub+lass A.ent

3osartan 'Eo>aar(

)lmesartan 'Beni/ar(

:elmisartan 'i/ardis(

@alsartan 'Dioan(

Dire/t asodilators 9ydrala>ine '-presoline(

inoAidil

!?Atended realease."-E?, angiotensin*/onerting en>yme.

MANA4EMEN PE$IPE$ATIF PENDE$ITA HIPE$TENSI

4. "enilaian "reoperatif dan "ersiapan "reoperatif "enderita 3ipertensi

&enilaian preoperati$ penderita*penderita hipertensi esensial yang akan menjalani prosedur pembedahan, harus men/akup + hal dasar yang harus di/ari, yaitu< !0,!!

enis pendekatan medikal yang diterapkan dalam terapi hipertensinya.

&enilaian ada tidaknya kerusakan atau komplikasi target organ yang telah terjadi.

&enilaian yang akurat tentang status olume /airan tubuh penderita.

&enentuan kelayakan penderita untuk dilakukan tindakan teknik hipotensi, untuk prosedur pembedahan yang memerlukan teknik hipotensi.

Semua data*data di atas bisa didapat dengan melakukan anamnesis riwayat perjalanan penyakitnya, pemeriksaan $isik, tes laboratorium rutin dan prosedur

diagnostik lainnya.",!!&enilaian status olume /airan tubuh adalah menyangkut apakah status hidrasi yang dinilai merupakan yang sebenarnya ataukah suatu relati$hipoolemia 'berkaitan dengan penggunaan diuretika dan asodilator(. Disamping itu penggunaan diuretika yang rutin, sering menyebabkan hipokalemia dan

hipomagnesemia yang dapat menyebabkan peningkatan risiko terjadinya aritmia.5,!!,!"Hntuk ealuasi jantung, ?#= dan A*ray toraks akan sangat membantu. -danya 3@9

dapat menyebabkan meningkatnya risiko iskemia miokardial akibat ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen. Hntuk ealuasi ginjal, urinalisis, serumkreatinin dan BH; sebaiknya diperiksa untuk memperkirakan seberapa tingkat kerusakan parenkim ginjal. ika ditemukan ternyata gagal ginjal kronis, maka adanya

hiperkalemia dan peningkatan olume plasma perlu diperhatikan. Hntuk ealuasi serebroaskuler, riwayat adanya stroke atau :I- dan adanya retinopati h ipertensi perlu

di/atat.5:ujuan pengobatan hipertensi adalah men/egah komplikasi kardioaskuler akibat tingginya :D, termasuk penyakit arteri koroner, stroke, E9, aneurisme arteri

dan penyakit ginjal. Diturunkannya :D se/ara $armakologis akan menurunkan mortalitas akibat penyakit jantung sebesar "!%, menurunkan kejadian stroke sebesar 6%,

menurunkan penyakit arteri koronariasebesar !%.!!

?$ek samping :erapi -ntihipertensi 3ama.

3lass Ad6e*se E,,e+ts

%iuretics

:hia>ide 9ypokalemia, hyponatremia, hypergly/emia, hyperuri/emia, hypomagnesemia, hyperlipidemia, hyper/al/emia

3oop 9ypokalemia, hypergly/emia, hypo/al/emia, hypomagnesemia, metaboli/ alkalosis

&otassium sparing 9yperkalemia

Sympatholytics

*-drenergi/ blo/kers Brady/ardia, /ondu/tion blo/kade, myo/ardial depression, enhan/ed bron/hial tone, sedation, $atigue, depression

U*-drenergi/ blo/kers &ostural hypertension, ta/hy/ardia, $luid retention

Eentral U"*agonists

&ostural hypotension, sedation, dry mouth, depression, de/reased anestheti/ rePuirements, brady/ardia, rebound hypertension, positie

Eoombs test and hemolyti/ anemia 'methyldopa(, hepatitis 'methyldopa(

=anglioni/ blo/kers &ostural hypotension, diarrhea, $luid retention, depression 'reserpine(

asodilators

Eal/ium /hannels blo/kers Eardia/ depression, brady/ardia, /ondu/tion blo/kade 'erapamil, diltia>em(, peripheral edema 'ni$edipine(, ta/hy/ardia 'ni$edipine(,

enhan/ed neuromus/ular nondepolari>ing blo/kade

-E? inhibitors!

Eough, angioedema, re$leA ta/hy/ardia, $luid retention, renal dys$un/tion, renal $ailure in bilateral renal artery stenosis, hyperkalemia, bone

marrow depression '/aptopril(

-ngiotensin*re/eptorantagonists

9ypotension, renal $ailure in bilateral renal artery stenosis, hyperkalemia

Dire/t asodilators e$leA ta/hy/ardia, $luid retention, heada/he, systemi/ lupus erythematosus*like syndrome 'hydrala>ine(, pleural or peri/ardial e$$usion'minoAidil(

!-E?, angiotensin*/onerting en>yme.

6. "ertim#angan Anestesia "enderita 3ipertensiSampai saat ini belum ada protokol untuk penentuan :D berapa sebaiknya yang paling tinggi yang sudah tidak bisa ditoleransi untuk dilakukannya penundaan anestesia

dan operasi.!",!;amun banyak literatur yang menulis bahwa :DD !!0 atau !!5 adalah /ut*o$$ point untuk mengambil keputusan penundaan anestesia atau operasi ke/uali

operasi emergensi.!!,!"#enapa :D diastolik ':DD( yang dijadikan tolak ukur, karena peningkatan :D sistolik ':DS( akan meningkat seiring dengan pertambahan umur,

dimana perubahan ini lebih dianggap sebagai perubahan $isiologik dibandingkan patologik. ;amun beberapa ahli menganggap bahwa hipertensi sistolik lebih besar

risikonya untuk terjadinya morbiditas kardioaskuler dibandingkan hipertensi diastolik. &endapat ini mun/ul karena dari hasil studi menunjukkan bahwa terapi yangdilakukan pada hipertensi sistolik dapat menurunkan risiko terjadinya stroke dan EI pada populasi yang berumur tua. Dalam banyak uji klinik, terapi antihipertensi pada

penderita hipertensi akan menurunkan angka kejadian stroke sampai 5%*+0%, in$ark jantung sampai "0*"5% dan angka kegagalan jantung diturunkan sampai lebih dari

50%. ",!"enunda operasi hanya untuk tujuan mengontrol :D mungkin tidak diperlukan lagi khususnya pada pasien dengan kasus hipertensi yang ringan sampai sedang.;amun pengawasan yang ketat perlu dilakukan untuk menjaga kestabilan hemodinamik, karena hemodinamik yang labil mempunyai e$ek samping yang lebih besar

terhadap kardioaskular dibandingkan dengan penyakit hipertensinya itu sendiri. &enundaan operasi dilakukan apabila ditemukan atau diduga adanya kerusakan targetorgan sehingga ealuasi lebih lanjut perlu dilakukan sebelum operasi.!5:he -meri/an 9eart -sso/iation 2 -meri/an Eollege o$ Eardiology '-9-2-EE( mengeluarkan

a/uan bahwa :DS ` !60 mm9g dan2atau :DD ` !!0 mm9g sebaiknya dikontrol sebelum dilakukan operasi, terke/uali operasi bersi$at urgensi. &ada keadaan operasi yang

si$atnya urgensi, :D dapat dikontrol dalam beberapa menit sampai beberapa jam dengan pemberian obat antihipertensi yang bersi$at rapid a/ting.!&erlu dipahami bahwa

penderita hipertensi /enderung mempunyai respon :D yang berlebihan pada periode perioperati$. -da " $ase yang harus menjadi pertimbangan, yaitu saat tindakan

anestesia dan postoperasi. Eontoh yang sering terjadi adalah hipertensi akibat laringoskopi dan respons hipotensi akibat pemeliharaan anestesia. &asien hipertensipreoperati$ yang sudah dikontrol tekanan darahnya dengan baik akan mempunyai hemodinamik yang lebih stabil dibandingkan yang tidak dikontrol dengan baik.!!,!,!+

7. "erleng$apan onitor

Berikut ini ada beberapa alat monitor yang bisa kita gunakan serta maksud dan tujuan penggunaanya< 5

?#=< minimal lead @5 dan II atau analisis multipel lead S:, karena pasien hipertensi punya risiko tinggi untuk mengalami iskemia miokard.

:ekanan Darah< monitoring se/ara /ontinuous :ekanan Darah adalah esensial kateter Swan*=an>< hanya digunakan untuk penderita hipertensi dengan riwayat

E9 atau EI berulang. &ulse oAymeter< digunakan untuk menilai per$usi dan oksigenasi jaringan peri$er.

-nali>er end*tidal E)"< onitor ini berguna untuk membantu kita mempertahankan kadar E)".

Suhu atau temperature.


20/43

8. "remedi$asi

&remedikasi dapat menurunkan ke/emasan preoperati$ penderita hipertensi. Hntuk hipertensi yang ringan sampai dengan sedang mungkin bisa menggunakan ansiolitik

seperti golongan ben>odia>epin atau mida>olam. )bat antihipertensi tetap dilanjutkan sampai pada hari pembedahan sesuai jadwal minum obat dengan sedikit air nonpartikel. Beberapa klinisi menghentikan penggunaan -E? inhibitor dengan alasan bisa terjadi hipotensi intraoperati$.

5. Indu$si Anestesi

Induksi anestesia dan intubasi endotrakea sering menimbulkan gon/angan hemodinamik pada pasien hipertensi. Saat induksi sering terjadi hipotensi namun saat intubasi

sering menimbulkan hipertensi. 9ipotensi diakibatkan asodilatasi peri$er terutama pada keadaan kekurangan olume intraaskuler sehingga preloading /airan pentingdilakukan untuk ter/apainya normoolemia sebelum induksi. Disamping itu hipotensi juga sering terjadi akibat depresi sirkulasi karena e$ek dari obat anestesi dan e$ek dari

obat antihipertensi yang sedang dikonsumsi oleh penderita, seperti -E? inhibitor dan angiotensin re/eptor blo/ker.,6,!09ipertensi yang terjadi biasanya diakibatkan

stimulus nyeri karena laringoskopi dan intubasi endotrakea yang bisa menyebabkan takikardia dan dapat menyebabkan iskemia miokard. -ngka kejadian hipertensi akibat

tindakan laringoskopi*intubasi endotrakea bisa men/apai "5%. Dikatakan bahwa durasi laringoskopi dibawah !5 detik dapat membantu meminimalkan terjadinya $luktuasi

hemodinamik Beberapa teknik dibawah ini bisa dilakukan sebelum tindakan laringoskopi*intubasi untuk menghindari terjadinya hipertensi.,!0

Dalamkan anestesia dengan menggunakan gas olatile yang poten

anestesi morgan 1

Documents